MANUAL

PRCTICO
DE PSIQUIATRA
FORENSE
Contenido Web
Modelos de protocolos de exploracin e informes mdico forenses

Manuel J. Checa Gonzlez

Nota de autor
Todos los modelos expuestos lo son exclusivamente a modo de gua y acorde con los contenidos del texto publicado; no es su intencin comprometer en modo alguno la independencia que la Ley Orgnica del Poder
Judicial reconoce a los peritos.

ndice
Estructura de informe mdico-forense
Estructura de informe mdico legal
Modelo de historia psiquitrica forense
Modelo de informe de imputabilidad
Modelo de informe de discapacidad
Modelo de protocolo exploracin mdico-forense en valoracin de la vctima
de violencia de gnero
Modelo de informe mdico-forense en valoracin de la vctima de violencia
de gnero
Historia mdico-forense: valoracin del dao psiquico (recogida de datos)
Informe mdico-forense de sanidad
Bibliografa general

ESTRUCTURA DE INFORME MDICO-FORENSE

(Prembulo)
Instituto de Medicina Legal de
Ref. IML
Informe mdico-forense
En (ciudad), a (da) de (mes) de (ao con letra). D./D.a (nombre del perito forense
o los peritos forenses), mdico/s forense/s del Instituto de Medicina Legal de
(nombre de la sede), en virtud del juramento que tienen prestado manifiesta/n:
que en cumplimiento a lo requerido por (autoridad judicial que requiere la pericial)
a fin de/sobre (objeto de la pericia ordenada expuesto de forma literal), ha/n realizado las operaciones encaminadas a tal fin, llegando a los siguientes resultados:

(Contenido)
Relacin y descripcin de los objetos acerca de los cuales se debe emitir el
informe.
Operaciones practicadas.
Consideraciones mdico-forenses.
Conclusiones.

(Frmula final)
Lo que declara en cumplimiento de lo requerido.

ESTRUCTURA DE INFORME MDICO LEGAL

(Prembulo)
D./D.a (nombre del perito o los peritos), licenciado/os en Medicina y Ciruga y
(especialidad o ttulos aparte del de licenciado que posea o posean), colegiado n.
(n. colegiado), con residencia en (lugar donde reside), tiene/n el honor de emitir
el siguiente informe Mdico - Legal acerca de (objeto de la peritacin), que me/
nos ha sido ordenada/solicitada por (nombre de persona que lo solicita o autoridad
que la ordena), acerca de (reproducir literalmente el objeto de la peritacin):

(Contenido)
Relacin y descripcin de los objetos acerca de los cuales debe emitirse informe.
Operaciones practicadas.
Consideraciones mdico-legales.
Conclusiones.

(Frmula final)
Lo cual es cuanto me cabe manifestar en cumplimiento de la misin encomendada,
en (ciudad), a (da del mes) de (mes) de (ao con letra).

23

MODELO DE HISTOrIA PSIQUITrICA FOrENSE

instituto de Medicina Legal de
Ref. iML:
Datos del/de la paciente:
nombre: D.D.a
sexo:

edad (fecha de nacimiento):

Lugar de nacimiento

PArTE III seccin V Imputabilidad

Domicilio:
Tel. de contacto
Profesin:
Datos judiciales:
Motivo de reconocimiento:
Organismo Judicial:
Procedimiento:
Mdico forense:
Fecha/s entrevista/s:
emitido informe:
Fecha de emisin de informe:
Antecedentes mdico-forenses:
Reconocimiento mdico-forense previo:
Datos judiciales:
Motivo:
emitido informe:
Fecha de emisin de informe:
228

situacin laboral:

Lugar:

Antecedentes sobre los hechos/motivo de reconocimiento:

(declaraciones en caso de imputabilidad; motivos para la incapacitacin)

23

Anamnesis:

Antecedentes:
Historia delictiva:
Motivos de detencin/es:
ingresos en centros penitenciarios (y sus causas):
Tratamientos recibidos tras detencin o en prisin:
De ingresos en centros psiquitricos:

Hermanos.
Pareja e hijos.
Otros familiares directos.

