Historia Clnica

Melvin Udall
Identificacin
Historia No. 2
Nombre: Melvin Udall
Edad: 58 aos aproximadamente
Estado Civil: Soltero
Natural de: New York
Procedente de:
Profesin: Escritor de novelas romnticas
Religin:
Entidad:
Mdico tratante: Dr. Green.
Fecha de ingreso:
Informantes:
Persona responsable: Melvin Udall
Direccin:
Telfono:
Fecha de elaboracin: Septiembre de 2016
Motivo de consulta o de hospitalizacin
El paciente asiste donde un psiquiatra de l despus de dos aos debido a que siente que las
acciones que realiza se salen de control. No tiene amistades, ni familiares que le ayuden en el
proceso debido a que es un hombre solitario, por esto tiene la necesidad de buscar apoyo
nicamente cuando considera que se beneficiara, busca apoyo y ayuda de la camarera del
restaurante al que asiste para desayunar y del vecino de su edificio con quien no se lleva muy
bien.
Enfermedad actual
El paciente presenta un trastorno obsesivo compulsivo y se asume que lo padece desde muy
nio. Melvin asiste ocasionalmente al consultorio del doctor Green quien mediante terapias
intenta ayudarle al seor Udall con su trastorno, aunque el paciente no es muy comprometido
con su tratamiento.
Melvin es una persona solitaria, sin esposa ni hijos, carece de amigos, es una persona que es
muy cuidadosa con el orden y no muestra ningn inters por entablar una conversacin con
alguien ms.
Melvin tiene una particularidad y es su rutina, asiste con frecuencia a un restaurante a
desayunar en el que la nica persona que puede atenderlo para traerle su desayuno es Carol
una camarera que trabaja en el lugar. El seor Udall lleva sus propios cubiertos de plstico
porque le desagrada el hecho de que los cubiertos del restaurante ya fueron usados por otros
clientes antes que l.

El paciente dentro de su rutina, tiene rituales tales como asegurar la cerradura de la puerta
cinco veces cada vez que entra a la casa, prender y apagar la luz la misma cantidad de veces,
todos los das salir con unos guantes desechables y cambiarlos todos los das; lavarse las
manos destapando dos barras de jabn y botarlas despus de haberse lavado las manos.
Una de sus particularidades ms marcadas era en el momento de salir a la calle y caminar, al
dar un paso se fijaba en las lneas del piso que dividen las baldosas del camino y no las
pisaba, dando saltos de ser necesario todo con el fin de jams pisar una lnea sin importar el
tipo de piso por el que caminaba.
El seor Udall crea relacin afectiva con el perro de su vecino Simn debido a que se ve
obligado a cuidarlo, cabe resaltar que el afecto y lazo afectivo entre el paciente y el perro se
evidencia en un punto en el que el perro adopta la misma conducta de Melvin de no pisar las
lneas que dividen el piso. Cuando el vecino del paciente queda en bancarrota se ve forzado a
viajar hasta Baltimore para visitar a sus padres y pedirles dinero para poder pagar los gastos,
para este viaje el agente de Simn le pide al seor Udall que lo lleve, el seor Udall accede
pero con la condicin de que Carol lo acompae al viaje, durante este viaje, Melvin
comienza a experimentar empieza disgusto al darse cuenta de que Carol y Simn entablan
una muy buena relacin, an teniendo conocimiento de que su vecino es gay, pero es capaz
de llevarse mejor con ella que lo que el seor Udall ha podido llevarse con Carol. Luego,
Melvin y Carol salen a cenar juntos, mientras la velada transcurre l se da cuenta que por su
forma de ser se le dificulta tener una relacin amorosa, ya que por su trastorno Melvin es
incapaz de manifestar un sentimiento afectivo por su marcada y evidente falta de empata, lo
que lo lleva a tener una discusin con Carol. Vuelven a New York, Melvin accede a que
Simn viva con l en su apartamento ya que el no tiene cmo pagar la renta, La convivencia
para Melvin es difcil al principio pero luego logra establecer una buena amistad y ayuda
mucho a su vecino con la situacin difcil por la que estaba pasando, la amistad avanza y
Melvin siente la confianza de decirle a Simn que lo escuche ya que quiere expresar lo que
siente por Carol, Melvin le pide consejo a su vecino acerca de este sentimiento al cual el
seor Udall reacciona dirigindose a la casa de Carol y es en ese punto donde Melvin se da
cuenta que ha dejado un poco de lado sus obsesiones debido a sus sentimientos ya que
cuando entraron al apartamento no le haba echado candado a la puerta y esta se encontraba
estaba sin seguro.
Historia familiar
De la familia del paciente no se sabe nada, las nicas personas que se podra decir que son
cercanas a l son Simon (su vecino), Carol y su psiquiatra.
Historia personal
En ningn momento se hace referencia al embarazo, parto y lactancia. EL paciente tampoco
brinda ningn tipo de informacin sobre su niez, como lo su escolaridad y nada por el estilo.
En la edad actualidad el paciente dice tener una serie de rutina eccesiva y no soporta que se
presente alguna modificacin en ellos. Siempre est en su apartamento y el restaurante en el
que come a diario. aparte de estos dos lugares Melvin a duras penas sale a ver a su psiquiatra
y a la editorial encargada de sus novelas.

