Artculo original

An Orl Mex dic 2015-feb 2016;61(1):35-49.

Correlacin clnica e imagenolgica

de las reas de Cottle en las
desviaciones septales
Flores-Meza B1, Caldern-Ramrez AR2, Martin-Biasotti F3

Resumen
ANTECEDENTES: la clasificacin clnica de las desviaciones del tabique
nasal se realiza clsicamente al utilizar las reas propuestas por Cottle,
quien divide al tabique nasal de acuerdo con elementos anatmicos
y tambin por consideraciones fisiolgicas, tomando en cuenta los
sitios de resistencia al flujo areo, durante la inspiracin (vlvula) y la
espiracin (vestbulo). En la bibliografa internacional no se encuentra
de manera clara la evaluacin tomogrfica de la nariz y los senos
paranasales usando la clasificacin topogrfica de las reas de Cottle.
OBJETIVO: efectuar la correlacin clnica e imagenolgica de las reas
de Cottle en las desviaciones septales.
MATERIAL Y MTODO: estudio observacional, transversal, analtico,
efectuado de marzo a julio de 2012 en el Hospital General del Cen-
tro Mdico Nacional La Raza, en el que se incluyeron pacientes con
alteraciones anatmicas septales del tipo desviacin. El anlisis esta-
dstico incluy medidas de tendencia central, medidas de frecuencia y
dispersin de los datos; la evaluacin de las desviaciones septales y la
determinacin de asociacin se realiz con una prueba de correlacin
y de c2.
RESULTADOS: se encontraron asociaciones entre la exploracin fsica
de la nariz y los hallazgos tomogrficos que fueron estadsticamente
significativas con valor de p menor de 0.05 en las reas I, II, IV y V de
Cottle, pero no en las reas II valvular y III atical.
1
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa
peditrica.
CONCLUSIONES: las reas de Cottle II a IV que en trminos clnicos 2
Mdico residente de cuarto ao de la especialidad
pueden originar mayores alteraciones de obstruccin nasal se asociaron de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.
con la descripcin radiolgica y con la escala de dificultad respiratoria. Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Ciudad de
Mxico.
PALABRAS CLAVE: reas de Cottle, obstruccin nasal, desviacin septal, 3
Mdico radilogo de cabeza y cuello. Director de
tomografas de nariz y senos paranasales. Radiologa e Imagen, Hospital Conde de Valenciana
AC, Ciudad de Mxico.

Recibido: septiembre 2015

Aceptado: diciembre 2015
An Orl Mex Dec 2015-Feb 2016;61(1):35-49.
Correspondencia
Clinical and imaging correlation of Dra. Beatriz Flores Meza
Centro Mdico Nacional La Raza
Cottles areas in septum deviations. Seris s/n
02990 Ciudad de Mxico
Flores-Meza B1, Caldern-Ramrez AR2, Martin-Biasotti F3
Este artculo debe citarse como
Flores-Meza B, Caldern-Ramrez AR, Martin-Biasotti
Abstract
F. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas
BACKGROUND: Clinical classification of nasal septum deviations is de Cottle en las desviaciones septales. An Orl Mex.
classically done using the areas proposed by Cottle, who divides nasal 2016;61(1):35-49.

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

septum according to anatomical elements and also by physiological

considerations taking into account the sites of resistance of air flow
during inspiration (valve) and expiration (vestibule). In international
literature is not found clearly the tomographic evaluation of nose and
paranasal sinuses using topographical classification of Cottle areas.
OBJECTIVE: To do the clinical and image correlation of Cottles areas
in septum deviations.
MATERIAL AND METHOD: And observational, cross-sectional, ana-
lytical study was done from March to July 2012 at General Hospital of
National Medical Center La Raza, Mexico City, including patients with
anatomical septum disorders of kind of deviation. Statistical analysis 1
Mdico adscrito al servicio de Otorrinola-
included central tendency measures, dispersion and frequency of dates
ringologia peditrica.
measures, evaluation of septal deviations and the determination of as- 2
Mdico residente de cuarto ao de la es-
sociation was done using a correlation test and c2. pecialidad de Otorrinolaringologa y Ciruga
de Cabeza y Cuello. Centro Mdico Nacional
RESULTS: Associations between physical exploration of nose and to-
La Raza, IMSS, Ciudad de Mxico.
mographic results were found statistically significant with p<0.05 in the 3
Mdico radilogo de cabeza y cuello.
Cottles areas I, II , IV y V, but not in the valvular II and attic III areas. Director de Radiologa e Imagen, Hospital
Conde de Valenciana AC, Ciudad de Mxico.
CONCLUSIONS: Cottles areas II-IV that clinically produce more dis- Correspondence
orders of nasal obstruction associated with radiological description and Dra. Beatriz Flores Meza
with the scale of respiratory difficulty. Centro Mdico Nacional La Raza
KEYWORDS: Cottles areas; nasal obstruction; septum deviation; Seris s/n
nose and paranasal sinuses tomography 02990 Ciudad de Mxico

