NIVEL 2

ADIESTRAMIENTO OPTOMETRIA 1
MODULO 4

EXAMENES OPTOMTRICO II
RUTA PRINCIPAL Y RUTA SECUNDARIA
La ruta principal son las primeras pruebas subjetivas que se realizan
luego de una retinoscopia. Las cuales son verificadas en la ruta secundaria.

RUTA PRINCIPAL
1. - MPMAV INICIAL
2. - DUOCROMO INICIAL
3. CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON
4. - SEGUNDO MPMAV

RUTA SECUNDARIA
5.- RELOJ ASTIGMATICO.
6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO CORREGIDOS.
7.- DICROMATICO DISOCIADO.
8.- DOMINANCIA OCULAR.
9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA.
10.- REFRACCION CON HENDIDURA ESTENOPEICA.
11.- REFRACCION BAJO CICLOPLEJIA
 12.- RETINOSCOPIA DE MOHINDRA

PROCEDIMIENTOS CLNICOS DE LA RUTA

PRINCIPAL
1-Mximo plus MAV inicial
2-Duocromo Inicial
3-CCJ
4-Segundo MPMAV

1.- MPMAV INICIAL

(MAXIMO POSITIVO CON LA MAXIMA AGUDEZA VISUAL)

PROPSITO:

Determinar la mxima potencia esfrica positiva que proporciona la

mxima agudeza visual.
Hay que corroborar que la adicin de lentes negativas (o disminucin de
lentes positivas) provoca una mejora en la agudeza visual del paciente.

PROCEDIMIENTO:
1. Abrir el ojo derecho y tapar el ojo izquierdo.

2. Emborronar hasta una agudeza de 0.5 a 0.35 con un + 1.00 sobre la

retinoscopia esttica o lentes positivas sobre el resultado del test horario.
Revisar la AV del paciente para estar seguros que la AV est disminuida.
3. El paciente debe alcanzar una lnea adicional por cada 0.25 Dp de lentes
negativas que se aadan (o cada 0.25 de lentes positivas que se quiten).

4. Reducir positivos (aadir negativos) de 0.25 en 0.25, revisar la AV y animar

al paciente para que lea cada vez una lnea ms abajo.

5. Recordar que cada 0.25 Dp el paciente debe leer letra ms pequeas.

Hacer que el optotipo se vea mejor no es suficiente justificacin para
aadir ms negativos.

2.- DUOCROMO INICIAL

(BICROMO, TEST ROJO-VERDE)

PROPSITO.

Determina la potencia esfrica corregida, usando como punto final el

MPMAV inicial.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Colocar el filtro rojoverde sobre el optotipo de letras.

2. Mostrar la lnea de 0.9 o una lnea por encima de su mejor AV. Hay veces
que es necesario aislar esta lnea de letras.
3. Pedir al paciente que mire al lado verde luego al rojo y de vuelta al verde y
que diga en que lado las letras aparecen ms ntidas, claras (no mejor o
ms oscuras o ms brillantes) o si los dos lados aparecen iguales.

4. En el Caso que las letras en el lado rojo aparezcan ms ntidas, se

introduce una Lente negativa de 0.25. Si las letras aparecen ms ntidas en el
lado verde aadimos una lente positivo de 0.25.

5. Repetir los pasos 3 y 4 hasta encontrar la mnima cantidad de negativos

donde el paciente diga que las letras en el lado verde aparecen ms ntidas.

6. Quitar el filtro rojo-verde y comprobar la AV.

Nota: Algunos pacientes no responden a este test pareciendo que siempre

prefieren un lado u el otro, sin tener en cuenta la potencia de la lente que se
ponga. Si esto ocurre estar preparados para abandonar esta prueba y realizar
otra en su lugar
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3.- CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON (CCJ)

 PROPSITO.
Afinar el eje y la potencia del cilindro de manera monocular despus
de determinar la esfera con el MPMAV inicial.
Es una prueba monocular

MPROBACION DEL EJE CON EL CCJ

1. Aislar la lnea de 0.70 o una lnea por encima de la mejor AV obtenida
en la refraccin subjetiva monocular.
2. Como se muestra en la figura colocar el eje del CCJ a 45 del cilindro
en el forptero (alinear el mango del CCJ con el eje del cilindro en el
forptero),(Ver Figura 1).

