Formato de Historia Clínica PREGRADO
Formato de Historia Clínica PREGRADO
Formato de Historia Clínica PREGRADO
Ficha de Identificacin.
Ocupacin________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
Cules? _________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
DNR (En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Exploracin fsica.
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Trax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Extremidades.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a
agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.