ANTECEDENTES de las fosas nasales y contribuye a conformar la

columnela y la punta de la nariz.
Anatoma
El tabique est formado por 13 estructuras:1
La nariz es una estructura piramidal en la parte crestas septales de los huesos nasales, espina
central de la cara, con eje mayor longitudinal, nasal del frontal, lmina perpendicular del et-
que se dirige hacia adelante y abajo.1,2 moides, vmer, cresta esfenoidal, cresta nasal
del palatino, cresta nasal del maxilar, premaxi-
Las cavidades nasales de ambos lados estn la, espina nasal anterior del maxilar, cartlago
separadas por el tabique nasal. Este tabique cuadrangular, tabique membranoso, columela,
tambin puede ayudar a sostener la bveda sea mucopericondrio-mucoperiostio.
y cartilaginosa, as como la punta de la nariz. La
parte medial interna de la nariz est formada por El cartlago septal es el componente ms impor-
el tabique, que es una estructura vertical formada tante del tabique. La unin entre el cartlago septal
por hueso laminar y cartlago, que divide a la y la porcin dorsal de los cartlagos laterales da
nariz en dos cavidades separadas. Esta estructura forma y sostn al tercio medio del dorso nasal.2
ofrece soporte a la porcin sea y cartilaginosa
del dorso, forma una pared revestida por una La porcin ms posterior de las fosas nasales
mucosa, ayuda a dirigir el flujo del aire a travs desemboca en la nasofaringe, a travs de las

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

coanas,1 mismas que estn limitadas arriba por crear resistencias a la espiracin, de la misma
las alas del vmer y el cuerpo del esfenoides, en manera que las crea en la inspiracin. Estas re-
la parte media por el vmer, hacia abajo por la sistencias al paso del aire estaran constituidas
apfisis horizontal del hueso palatino y lateral- por los extremos libres posteriores de la crura
mente por la apfisis pterigoides del esfenoides.2 medial, el saco, los ventrculos, los mrgenes
inferiores de los cartlagos superiores o ngulo
El techo de la nariz est formado por la lmina valvular de Mink y las crestas piriformes seas.3,4
cribosa del etmoides.1 El piso de la nariz est
compuesto, de adelante hacia atrs, por la La vlvula se define como una estructura o
premaxila, la porcin palatina del maxilar y la dispositivo de control que regula el flujo de un
porcin horizontal del palatino. En el piso de la fluido en una direccin determinada. Existen tres
nariz, en el ngulo que forman el tabique y el pares de vlvulas inspiratorias:1,5
piso, a unos 2 cm de la apertura piriforme, est
el canal incisivo (canal nasopalatino o canal de Vlvula liminal o nasal. Est formada por el cart-
Stensen). Por ste corre un paquete vasculoner- lago lateral superior en su relacin con el tabique
vioso que comunica a las redes nasales con las nasal, formando un ngulo de aproximadamente
del paladar.1,3 10 a 15; este ngulo es mayor en mesorrinos y
platirrinos. Esto es de gran importancia porque
El vmer puede ser bilaminar debido a su origen las deformidades en esta rea pueden causar
embriolgico y a veces estar neumatizado, igual obstruccin del flujo de aire.
que la lmina perpendicular del etmoides, con-
tinuando sta con la lmina cribosa por arriba, Vlvula turbinal. Se encuentra entre el tabique
el vmer se articula en su parte superior con la nasal y la parte anterior del cornete inferior.
lmina perpendicular del etmoides y la cresta del
esfenoides, por delante con el cartlago cuadran- Vlvula septal. Est formada por el tejido erctil
gular y por abajo con el hueso palatino y con la del tabique nasal.
cresta nasal del maxilar. El vmer y el cartlago
cuadrangular tienen una relacin complementa- El tejido erctil nasal condiciona que las cavidades
ria, en la que el borde fino del cartlago encaja nasales se estrechen, actuando como vlvulas de
con el surco de vmer, el borde posterior del la va area, bajo el sistema nervioso autnomo.1
vmer es libre y divide a las coanas.1,3
El trmino bafle define cualquier artificio que
La porcin funcional de la nariz est compuesta sirve para desviar, guiar o regular el flujo de un
por tres reas: el tabique, las vlvulas nasales y lquido o gas. Los bafles nasales son:1 inspira-
los cornetes.1 torios en los bordes libres de la crura media y
lateral, vibrisas, cul-de-sac, piso de la apertura
Fisiologa piriforme y los cornetes y espiratorios en el ven-
trculo nasal; ste es de gran importancia para la
Cottle defini las estructuras que crean resis- recuperacin de humedad y temperatura.
tencia, direccin y forma al paso del aire en el
vestbulo nasal y que denomin grficamente Evaluacin funcional de la nariz
como bafles respiratorios.1,4 En el vestbulo,
en la zona del cornete inferior, existe un receso Esto incluye desde el estado de los vestbulos,
denominado ventrculo; su funcin reside en cicatrices, retracciones, estado del fondo de

