VIII

INSUFICIENCIA RENAL

CONCEPTO. - DINhlICA PATOGNICA.

LOS TRES PERODOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL.
LA POLIURIA FORZOSA.
Durante mucho tiempo enfermedad del rin e insuficiencia
renal fueron conceptos indisolubles.
Se admita, de un modo ms o menos tcito, que las lesiones
del rgano acarreaban necesariamente una ineptitud funcional,
y si era bien conocido que en los casos de lesiones unilaterales
no se presentaba insuficiencia, pareca natural admitir que Ia
hipertrofia anatmica y funcional del rgano sano compensaba
los disturbios a cargo del rin enfermo.
En todo caso, en las nefropatas de asiento bilateral, lo le-
sional y lo funcional eran considerados como indisolublemente
unidos.
Por eso se pasaba con facilidad de una esfera a la otra, aun-
que de un modo hasta cierto punto subrepticio.
En algunas escuelas la descripcin de los distintos tipos de
nefropatas y la de las diversas formas de uremia parecan una
misma cosa o, ms bien, grados de una misma cosa, y es de se-
alar que, entonces, uremia, significaba siempre insuficiencia
renal.
El establecimiento cada vez ms preciso del cuadro de esta
ltima y el reconocimiento de que su presencia no es obligatoria
sino contingente en el curso de las nefropatas, deben figurar
entre los hechos ms fecundos de la patologa renal, en el curso
de las ltimas dcadas.
Debemos al Barn de Koranyi (159) el aporte ms serio, a la
vez inicial y definitivo, en lo que concierne a las nociones funda-
mentales sobre insuficiencia renal.
El descubrimiento de las caractersticas genricas de lo mo-
lecular haba permitido reconocer el gran hecho de la constancia
osmtica del medio interno dando pbulo a la tendencia a ver
en la molcula una verdadera unidad funcional.
Por otra parte, la consideracin de que en la actividad me-
tablica, globalmente considerada, se cumple un desdoblamiento
138 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES--~ ~-

de grandes molculas en otras menores pero ms numerosas, con-

dujo a concebir la actividad del rin como esencialmente enca-
minada a salvaguardar la isotona interna, constantemente ame-
nazada por el juego metablico de tendencia hipertonizante.
La aplicacin de los mtodos crioscpicos a la fisiologa y la
patologa renales fu la consecuencia natural de estas corrientes
de pensamiento.
Estudiadas crioscpicamente, la orina y la sangre, en sanos
y en nefrpatas, permitieron a Koranyi establecer los siguientes
hechos fundamentales :
A ) Cuando la capacidad renal decae del todo, queda perdida
la posibilidad de obtenerse orinas sumamente diludas o sumamen-
te concentradas. Mientras que en el rin funcionalmente sano
pueden observarse descensos mximos de -350 y mnimos de
-008, es decir, abarcando ms de 3 grados de latitud crioscpica,
en cambio, en el netrpata insuficiente, los valores correlativos
estn mucho ms prximos entre s, y tanto ms cuanto mayor sea
el grado de insuficiencia.
Se comprende que, tratndose de tensiones osmticas, Ko-
ranyi emplease las expresiones de hiperestenuria e hiposte-
nuria para referirse a las situaciones de fuerte y dbil descenso
crioscpico, respectivamente. Estos adecuados trminos han pre-
valecido.
B) Como corolario de lo que antecede, Koranyi seal que
la concentracin molecular de la orina se torna cada vez ms
regular, y esto tanto que se la considere globalmente como para
cada soluto por separado.
C) Por igual causa, la influencia de los altibajos metab-
licos sobre el rin es menos franca y se manifiesta con retraso,
si es que llega a hacerse sensible.
D) Asimismo seal Koranyi otro hecho sumamente impor-
tante. Los mximos y mnimos de las concentraciones molares de
la orina, en su mutua aproximacin durante el establecimiento de
una insuficiencia progresiva, no tienden a alcanzar el simple
trmino medio entre los valores extremos de la normalidad, sino
un punto bastante ms cercano del mnimo, siendo en extremo
significativo el que coincida, precisamente, con el de la concen-
tracin molecular de la sangre.
As, si el descenso crioscpico mayor era de 350 y el menor
de Oo08 en plena normalidad, una vez establecida la insuficiencia
total los descensos no se habran acercado a 17?, correspondiente
a la media aritmtica, sino a O56, que coincide con el punto
crioscpico del plasma. Este punto representa, por lo tanto, el
cero por encima y por debajo del cual se cumplen, respectiva-
mente, los esfuerzos de concentracin y de dilucin urinaria.
E ) A raz del debilitamiento de la capacidad para producir
orinas hiperestenricas pronto desaparece la independencia entre
la eliminacin del disolvente y la de las sustancias disueltas, lle-
gndose, a partir de cierto grado, a una situacin de completa
subordinacin en el gasto de los solutos que crece y decrece -desde
entonces- de modo servil con la eliminacin del agua.
 139
- INSUFICIENTE
LA ANTECMARA DEL RIhN.-EL RIN