Diagrama esquemtico de la comprobacin del eje con el CCJ mostrando el CCJ en sus dos posiciones

3. Informar al paciente: Voy a ensearle dos imgenes distintas

de la lnea de letras. Llamar a cada lnea por un nmero. Puede que las
dos imgenes estn borrosas, pero quiero que me diga cul de ellas
aparece ms ntido o menos borroso. Trate de ignorar diferencias del
contorno de las letras cuando compara las dos visiones.
4. Pedir al paciente que mire a las letras y decir .Esta es la nmero
uno.
 5. Despus de 3 a 6 segundos, girar el CCJ y decir, Esta es la
nmero dos. Cul de ellas aparece ms clara? Si las dos imgenes son
igual de borrosas, el eje est colocado correctamente.
6. Si las dos imgenes no son iguales, mover el eje del forptero
15 hacia el eje del cilindro negativa (rojo) que dio la imagen ms clara.
Muchos autores mueven slo 5 o 10.

Es preferible mover el eje del cilindro al principio 15 en pasos

grandes y cuando estemos cerca del punto final ir en pasos ms pequeos.
En la Figura 1, si la imagen n 1 es la ms ntida, el eje del forptero debe
ser girado en direccin horaria; si es la n 2 la ms ntida, el eje debe
moverse en direccin contra-horaria.
7. Cambiar la orientacin de la lente del CCJ otra vez para situarlo
a 45 del eje del forptero. En los nuevos forptero este paso no es
necesario ya que se realiza de manera automtica.
8. Repetir los pasos 2 al 7 hasta que no se tenga que ajusta ms el
cilindro en la misma direccin. Cuando se mueva el cilindro en la direccin
opuesta, repetir los pasos 2 al 7 pero mover el eje en pequeos pasos.

Nota: Cuanto mayor sea la potencia del cilindro ms

importancia tiene la precisin del eje. En potencia mayores de 5.00 Dp el
eje debe estar perfectamente especificado, en potencias de menos de
2.00 Dp el eje puede variar en 5; en potencias entre 2.00 y 5.00 depende
de cada uno.
9. El test del CCJ se termina cuando ocurra una de las dos
condiciones siguientes:

a. Ambas imgenes aparecen iguales.

b. Las respuestas del paciente van de un lado a otro dentro de

un intervalo pequeo. En este caso seleccionar un eje en la mitad.
 COMPROBACION DE LA POTENCIA CON EL CCJ

10. Colocar la lente del CCJ de tal manera que un eje est alineado
con el eje del cilindro y el otro est perpendicular. Tal como se muestra en
la Figura.
11. Las instrucciones son las mismas que en los pasos 3, 4 y 5.
12. Presentar las dos imgenes al paciente girando el CCJ. Si el
paciente prefiere la imagen cuando el eje del cilindro est alineado con el
punto ROJO (eje cilindro negativo) imagen n.1 en la Figura, aumentar la
potencia del cilindro negativo en el forptero 0.25 Dp Si el paciente
prefiere la imagen cuando el eje est alineado con el punto BLANCO (eje
de cilindro positivo) imagen n. 2, disminuir la potencia en 025 Dp

Diagrama esquemtico de la comprobacin de la potencia con el CCJ en sus dos posiciones.

13. Mantener la esfera del MPMAV durante todo el test de CCJ.

Aunque por cada 0.50 de cilindro aadir +0.25 a la esfera. Por
cada disminucin de 0.50 en el cilindro, aadir 0.25 a la esfera.

14. La comprobacin de la potencia terminar cuando cualquiera

de las siguientes condiciones se cumplan:

a. Ambas imgenes son iguales

b. Los cambios en las respuestas del paciente son muy prximas. En este
caso seleccionar la potencia que est ms cerca de su correccin habitual
o s no se tiene su correccin habitual, seleccionar la menor potencia
cilndrica.

Nota: En algunos pacientes es muy difcil determinar qu imagen la ms

clara. Borish describi una variacin de la tcnica de los CCJ donde se
mostraba un optotipo con letras desde 0.4 de AV hasta 1.2 en vez de
letras aisladas. Se preguntaba al paciente qu imagen le permita leer ms
abajo en el optotipo. Hacer que paciente trate de leer, ayuda al
Optometrista a saber realmente qu imagen proporciona una imagen
retiniana ms ntida.

Al trmino de la comprobacin del eje y potencia del cilindro, realizar

el segundo MPMAV monocular.
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4.- SEGUNDO MPMAV

Este es el paso final de la refraccin monocular y se realiza para
compensar un posible error residual de esfera despus del ajuste de la
compensacin cilndrica.
Nota: Durante el segundo MPMAV monocular y el resto de la refraccin
no se cambia el cilindro del forptero obtenido de los CCJ.