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

saco o cul-de-sac, el rea valvular, identifican- rea I (vestibular). Comprende la regin del
do la funcin de cada vlvula. A la vlvula se vestbulo nasal, desde la ventana nasal hasta el
le estudia su ngulo con respecto al tabique, espacio valvular.
abalonamiento, colapso, insuficiencia y en-
roscamiento. Debe palparse la espina nasal rea II (valvular). Corresponde al rea valvular,
anterior, el borde caudal del tabique, el grosor es un rea definida por un plano perpendicular
del mismo, las caractersticas de la mucosa, al margen caudal del cartlago superior.
para buscar signos de alergia, disfuncin va-
somotora, atrofia o pseudoatrofia, plipos. Al rea III (atical). Comprende el segmento que dis-
explorar el tabique deben considerarse las reas curre entre el rea valvular y el territorio definido
de Cottle.1,4,6 por la aparicin de la cabeza de los cornetes. Se
conoce tambin como tico nasal. Dibuja en el
La clasificacin clnica de las desviaciones del espacio una zona triangular de vrtice inferior
tabique nasal se realiza clsicamente utilizando y la base craneal.
las reas propuestas por Cottle, quien divide
al tabique nasal de acuerdo con elementos rea IV (turbinal). Este territorio se sita entre la
anatmicos y tambin por consideraciones cabeza y la cola de los cornetes, por lo que se
fisiolgicas, tomando en cuenta los sitios de denomina rea turbinal.
resistencia al flujo areo durante la inspiracin
(vlvula) y la espiracin (vestbulo).1,4 rea V (coanal). Consiste en el rea ms poste-
rior. Se circunscribe al espacio entre la cola de
reas de Cottle (Figura 1) los cornetes, el arco septal, la coana y el cavum.

Con la finalidad de sistematizar mejor la descrip- La identificacin de las reas de Cottle por
cin de las dismorfias septales, Cottle dividi a tomografa computada, incluso por radilogos
las cavidades nasales en cinco:1 capacitados en el campo de la Otorrinolarin-
gologa, se realiza de un modo que involucra
conocimientos anatmicos de estructuras que,
por una parte, son fcilmente reconocibles
a la exploracin clnica debido a pliegues
sobresalientes de la mucosa, existencia de
vello e incluso el colapso transitorio funcional
de algunas zonas durante la inspiracin y la
espiracin, estructuras que, por otra parte, al
evaluarse por tomografa, no se distinguen
fcilmente entre s o sus lmites no son tan cla-
ros, lo que crea confusin o discrepancias en
las interpretaciones del estudio de imagen. De
este modo, la experiencia del radilogo ubica
a las reas de Cottle en:7

rea I (vestibular). Se encuentra al inicio de las

fosas nasales, en el corte ms inferior de los
Figura 1. reas de Cottle. axiales y el corte ms anterior de los corona-

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

les, entre la punta nasal por delante y el inicio ve el rea II e inmediatamente por detrs porque
de los cornetes por detrs (Figura 2). el tico es la parte ms superior y anterior de la
cavidad nasal; es decir, inmediatamente por detrs
Sin embargo, puede haber duda cuando el rea del tercio superior de los huesos nasales, la parte
I se convierte en rea II, porque sta tambin se ms anterior y superior de las fosas nasales, en
encuentra por delante de los cornetes, aunque la regin baja de las rbitas en los cortes axiales,
ms arriba. en la ms alta de los dos o tres coronales ms
anteriores, segn el tamao de la nariz, limitada
rea II (valvular). Est en el corte axial uno o dos posteriormente por los cornetes medios. Una
cortes por arriba del rea I y en el coronal, uno o particularidad en esta rea es que difcilmente el
dos cortes por detrs del rea I, delimitado por el tabique nasal tendr una desviacin que se limite
tabique nasal, los cartlagos laterales superiores a ella, casi siempre involucrar tambin al rea
y por arriba y atrs por el tico, o rea III sin ver II (Figura 4).
a los huesos nasales ni la lmina perpendicular.
rea IV (turbinal). Corresponde a toda esta re-
En el rea II los cornetes, los huesos nasales y la gin del tabique nasal donde se vean los cornetes
lmina perpendicular an no aparecen (Figura 3). y es conveniente dividirla en mitades anterior y
posterior y en tercios superior, medio e inferior
rea III (atical). Se encuentra en el corte axial de los cornetes (Figuras 5 y 6 A, B y C).
por arriba del rea II y en el coronal, donde se
rea V (coanal). El lmite anterior corresponde
a la terminacin de los cornetes superiores y
A B el posterior a nivel de la coana, al inicio de la
nasofaringe (Figura 5 y 6 D).

A B

Figura 2. rea I (vestibular). A. Corte ms inferior de

los axiales. B. Corte ms anterior de los coronales.

C D

Figura 4. rea III (atical). A y B. Axiales. C y D.

Figura 3. rea II (valvular). Coronales.

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

corte a utilizar y el sitio idneo para identificar

cada rea y proporcionar as uniformidad en las
descripciones de imagen.8

Patologa

Existen diferentes funciones accesorias: las

motoras, sensoriales, trficas y vasomotoras;
sin embargo, la mayor parte de las alteraciones
nasales terminan provocando diferentes grados
de insuficiencia respiratoria que se manifiesta
por distintas causas y en diversos grupos de edad,
por ejemplo, en el lactante podemos observar
lesiones mecnicas u obstructivas: hipertrofia
Figura 5. reas IV y V (turbinal y coanal). adenoidea, imperforacin coanal y oclusin de
las narinas (por lo general incompleta, cutnea
y unilateral); stas ocurren principalmente por
afecciones agudas, como rinitis, adenoiditis,
difteria, padecimientos crnicos como sfilis,
malformaciones, neoplasias y las relacionadas
propiamente con el desarrollo, como atresia
de las fosas nasales, que es un dismorfismo
maxilofacial que en trminos clnicos cursa con
estrechez osteocartilaginosa de las fosas nasales
con reduccin de todos los dimetros transver-
sales de la cara.7

