SRQ 18
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C
SISTEMA BASC
GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
SRQ- 18
Nombre de la persona que responde la encuesta: ..
Documento de identidad: Edad: Fecha de Nacimiento..
Sexo: FM Estado civil: Religin: ...
Escolaridad: . Fecha: .
rea de labores: . Puesto: ..
A continuacin encontrar una lista de molestias que ud. Puede haber sentido o no. En caso de
haber sentido la molestia descrita, marque una x en la casilla correspondiente a si, de lo
contrario marque una x en la casilla correspondiente a no.
SINTOMAS SI NO
1. Tiene dolores de cabeza frecuentes?
2. Tiene mal apetito.
3. Duerme mal?
4. Se asusta con facilidad?
5. Sufre de temblor de manos?
6. Se siente nervioso, tenso o aburrido?
7. Sufre de mala digestin?
8. No puede pensar con claridad?
9. Se siente triste?
10. Llora usted con mucha frecuencia?
11. Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
12. Tiene dificultades para tomar decisiones?
13. Tiene dificultad para hacer su trabajo? (sufre usted con su trabajo?)
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida?
15. Ha perdido inters en las cosas?
16. Siente que usted es una persona intil?
17. Ha tenido la idea de acabar con la vida?
18. Se siente cansado todo el tiempo?
19. Tiene sensaciones desagradables en su estomago?
20. Se cansa con facilidad?
SUME UN PUNTO POR CADA RESPUESTA SI A LAS PREGUNTAS 1-20 Si el puntaje resultante de esta
suma es de 11 o ms, deben hacerse programacin para una visita de seguimiento.
PROCESADORA PERU S.A.C
SISTEMA BASC
GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
SINTOMAS SI NO
21 Usted siente que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?
22 Es usted una persona mucho ms importante de lo que muchas personas piensan?
23 Ha notado interferencia o algo raro en su pensamiento?
24 Oye voces sin saber de dnde vienen o que otras personas no pueden or?
25 Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con movimientos de los brazos, piernas y
mordedura de la lengua o prdida del conocimiento?
26 Alguna vez le ha parecido a su familia, a sus amigos, al mdico o a un sacerdote que Ud. Estaba
tomando demasiado alcohol?
27 Alguna vez ha querido dejar de tomar pero no ha podido?
28 Alguna vez ha tenido dificultades en el trabajo (o estudio) debido a la bebida, como faltar, o
tomar en el trabajo o en el colegio?
29 Ha tenido peleas o lo han detenido estando borracho?
30 Alguna vez le ha parecido que ud. Tomaba demasiado
Si al menos una de las respuestas a las preguntas 21 0 es SI, deben hacerse programacin
para el seguimiento del paciente.