Antecedentes
Patolgicos: El paciente padece de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y lo presenta con
mucho tiempo de anterioridad.
Txicos: Melvin est medicado por su psiquiatra para ayudar con algunos sntomas del
trastorno, pero el paciente no se toma sus medicamentos con regularidad.
Personalidad premrbida
En cuanto a las relaciones personales Melvin no interacta mucho con las personas ya que
muestra una personalidad antiptica y debido a su trastorno tiene comportamientos que se
pueden considerar inadecuados ya que no logra controlar sus impulsos. El paciente tambin
se irrita con facilidad y es despectivo con su vecino Simon, en cuanto a su relacin con Carol,
este es agresivo y algo dominante con ella. Marvin es un escritor de novelas romnticas, en
esto ocupa la mayor parte de su tiempo y le agrada tocar el piano.
Exmenes fsico y neurolgico
Fsicamente Melvin es capaz de de desarrollar actividades que le permitan vivir a diario, el
problema que l presenta es un trastorno del pensamiento con ideas obsesivas, por esto el
paciente fue diagnosticado con TOC. Debido a el TOC el paciente le es muy difcil
relacionarse social y afectivamente.
Examen mental
El paciente no presenta ningn dficit en cuanto a sus habilidades de lenguaje o de memoria,
pero, Melvin s tiene un problema en cuanto a su fuerte temperamento el cual puede ser
derivado de su diagnstico. Tambin presenta rituales y en general, todos los sntomas
relacionados con el TOC.
Resumen del problema
Paciente proveniente del a ciudad de New York, de estado civil soltero de aproximadamente
58 aos, amante de la escritura en especial de las novelas romnticas. Asiste a consulta
debido a su conducta que manifiestan un trastorno del pensamiento obsesivo, de igual manera
es un paciente con un temperamento fuerte, el paciente presenta poca relaciones sociales
como consecuencia a lo manifestado anteriormente, de igual manera por su forma de ser se le
dificulta un poco tener relaciones sentimentales. El trastorno del pensamiento obsesivo es
debido a una alteracin en el circuito orbito-frontal. El paciente muestra conductas tanto en
su hogar como en exterior las cuales evidencian el pensamiento obsesivo, por ejemplo, tener
que cerrar la puerta de su casa ponindole seguro cinco veces, lavarse las manos con dos
jabones y desechndolos despus de usarlos solo una vez, sentarse en la misma mesa a la
hora de llegar al restaurante, usar cubierto desechables en el restaurante, no pisar las uniones
entre las baldosas o aceras, entre otras.
Pronstico
El paciente presenta un estado de alteracin en el pensamiento debido a que tiene ideas
obsesivas que se presentan con frecuencia en la persistencia de ideas irrelevantes,

estableciendo patrones muy especficos, de alteracin en sus relaciones afectivas, falta de

empata, falta de conciencia social, orden en cada actividad que l realiza, como no pisar
lneas que se encontraban en el piso, no permitir que lo toquen, no utilizar los cubiertos del
restaurante sino solo los que l lleva. Durante sus relaciones sociales se describe como una
persona con un carcter fuerte, dominante, irritable, para poder controlar estos pensamientos
el ingiere un medicamento en las maanas para poder tener una evolucin en sus ideas
obsesivas. se identifica que tras lo observado el efecto que tuvo esta alteracin en el
pensamiento provocando ideas obsesivas es controlado de manera que el comienza a ingerir
el medicamento por la razn de ser mejor persona para Carol, presentando una mejora frente
a sus pensamientos y el efecto que tena este dejando ya el exceso de control sobre las cosas
que realiza.
Postulacin del tratamiento
Como queda en evidencia el paciente presenta una alteracin del pensamiento,
especficamente un trastorno obsesivo compulsivo. Dado esto, es de esperarse la aparicin
persistente de pensamientos disruptivos e irracionales que afecten el funcionamiento
homeosttico del paciente. As mismo, es de esperarse acciones estereotipadas y altamente
frecuentes relacionadas con las obsesiones, en pos de bajar los altos niveles de ansiedad que
causan los pensamientos disruptivos.
Si bien la caracterstica de los pensamientos en este trastorno es su irracionalidad, a
diferencia de los delirios, el paciente es consciente de su carencia de razn, empero, an as
no puede controlar su pensamiento. El hecho de que el paciente comprenda el carcter
irracional de sus pensamientos posibilita una mejora futura a travs de la implementacin de
psicoterapia, por ejemplo, mediante el uso de tcnicas como la terapia de exposicin con
prevencin de respuesta.
Los encuentros emocionales que se llevan a cabo con el paciente permiten entrever el carcter
fundamental de las relaciones sociales en el proceso de tratamiento, puesto que la necesidad
por construir redes con los otros le brinda un motivo slido para poner ms mpetu a su
recuperacin.
As mismo se evidencia una importante mejora en la conducta del paciente a partir del inicio
del tratamiento farmacolgico, por lo cual se recomienda continuar con el mismo en
colaboracin con la psicoterapia.