En el adolescente, las malformaciones septales

son las ms frecuentes e incluyen las desvia-
ciones verticales, horizontales o mixtas (desvo
vertical y anteroposterior al mismo tiempo),1
crestas o salientes agudos alargados en sentido
Figura 6. A. Porcin anterior del rea IV. B. Porcin anteroposterior que siguen la lnea articular
media del rea IV. C. Porcin posterior del rea IV. condroetmoidovomeriana. A veces son exclusi-
D. rea V.
vamente seas y cuando son muy circunscritas
se denominan espolones.1,6
La descripcin actual de las reas de Cottle, aun-
que sencillas de identificar desde la exploracin La luxacin es una malformacin que consiste en
clnica, son bastante confusas incluso entre los la prdida de contacto del borde anteroinferior
radilogos de mayor experiencia en el campo del cartlago cuadrangular con la lnea media
de la Otorrinolaringologa, debido a que hasta del tabique, que resulta desviado a la derecha o
ahora no se han propuesto referencias anatmi- a la izquierda. Rara vez la luxacin se produce
cas claramente identificables por imagen que en el borde cartilagovomeriano o en el cartlago
delimiten con precisin y sencillez el plano de etmoidal.4,6

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

Las sinequias o adherencias son anomalas entre

la pared externa e interna de la fosa nasal. Las
ms comunes aparecen entre el tabique y el
cornete inferior.4

Las malformaciones externas nasales incluyen:

deformaciones por exceso de tejido osteocarti-
laginoso, rinomegalia o aumento de la nariz en
todas sus dimensiones, rinocifosis, giba osteo-
cartilaginosa en el dorso nasal e hipertrofia de
los cartlagos alares.4,6

Diagnstico

Figura 7. Corte tomogrfico coronal del complejo

Tomografa computada
ostiomeatal; seno maxilar y su ostium (om), cornete
medio (cm) y meato (mm); u: proceso uncinado; i:
De manera habitual stas deben realizarse como infundbulo etmoidal; b: bulla etmoidal.
apoyo al diagnstico clnico y radiolgico en
cualquier padecimiento nasoorbitario, nasofron- El uso de medios no invasivos para determinar
toetmoidal o de la lmina cribosa del etmoides.9,10 las afecciones nasales es cada vez ms extendi-
do y de ellos destaca la tomografa computada
La tomografa computada en la evaluacin de por ser un abordaje preciso y rpido, adems
los padecimientos nasales es un mtodo de diag- de permitir un manejo y acceso orientado a los
nstico por imagen que le ha dado al radilogo sitios de exploracin, facilitando de esta manera
un papel importante en el estudio, diagnstico el tratamiento del paciente.9
y seguimiento de los pacientes con afeccin en
esa regin. La tomografa computada ayuda a El uso de medios de imagen tecnolgicos ha
determinar la existencia de enfermedad infla- revolucionado las formas de clasificacin y
matoria, su extensin, la obstruccin de las vas abordaje, por lo que es necesario el uso de
de drenaje y de complicaciones;10 sin embargo clasificaciones incluso de las regiones anat-
existen vacos de informacin acerca de su re- micas clsicamente conocidas bajo los nuevos
lacin con el aspecto clnico.11 esquemas de uso de tecnologas que permitan
identificar esas regiones con estos medios.10
Uno de los grandes aportes de la tomografa
computada ha sido la demostracin detallada de Es importante correlacionar el aspecto anat-
la anatoma rinosinusal y sus variantes. Esto exi- mico-tomogrfico de las desviaciones septales
ge al radilogo un conocimiento amplio de los con los hallazgos clnicos principales, como la
patrones de drenaje mucociliar, de la anatoma rinoscopia anterior y los signos y sntomas que
de la fosa nasal y de la existencia de variantes padece el paciente.9
anatmicas que la afectan.12 As, junto con esta-
blecer la existencia y extensin de los procesos Martin y colaboradores, en un estudio de la
inflamatorios rinosinusales, es posible plantear clasificacin por imagen de las reas de Cottle
una causa y buscar condiciones que puedan del tabique nasal, reportaron que el diagnstico
favorecer la inflamacin recurrente (Figura 7).9,10 proporcional de acuerdo con las reas de Cottle

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

al comparar las concordancias entre dos mdicos cin septal, por lo que consideramos que es de
radilogos, fue que hubo mayor concordancia suma importancia reconocer las potenciales aso-
en las reas I, II y IV con el valor de kappa ms ciaciones sustentadas con estudios radiolgicos
alto, 70%, IC 95%, siendo ste de bueno a muy y clnicos, porque la repercusin en el aspecto
bueno y logrando una concordancia todava ma- funcional de pacientes con desviacin septal
yor cuando se observan todos los diagnsticos, podrn documentarse y ayudarn a la toma de
que llega a 72.5%.7 decisiones acertadas clnico-quirrgicas.