F ) En lo que respecta a la sangre, comprob Koranyi que,

en los perodos finales de la insuficiencia renal, la concentracin
molecular aumenta, como queda revelado por el descenso crios-
tpico que se va haciendo cada vez mayor. En lugar de la cifra
normal de O56, se han comprobado valores de O60 y an ma-
yores.
Ulteriormente, la investigacin complementaria de la con-
ductibilidad elctrica del plasma, ha revelado que, en tales casos,
la acentuacin del descenso crioscpico debe ser imputada exclu-
sivamente al aumento de las molculas no disociadas en sus iones.
Es, en efecto notorio, que iones y molculas influyen de con-
suno en el valor osmtico actuando por lo que tienen de partcula
independiente, y no por su masa grvida ni por la magnitud de
su relacin alcuota con respecto de la molcula original. Cada
uno de los iones en que se resuelve una molcula disociable, cuenta
osmticamente tanto como la molcula misma antes de la disocia-
cin.
En cambio, en la conductibilidad elctrica, solamente intervie-
nen las partculas ionizadas.
Se comprende entonces que un incremento en el descenso crios-
tpico sin modificaciones de la conductibilidad elctrica, tiene que
ser interpretado como debido a un aumento exclusivo de las mo-
lculas poco o nada disociables.
Tanto los productos ltimos como los subterminales de los
metabolismos prico y proteico, y, por su masa, particularmente
la urea, quedaron as sealados como los responsables del incre-
mento crioscpico, desde las investigaciones de Koranyi.
Debe hacerse la reserva de que el aumento de la concentra-
cin molar de la sangre no se presenta con la misma constancia
que las dems manifestaciones sealadas. El propio Koranyi ad-
virti el hecho y mostr que los valores relativos de la retencin
simultnea de agua y de solutos explicaban satisfactoriamente las
variaciones entre un caso y otro.
La <cantidad de agua retenida tiende a contrarrestar las con-
secuencias de la retencin de solutos, neutralizando unas veces
sus efectos y an determinando disminucin del descenso crios-
tpico, cuando se muestra demasiado preponderante.
Esto se comprende mejor si se consideran las grandes varia-
ciones, entre unos casos y otros, en lo que se refiere a la elimi-
nacin vicariante del agua y al comportamiento de la periferia
capilar respecto de la misma. La retencin intravascular del agua
queda muy-influda por estos ltimos factores.
En la forma que .acabamos de resumir pueden quedar con-
cretadas las conclusiones establecidas por Koranyi con ayuda de
los mtodos crioscpicos.
En este apretado haz de hechos se estructura todo lo que
hay de bsico en el conocimiento de la insuficiencia renal.
Conviene aclarar, sin embargo, que ellas son integralmente
valederas tan slo para grados ya muy avanzados de insuficiencia
y que antes de que eso ocurra sabemos hoy reconocer expresiones
mucho ms discretas de dficit funcional.
 140 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES

Al influjo de estas importantes investigaciones sobrevino un

florecer de conceptos, de expresin abusivamente matemtica, ta-
les como, el de ndice de valencia con las innumerables variantes
que le fueron correlacionadas y todava otros, en los que, aparte
de un punto de apoyo tomado entre los hechos de Koranyi, haba
demasiados elementos, puramente interpretativos, que no resis-
tieron el contraste con la realidad.
Todos estos ,conceptos fueron muy pronto olvidados, pero pro-
yectaron, infortunadamente, de rechazo, un injustificado descr-
dito sobre las conclusiones establecidas por aquel investigador, las
cuales, si bien haban sido sus inspiradoras, no les estaban tan
intimamente vinculadas como crean sus autores.
Pero fu, sobre todo, la falta de distincin entre eliminacin
actual y eliminacin potencial, es decir, entre eliminacin real y
eliminacin posible, as como la ignorancia sobre las perturba-
ciones extrarrenales de la diuresis, lo que impidi que un concepto
tan justo de la insuficiencia renal alcanzase la difusin y univer-
salidad a que tena legtimamente derecho.
Que baste recordar que el mismo Koranyi dedujo conclusiones
que hoy consideramos impropias, respecto de la existencia de la
insuficiencia renal en las nefropatas edematgenas, precisamente
por atribuir al rin lo que era en realidad de la periferia.
En resumen: las conclusiones de Koranyi reseadas ms arri-
ba, son legtimas en todos sus trminos, con la condicin de que
se hayan comprobado en circunstancias tales que en ellas quepa
al rin la principal responsabilidad del resultado de la elimina-
cin.
Su establecimiento fu, en cierto modo prematuro, sobrevi-
niendo antes de que alcanzramos la gran nocin de la antec-
mara renal, tal como la concebimos ahora. Las discordancias por
esta causa observadas, desconcertaron a los investigadores y re-
tardaron la implantacin y difusin del concepto sobre insuficien-
cia renal que hoy consideramos como ms verdadero y mejor es-
tablecido.
Conviene saber que los mtodos crioscpicos, a los que debe-
mos tan sealado aporte, no tienen aplicabilidad en la prctica
corriente. Su tcnica es larga, engorrosa 3; excesivamente prolija.
Por fortuna, pueden ser sustitudos por otros infinitamente
ms simples y prcticos. A este respecto, la densimetra de la
orina proporciona datos que si bien no son enteramente superpo-
nibles a 10s de la crioscopa, ya que en ella las sustancias son
expresivs en funcin de su masa y no de su molcula, tiene sin
embargo un alcawe del todo similar.
Hoy da no nos preocupan las molculas como a Koranyi,
sino la concentracin de los solutos y a este respecto, los datos
densimtricos nos informan del modo ms adecuado.
En cuanto a 10 que sucede en la sangre, tambin la densime-
tra, previa desalbuminacin, nos ilustra de modo suficiente sobre
las variaciones globales, en ms y en menos, de las sustancias
vehiculadas en el plasma.
 INSUFICIENCIA 141

Por lo dems, los datos de la refractometra, el estudio de la

curva ponderal y los criterios clnicos de hidratacin y deshidra-
tacin del organismo, as como tambin la consideracin del n-
dice hematcrito y la numeracin globular, aplicados aqu lo mis-
mo que como se haca en las avaluaciones crioscpicas, coadyuvan
a la interpretacin correcta de los resultados, informando sobre
la parte que pudiera corresponder a las variaciones globales de-
bidas puramente a las oscilaciones de la cantidad de agua intra-
vascular.
Es cierto que en la sangre, el problema, en el terreno prc-
tico, se plantea ahora, de otro modo que en la poca de Koranyi.
Hemos aprendido a reconocer individualmente muchas sus-
tancias retenidas en los perodos avanzados de la insuficiencia
renal, algunas de las cuales pueden servir de ndice del acmulo
simultneo de las dems; por lo que nadie investiga hoy, no ya
el punto crioscpico del suero, sino ni siquiera su densimetra
para juzgar de una retencin.
Pero nos interesa saber que los mtodos densimtricos con-
firman los resultados de los mtodos crioscpicos, y que, en lo
que atae a la orina, la simplicidad de los primeros, sobre todo
en las investigaciones nictemerales seriadas, los torna prctica-
mente insustituibles.
Las anteriores consideraciones hacen comprensible que las
principales corrientes de investigacin se hayan polarizado en
torno de las sustancias retenidas, en lo que a la sangre se refiere, .
mientras que en la orina, los mtodos densimtricos hayan seguido
mereciendo particular atencin.
Ahora que conocemos los hechos bsicos en materia de insu-
ficiencia renal, tratemos de comprenderlos a travs de su dina-
mismo fisiopatolgico.
Esto nos llevar a reconocer, adems de su carcter evolu-
tivo, los estadios previos a la etapa final magistralmente esta-
blecida por Koranyi.
Conviene, desde el principio dejar sentado, a manera de pie-
dra angular de todo lo que sigue, que el hecho primordial 11 ge-
nrico, caracterbtico de la insuficiencia renal es una caida de las
capacidades nk!ximas de eliminacin.
EsCa caida podr ser gra,nde o pequeca, progresiva o suOi-
tnea, pero su presencia es la condicin obligada, a la zqex nece-
saria g suficiente, que estigmatiza toda insuficiencia renal.
Alrededor de este hecho sustantivo se disponen otros aspectos
condicionales que permiten establecer distinciones tiles dentro
de la manifestacin genrica. Estos aspectos se polarizan en torno
de tres elementos, a saber: 1Q) la relacin actual entre la pro-
duccin de soIutos y el grado de facilidad de su eliminacin;
29) la influencia que la retencin naciente ejerce sobre el meta-
bolismo hdrico, y, en particular, sobre el volumen de la diuresis; y
39) la posibilidad de que, efectivamente, el agua llegue a ser eli-
minada en la medida y grado en que es requerida.
De la consideracin de todos estos aspectos subsidiarios pue-
de establecerse separaciones en el desarrollo progresivo del cua-
142 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES

dro que por resultar de una variacin gradual y en el mismo sen-

tido del factor fisiopatolgico esencial merecen la denominacin
de estadios o fases evolutivos de la insuficiencia renal.
Se comprende, entonces, que, en nuestra exposicin, partamos
del gran hecho sustantivo: la caida de las capacidades renales
maximas de eliminacin, para, luego, informarnos cundo y por
qu hacen su aparicin los otros aspectos condicionales, de alcance
adjetivo.
Ya nos es conocido que las capacidades renales mximas de
eliminacin quedan objetivadas, cuando se trata de solutos, por
los ms altos valores posibles de concentracin (concentraciones
lmites de Ambard), y que, cuando se trata del agua, por el de su
gasto mximo en un tiempo dado.
Ahora bien. En materia de eliminaciones urinarias, el mar-
gen de seguridad con que normalmente opera el organismo es mar-
cadamente amplio.
Si consideramos el ejemplo de la urea, comprobamos que, en
circunstancias normales, frente a una produccin diaria de un
poco menos de 20 grs., el rin cuenta con una capacidad para
concentrarla en la orina tal que podran alcanzarse valores supe-
riores a 50 por mil. Con una diuresis acuosa algo menor a medio
litro le sera, en tal caso, todava posible al organismo desemba-
razarse ntegramente de la produccin ureica nictemeral.
Pero como cuenta con una oferta hdrica espontnea tres ve-
ces mayor el rin cumple con el mismo trabajo eliminatorio, sin
recurrir en ningn momento a su mximo esfuerzo de concentra-
cin.
Otro tanto puede decirse respecto del agua.
En el sujeto sano pueden provocarse eliminaciones mximas
de 600 C. C. y, a veces, ms, en media hora. Pero como el meta-
bolismo hdrico, en las condiciones corrientes, lleva a una oferta
endgena muchsimo menor (promedialmente a unos 30 C. C. en
media hora para una diuresis nictemeral de 1.500 C. C.) queda en
evidencia que la aptitud mxima de eliminacin acuosa est tam-
bin muy lejos de tener que entrar en juego.
Obsrvese que, si se juzga comparativamente, el margen en-
tre lo necesario habitual y lo posible circunstancial, es todava
mayor para el disolvente que para los solutos.
En los ejemplos que acabo de puntualizar, el margen es de
unas veinte veces para el agua, mientras que, aproximadamente,
tan slo de tres, para el caso de la urea.
Es muy importante sealar que el ej.ercicio de las capacida-
des mximas no puede llevarse a cabo simultneamente para el
agua y los solutos. No se elimina nunca orinas a la vez en can-
tidad copiosa y a muy elevada concentracin. Si las orinas son
muy abundantes, las altas concentraciones son imposibles; si se
cumple un gran trabajo de concentracin, ha de ser con orinas
escasas.
Cada uno de los hechos que acabo de puntualizar debe ser
meditado sostenidamente. En ellos radica la clave que torna com-
prensibles las manifestaciones aisladas y las etapas mismas que
 LA ANTECMARA DEL RIoN.-EJ, RIN INSUFICIENTE 143
____- __- ~

