Ejemplo de Cómo Presentar La Información Del Examen Físico

Ejemplo de cmo presentar la informacin
del examen fsico

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)
Examen fsico general:
1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla
1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos
disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio

++
++
++
++
++
++
Derecha
Izquierda
9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la

intensidad de los pulsos con cruces).
10.Respiracin: 16 rpm.
11. Temperatura: 36,8C, axilar.

12.PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral
rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual
por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos,
arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos
disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales
permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes
en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la
audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a
expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se
auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin
adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin;
vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin
ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica
se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de
la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres
tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado
II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de
dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos
ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10
cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.

Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas
distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos
hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se
observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.
Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin
normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios
craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal.
Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva
normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien
distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos
cerrados.
Sin signos menngeos.

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del examen fsico

P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio

9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la

11. Temperatura: 36,8C, axilar.

Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.

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