En la bibliografa internacional no se encuentra de El objetivo general de este artculo es efectuar la

manera clara la evaluacin tomogrfica de la na- correlacin clnica e imagenolgica de las reas
riz y los senos paranasales usando la clasificacin de Cottle en las desviaciones septales.
topogrfica de las reas de Cottle, consideramos
que es relevante conocer la asociacin que Los objetivos especficos son: determinar las
existe en el momento de extrapolarla al m- reas de desviacin septal en la tomografa
bito clnico debido a la repercusin funcional computada de nariz, cuantificar los hallazgos
que tiene el paciente con desviacin septal. de la rinoscopia anterior, aplicar cuestionario
Reconocer que hay un estudio radiolgico de los sntomas del paciente y correlacionar la
que demuestra una buena concordancia entre tomografa computada de nariz vs rinoscopia
los observadores para determinar la ubicacin anterior vs sntomas del paciente.
de las reas de Cottle en la afeccin septal es
un conocimiento anatmico trascendental; sin MATERIAL Y MTODO
embargo, no se ha realizado la correspondencia
clnica otorrinolaringolgica, lo que repercute Estudio observacional, transversal, analtico y
en un vaco de informacin que es importante prospectivo, en el que de marzo a julio de 2012
no ignorar. se incluyeron pacientes del servicio de Otorrino-
laringologa peditrica y de adultos del Hospital
Existen diversas herramientas para evaluar la obs- General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, del
truccin nasal; entre stas existe un cuestionario Centro Mdico Nacional La Raza.
validado para evaluar el grado de obstruccin
nasal; no obstante, se desconoce la relacin Anlisis estadstico
directa entre el estudio tomogrfico de la nariz
y los senos paranasales, la rinoscopia anterior y El anlisis estadstico de medidas de tendencia
la aplicacin de este cuestionario.13 central incluy medidas de frecuencia y de
dispersin de los datos; la evaluacin de las
Desde el punto de vista clnico, la localizacin desviaciones septales y la determinacin de
de la afeccin nasal est fundamentada en la asociacin se realiz mediante una prueba de
ubicacin de las reas de Cottle afectadas, esta correlacin o de c2.
descripcin se considera el patrn de referencia.
Criterios de inclusin
En la bsqueda intencionada de informacin de
las reas de Cottle utilizadas en la descripcin to- Pacientes con alteraciones anatmicas septales
mogrfica de la nariz y los senos paranasales no del tipo desviacin, que formaran parte de la
encontramos datos asociados con la exploracin consulta externa del servicio de Otorrinola-
fsica y los sntomas en el paciente con desvia- ringologa peditrica y de adultos del Hospital

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, del El investigador principal, el asociado (o ambos)
Centro Mdico Nacional La Raza. Pacientes realizaron una rinoscopia anterior a los pacientes
con estudio de tomografa computada de nariz del servicio de Otorrinolaringologa peditrica y
y senos paranasales, de uno y otro sexo, mayores de adultos del Hospital General Dr. Gaudencio
de 15 aos de edad, que supieran leer y escribir, Gonzlez Garza, del Centro Mdico Nacional
sin dao cognitivo y que aceptaran participar La Raza. Se exploraron los pacientes antes
en el estudio. del estudio tomogrfico, mediante rinoscopia
anterior con rinoscopio de acero inoxidable,
Criterios de exclusin con visin directa con lmpara frontal de luz
de halgeno, antes y despus de la administra-
Pacientes con padecimientos agregados, cin de vasoconstrictor tpico (oximetazolina)
como neoformaciones nasosinusales y y se document la ubicacin especfica de la
odontognicas, enfermedades granulomato- desviacin.
sas, micticas, rinosinusitis aguda, crnica
o ambas y rinitis alrgica severa. Pacientes Se aplic un cuestionario validado de obstruc-
con intervenciones quirrgicas previas sep- cin nasal (anexo).
tales, nasosinusales o ambas. Pacientes con
alteraciones congnitas crneo-faciales y Aspectos ticos
mecnico-obstructivas de la nasofaringe.
Pacientes con administracin prolongada de La realizacin de este estudio no interfiere con
vasoconstrictores tpicos nasales. los aspectos ticos sealados por la Ley Gene-
ral de Salud de los Estados Unidos Mexicanos,
Criterios de eliminacin porque no le confiere lesin o dao al pacien-
te. Nos mantuvimos apegados a los principios
Hallazgo tomogrfico de neoformacin de la ticos para las investigaciones mdicas en seres
nariz, los senos paranasales y la nasofaringe. humanos de la Declaracin de Helsinki de la
Pacientes que no cooperaran a la exploracin Asociacin Mdica Mundial.
fsica, que no completaran el cuestionario o que
no tuvieran estudio tomogrfico completo o con Tcnica de rinoscopia
tcnica adecuada.
En posicin sentado con vista al frente, mentn
Se realiz un estudio de correlacin entre los a 90 con respecto al trax, a la altura de la
hallazgos tomogrficos y clnicos de pacientes vista del explorador, se realiz la exploracin
con desviacin septal. nasal mediante rinoscopio de adulto, de acero
inoxidable, con visin directa con lmpara
El investigador principal y asociado se coordin frontal de luz de halgeno, antes y despus
con mdicos adscritos o residentes que enviaron de la administracin de vasoconstrictor tpico
pacientes con afeccin septal y estudio de tomo- con oximetazolina, solucin 0.50%, en aerosol
grafa computada en cortes axiales y coronales nasal, impregnando dos mechas de algodn
para la aplicacin de los criterios de inclusin. bilateral de 4 cm de longitud y espesor de 1
Mediante el servicio de radiodiagnstico se cm hasta quedar totalmente hmeda, durante
solicit una copia en CD de cada uno de los cinco minutos, con posterior retiro de las mis-
pacientes estudiados, analizada por un mdico mas; se document la ubicacin especfica de
radilogo especializado en cabeza y cuello. la desviacin.1

