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Relacion Patrimonial

Este documento contiene un formulario de Información Básica de Clientes (IBC) que los bancos utilizan para recopilar datos sobre sus clientes corporativos. El formulario solicita información general sobre la empresa, sus propietarios, directivos, operaciones, finanzas, proveedores, clientes, y exposición al riesgo cambiario. El resumen debe completarse con declaración jurada y está sujeta a sanciones por proporcionar información falsa.

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INFORMACIN BSICA DE CLIENTES (IBC)

REF.: ANEXO1 - CIRCULAR SBS N B - 2125 - 2003


La informacin contenida en el presente anexo tiene carcter de Declaracin Jurada, y est sujeta a lo dispuesto en el
artculo 247 del Cdigo Penal y el artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N 26702 y sus normas modificatorias.
NOTA : El formulario de IBC contiene 3 hojas (Generalidades, Aspectos Comerciales y Riesgo Cambiario Crediticio) que deben ser
revisadas y debidamente llenadas.

I. GENERALIDADES
Razn Social / Nombre
R.U.C./ L.E. / D.N.I.
Fecha de Constitucin
Actividad(es) Principal(es):

Cdigo Cta.Cte. M.N.


Cliente desde

M.E.
Siglas

Sector Econmico
Direccin de Oficina
Direccin de Planta
Capital Social:

Cdigo CIIU
Telfono
Telfono

Suscrito S/.

Pagado S/.

al:

Patrimonio S/.

II. ASPECTOS DE PROPIEDAD Y ADMINISTRACIN


A. SOCIOS O ACCIONISTAS
Nombre o Razn Social

L.E./C.I./DNI

R.U.C.

Nacionalidad

Edad
(aos)

Aportes
S/.
%

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B. DIRECTORIO, GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES
Nombre
L.E./C.I./DNI
Nacionalidad

Cargo en el Directorio

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Auditor Interno

Contador

Auditor Externo

Matrcula

Cargo en la Gerencia

III. PARTICIPACIN PATRIMONIAL DE (II) EN OTRAS ENTIDADES


Nombre o Razn Social
(de IIA y IIB)

Otras entidades en las que tiene participacin


Razn Social
R.U.C.

Aporte
S/.

Cd. *
SBS

* Para ser llenado por el Banco.


IV. ASPECTOS DE PRODUCCIN
A. PRODUCTOS / SERVICIOS
Lneas de Productos o Servicios

% de los
ciclo de
Part. de
ingresos produccin* mercado

Principal Empresa Competidora

Part. de
mercado

das
das
das
das
das
Capacidad de planta utilizada (en promedio)

Capacidad de planta instalada

* tiempo total desde el inicio de la transformacin de insumos (siembra) hasta que el producto final est listo (cosecha) para la venta.

B. PERSONAL
Empleados

Obreros

Eventuales

Turnos de labor

de

horas c/u.

C. INFRAESTRUCTURA
Local(es) *

Direccin

Propietario

rea en m2.
terreno constru.

Valor U$
Comercial

Hipot. Alquil.
S/No S/No

* Indicar si es oficina, local comercial, planta industrial, almacn, etc.


D. SEGUROS
Bien o Activo Descripcin del bien o activo

Riesgos Cubiertos
(incendio, deshonestidad, etc.)

Monto US$
Cubierto

Compaa
Aseguradora

Inmueble
Maquinara
Equipo
Mercaderas
Otros
E. PRINCIPALES INSUMOS UTILIZADOS
Insumo / Materia Prima
Principales

F. PRINCIPALES PROVEEDORES NACIONALES


Nombre o Razn Social
R.U.C

Nmero de
Proveedores

Insumo /
Producto

Compras Anuales
(Miles S/.)

N compras Monto Crdito /


x ao Anual S/. Contado

Plazo
Promedio

Proveed.
desde

das
das
das
das
G. PRINCIPALES PROVEEDORES EXTRANJEROS
Nombre o Razn Social
Pas

Insumo /
Producto

N compras Monto Crdito /


x ao Anual $ Contado

Plazo
Promedio

das
das
das
das

Proveed.
desde

V. ASPECTOS COMERCIALES
A. COMPRAS ANUALES
a. De las compras a Nivel Nacional, favor detallar:
a.1. Distribucin de a.2. De las compras al Crdito
las compras:
Indicar %
Plazo
Contado
Facturas
das
Crdito
Letras
das
TOTAL
TOTAL
Real
Jan-02

Detalle
Compras Totales
En el Pas (%)
En el Extranjero (%)

S/

Real
Jan-03
###

b. De las compras al Exterior, favor detallar:


b.1. Forma de Pago
b.2. Modalidad de Compras al Crdito
Contado
Transferencias
dias
Crdito
Cobranza
dias
Carta de crdito
dias
TOTAL
TOTAL
Real
Jan-04
S/

Proyectado
Jan-05
S/
-

Estimado
Jan-06
S/
-

El total de compras en el pas desde Enero del presente ao El total de compras en el extranjero desde Enero del presente
a la fecha asciende a:
S/
- ao a la fecha asciende a:
$
B. CLIENTES CONCENTRADOS EN:
Sector econmico

