Laringitis aguda obstructiva o crup viral

Mara Fernanda Bustos P.,(1) Miguel Guzmn N.,(2) Cristina Galeno S.(3)
Programa Formacin Unidad de Urgencia Infantil, HCUCH.
(1)
(2)
Unidad de Urgencia Peditrica, HCUCH.
(3)
Alumna del Programa Ayudanta, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

SUMMARY We present the problem of viral croup or acute laryngotracheitis as an important respiratory
issue in children that often prompts parents to seek physician consultation. Despite its
frequency, there is still controversy among the medical team regarding its treatment. The
problem will be defined and analyzed in-depth in terms of pathogenesis, to finally suggest a
simple, clinically effective treatment than can be applied in any emergency service. We highlight
the importance of epinephrine and corticosteroids in the acute treatment of these patients.

CONCEPTOS GENERALES En menores de 6 meses es una entidad poco comn

y su presentacin debe hacer sospechar alguna este-
La laringitis aguda obstructiva (lao)constitu- nosis subgltica o un hemangioma. En estos casos
ye una enfermedad frecuente en la infancia. la duracin del estridor sobrepasa los 14 das.
Se presenta con dificultad respiratoria de inten- EPIDEMIOLOGA
sidad variable.
Su manejo suele producir conductas diversas. Se estima que un 15% de las enfermedades respira-
torias de la infancia corresponde al crup y que afec-
DEFINICIN ta ms frecuentemente a hombres entre 6 meses y
6 aos, siendo el promedio de edad de 2 aos con
La causa ms frecuente en un nio que se presenta una mayor incidencia a fines de otoo y principio de
con crup (del trmino kropan llorar en voz alta) invierno, pudiendo aparecer durante todo el ao(1).
es la laringotraqueitis aguda infecciosa, que invo-
ETIOLOGA
lucra una obstruccin de la va area superior en la
regin de la laringe, de preferencia a nivel subgl- Los virus parainfluenza 1, 2 y 3 dan cuenta del 65%
tico y la trquea. La etiologa ms frecuente es la de los casos, siendo los virus 1 y 2 los responsables
infeccin viral aguda. Existen tambin etiologas de la mayora de estos. Tambin pueden ser agentes
no infecciosas como el cuerpo extrao, trauma y causales los virus influenza A y B, adenovirus, VRS
reaccin alrgica. y metapneumovirus.

Rev Hosp Cln Univ Chile 2013; 25: 253 - 7 253

 PATOGENIA gico ms importante es la inspeccin, lo que es de
gran ayuda para disminuir la ansiedad y con ello
La va area superior de un nio tiene como parte el estridor en el nio(2).
ms estrecha la regin subgltica lo que aumenta
la resistencia al flujo areo en forma natural. Ade- Este cuadro clnico la mayora de las veces progresa
ms es una zona inextensible, ya que est rodeada con disfona y estridor y se normaliza en un plazo
del cartlago cricoides y ante la presencia de edema de 3 a 7 das. En aquellos casos en que aumenta
en la pared, se reduce su dimetro lo que produce el edema inflamatorio, aparece estridor en ambos
resistencia importante al flujo del aire. Este estre- tiempos con uso de musculatura accesoria, tiraje
chamiento, mayor en el nio menor de 2 aos, es (presencia de retraccin intercostal, subcostal y su-
el responsable del estridor audible. praesternal), aumento de la frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria. Si la obstruccin es mayor
La transmisin del virus ocurre por contacto di- se puede ver a un nio con signos de hipoxemia
recto a travs de las gotas de saliva. La infeccin inquieto, ansioso con palidez, taquicardia y sudo-
tiene su comienzo en la nasofaringe, diseminn- racin. En esta fase el murmullo pulmonar est
dose hacia el resto del epitelio respiratorio especial- disminuido.
mente laringe y trquea. Aqu puede detenerse o
continuar hacia el aparato respiratorio bajo. En la fase tarda de la enfermedad aparecen signos
de agotamiento con disminucin del esfuerzo res-
Histolgicamente en cortes de trquea y laringe se piratorio, cianosis, hipotona que son signos pre-
demuestra presencia de histiocitos, clulas plasm- vios al paro cardiorrespiratorio.
ticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, es
decir, edema inflamatorio. Por otra parte, la voz Se estima que de los nios hospitalizados por
disfnica o ronca es por edema de las cuerdas vo- crup viral, el 1% puede requerir intubacin endo-
cales. traqueal.