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

RESULTADOS En cuanto al rea I, el radilogo encontr

seis pacientes con desviacin, mientras
Se incluyeron 20 pacientes, 6 del sexo mascu- que a la exploracin se encontr asimetra
lino, con media de edad de 35.3 aos (lmites: slo en tres, lo que resulta estadsticamente
15 y 54 aos). Figura 8 significativo, con valor de p menor a 0.002
(Cuadros 4 al 6).
Los Cuadros 1 al 3 muestran los resultados ob-
tenidos con la escala NOSE. Se encontr una correlacin estadsticamente
significativa con valor de p menor a 0 .001 en la
exploracin del rea IV con la respuesta al cues-
tionario en la escala de dificultad para respirar
4
por la nariz (Cuadros 7 al 10).

3 rea valvular
Frecuencia

En el caso del rea III hubo discrepancia entre la

2
identificacin de desviaciones a este nivel con
evidencia de ocho desviaciones para los hallaz-
gos radiolgicos y uno para los clnicos, por lo
1
que no se encontr significacin estadstica con
valor de p menor a 0.083.
0
10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00
Se encontr correlacin estadsticamente sig-
Edad
nificativa en la exploracin del rea IV con
desviaciones de la misma regin desde el punto
Figura 8. Distribucin de los pacientes por edad. de vista radiolgico (Cuadros 7 y 11).

Cuadro 1. Cuestionario para la evaluacin de obstruccin nasal

No es Problema Problema Problema Problema Total

problema muy leve moderado bastante malo severo n (%)
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Nariz congestionada o tapada - 6 (30) 10 (50) 3 (15) 1 (5) 20 (100)

Mal sentido del olfato 7 (35) 5 (25) 2 (10) 6 (30) - 20 (100)
Ronquidos 1 (5) 4 (20) 5 (25) 7 (35) 3 (15) 20 (100)
Obstruccin nasal - 3 (15) 10 (50) 5 (25) 2 (10) 20 (100)
Problema para respirar por la nariz 5 (25) 8 (40) 5 (25) 2 (10) 20 (100)
Problemas para dormir 5 (25) 3 (15) 6 (30) 4 (20) 2 (10) 20 (100)
Tener que respirar por la boca 4 (20) 7 (35) 6 (30) 3 (15) 20 (100)
Incapacidad para poder tomar suficiente aire 4 (20) 5 (25) 6 (30) 4 (20) 1 (5) 20 (100)
por la nariz en el ejercicio o esfuerzo
Sentir pnico por no poder tomar 11 (55) 4 (20) 3 (15) 1 (5) 1 (5) 20 (100)
suficiente aire por la nariz
Pena ante amigos y compaeros por tener 13 (65) 2 (10) 3 (15) 2 (10) - 20 (100)
problemas para respirar por la nariz

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

Cuadro 2. Resultados de la pregunta En general mi salud es Se identific una correlacin estadsticamente

significativa (valor de p menor a 0.00) entre la
Nm. (%)
existencia de espolones en el rea IV y la escala
Regular 8 (40) de dificultad para respirar por la nariz (Cuadro
Buena 4 (20)
11).
Muy buena 6 (30)
Excelente 2 (10)
Total 20 (100) Se encontr correlacin estadsticamente signi-
ficativa en la existencia de espolones en el rea
IV radiolgica y a la exploracin (Cuadro 11).
Cuadro 3. Escala de dificultad para respirar por la nariz
Se encontr una correlacin estadsticamente
Nm. (%)
significativa en la exploracin del rea V y el
Regular 3 (15) hallazgo de desviaciones desde el punto de vista
Poco regular 2 (10) radiolgico (Cuadro 12).
Algo mal 5 (25)
Mal 1 (5)
Muy mal 4 (20)
DISCUSIN
Bastante mal 1 (5)
Severo 1 (5) Al explorar el tabique deben considerarse las
Muy severo 2 (10) reas de Cottle.1,4,6 La clasificacin clnica de
No puedo respirar por la nariz 1 (5) las desviaciones del tabique nasal clsicamente
Total 20 (100)
se realiza utilizando las reas propuestas por
Cottle, quien divide al tabique nasal de acuer-
do con elementos anatmicos y tambin por
Cuadro 4. rea I radiolgica
consideraciones fisiolgicas al tomar en cuenta
Nm. los sitios de resistencia al flujo areo durante la
inspiracin (vlvula) y la espiracin (vestbulo).1,4
Sin desviacin 14
Desviacin derecha 3
Desviacin izquierda 3 Las reas de mayor afectacin en cuanto a en-
Total 20 fermedad obstructiva nasal se refiere son el rea
II (valvular) y la IV (turbinal), porque intervienen
en la formacin de la corriente parablica.
Cuadro 5. Exploracin del rea I
El mdico especialista realiza su clasificacin
Nm. al momento de efectuar la exploracin fsica,
Simtrica 17 considerando un complemento importante el
Asimtrica 3 estudio tomogrfico de la nariz, que aunque
Total 20 pudiera considerarse el patrn de referencia
para el diagnstico, las condiciones dinmicas
de la mucosa nasal y cornetes son factores que
Cuadro 6. Datos estadsticos de contraste
dificultan el dictamen definitivo de la enferme-
rea I Exploracin del rea I dad nasal.
c2(a,b) 12.100 9.800
Gl 2 1 En este estudio se incluyeron 14 mujeres y 6
Sig. asintt. .002 .002 hombres, de edades entre 15 y 54 aos, con