Zona geogrfica

C. VENTAS ANUALES
a. De las ventas a Nivel Nacional, favor detallar:
a.1. Distribucin de a.2. De las ventas al Crdito
las ventas:
Indicar %
Plazo
Contado
Facturas
das
Crdito
Letras
das
TOTAL
TOTAL
Real
Jan-02

Detalle
Compras Totales
En el Pas (%)
En el Extranjero (%)

S/

Real
Jan-03
###

b. De las ventas al Exterior,


b.1. Forma de Cobranza
Contado
Crdito
TOTAL
Real
Jan-04
S/

Proyectado
Jan-05
S/
-

favor detallar:
b.2. Modalidad de Cobranza al Crdito
Transferencias
dias
Cobranza
dias
Carta de crdito
dias
TOTAL
Estimado
Jan-06
S/
-

El total de ventas en el pas desde Enero del presente ao El total de ventas en el extranjero desde Enero del presente
a la fecha asciende a:
S/
- ao a la fecha asciende a:
$
D. PRINCIPALES CLIENTES NACIONALES Y/O EXTRANJEROS: Llenar Anexo I: Relacin Principales Clientes.

VI. REFERENCIAS BANCARIAS


Entidad Financiera

Lneas de Crdito
Aprobadas (Miles de US$)

Garantas Reales (*)


( SI / NO)

Aos de
relacin

(*) Son consideradas garantas reales: depsitos, hipotecas, fianzas bancarias, prendas industriales y warrant de commodities

VII. RIESGO CAMBIARIO CREDITICIO

1. Completar la siguiente informacin teniendo en consideracin los ltimos EE.FF de cierre entregados al banco
Cuentas de estados financieros

% en Dlares

% en Otras monedas
extranjeras

Caja Bancos
Cuentas por Cobrar Comerciales Tercero
Sobregiros y Prstamos Bancarios
Cuentas por pagar Comerciales Tercero
Deuda a Largo Plazo Bancaria
Bonos Corporativos
2. Indicar el monto total en Miles de Soles de materia prima y mercadera consumida (*) en el ltimo ejercicio anual
de acuerdo a informacin de sus estados financieros de cierre.
Miles de S/.
(*) Materia prima y mercadera consumida = Inventario inicial + Compras del perodo - Inventario Final

3. Utiliza forwards, opciones, u otros instrumentos financieros para protegerse ante cambios drsticos en el tipo de camb
Si
Cules?
No
4. Si constest afirmativamente la pregunta 3, qu porcentaje de su deuda en promedio se encuentra cubierta
con los instrumentos financieros indicados anteriormente (forwards, opciones, etc.)?
% deuda cubierta con instrumentos financieros

.................................
Lugar

................................. ........................................................................
Fecha
Sello de la Empresa y Firma de los
Representantes Legales

RELACIN PATRIMONIAL DE FIADOR SOLIDARIO


NOMBRES

FECHA NACIMIENTO

L.E./C.E./D.N.I./C.I.

APELLIDOS

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA NACIMIENTO

L.E./C.E./D.N.I./C.I.

RGIMEN DE BIENES (slo casados)

DEL CNYUGE

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

RGIMEN DE BIENES (slo casados)

DIRECCIN

TELFONO

El suscrito declara ser propietario de los siguientes bienes:

BIENES

I N M U E B L E S (1)

(*) Indicar si es casa, departamento, oficina, local industrial, almacn, terreno, casa de playa, casa de campo, etc.
Descripcin

Ubicacin

del Bien (*)

rea

rea

Valor

Hipoteca

Valor

Deuda

Banco o

Terreno

Constr.

Comercial

(S o No)

Hipoteca

Relacionada

Institucin

(US$)

(US$)

(US$)

Patrimonio
Familiar
(S o No)

TOTAL
(1) Adjuntar el ltimo Autoavalo.

BIENES

MUEBLES

O T R O S (2)

Indicar si es vehculos, acciones, obras de arte, etc. (en el caso de vehculos mencionar marca y ao de fabricacin)
Descripcin

Valor (US$)

Prenda

Valor (US$)

Deuda (US$)

Banco o

Comercial

(S o No)

Prenda

Relacionada

Institucin

TOTAL
(2) Adjuntar documentacin sustentatoria

INGRESOS

A N U A L E S (3)

Indicar ingresos personales y su origen


Monto

Fuente

Anual (US$)

TOTAL INGRESOS

DEUDA TOTAL EN EL SISTEMA

(DIRECTA E INDIRECTA)

(3) Adjuntar documentacin sustentatoria

Los suscritos nos comprometemos a no gravar, vender o enajenar los bienes declarados, ni incrementar nuestras deudas, fianzas y/o
avales en ms de un 15%, sin previa autorizacin escrita del Banco de Crdito. La presente tiene carcter de Declaracin Jurada.

Lugar y fecha

Firma del Titular

Firma del Cnyuge

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