CUADRO CLNICO En la Tabla 1 se resume los grados clnicos de la

laringitis aguda obstructiva.
El inicio clsico es brusco, puede haber algn sn-
toma catarral previo y luego se agrega tos disfnica DIAGNSTICO
o ronca y presencia de estridor inspiratorio, que
habitualmente es nocturno. Puede haber presencia La base del diagnstico es eminentemente clnica;
de odinofagia y fiebre de poca cuanta. no requiere realizar exmenes. Debido a las ca-
ractersticas de la enfermedad, la estimulacin del
La tos perruna hace alusin al ladrido del perro, llanto o aumentar la ansiedad del nio puede agra-
con ronquera o disfona y presencia del estridor var la dificultad respiratoria. Se podra pedir test
que es lo que produce la consulta. para determinar la presencia de algn virus, solo si
se requiere aislar al paciente, existen hermanos con
El examen fsico es pobre y muestra nio con voz enfermedad crnica de base o lo solicita la madre.
ronca, coriza, faringe normal o con leve eritema y
taquipnea. Si la obstruccin progresa, se instala un EXMENES
mayor grado de dificultad respiratoria. Es priorita-
rio dejar al nio tranquilo y el elemento semiol- No requiere.

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 Tabla 1. Escala de gravedad LAO

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Disfona (tos y voz). Disfona (tos y voz). Disfona (tos y voz). Disfona, estridor.
Estridor inspiratorio leve Estridor inspiratorio Estridor inspiratorio y Tiraje intenso. Palidez.
e intermitente, acentuado continuo. espiratorio. Somnolencia. Cianosis.
con el esfuerzo (llanto). Tiraje leve (retraccin Tiraje intenso. Aparente disminucin de la
supraesternal, intercostal o Signos de hipoxemia dificultad respiratoria.
subcostal) (palidez, inquietud,
sudoracin, polipnea).
Disminucin del murmullo
pulmonar.

Gua Clnica AUGUE. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Serie Guas Clnicas MINSAL, 2013(3).

MANEJO Las conclusiones de algunos metaanlisis de los

mejores trabajos muestran que el uso de corticoi-
En la mayora de los casos los nios pueden ser des en nios hospitalizados presentan una mejora
tratados en sus casas. en 12-24 horas de haber sido tratados y se reduce la
incidencia de intubacin endotraqueal. Adems de
Un mtodo prehospitalario natural que ha sido demostrarse que los nios que reciben corticoides
muy til en mejorar los sntomas, es el aire hme- y se extuban no requieren reintubacin(6).
do fro que el nio respira en forma espontnea al
salir de la casa hacia la Urgencia. Basados en esta El nio que se admite en UCI debe recibir corticoi-
observacin, se puede indicar el uso de aire fro des. Mientras que los nios no admitidos en el hospi-
del refrigerador para aliviar los sntomas. Se debe tal, no los deben recibir y los que se encuentran entre
tener presente que un nio asmtico puede sibilar estos dos extremos, debieran ser sujeto de debate.
con esta medida(4).
Ver Tabla 2 donde se muestran los corticoides su-
Tranquilidad: si el nio respira tranquilo, sin geridos para el manejo de la LAO.
llanto, evita que el flujo areo se torne turbulen-
to disminuyendo, el estridor. Lo recomendado es Recomendacin: una dosis oral de dexametasona
mantener al nio tranquilo y disminuir la ansie- de 0.15-0.3 mg/kg ha sido efectiva para mejorar
dad, tratando de mantenerlo en los brazos de la los sntomas leves a moderados. Dosis mxima 10
mam. En el hospital no someterlo a procedimien- mg. Metilprednisolona i/ m tambin se muestra
tos invasivos ni a vapor, sea fro o caliente, ya que beneficiosa.
no hay evidencia al respecto.
El efecto mximo de los corticoides es a las 6 ho-
Corticoesteroides: se usan desde hace 40 aos ras de ser administrados. Considerando que la
para aliviar la obstruccin y aun no se aclara com- vida media de dexametasona es de 36-54 horas,
pletamente su rol y no se puede valorar su efecto una segunda dosis de sta en la Urgencia se hace
hasta 6 horas despus de su administracin. Ac- innecesaria.
tan localmente, disminuyendo la reaccin infla-
matoria, contraen la inflamacin linfoide y redu- Adrenalina: durante ms de 40 aos se ha usa-
cen la permeabilidad capilar(5). do adrenalina para tratar cuadros graves de crup

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 Tabla 2. Cuadro de corticoides sugeridos