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

Cuadro 7. Correlaciones

Exploracin del Escala de Exploracin del Exploracin del Exploracin del Exploracin
rea II septal-car- dificultad para rea IV- escala rea III-rea III rea IV-desvia- del rea IV es-
tlago cuadran- respirar por la de dificultad para cin del rea IV poln- escala
gular nariz-cartlago respirar por la anterior de dificultad
cuadrangular nariz para respirar
por la nariz

Z -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a)

Sig. asintt. .002 .000 .001 .083 .006 .000
(bilateral)

Cuadro 8. Exploracin del rea II valvular Cuadro 11. Espoln en el rea IV radiolgica y el rea IV
a la exploracin
Nm.
Existencia de Exploracin del rea
Sin colapso 12 espoln IV, espoln
Colapso derecho 4
Colapso izquierdo 2 c2(a) 28.900 9.700
Colapso bilateral 2 Gl 2 2
Total 20 Sig. asintt. .000 .008

Cuadro 9. Obstruccin valvular del rea II Cuadro 12. Correlacin del rea V radiolgica con el rea
V exploracin
Nm.
Categora Sig. exacta
Sin obstruccin valvular 5 (bilateral)
Obstruccin bilateral 8
Obstruccin parcial 7 rea V Grupo1 Sin desviacin .000
Total 20 Total
Exploracin Grupo1 Lineal .000
del rea V
Cuadro 10. Datos estadsticos de contraste Total

Exploracin del Obstruccin valvular

problema, mientras que para la tercera parte de
rea II valvular del rea II
los encuestados result un problema bastante
c2(a,b) 13.600 .700 malo. El 35% de la poblacin consider a los
Gl 3 2
ronquidos un problema bastante malo. En el
Sig. asintt. .004 .705
caso de la obstruccin nasal, la mitad de los
estudiados lo consider un problema moderado,
mientras que la cuarta parte, un problema bas-
media de 35 aos. Al aplicar el cuestionario tante malo. En la pregunta acerca del problema
NOSE para la evaluacin de los sntomas de para respirar por la nariz, 40% de los pacientes
obstruccin nasal, en la pregunta acerca de nariz lo consider moderado y 25%, un problema
congestionada o tapada, 50% de los pacientes bastante malo. En la interrogante del problema
lo consideraron un problema moderado; en para dormir, para la tercera parte fue moderado
cuanto al mal sentido del olfato, en 35% no es y para la cuarta parte de los interrogados no fue

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

problema. En el aspecto de tener que respirar por que la exploracin de las reas II y IV septales
la boca, 35% lo consider un problema leve y y los hallazgos radiolgicos se asociaron con
30% un problema moderado. En cuanto a la in- la aplicacin de la escala de dificultad para
capacidad para tomar suficiente aire por la nariz respirar por la nariz; es decir, se relacionaron la
durante el ejercicio, para 30% fue un problema exploracin clnica, radiolgica y los sntomas
moderado y para 25%, muy leve. En el caso de del paciente.
pnico por no poder tomar suficiente aire por la
nariz, ms de la mitad no tuvo problema y 20% Consideramos que es de suma importancia el
lo consider un problema muy leve. En cuanto reconocimiento de asociaciones sustentadas
a la pena entre amigos y compaeros por tener con estudios radiolgicos y clnicos, con in-
problemas para respirar por la nariz, 65% no sistencia en los sntomas obstructivos nasales,
tuvo problema, mientras que 10% lo consider porque la repercusin funcional de pacientes
un problema bastante malo. El 40% consider con desviacin septal podr documentarse me-
su salud en general regular y 30% muy buena. jor y facilitar la toma de decisiones acertadas
Para la escala de dificultad para respirar, 25% se clnico-quirrgicas.
ubic en algo mal, 20% en muy mal y 5% en
imposibilidad para respirar. CONCLUSIONES