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Personales (psicobiografa):
Embarazo, parto, lactancia (indagar si tiene alguna informacin al respecto):
Primera infancia (qu recuerdos tiene de la familia en la infancia, enfermedades
propias de la infancia, cundo comienza a hablar, andar, etc.):
Escolarizacin y estudios realizados (nivel de estudios, recuerdo del colegio y
relacin con compaero/as, etc. conocimientos en lectura y escritura, las cuatro reglas aritmticas bsicas, conocimientos en geografa, historia, ciencias naturales, arte o poltica bsicos; por ejemplo, capitales de pases europeos, continentes del mundo, algunas naciones o pases de europa, partes de una planta,
los Reyes catlicos, quines fueron Goya, cristbal coln, shakespeare, quin
escribi El Quijote, cmo se llama el Papa, los Reyes de espaa, el/la presidente/a
de su comunidad autnoma, el/la presidente/a de espaa, etc.):
Pubertad (relaciones con amistades y familia, escapadas de casa, desarrollo
sexual, vida escolar, hbitos de alcohol, drogas, etc.):
Servicio militar? (si tiene edad para haberlo realizado en su poca: dnde, motivos de exclusin en caso contrario, comportamiento, si sufri arrestos y los
motivos, hbitos de alcohol, drogas, etc.):
1. investigar antecedentes relacionados fundamentalmente con trastornos mentales, alcoholismo, drogadiccin, etc. y tratamientos al respecto.

Modelos de protocolo de exploracin e informe mdico-forense

de imputabilidad

Familiares1:
Padres.

229

23

Vida laboral (en qu trabaja, si le gusta su trabajo, relaciones laborales, cambios

frecuentes de trabajos, etc.):
Vida social (aspectos polticos, econmicos, relaciones sociales, amistades, creencias religiosas, etc.):
Vida familiar (vida en pareja, posibles conflictos, relacin con su pareja e hijo/as,
etc.):
Anlisis introspectivo (concepto de s mismo/a, concepto que tienen los dems
sobre l/ella, retos personales, autoestima, etc.):
Valoracin moral/tica de los actos (si distingue el bien del mal, conocimiento y
comprensin de lo que es un delito y sus consecuencias, alcance del acto llevado
a cabo y consecuencias, motivos, valoracin humana del acto, etc.):

PArTE III seccin V Imputabilidad

De enfermedad:
Fsica:
Psquica:
Tratamientos:
Drogadiccin:
Droga principal consumida:
Tipo de droga:
Aos de consumo:
Frecuencia aproximada de administracin:
cantidad aproximada consumida diariamente:
Vas de administracin utilizadas:
Tiempo transcurrido desde la ltima dosis:
Otras drogas consumidas:
Tratamientos:
Desde su detencin:
Antecedentes de otros tratamientos:
Antecedentes patolgicos relacionados con el consumo de drogas:
Fsicos:
Psquicos (especial referencia a cuadros psicticos relacionados con consumo, si
ha precisado la atencin mdica especializada, etc.):
Estado actual:
sensacin de enfermedad:
230

Tratamiento/s:

23

Exploracin:
Exploracin fsica:
Tipo constitucional:

Talla:

Peso:

estado de nutricin:
coloracin de piel y mucosas:
Tatuajes:
cicatrices (descripcin y su origen):
Aspecto morfolgico, expresin y rasgos fisonmicos:
Anomalas morfolgicas corporales (craneales [macrocefalia, microcefalia, asimetras], de columna, miembros, etc.):
enfermedades sistmicas:

Relacionado con consumo de drogas:

signos de venopuncin (descripcin, localizacin, antigedad):
estado del tabique nasal y cavidad bucal:
signos y/o sntomas de abstinencia:
signos y/o sntomas que indiquen consumo reciente:
sntomas de deterioro fsico:
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Antecedentes patolgicos relacionados con el consumo de drogas:

Exploracin de las funciones psquicas:
Actitud general:
si viene acompaado a la consulta:
Forma de presentarse, aspecto, vestimenta:
Actitud (colaborador/a, rechazo, reticencia, negativismo, ansiedad-angustia, heteroagresividad o autoagresividad, etc.):
Conciencia:
nivel de conciencia:
Orientacin alopsquica o del tiempo y del espacio (da de la semana, da del
mes, ao, estacin, ciudad, etc.):

Modelos de protocolo de exploracin e informe mdico-forense

de imputabilidad

sntomas somticos de presumible origen psquico (trastornos del sueo, alimentacin, gastrointestinales, cardiorrespiratorios, neurovegetativos, etc.):

Orientacin autopsquica o de s mismo (conciencia de quin es, nombre, edad,

sexo, etc.):
231

23

Atencin:
Aprosexia, hipoprosexia:
Hiperprosexia:
Psicomotricidad:
enlentecida/hiperactividad:
Trastornos:
Sensopercepcin:
Alteraciones cuantitativas de la percepcin:

PArTE III seccin V Imputabilidad

Alteraciones cualitativas de la percepcin:

Memoria:
Memoria de fijacin, inmediata y a corto plazo (repetir nmeros: por ej., 7.395,
2.851, y al revs; mirar la habitacin y con los ojos cerrados nombrar algunos
objetos, etc.).
Memoria de evocacin, a medio y largo plazo (das de la semana, meses del ao,
das que tiene el ao, horas del da, minutos de la hora, segundos del minuto,
explorar amnesias lacunares, selectivas, etc.).
Trastornos de la memoria.
Alteraciones cuantitativas.
Alteraciones cualitativas.
Pensamiento:
Forma:
contenido:
Lenguaje:
Fonacin:
Forma:
contenido:
expresin del lenguaje:
Afectividad:
estado de nimo:
emociones:
Juicio:
comprensin de conceptos (explicar un refrn: A quien madruga Dios le ayuda; A buen tiempo buena cara y otros):

232

Relacin de conceptos (das de la semana al revs, intercalados, igual con meses

del ao, enumerar del 1 al 10 saltndose un nmero o dos y otros):

 Diferencia entre conceptos (pjaro-mariposa, nio-enano, 1 kg de paja-1 kg de

plomo, etc.):

23

semejanza entre conceptos (iguales ejemplos):

Prueba de complementacin (Dime
Ojos que no
siente; lunes,
, viernes,
).

andas

eres;
, mircoles,

Prueba de situaciones complejas (qu hara si se perdiera en una ciudad extranjera, si se encontrara una cartera, si perdiera el tren, si se encuentra un menor
en la calle, un paquete postal, etc.):
Inteligencia, segn se desprende de:
capacidad de comprender las preguntas:
capacidad de respuesta:
capacidad de comunicacin:

capacidad de juicio/raciocinio:
capacidad de clculo:
Lenguaje:
inteligencia (normal/se sospecha dficit intelectivo):
se precisa test de inteligencia?:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Datos complementarios:
1. Documentacin mdica referida al imputado:
2. informes solicitados:
3. exploraciones complementarias:
Valoracin psicolgica:
Analtica:
Pruebas complementarias (radiografa, electroencefalograma, electrocardiograma, tomografa computarizada, etc.):
4. entrevista con familiares:
Diagnstico (CIE-10):

Modelos de protocolo de exploracin e informe mdico-forense

de imputabilidad

Forma de actuar, de comportarse:

Observaciones (consideraciones):

233

23

MODELO DE INFOrME DE IMPUTABILIDAD1

instituto de Medicina Legal de
Ref. iML:
Procedimiento n.o
Organismo Judicial n.o

PArTE III seccin V Imputabilidad

Informe mdico-forense. en (ciudad), a (da) de (mes) de (ao). D./D.a (nombre

del/de los facultativos/as), mdico/s forense/s del instituto de Medicina Legal de
(nombre de iML), en virtud del juramento que tiene/n prestado, manifiesta/n: que
en cumplimiento de lo requerido por (autoridad ordenante), sobre reconocimiento de D./D.a (nombre del imputado/a), a fin de (objeto de la peritacin), ha/n realizado las operaciones encaminadas a tal fin llegando a los siguientes resultados:
Los elementos de juicio que han servido de base para la realizacin del siguiente
informe han sido:
1. Datos obrantes en procedimiento.
2. Datos suministrados por el/la imputado/a.
3. exploracin psquica.
4. Datos complementarios.
Circunstancias de hecho/motivo de reconocimiento:
Atestado:
Declaraciones imputado/a:
Ante fuerzas de seguridad:
Ante Autoridad Judicial:
Relato hechos en consulta:
Anamnesis:
Datos de filiacin:
Datos sobre detencin:
Antecedentes:
De ingresos en centros penitenciarios/psiquitricos:
Familiares:

234

1. Se
se variar
variarnelelprembulo
prembuloy ylalafrmula
frmulafinal
finalsegn
segn
trate
informes
realizados
por
mdicos
1.
sese
trate
dede
informes
realizados
por
mdicos
forenses,
a
requerimiento
de
autoridad
judicial
y
realizados
en
forma
de
declaracin
jurada,
de
forenses, requerimiento de autoridad judicial y realizados en forma de declaracin jurada, oode
informes emitidos
emitidos por
porperitos
peritosmdicos
mdicosparticulares
particularesa asolicitud
solicituddedeparte.
parte. nos remitimos al capinformes
tulo informe de imputabilidad: generalidades.