Betametasona vo/im Dexametasona vo/ev Prednisona vo Metilprednisolona ev/im

Dosis: (0,5 mg/kg dosis de 0,15 a 0,3 mg/kg Dosis 1 a 2 mg/kg da.* Dosis: 0,8-1,5 mg/kg
carga) 0,3 mg/kg cada 12 Se recomienda su uso en la Se recomienda para dosis mximo 8mg/da
hrs. durante 3 das. sala de Urgencia. en Urgencia o para manejo Se recomienda su uso en
Recomendada en Urgencia ambulatorio (completar 3 sala de Urgencia.
o manejo ambulatorio. das)

Recomendacin tipo A para LAO grado II, III y IV

y gracias a esta se descart la traqueostoma como siderado en la prctica cotidiana en los servicios
solucin en los casos graves. de Urgencia una especie de estndar de oro para
administrar a los nios; sin embargo, en nuestro
Accin demostrada. centro no recomendamos su uso.

Estimula receptores alfaadrenrgicos, generando Dosis recomendada: 0,05 ml / kg de la solucin

una contraccin de las arteriolas capilares. Esto al 2,25 %. Esta presentacin contiene 22,5 mg /
produce una reabsorcin del lquido filtrado desde
1 ml, es decir, 11,2 mg de adrenalina corriente,
los capilares hacia el intersticio, disminuyendo el
de frmaco activo (forma levgira). Completar con
edema de la mucosa respiratoria a nivel gltico y
solucin fisiolgica hasta 4 cc. Dosis mxima 0,5
subgltico y con esto el estridor y el tiraje inter-
costal. ml (ver Tabla 3).
Tabla 3.Equivalencia de adrenalina racmica
La accin del frmaco es breve (2 horas o menos) con la adrenalina corriente
y a medida que disminuye su actividad, reapa-
rece el cuadro clnico; esto es el conocido efecto 1 ml..11,2 mg de adrenalina corriente
0,5 ml5,6 mg de adrenalina corriente
rebote(7). 0,25 ml..2,8 mg de adrenalina corriente

Adrenalina corriente: cada ampolla contiene 1

mg/ml, debe usarse entre 3-4 mg o 3 a 5 ampo- CRITERIOS DE ALTA DEL
llas cada vez por nebulizacin. Si se indican 3 ml SERVICIO DE URGENCIA
completar la nebulizacin con 1 ml de suero fisio-
lgico. Si se indican 4 ml no requiere uso de suero El alta de un paciente que recibi un esquema
fisiolgico. Se aplican 2 a 3 nebulizaciones con 6-8 de nebulizacin, siempre debe considerar la apli-
litros de oxgeno durante 5 min y se repite cada 20 cacin de una dosis de corticoide oral, im o ev.
min. Dosis mxima 5 mg o 5 ampolla por nebuli- Despus de un periodo de observacin variable
zacin. La indicacin vigente es usarlo en aquellos que permita verificar la ausencia de efecto rebote,
casos de grado II, III y IV.
se puede indicar el alta si se cumplen los siguien-
tes criterios:
Adrenalina racmica: es importante considerar
que esta forma no es mejor, ni ms segura que
No tiene estridor de reposo
la forma corriente. Adems su costo es mayor y
no representa ninguna ventaja clnica. Se ha con- Buena ventilacin pulmonar

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 Piel de coloracin normal clara, basada en los criterios de gravedad clnica,
Nivel de conciencia normal considerando adems el uso de corticoides de vida
media larga y la nebulizacin con adrenalina co-
Si no se cumple, debe ser ingresado en un servicio rriente, la cual es muy efectiva. Debe evitarse el
de Intermedio. uso de medicamentos o terapias dolorosas o que no
demuestran efectividad clnica. La evolucin de la
CONCLUSIONES mayora de los casos es benigna, pero aquel pacien-
te que reconsulta en 24 hrs., debe ser considerado
Es de gran importancia para el adecuado manejo su ingreso a sala para monitorizar la evolucin del
en el Servicio de Urgencia una conducta ordenada, hospitalizado.

referencias

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perior. En: Meneghello J. Pediatra. 5 Edi- Mediterrneo, 1995.
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4. Aguil C, Emparanza E, Rizzardini M. Nor- Database Syst Rev 2011;16:CD006619.
mas de Atencin Peditrica. Cuarta edicin.

CORRESPONDENCIA
Dr. Miguel Guzmn Nez
Servicio de Emergencia
Unidad Urgencia Peditrica
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 2978 8170
E-mail: mguzmann@hcuch.cl

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