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 PROCEDIMIENTOS CLNICOS DE LA RUTA
SECUNDARIA
5.- RELOJ ASTIGMATICO.

6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO CORREGIDOS.

7.- DICROMATICO DISOCIADO.

8.- DOMINANCIA OCULAR.

9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA.

10.- REFRACCION CON HENDIDURA ESTENOPEICA.

11.- REFRACCION BAJO CICLOPLEJIA

12.- RETINOSCOPIA DE MOHINDRA

5.- RELOJ ASTIGMATICO.

PROPSITO.
Determinar de una manera subjetiva el componente cilndrico de
la prescripcin de cada ojo.
Es una prueba monocular

INDICACIONES.
El test horario se realiza cuando no se ha conseguido la unidad
con esferas, cuando en las primeras pruebas no se ha visto
ninguna necesidad de un cilindro o si existe alguna razn para
creer que el cilindro encontrado en la retinoscopia esttica no es
correcto.
PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Quitar cualquier cilindro que se encuentre en el forptero y

emborronar el ojo con lentes esfricas hasta +0.5.

2. Ensear al paciente el test horario (ver Figura).

Figura. Diagrama del tpico test Horario.

4. Si un grupo de lneas aparecen ms oscuras para calcular el eje

del cilindro negativo esta indicado aplicar la regla del 30 que
consiste en coger el menor de los nmeros de la lnea que el
paciente ve ms ntida y multiplicarlo por 30. Por ejemplo, si el
paciente ve ms ntida le lnea del 2 al 8 el eje del cilindro se
situara a 60 porque 2x 30=60. Si el paciente ve mejor entre dos
lneas se toma un valor intermedio, por ejemplo entre las lneas de
1 y 7; y 2 y 8 el eje se situara a 45 (1.5 x 30=45).
 5. Aadir lentes cilndricos negativos de 0.25 en 025 dioptras. Siempre
preguntar al paciente qu lneas aparecen ms oscuras. Durante todo el
test se mantiene el mismo valor esfrico. Aunque por cada aumento de
0.50 en cilindro se aade +0.25 a la esfera.

6. Cuando el paciente reporte que todas las lneas aparecen igual de

oscuras o cuando otro grupo de lneas aparezcan ms claras continuar
con la refraccin subjetiva monocular de lejos, el MPMAV.
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6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO

CORREGIDOS.
Propsito:

Determinar la presencia de un pequeo astigmatismo no corregido

Est indicado cuando la primera tcnica de refraccin indica que no se

necesita cilindro en la correccin pero el paciente no consigue una
buena visin solo con la esfera.
Se realiza colocando en el forptero la ltima esfera del MPMAV inicial.

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7.- TEST DUOCROMO CON PRIMAS

DISOCIADOS
Propsito. Igualar el estmulo de acomodacin en ambos ojos.
Indicaciones. Realizar este test al terminar la refraccin subjetiva monocular ce! ojo
izquierdo slo si (1) ambos ojos no tienen la misma AV durante las refracciones
monoculares y (2) existe una razn para creer que la acomodacin es diferente entre
ambos ojos.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Comprobar que los dos ojos estn destapados.

2. Aislar una lnea (le letras inferior a la AV del peor ojo al final de la refraccin
subjetiva monocular. No aadir lentes para emborronar.

3. Colocar el filtro rojo-verde sobre la lnea de letras.

4. Poner de 3 a 4 Dp de BS sobre el OD y de 3 a 4 Dp de Bl. en el 01.

5. Informar al paciente que debe ver dos lneas de letras rojo-verde.

6. Hacer que el paciente mire a la lnea de abajo.

7. Pedir que mire primero al lado verde, luego al rojo y ms tarde otra vez al verde y
que diga en qu lado aparecen las letras ms ntidas o si ambos lados aparecen igual
de claros.

8. Si las letras en el lado rojo aparecen ms ntidas o si los dos lados son iguales,
aadir una lente de -0.25 de esfera.

Si las letras en el lado verde son ms ntidas, quitar un -0.25.

9. Pedir que mire ahora la lnea de arriba y repetir los pasos 7 y 8.

10. Repetir los pasos del 6 al O hasta que el paciente est uno dentro del verde en
ambas lnea de letras la superior e inferior.