 Personales (psicobiografa):
De enfermedad:

23

Enfermedad actual:
Exploracin:
Actitud general:
Estado fsico:
Exploracin de las funciones psquicas
conciencia:
Orientacin:
Atencin:

sensopercepcin:
Memoria:
Pensamiento:
Lenguaje:
Afectividad:
Juicio:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

inteligencia:
Datos complementarios:

Diagnstico:

Consideraciones mdico-forenses:
sobre el diagnstico de enfermedad:

Modelos de protocolo de exploracin e informe mdico-forense

de imputabilidad

Psicomotricidad:

Alteracin de facultades intelectivas y/o volitivas en relacin con el diagnstico:

Alteracin de facultades intelectivas y/o volitivas en el momento de la accin:
235

23

Conclusiones:
Primera. Que D./D.a
padece/padeca
Segunda. sobre la evolucin, su pronstico y tratamiento.
Tercera. esta enfermedad, de forma general, altera/no altera sus facultades intelectivas y volitivas conforme a los razonamientos expuestos.
Cuarta. en relacin, de forma concreta, con el momento de los hechos, se considera que sus facultades intelectivas y/o volitivas s/no se hallaban alteradas/anuladas
debido a una afectacin de la capacidad de conocer y/o actuar segn lo conocido.

PArTE III seccin V Imputabilidad

Lo que declara/n en cumplimiento de lo requerido.

236

MODELO DE INFORME DE DISCAPACIDAD2

Instituto de Medicina Legal de

Ref. IML:
Procedimiento n.o
Organismo Judicial n.o
Informe mdico-forense. En (ciudad), a (da) de (mes) de (ao). D./D.a (nombre del/
de los facultativos), mdico/s forense/s del Instituto de Medicina Legal de (nombre
de IML), en virtud del juramento que tiene/en prestado, manifiesta/an: que en cumplimiento a lo requerido por (autoridad ordenante), sobre reconocimiento de D./D.a
(nombre de la persona presunta discapaz), a fin de (objeto de la pericial), ha/an realizado las operaciones encaminadas a tal fin llegando a los siguientes resultados:
Los elementos de juicio que han servido de base para la realizacin del siguiente
informe han sido:
Datos obrantes en procedimiento.
Datos suministrados por el/la paciente.
Exploracin psquica.
Datos complementarios.
Motivo de reconocimiento
Anamnesis
Datos de filiacin.
Antecedentes.
De ingresos en centros psiquitricos/residenciales.
Familiares.
Personales.
De enfermedad.
Enfermedad actual.
Exploracin
Actitud general.
Estado fsico.
Exploracin de las funciones psquicas.
2. Se variar prembulo y frmula final segn se trate de informes realizados por mdicos
forenses, realizados en forma de declaracin jurada, o de informes emitidos por peritos mdicos
particulares a solicitud de parte.

 Conciencia.
Orientacin.
Atencin.
Psicomotricidad.
Sensopercepcin.
Memoria.
Pensamiento.
Lenguaje.
Afectividad.
Juicio.
Inteligencia.
Datos complementarios
Diagnstico y pronstico
Consideraciones mdico-forenses
Sobre el diagnstico de enfermedad.
Alteracin de facultades intelectivas y/o volitivas en relacin con el diagnstico.
Alteracin de facultades intelectivas y/o volitivas presente y futura para autogobierno personal y de bienes, con delimitacin de las habilidades funcionales
a las que afecta, y referidos principalmente a las siguientes reas3:
Habilidades de la vida independiente:
Autocuidado (aseo personal, vestirse, comer, desplazarse).
Instrumentales cotidianas (comprar, preparar la comida, limpiar la casa, telefonear, respuesta ante la necesidad de ayuda).
Habilidades econmico-jurdico-administrativas:
Conocimiento de su situacin econmica.
Capacidad para tomar decisiones de contenido econmico (seguimiento
efectivo de sus cuentas corrientes, sus ingresos, gastos).
Capacidad para otorgar poderes a favor de terceros.
Capacidad para realizar disposiciones testamentarias.

3. Segn protocolo seguido por el Ministerio Fiscal (Nez Bolaos, 2009), que marca el mbito
del informe pericial, basado a su vez en el constructo de Grisso (Grisso, 1986, 2003). Dicho
constructo es genrico en su planteamiento, utilizable en evaluaciones forenses de diversos
mbitos (Grisso las concreta en capacidad procesal, imputabilidad, capacidad parental, incapacidad civil y consentimiento de tratamiento), por lo que pueden ser adaptadas a la incapacidad civil
formulando una serie de preguntas sobre reas de funcionamiento personal relevantes: vida
independiente, econmico-administrativo, salud y transporte (Calcedo Ordez, 2007).

