Mas Alla Del DSM-5 PDF
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La crisis de los sistemas diagnsticos viene a ser el ltimo clavo en el atad del modelo
biomdico (de todos modos viviente), despus de la persistente falta de marcadores
neurobiolgicos y de la decepcin gentica con muestras cada vez ms y ms largas de pacientes
y hallazgos moleculares ms y ms pequeos. Esta defuncin de los sistemas diagnsticos, aqu
personificada por el DSM-5 pero igualmente referida al CIE-10 y a lo que parece al venidero CIE-
11, se constata en tres grandes alzamientos en su contra. Se ver tambin que existen
alternativas.
Tambin es de citar aqu el Manifiesto por una Psicopatologa Clnica, que no Estadstica
promovido desde 2011 por un colectivo de psiquiatras, psicoanalistas y psiclogos de diversos
enfoques. Por psicopatologa clnica se refiere una vuelta a la psicopatologa centrada en el
sujeto o la persona y su sufrimiento, reivindicando las concepciones tericas, frente al aparente
ateoricismo de los sistemas estadsticos al uso. En particular, se entiende que los malestares
psquicos resultan de mltiples factores empezando por la historia de cada sujeto de acuerdo
con las vicisitudes familiares, de los contextos vitales, condiciones socio-culturales y
circunstancias actuales, en combinacin con posibles factores constitucionales. Sin rechazar la
evaluacin de la eficacia, el nfasis se pone en la dimensin subjetiva de los problemas y en la
personalizacin del tratamiento, no en la protocolizacin ni en la valoracin sobre una lista de
sntomas3.
Existe una declarada insatisfaccin con los sistemas diagnsticos al uso, personalizados aqu en
el DSM-5. Hay tambin alternativas, que se pueden concretar en dos grandes direcciones:
Las dos alternativas (dimensiones transdiagnsticas y psicopatologa clnica) son las salidas
naturales al DSM-5 y ambas son coherentes con la psiquiatra y la psicologa clnica que se
precien de su nombre.
El problema es que son contradictorias entre s. Mientras que una es transdiagnstica, pasando
de las categoras diagnsticas a procesos patgenos comunes, la otra es diagnstica en el
sentido de atenerse a categoras diagnsticas, bien que no estadsticas sino clnicamente
informadas. Este es el gran debate que se nos abre. Son alternativas contradictorias y a la vez
coherentes y es de esperar que complementarias. Una imagen provisional para entender esta
complementacin la puede servir la nocin de cordillera: una cadena de montaas que
sobresalen con nombre propio pero que forman parte de una dimensin tectnica comn.
Como se recordar, RDoC es un plan estratgico del NIMH para crear un marco de investigacin
sobre la idea de identificar dimensiones patofisiolgicas que pudieran estar implicadas en
distintos trastornos. La estrategia RDoC descansa en tres asunciones: las enfermedades
mentales como trastornos del cerebro cifrados en circuitos defectuosos, los circuitos
defectuosos como algo que nuevas herramientas de la neurociencia clnica pudieran identificar
algn da y la identificacin de claves genticas y neurobiolgicas como dianas para el manejo
clnico. La nueva psiquiatra resultante sera una neurociencia clnica, equiparable a cualquier
especialidad mdica hoy da, como la cardiologa y la urologa.
RDoC utiliza diferentes unidades de anlisis para definir los dominios en estudio: genes,
molculas, clulas, circuitos, fisiologa, conducta y auto-informes, siendo los circuitos su santo y
sea. Los dominios inicialmente propuestos para echar a andar el proyecto son cinco: sistemas
Las objeciones que invalidan los RDoC como alternativa cabal, a pesar de la buena idea de buscar
dimensiones transdiagnsticas, derivan de ser un proyecto con mucho cerebro pero sin cabeza,
por as decir. En primer lugar, no parte de los fenmenos clnicos: de lo que realmente le pasa a
la gente como si eso no fueran ms que signos y sntomas de una avera en circuitos elctricos
o qumicos, resultante de la variacin en algn polimorfismo gentico. En segundo lugar, pasa
por alto la psicopatologa que pudiera estudiar qu son y en qu consisten los problemas
psiquitricos como algo distinto de los problemas normales de la vida y de las enfermedades
propiamente mdicas. En tercer lugar y como consecuencia de lo anterior incurre en un
reduccionismo decimonnico en tiempos de la tecnologa digital, a cuenta de hallazgos futuros
que, por saltarse la psicopatologa como ciencia de la psiquiatra, terminarn probablemente en
el despilfarro de enormes cantidades de dinero, esfuerzos e inteligencia mal invertidos. Como
aquel que se embarcara en un barco pertrechado con la mejor tecnologa punta a explorar el
polo oeste sin preguntarse qu es un polo terrestre4.
Tambin es cierto que dentro de su diversidad se percibe un aire de familia entre ellas,
consistente en alguna manera de autoconciencia intensificada. Esta autoconciencia
intensificada no se entiende que sea meramente secundaria al problema (tengo depresin y
entonces me vuelvo pensativo o ansiedad y por ello estoy preocupado). La propia
autoconciencia intensificada puede ser al final ella misma la condicin patgena, cuando la
propia rumia y preocupacin sean ya ms parte del problema que de una posible solucin
reflexiva (hper-reflexividad). Esta condicin patgena de la reflexividad ocurre cuando se
constituye en un bucle caracterizado por alguna manera de autopresencia de uno para s mismo
que termina por interponerse entre uno y la vida, como si ya no hubiera vida ms all de los
sntomas8.
