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    Declaracion Jurada

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    Este documento es una declaración jurada presentada por un aspirante a una capacitación docente. Incluye información personal, antecedentes laborales, títulos obtenidos, experiencia docente, publicaciones, proyectos y otros detalles relevantes para la evaluación de su postulación. Adjunta varios anexos con documentación que respalda lo declarado.

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    Este documento es una declaración jurada presentada por un aspirante a una capacitación docente. Incluye información personal, antecedentes laborales, títulos obtenidos, experiencia docente, publicaciones, proyectos y otros detalles relevantes para la evaluación de su postulación. Adjunta varios anexos con documentación que respalda lo declarado.

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    Título original

    DECLARACION JURADA

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    Corresponde al Expediente N 5812-302.

    873/10
    Anexo 3

    FORMULARIO DE DECLARACIN JURADA OE TTULOS, ANTECEDENTES Y


    CONSTANCIA DE INSCRIPCIN

    DECLARACIN JURADA

    DATOS PERSONALES
    Apellido y Nombres:
    Documento de identidad: Tipo : Nmero:
    Lugar de nacimiento: Fecha:
    Domicilio Real:
    Localidad: Partido: Te:
    Domicilio en el distrito de inscripcin: ----

    DESEMPEO ACTUAL:
    Se desempea en cargo docente SI NO
    Si la respuesta es afirmativa, indicar
    Nivel:

    1- Establecimiento: C. I. E.
    Distrito:
    Cargo y/o rea en que se desempea:

    2- Establecimiento:
    Distrito:
    Cargo y/o rea en que se desempea:

    3- Establecimiento:
    Distrito:

    1
    Cargo y/o rea en que se desempea

    4- Establecimiento:
    Distrito:
    Cargo y/o rea en que se desempea:

    ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA (computado al 31 de diciembre de


    2013)

    TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY


    10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

    Evaluado por Listado 108: SI NO (tachar con X lo que no corresponda)


    TITULO DOCENTE de la especialidad:
    Titulo:
    Expedido por:
    Fecha: Promedio de egreso:

    ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO:


    (Antigedad en desempeo efectivo rentado en instituciones del nivel, con carcter
    de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre prximo pasado. Adjunta
    comprobantes que permitan acreditar la antigedad, institucin y rea de
    desempeo)

    Antigedad en el nivel terciario:

    Detalle de desempeo:
    Institucin
    Dependiente de:
    Clasificado como desfavorable: SI NO
    Cargo y rea:

    Institucin:
    Clasificado como desfavorable: SI NO

    2
    Cargo y rea:

    Institucin:
    Clasificado como desfavorable: SI NO
    Cargo y rea:

    Institucin:
    Clasificado como desfavorable: SI NO
    Cargo y rea desde hasta

    Institucin:
    Clasificado como desfavorable: SI NO
    Cargo y rea desde hasta

    Institucin:
    Clasificado como desfavorable: SI NO
    Cargo y rea

    ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES


    Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida
    la capacitacin: (computado al 31 de diciembre de 2015)

    Nivel o modalidad: Cargo/ rea:


    Establecimiento
    Dependiente de:
    Desde - Hasta
    Clasificado como desfavorable SI NO

    Nivel o modalidad Cargo/ rea


    Establecimiento
    Dependiente de:
    Desde -Hasta
    Clasificado como desfavorable SI NO

    3
    Nivel o modalidad Polimodal Cargo/ rea:
    Establecimiento:
    Dependiente de
    Desde - Hasta
    Clasificado como desfavorable SI NO

    CALIFICACIN DOCENTE
    ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior
    Establecimiento
    Dependiente de
    Ao 2012- Calificacin obtenida:
    Ao 2013- Calificacin obtenida:

    OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES


    Incluidos en el nomenclador vigente
    Ttulo:
    Expedido por

    OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL


    TERCIARIO
    Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los ttulos
    y antecedentes que se consignen en este apartado.
    POSTTULOS- POSTGRADOS
    Ttulo:
    Expedido por:
    Resolucin N:

    Ttulo:
    Expedido por:
    Resolucin N: ---- Organismo que lo aprueba: ----
    OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA

    4
    Ttulo......
    Expedido.
    por.................................................... Fecha....... Promedio de egreso........

    EXPERIENCIA DOCENTE LTIMOS 5 AOS


    No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad docente.
    Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.

    DICTADO DE CURSOS EN INSTITUCIONES RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS


    CINCO AOS (Incluir slo los cursos de la especialidad, con una duracin mnima
    de 30 horas ctedra):

    CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO


    En el sistema educativo provincial
    En otras instituciones terciarias no universitarias
    En universidades nacionales o privadas

    Establecimiento:
    Cargo:
    Especialidad:
    Fecha:

    Establecimiento:
    Cargo:
    Especialidad:
    Fecha:

    Establecimiento:
    Cargo:
    Especialidad:
    Fecha:

    Establecimiento:
    Cargo:

    5
    Especialidad:
    Fecha:

    Establecimiento:
    Cargo:
    Especialidad:
    Fecha:

    INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES


    Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras afines o de ndole
    pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su localizacin. Se
    adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.

    ACTIVIDADES DE ACTUALIZACIN Y PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O


    PROFESIONAL realizados en Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.

    ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS,


    CONFERENCIAS, ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.

    DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O EXPERIENCIAS RELACIONADOS CON EL


    NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD

    DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS

    PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA


    ESPECIALIDAD.

    OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
    informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.

    En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo


    declarado.
    Se adjuntan . folios.

    6
    LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA
    Quien suscribe: APELLIDO Y NOMBRES:, DNI N
    ..

    Solicita a Ud. ser inscripto a en la cobertura del REA


    de la CAPACITACIN PARA EL NIVEL:
    .
    DOMICILIO para NOTIFICACIONES:

    A la presente adjunto la declaracin jurada que se indica en la Resolucin N ,


    Anexo III (folios .. a ) con la documentacin respaldatoria correspondiente
    (folios 18 a ---) y el proyecto de capacitacin solicitado, en sobre cerrado etiquetado
    Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res. , en todos sus
    trminos, como as tambin de la nmina de los integrantes de la comisin
    evaluadora, as como los requerimientos especiales consignados y cronograma.
    Lugar y fecha:

    Firma del aspirante:

    La direccin del . deja constancia que el aspirante


    , Doc N .. ha cumplimentado todos
    los aspectos solicitados en la resolucin N y que se encuentra inscripto para la
    cobertura de los mdulos solicitados en la presente.

    Recibi:
    Lugar y fecha............................................................................. son .......folios.
    Firma y sello de la autoridad interviniente

    ___________________________________________________________________
    __

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