11. Quitar el filtro rojo-verde y revisar la AV de cada ojo por separado y los dos juntos.

Nota: Algunos pacientes tienden a elegir siempre uno de los lados sin tener en cuenta
la potencia. Estar atentos en caso que el paciente no pueda responder al test del
Duocromo para utilizar otro tipo de test como el punto final de ms pequeo/ms
oscuro en cada ojo por separado (ver paso 31b).

Al finalizar esta prueba, la refraccin subjetiva de lejos ha terminado. Anotar los

resultados obtenidos.

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 8.- DOMINANCIA OCULAR

Propsito. Identificar la dominancia ocular.

Indicaciones. Esta prueba se realiza cuando no se ha obtenido una igualdad de

claridad en los dos ojos durante el balance binocular, aunque se haya conseguido la
misma AV en ambos ojos en condiciones monoculares.

EQUIPO

No Se necesita un equipo especial aunque normalmente se realiza detrs del

forptero.

PREPARACION

1 Hacer que el paciente forme una ventana en forma de tringulo con sus manos de
5 2 cm.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Pedir al paciente que extienda sus brazos completamente delante de l y con los
dos ojos abiertos que mire al ojo dominante del optometrista a travs de la ventana
formada con sus manos.

2. Observar con qu ojo est mirando, este es al ojo dominante. Durante el balance
binocular dejar al ojo dominante con una visin ligeramente ms clara.

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 9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA

Propsito. Determinar el estado refractivo del ojo en casos donde el forptero est
contraindicado o no se pueda utilizar. La montura de prueba tambin se usa para
confirmar los resultados de la refraccin encontrada en el forptero.

Indicaciones. Este mtodo es muy til en caso de errores refractivos altos (incluido.
afquicos), baja visin, inestabilidad acomodativa y/o pacientes con minusvalas.

Nota: La tcnica que se describe a continuacin es una modificacin de la refraccin

basada en el forptero. Es importante sealar que se pueden aplicar o eliminar otros
pasos dependiendo del paciente y del error refractivo. Tambin se pueden modificar
esos subpasos para aumentar La eficacia de la refraccin con montura de prueba.
Antes de realizar este test, el optometrista debe estar familiarizado perfectamente con
la refraccin subjetiva de lejos con forptero.

EQUIPO

1. Gafa de prueba.

2. Regla de Retinoscopia.

3. Caja de pruebas.

4. Cilindro cruzado de Jackson manual (CCJ): vienen en diferentes potencias. La

potencia utilizada depende de la agudeza visual. En pacientes con una agudeza visual
normal se recomienda un CCJ de +/-0.25.

PREPARACION

1. Quitar la correccin al paciente.

2. Ajustar la montura de prueba lo ms cmodamente posible en la cara del paciente:

a. Longitud de la varilla para disminuir la distancia de vrtice.

b. Altura de la montura ajustando el puente.

c. Angulo pantoscpico y nivel de la montura.

d. Distancia interpupilar.

3. Habitacin con iluminacin tenue.

4. Mostrar la letra E grande con el filtro rojo-verde como punto de fijacin para realizar
la retinoscopia.
PROCEDIMIENTO PASO A PASO

Retinoscopia

1. Pedir al paciente que mire a la letra E grande.

2, Sostener el retinoscopio a la distancia de trabajo usual.

3. Neutralizar el ojo derecho del paciente con la regla de retinoscopia:

a. Localizar los dos meridianos principales.

b. Determinar la potencia de cada meridiano.

4. Calcular y colocar el resultado bruto de la retinoscopia en la montura de prueba. El

lente esfrico se debe colocar en la parte interior de la montura de prueba y el cilindro
en la parte exterior. Ajustar el eje del cilindro.

5. Realizar la retinoscopia en el ojo izquierdo repitiendo los pasos 3 y 4.

6. Despus de encontrar el valor bruto de la retinoscopia en el ojo izquierdo, volver a

revisar la neutralizacin del ojo derecho.

7. Cambiar los lentes de la montura de prueba para obtener la retinoscopia neta.

8. Tomar La AV y anotar la retinoscopia neta con cilindros negativos.

Subjetivo monocular

9. Tapar el OI con el oclusor de la caja de prueba.

10. Modificar la esfera como preparacin para el cilindro cruzado de Jackson (CCJ).
Realizar un MPMAV inicial dejando al paciente sobrecorregido con un negativo de
0.25 o uno dentro del verde. Esto se puede realizar sosteniendo varias lentes en la
mano (ej.: +0.25, +0.50, +0.75) o con una regla de lentes. Cambiar la esfera de la
montura de prueba si corresponde.
11. El CC.J se realiza con una CCJ de mano (se recomienda que tenga un mango
largo).