Capacidad para el manejo de dinero de bolsillo (gastos de uso cotidiano de

carcter menor).
Habilidades sobre la salud:
Manejo de medicamentos.
Seguimiento de pautas alimenticias.
Autocuidado (cuidado de heridas, lceras).
Consentimiento del tratamiento.
Habilidades para el transporte y para el manejo de armas:
Capacidad para la conduccin de vehculos.
Capacidad para el uso de armas.
Habilidades en relacin con este procedimiento:
Conoce el objeto de este procedimiento.
Conoce sus consecuencias.
Capacidad contractural (conoce el alcance de prstamos, donaciones, cualesquiera actos de disposicin patrimonial).
Conclusiones
Primera. Que D./D.a

padece

Segunda. Sobre la evolucin, su pronstico y tratamiento.

Tercera. Dicha enfermedad, de forma general, altera/no altera sus facultades intelectivas y volitivas conforme a los razonamientos expuestos.
Cuarta. Que dicha enfermedad afecta/no afecta las habilidades funcionales, referidas
principalmente a las diferentes reas indicadas.
Lo que declara/n en cumplimiento de lo requerido.

29

MODELO DE PrOTOCOLO EXPLOrACIN MDICO-FOrENSE

EN VALOrACIN DE LA VCTIMA DE VIOLENCIA DE GNErO
Ref. iML:
Procedimiento:
Organismo judicial:
Fecha:
nombre
Dni

PArTE III seccin Vi Violencia de gnero

Fecha de nacimiento

Aos

Lugar
Profesin/actividad laboral
cuenta propia/ajena
Activo s/n
Domicilio
Localidad
Provincia

cP

Vista por mdico forense:

Tel.
no

Fecha:
Ref. informe:
Circunstancias de hecho/motivo de reconocimiento:
1. Preguntada durante las entrevistas en iML sobre los hechos y antecedentes,
refiere:
sobre los hechos del:
sobre antecedentes:
Violencia verbal:
Violencia fsica:
Violencia ambiental:

316

29

Otras conductas violentas:

Desencadenantes:
Respuesta:
2. Denuncias previas:
3. Declaraciones:
Declaraciones/denuncia de D.a
nacional, da
, da

ante la Guardia civil/Polica

, hora
, y en Juzgado
, resumen:

Declaraciones/denuncia de imputado, D.
civil/Polica nacional, da
Juzgado
, da

, hora
, resumen:

ante la Guardia
, y en

4. Relacin tras denuncia:

Anamnesis
Datos de filiacin4:
Antecedentes:
1. Familiares:
2. Personales (psicobiografa):
a) estudios:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

b) Trabajo:
c) Relaciones sociales (actual):
d) Relaciones familiares (actual):
e) Vida de pareja:
inicio de relacin:
convivencia:
Violencia:
Tipo de violencia:
ciclo de violencia:
escalada de violencia (intensidad, frecuencia):
Respuesta:

Modelos de protocolo de exploracin e informe en valoracin

mdico-forense de la vctima de violencia de gnero

5. Antecedentes de separacin:

Maniobras de evitacin:
comportamientos como respuesta a la violencia (normalizacin, justificacin, evitacin):
4. Nunca incluir en informe datos sobre localizacin: direccin, telfono, lugar de trabajo,
centro de acogida, etc., stos slo deben quedar en el historial mdico-forense.

317

29

expectativas de cambio:
normalizacin de conductas:
Motivos para continuar:
Dependencia sentimental/emocional:
independencia:
Horarios:
econmica:
Laboral:
comunicaciones:
Relaciones:
Familiares:

PArTE III seccin Vi Violencia de gnero

sociales:
Laborales:
celos:
Alimentacin:
estado anmico:
Relaciones sexuales:
conciencia de la situacin:
3. De enfermedad:
Exploracin:
, con
estado
Actitud general: mujer de biotipo
de nutricin y de cuidado personal. Durante la exploracin y las entrevistas en
consulta forense, realizadas con fechas
en instituto de Medicina
Legal, presenta adecuada/inadecuada sintona, colaboradora/no colaboradora en
todo momento, sin/con signos evidentes de rechazo, reticencia o negativismo.
Actitud (cohibida, entrecortada, nerviosa, intenta continuamente sobreponerse,
llanto fcil durante la entrevista/tranquila, relajada, no llanto, normal, etc.).
Presencia/aspecto (arreglada/no arreglada, maquillada/no maquillada, etc.):
Estado fsico:
Parte de urgencias/lesiones:
informes/consultas mdico-forenses previos:
evolucin en las diferentes entrevistas:
Exploracin de las funciones psquicas:
1. Fecha:
2. sentimientos/emociones:
Autoculpa:
318