La psiquiatra as como la psicologa clnica tienen por redescubrir la psicopatologa y aun habran
de tomar este redescubrimiento como una prioridad, si quieren salir del marasmo en el que
estn sumidas debido al modelo biomdico dominante y los sistemas diagnsticos al uso9. La
psicopatologa es la ciencia de la psiquiatra y de la psicologa clnica, fundamento comn de
ambas disciplinas10. Por su parte, la fenomenologa sera la base de la psicopatologa. Estaramos
hablando entonces de una psicopatologa fenomenolgica y dentro de sta de una
fenomenologa estructural, diferente de una mera fenomenologa descriptiva11.
Estas dimensiones de la experiencia cuando devienen alteradas no hacen sino poner de relieve
estructuras de la subjetividad y modos de ser-en-el-mundo dentro de los que se sita cada
experiencia o sntoma. Se entiende que los fenmenos psicopatolgicos suponen una
modificacin del mundo de la vida o marco ontolgico en el que se tienen las experiencias que
se tienen (de s mismo, del cuerpo, del tiempo, de los dems, de angustia, de tristeza).
Cundo la depresin llega a ser un trastorno mental?20 No hay pruebas objetivas ni apenas
criterios establecidos sobre los que se pueda definir un trastorno depresivo respecto de la
tristeza normal, la desmoralizacin u otras condiciones clnicas. De acuerdo con el DSM, se
pueden reunir los criterios diagnsticos de 227 maneras pudiendo darse el caso de que dos
pacientes con el mismo diagnstico no compartan ningn sntoma21. Maj examina tres
enfoques: contextual, cualitativo y pragmtico. De acuerdo con el enfoque contextual, la
depresin se entiende cuando no est relacionada con algn evento de la vida o es
desproporcionada respecto de algn evento precedente. Aunque se trata de un criterio sensato,
adolece de diversas dificultades entre ellas que el propio estado depresivo puede alterar la
percepcin de qu sean eventos relevantes. El enfoque cualitativo supone que hay alguna
diferencia o cualidad en la experiencia depresiva que la hace distinta de la tristeza normal u
otras condiciones, pero su indagacin est desaparecida hoy en aras de un listado de sntomas.
El enfoque pragmtico asume un continuo de severidad desde la tristeza ordinaria a la depresin
clnica, cuyo umbral se fija sobre criterios prcticos relativos al grado de sufrimiento, el
menoscabo funcional o la duracin. El problema es la relatividad del criterio, a expensas de una
variedad de condiciones.
Los mtodos cualitativos, empezando por la entrevista clnica, proporcionan los datos ms
relevantes, sin desdear su posible cuantificacin, as como otras pruebas (escalas,
cuestionarios, test). El bagaje para una clnica fenomenolgicamente orientada empieza por la
formacin en psicopatologa, donde la base filosfica ser una ventaja. Stanghellini y Fiorillo25
dan cinco razones para la enseanza de la psicopatologa de base fenomenolgica:
Despus de este recorrido, queda por ver cmo podra ser el ajuste entre el enfoque
transdiagnstico interesado en dimensiones subyacentes comunes y la psicopatologa
fenomenolgica interesada en estructuras de la subjetividad alterada. Cmo entender la
cordillera de los fenmenos psiquitricos. Por lo pronto, ya sera importante percibir esta doble
tendencia a la que aboca la superacin del DSM-5, con todas sus contradicciones de entrada.
As, la propia tendencia transdiagnstica no deja de hablar de categoras psicopatolgicas y, por
su parte, la psicopatologa fenomenolgica no deja de ser dimensional con sus dimensiones de
la experiencia humana. Ahora bien, las dimensiones del enfoque transdiagnstico son en buena
medida distintas de las dimensiones fenomenolgicas. Mientas que las dimensiones
transdiagnsticas se interesan en procesos patgenos (preocupacin, rumia, evitacin), las
fenomenolgicas se interesan en la descripcin y captacin de experiencias subjetivas
(intencionalidad, corporalidad, temporalidad). Se podra ver en aqullas la falta de una
dimensin subjetiva en primera persona y en stas la falta de una dimensin patgena por la
que las experiencias se convierten en trastornos. Respecto a esta dimensin patgena por la
que un problema de la vida se convierte en un problema psiquitrico se podra pensar en la
nocin de bucle por la que una persona termina enredada en sus propias experiencias.
1
Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml.
2
"Necesitamos modelos de tratamiento que hagan posible establecer relaciones teraputicas
significativas"-Entrevista a S. Timini. http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5225.
3
Manifiesto a favor de una psicopatologa clnica, que no estadstica Entrevista a Carlos Rey.
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5426.
4
Prez lvarez, M. (2014). Las terapias de tercera generacin como terapias contextuales. Sntesis, cap.
2.
5
Barlow, D.H., Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L., Allen, L.B. y Ehrenreich-May, J.
(2011). The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Oxford University
Press.
6
Leichsenring, F. y Salzer, S. (2014). A unified protocol for the transdiagnostic psychodynamic treatment
of anxiety disorders an evidence-based approach. Psychotherapy, 51, 224-245.
7
Prez lvarez, M. (2012). Las races de la psicopatologa moderna. La melancola y la esquizofrenia.
Pirmide, cap. 3.
8
Prez lvarez, M. (2012). Las races de la psicopatologa moderna, cap. 4.
9
Parnas, J., Sass, L. A. y Zahavi, D. (2013). Rediscovering psychopathology: the epistemology and
phenomenology of the psychiatric object. Schizophrenia Bulletin, 39, 270-277.
10
Stanghellini, G. y Broome, M. R. (2014).Psychopathology as the basic science of psychiatry. British
Journal of Psychiatry, 205, 169-170.
11
Stanghellini, G. (2009). The meanings of psychopathology. European Psychiatry, 24, 559-564.
12
Parnas, J., (2012). The core gestalt of schizophrenia. World Psychiatry 11, 6769.