Los radilogos tienden a subdividir las reas Los hallazgos clnicos y radiolgicos no necesa-
II y IV en anterior, posterior, superior, media e riamente se relacionan proporcionalmente con
inferior; mientras que los otorrinolaringlogos la gravedad de los sntomas de obstruccin nasal
nos basamos en las reas de Cottle de manera sustentados con el cuestionario NOSE, aunque
precisa, sin subdividirla, para facilitar la ubica- esa obstruccin existe en algn grado en todos
cin de la afeccin. En este estudio unificamos los pacientes con afeccin nasal.
las cinco reas exploradas por el radilogo y
por el clnico para facilitar el anlisis de las Tres cuartas partes de nuestros pacientes con
asociaciones. enfermedad nasal obstructiva refirieron que su
salud es de regular a muy buena, situacin que
En las reas I, II septal, IV septal, existencia de refleja la poca importancia que se le otorga a la
espoln en el rea IV y en el rea V se encontr respiracin nasal.
una correlacin estadsticamente significativa en
los hallazgos radiolgicos y clnicos; lo que no En la escala de dificultad para respirar por la
ocurri en las reas II valvular y III. Las reas II nariz, cerca de la mitad de los pacientes tuvieron
valvular y III atical mostraron discordancia entre desde imposibilidad hasta algo mal.
la exploracin y los hallazgos radiolgicos, pro-
bablemente por el gran nmero de estructuras Las reas de Cottle II a IV que clnicamente
adyacentes que se pueden valorar por imagen y pueden producir mayores alteraciones de obs-
no en la exploracin fsica. truccin nasal se asociaron con la descripcin
radiolgica y con la escala de dificultad respi-
Adems, se analiz la correlacin del cuestiona- ratoria.
rio en la escala de dificultad para respirar por la
nariz con los hallazgos clnicos y con los radiol- Poder relacionar los mismos criterios utilizando
gicos de las reas II y IV septales; se encontraron el mismo lenguaje evitar discrepancias clnico-
resultados estadsticamente significativos. Por lo radiolgicas.

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

El conocimiento de la asociacin radiolgica y 7. Martin B, Cuessy V, Flores L. Clasificacin por imagen de

las reas de Cottle del septum nasal. Tesis para obtener
clnica en la enfermedad obstructiva nasal otor- grado la subespecialidad en Radiologa de Cabeza y Cuello.
ga una herramienta til que facilita la toma de UNAM, 2010.
decisiones acertadas clnico-quirrgicas. 8. Strunski V, Stramandinoli E. Exploracin fsica y funcional de
las fosas nasales. Elsevier Masson SAS, 2003;20-420-A-10.

REFERENCIAS 9. Ferrie JC, Fontanel JP, Delagranda A, Dufour X. Pruebas de

imagen de las cavidades sinusales y nasales. EMC (Elsevier
Masson SAS), Otorrinolaringologa 2008;20-422-A-10.
1. Molina F. Anatoma quirrgica. En: Rinoplastia. Ortiz Mo-
10. Som P, Shugar J, Brandwein M. Radiologia de cabeza y
nasterio F, editor. Panamericana, 1994;9-17.
cuello. Volumen 1. Elsevier Mosby, 2003;87-102.
2. Bailey B, Healy G, Gralapp C. Head and Neck Surgery:
Otolaryngology. 3rd ed. Filadelfia: Lippincott Williams & 11. Ridder GJ, Boedeker CC, Fradis M, et al. Technique and
Wilkins, 2001. timing for closed reduction of isolated nasal fractures:
a retrospective study. Ear Nose Throat J 2002;81:49-54.
3. Cottle MH, Loring RM, Fischer G, et al: The maxila-
premaxila approach to extensive septum surgery. Arch 12. Smith JE, Perez CL. Nasal fractures. In: Guglielmi G, et al,
Otolaryngol 1958;68:301. editors. Medicine. Disponible en. http://emedicine.meds-
cape.com/article/391863-overview. 7 de enero de 2005.
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5. Fischer H, Gubisch W. Nasal valves: importance and surgical
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6. Friese G, Wojciehoski RF. The nose: bleeds, breaks and
obstructions. Emerg Med Serv 2005;34:129-130.

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

Anexo

Anexo. Instrumento de evaluacin de los sntomas de obstruccin nasal

Nombre del mdico Fecha / /

Al paciente: por favor aydenos a comprender la repercusin de la obstruccin nasal en su calidad de vida completando
la siguiente encuesta, gracias!.
Durante el ltimo mes qu tan problemtico han sido las siguientes condiciones para usted?
Por favor, marque con un crculo o una X, la respuesta ms correcta
No es Problema Problema Problema Problema
problema muy leve moderado bastante malo severo

1. Nariz congestionada o tapada. 0 1 2 3 4

2. Mal sentido del olfato 0 1 2 3 4
3. Ronquidos 0 1 2 3 4
4. Obstruccin nasal 0 1 2 3 4
5. Problema para respirar por la nariz 0 1 2 3 4
6. Problemas para dormir 0 1 2 3 4
7. Tener que respirar por la boca 0 1 2 3 4
8. Incapacidad para tomar suficiente aire 0 1 2 3 4
por la nariz durante el ejercicio o esfuerzo
9. Sentir pnico por no poder tomar 0 1 2 3 4
suficiente aire por la nariz
10. Pena ante amigos y compaeros por 0 1 2 3 4
tener problemas para respirar por la
nariz
Mala Regular Buena Muy buena Excelente

11. En general mi salud es: 0 1 2 3 4

Por favor marque en esta lnea qu tan problemtica es su dificultad para respirar por la nariz, siendo 0 como respiracin
por la nariz normal sin obstruccin y 10 como imposibilidad para respirar por la nariz.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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