 Autovaloracin:
Autoestima:

29

Dependencia sentimental/emocional:
3. Funciones psquicas:
conciencia (grado y orientacin):
Atencin:
Psicomotricidad:
sensopercepcin:
Memoria:
Pensamiento:
Lenguaje:
Juicio y raciocinio:
Afectividad:
estado de nimo:
emociones:
Trastornos por estrs:
Datos complementarios:
Valoracin psicolgica:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

entrevistas:
Otros informes:
Diagnstico:
, as como exploraciones y datos comel reconocimiento de D.a
plementarios, aun considerando que pueda tratarse de una relacin conyugal conflictiva, no permite obtener datos compatibles con un proceso de violencia de gnero, entendido como proceso de dominio del hombre sobre su pareja femenina,
ms all de agresin/es objetos de denuncia.
el reconocimiento de D.a
, as como exploraciones y datos complementarios, arroja datos compatibles con un proceso de violencia de gnero,
entendido como proceso de dominio del hombre sobre su pareja femenina, ms
all de agresin/es objeto de denuncia.
el reconocimiento de D.a
, as como exploraciones y datos complementarios, arroja datos compatibles con un proceso de violencia de base patolgica y causa en
, ms all de agresin/es objeto de denuncia.

Modelos de protocolo de exploracin e informe en valoracin

mdico-forense de la vctima de violencia de gnero

inteligencia:

Observaciones:
319

29

MODELO DE INFOrME MDICO-FOrENSE EN VALOrACIN

DE LA VCTIMA DE VIOLENCIA DE GNErO
Ref. iML:
Procedimiento:
Organismo Judicial:
en

,a
D./D.a

na Legal de

de

de dos mil

, mdico forense del instituto de Medici, en virtud del juramento que tiene prestado, manifies-

PArTE III seccin Vi Violencia de gnero

ta: que en cumplimiento de lo requerido por s.i.a, a fin de efectuar reconocimiento

de D.a
y emitir informe sobre violencia de gnero en la relacin
de pareja, ha realizado las operaciones encaminadas a tal fin llegando a los siguientes resultados:
Los elementos de juicio que han servido de base para la realizacin del siguiente
informe han sido:
Datos obrantes en diligencias previas.
Datos suministrados por la paciente.
exploracin psquica.
Datos complementarios:
Circunstancias de hecho/motivo de reconocimiento
1. Preguntada durante las entrevistas en iML sobre los hechos y antecedentes,
refiere:
sobre los hechos del:
sobre antecedentes:
Violencia verbal:
Violencia fsica:
Violencia ambiental:
Otras conductas violentas:
Desencadenantes:
Respuesta:
2. Denuncias previas:
320

29

3. Declaraciones:
Declaraciones/denuncia de D.a
nacional, da
, da

ante la Guardia civil/Polica

, hora
, y en Juzgado
, resumen:

Declaraciones/denuncia de imputado, D.
civil/Polica nacional, da
Juzgado
, da

, hora
, resumen:

ante la Guardia
, y en

4. Relacin tras denuncia:

5. Antecedentes de separacin:
Anamnesis:
Datos de filiacin5:

2. Personales (psicobiografa):
a) estudios:
b) Trabajo:
c) Relaciones sociales (actual):
d) Relaciones familiares (actual):
e) Vida de pareja:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

inicio de relacin:
convivencia:
Violencia:
Tipo de violencia:
ciclo de violencia:
escalada de violencia (intensidad, frecuencia):
Respuesta de la vctima:
Maniobras de evitacin:
comportamientos como respuesta a la violencia (normalizacin, justificacin, evitacin):
expectativas de cambio:

Modelos de protocolo de exploracin e informe en valoracin

mdico-forense de la vctima de violencia de gnero

Antecedentes:
1. Familiares:

normalizacin de conductas:
Motivos para continuar:
5. Nunca incluir datos sobre localizacin: direccin, telfono, lugar de trabajo, centro de
acogida, etc., stos slo deben quedar en el historial mdico-forense.