12. Afinar el eje del cilindro. Al igual que en el forptero se giran los CCJ delante de la
montura de prueba con el eje del cilindro cruzado a 45 grados del cilindro corrector,
Normalmente en este caso el mango est alineado con el eje del cilindro corrector.
Girar la lente cilndrica hasta obtener el eje correcto.

13. Afinar la potencia del cilindro con el CCJ. y realizar los cambios convenientes en el
cilindro de la montura de prueba. Se puede evitar cambiar las lentes variando la
potencia de la montura de prueba por una cantidad igual al doble de la potencia del
CCJ. Por ejemplo: si se usa un CCJ de +10.25 y el paciente prefiere negativo,
aadir un 0.50 Dp al cilindro. Si en la siguiente muestra el paciente prefiere positivo,
el punto final es un 0.25 menos que el anterior.

14. Realizar un MPMAV usando lentes sueltos o una regla de lentes para obtener el
ltimo ajuste del componente esfrico.

15. Anotar el resultado subjetivo monocular y la AV del ojo derecho.

16. Tapar el ojo derecho y repetir los pasos 10 al 15 con el ojo izquierdo.
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10.- REFRACCION CON HENDIDURA

ESTENOPEICA
Propsito. Determinar subjetivamente la potencia necesaria para corregir el error de
cada uno de los meridianos principales de manera individual.

Indicaciones. Este tipo de refraccin es especialmente til en aquellos pacientes con

astigmatismo irregular y/o agudeza visual reducida. Tambin puede ser til en
pacientes que tienen dificultad para entender las instrucciones complejas dadas por el
optometrista en cualquiera de las otras tcnicas subjetivas.

Tambin es importante saber que al Igual que el agujero estenopeico, la hendidura

puede ser utilizada como diagnstico para determinar la agudeza visual potencial.

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11.- REFRACCION CON CICLOPLEGICO

Propsito. Medir el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodacin

paralizando el msculo ciliar mediante el uso de cicloplgico.

Indicaciones. Este test es particularmente til en el caso de hipermetropas latentes,

estrabismos acomodativos, o espasmos de acomodacin. Las refracciones con
cicloplgico se realizan normalmente para examinar nios; algunos autores
recomiendan hacerlo en todos los nios menores de 3 aos. El oftalmlogo que utilice
cicloplgico debe ser consciente de las contraindicaciones y efectos secundarios que
ste puede producir.

En Venezuela el uso de cicloplgico es exclusivo de los oftalmlogos.

NORMAS -

1. Si durante las tcnicas refractivas comunes no se relaja la acomodacin, se

encontrar ms positivo en el componer te esfrico con cicloplgico

2. Normalmente el cilindro encontrado sin cicloplgico durante la retinoscopia es

inexacto debido al alto grado de actividad acomodativa que hay en muchos nios.

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12.- RETINOSCOPIA DE CERCA DE MOHINDRA

Propsito. Determinar el error refractivo de lejos usando la luz del retinoscopio como
punto de fijacin.

Indicaciones. Se utiliza sobre todo en nios y bebs aunque tambin se puede

realizar en adultos.

EQUIPO

1. Retinoscopio.

2. Regla de retinoscopia

PREPARACION

1. El optometrista se sita a una distancia de 50 cm del paciente pudiendo usar el

mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.

2. La habitacin debe estar completamente a oscuras.

3. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo pero sin molestar al
paciente.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.

2. a. Si examinamos a un nio pequeo, ste tender a fijarse en la luz. Si esto no

ocurre se puede provocar la atencin del nio haciendo diferentes ruidos.

b. Si se usa este mtodo en un nio mayor o en un adulto, pedir al paciente que mire
directamente a la luz.

3. Buscar e identificar el meridiano principal.

4. Determinar la potencia de cada meridiano con la regla de esquiascopia.

5. Calcular el resultado con cilindros negativos.

6. Aadir una esfera de -125 al componente esfrico. La resultante esfero-cilndrica

representa la correccin de lejos.

Nota: La esfera de -1.25 representa una constante emprica definida.

7. Ocluir el ojo derecho del paciente.

8. Repetir los pasos del 2 al 6.

9. Tomar la agudeza visual.

ANOTACION

1. Especificar la tcnica utilizada.

2. Anotar la correccin y la AV (si se puede obtener del ojo derecho y del ojo izquierdo.

EJEMPLOS

Retinoscopia de cerca de Mohindra

OD +1.00 = 0.50 X 80

OI +1.50 esf.

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