321

29

Dependencia:
independencia:
Horarios:
econmica:
Laboral:
comunicaciones:
Relaciones:
Familiares:
sociales:
Laborales:

PArTE III seccin Vi Violencia de gnero

celos:
Alimentacin:
estado anmico:
Relaciones sexuales:
conciencia de la situacin:
3. De enfermedad:
Exploracin:
, con
estado
Actitud general: mujer de biotipo
de nutricin y de cuidado personal. Durante la exploracin y las entrevistas en
consulta forense, realizadas con fechas
en el instituto de Medicina
Legal, presenta adecuada/inadecuada sintona, colaboradora/no colaboradora en
todo momento, sin/con signos evidentes de rechazo, reticencia o negativismo.
Actitud (cohibida, entrecortada, nerviosa, intenta continuamente sobreponerse,
llanto fcil durante la entrevista/tranquila, relajada, no llanto, normal, etc.).
Presencia/aspecto (arreglada/no arreglada, maquillada/no maquillada, etc.):
Estado fsico:
Parte de urgencias/lesiones:
informes/consultas mdico-forenses previos:
evolucin en las diferentes entrevistas:
Exploracin de las funciones psquicas:
1. Fecha:
2. sentimientos/emociones:
Autoculpa:
322

Autovaloracin:

 Autoestima:

29

Dependencia:
3. Funciones psquicas:
conciencia (grado y orientacin):
Atencin:
Psicomotricidad:
sensopercepcin:
Memoria:
Pensamiento:
Lenguaje:

inteligencia:
Afectividad:
estado de nimo:
emociones:
Trastornos por estrs:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Datos complementarios:
Valoracin psicolgica:
entrevistas:
Otros informes:
Diagnstico:
el reconocimiento de D.a
, as como exploraciones y datos complementarios, aun considerando que pueda tratarse de una relacin conyugal conflictiva, no permite obtener datos compatibles con un proceso de violencia de gnero, entendido como proceso de dominio del hombre sobre la mujer en una relacin de pareja, ms all de agresin/es objeto de denuncia.
el reconocimiento de D.a
, as como exploraciones y datos complementarios, arroja datos compatibles con un proceso de violencia de gnero,
entendido como proceso de dominio del hombre sobre la mujer en una relacin
de pareja, ms all de agresin/es objeto de denuncia.
el reconocimiento de D.a
, as como exploraciones y datos complementarios, arroja datos compatibles con un proceso de violencia de base patolgica y causa en
ms all de agresin/es objeto de denuncia

Modelos de protocolo de exploracin e informe en valoracin

mdico-forense de la vctima de violencia de gnero

Juicio y raciocinio:

323

29

Consideraciones mdico-forenses:
Consideraciones sobre violencia de gnero:

PArTE III seccin Vi Violencia de gnero

Consideraciones sobre el caso en cuestin:

La concepcin de la violencia de gnero como proceso de dominio y el estudio de
la respuesta de la vctima y de las consecuencias lesivas que sufre son las bases de
la valoracin integral de la violencia de gnero, entendida sta como una valoracin
ms all de la lesin (concepcin fsica que se tiene de sta), resultado del hecho o
hechos objeto de denuncia.
se trata de un estudio multifactorial centrado fundamentalmente en cuatro pilares
bsicos, de los que, analizados segn las exploraciones realizadas, podemos considerar:

324

1. Valoracin de los hechos o situaciones de violencia referidas por la vctima durante su relacin de pareja:
compatibles con episodios de violencia fsica y psquica (verbal, humillaciones,
anulacin personal, con maniobras de desvalorizacin de la persona) sin desencadenantes aparentes.
compatibles con episodios de violencia enmarcados en disputas entre la
pareja por diferentes motivos, cargadas de agresividad, que terminan en insultos y/o agresiones, incluso mutuos.
compatibles con episodios de violencia verbal y/o fsica desencadenados
exclusivamente por consumo de sustancias y/o enfermedad psquica.
2. Valoracin del proceso de violencia de gnero (escalada de violencia):
Proceso multifsico de dominio: compatible/no compatible con fases de
aislamiento, control y prohibiciones, anulacin personal y agresiones.
ciclo de violencia: compatible/no compatible con ciclo de violencia.
escalada de violencia: compatible/no compatible con aumento de intensidad
y frecuencia y paso del mbito privado al pblico.
3. Valoracin de la respuesta de la vctima de violencia:
Maniobras de evitacin: s, tpicas de vctima de violencia de gnero (se intenta evitar las situaciones actuando tal como se piensa que no pueda provocar
a la pareja: evitar llamadas y salidas, asentir en la mayora de las cosas, no
responder en discusiones o agresiones, ocultacin/no existen maniobras de
evitacin).
comportamientos como respuesta a la violencia (normalizacin, justificacin,
negacin, evitacin): interfieren en relaciones sociales, hbitos de conducta,
mbito laboral/no existe modificacin de comportamientos.
expectativas de cambio: s/no existen.
normalizacin de conductas: s/no existe.
conciencia de la vctima:
Dependencia: si/no existe.
4. Valoracin de sntomas psquicos:
Dao psicolgico (y su repercusin en las diferentes reas de comportamiento
y relacin de la vctima: sentimental, sexual, familiar, social, laboral e intelectual): se objetivan/no se objetivan sentimientos de culpabilidad, inseguridad,

desvalorizacin y prdida de autoestima compatibles con violencia de gnero.

Trastornos psquicos directamente relacionados con la violencia sufrida (trastornos por estrs, de adaptacin, de las emociones, del estado de nimo):
Trastornos por ansiedad:
Trastornos del estado de nimo:
Trastornos de adaptacin:
Trastornos por estrs (reaccin aguda al estrs/trastorno por estrs postraumtico):

29

Informe de sanidad de lesiones fsicas:

Lesiones:
Asistencia facultativa:
Das de curacin:
Das de incapacidad para ocupaciones habituales:

ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

Informe mdico-forense previo:

Conclusiones:
Primera. D.a
ha sido reconocida como presunta vctima por la
Unidad de Valoracin integral de Violencia de Gnero de este instituto de Medicina Legal a instancias de
Segunda. el resultado de la valoracin mdico-forense de D.a
arroja datos compatibles/no compatibles con proceso de violencia de gnero, entendido como proceso de dominio del hombre sobre la mujer en una relacin de
pareja (u otro tipo de violencia, por ejemplo de base patolgica), ms all de agresin/es objeto de denuncia.
Tercera. Lesiones fsicas.
Cuarta. La afectacin psquica o cuando menos psicolgica detectada en la vctima,
compatible con dao resultante de violencia de gnero, unida a la posible aparicin
de sntomas compatibles con trastorno de adaptacin, aconsejan su seguimiento y
tratamiento psiquitrico/psicolgico.
Lo que declara en cumplimiento de lo requerido.

Modelos de protocolo de exploracin e informe en valoracin

mdico-forense de la vctima de violencia de gnero

secuelas:

325

Historia mdico-forense: valoracin del dao psquico

(recogida de datos)
Recogida de datos:
Datos de identificacin del/la paciente:
Nombre y apellidos:
Edad:
Estado civil:
N.o de hijos:
Profesin:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio de residencia y provincia:
Antecedentes sobre los hechos:
Tipo de lesin o lesiones sufridas:
Fecha:
Atencin mdica inicialmente prestada (partes de lesiones, partes de urgencias):
Anamnesis:
Motivo de la consulta (reproducir lo que textualmente dice el/la paciente):
Antecedentes familiares de enfermedad:
Padres:
Hermanos:
Pareja:
Hijos:
Antecedentes personales (psicobiografa):
Primera infancia:
Adolescencia:
Edad adulta:
Antecedentes de enfermedad:
Enfermedad previa:
Predisposicin individual:
Simulacin (escalas de sinceridad):
Estado actual:
Datos complementarios:
Informes previos:
Informes solicitados:

 Test efectuados:
Otras pruebas diagnsticas:
Exploracin (por consulta efectuada en caso de seguimiento del lesionado):
a) Fecha consulta:
Exploracin fsica:
Exploracin psquica:
Comentarios:
b) Fecha de consulta:
Exploracin fsica:
Exploracin psquica:
Comentarios:
(Y sucesivas exploraciones)
Anotaciones:
Valoracin final:
a) Enfermedades sufridas6:
b) Asistencia prestada:
c) Das de curacin:
d) Das incapacidad para ocupaciones habituales:
e) Secuelas

6. Elemento crucial del informe, de ah la necesidad de establecer previamente la relacin

causa-efecto entre trastorno psiquitrico y traumatismo sufrido.

Informe mdico-forense de Sanidad

Instituto de Medicina Legal de

Ref. IML:
Procedimiento:
Organismo Judicial:
Informe de sanidad de lesiones
En
,a
de
dos mil
D./D.a
, mdico forense del Instituto de Medicina Legal de
,
en virtud del juramento que tiene prestado, manifiesta: que en cumplimiento de lo
requerido por S.S.a/S.I.a ha reconocido a D./D.a
, quien present:
Lesiones:
Asistencia prestada:
Das de curacin:
Das de incapacidad para sus ocupaciones habituales:
Secuelas:
Lo que declara en cumplimiento de lo requerido

bibliograFA GENERAL

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