jalonan el establecimiento de la insuficiencia renal. Desgracia-

damente la experiencia ensea que el desconocimiento u olvido de
estos hechos es en extremo frecuente. Queda, por consiguiente,
justificada toda insistencia sobre los mismos.

PRIMER ESTADIO DE INSUFICIENCIA

Habamos quedado en que en la insuficiencia renal hay siem-

pre una cada de las capacidades mximas de eliminacin.
Pero tambin habamos dicho que el margen de seguridad
que media entre lo que se podria eliminar y lo que en realidad hay
que eliminar, es muy amplio en la plena normalidad.
Ahora bien, cumplindose, habitualmente, el establecimiento
de la insuficiencia renal de un modo gradualmente progresivo, su-
cede, entonces, que, al principio, a pesar de haber cado ya las
capacidades mximas, el dficit queda sin embargo, inadvertido
hasta tanto no se agote aquel margen de seguridad. As, an en
el caso de una nroduccin nictemeral de urea de unos 25 grs. con
una diuresis fortuitamente reducida a un litro en las 24 hiras, la
capacidad mxima normal de 55 por mil podra haber cado a la
mitad sin que por eso el rin dejase de cumplir con la obligacin
de desembarazar integralmente al organismo de las escorias pro-
ducidas. A una concentracin de 27 por mil, la mxima posible
segn el ejemplo, la produccin ureica de 25 grs. sera, en efecto,
del todo eliminada.
Solamente frente a solicitaciones extemporneas que sobre-
pasen esa capacidad, sea que consistiesen en un casual aumento de
la oliguria frente a la misma produccin, sea que resultasen de
un incremento espontneo o provocado de la oferta proteica. para
la misma diuresis, quedara en evidencia el dficit oculto de la
capacidad mxima de eliminacin.
Este perodo en que la deficiencia funcional queda tan sola-
padamente disimulada configura el estadio llamado de insufi-
ciencia renal latente.
Queda bien individualizado por los dos hechos siguientes:
1~) Hecho sustanti?~o: cada genrica en grado bien franco
aunque no extremado de las capacidades renales mximas de eli-
minacin.
2) Hecho adjetivo: relacin entre la oferta de solutos v el
grado de cada de las capacidades de ndole tal que la elimina&
integral de los catabolitos se sigue cumpliendo con facilidad, sin
aparicin obligatoria de mecanismos compensadores y sin reten-
cin de escorias en el organismo.
Obsrvese bien que el grado de cada de las capacidades m-
ximas puede llegar a ser bastante marcado, dentro de este primer
estadio. En el ejemplo elegido, corresponde a una cada desde 55
a 27 por mil, en lo que se refiere a la urea, es decir, prcticamente,
del 50 70 de su valor inicial.
Es que, como ya lo dijimos, el margen de seguridad con que
el organismo opera es notablemente amplio y es, justamente, ese
margen el que se va agotando durante el desarrollo progresivo de
este perodo de la insuficiencia renal.
144 ENFERMEDAnES MDICAS DE LOS
- - - RIONES
- - - -

Obsrvese, tambin, que el punto crtico o sea de pasaje al

perodo siguiente, no puede definirse con un guarismo, sino con
una relacin.
No puede decirse, en efecto, que a partir de tal o cual valor
de capacidad mxima se pasa de un estadio a otro de insuficiencia
renal.
Hay que tener en cuenta es cierto, la aptitud renal, pero hay
que considerar adems la oferta endgena. As, por ejemplo, para
una misma capacidad mxima de 25 por mil y una diuresis de
un litro, un simple cambio en la produccin ureica de 24 a 26 grs.
en las 24 horas, determinar el paso desde el primer estadio al
segundo de insuficiencia renal.
Esta nocin es en extremo importante. Ya veremos, en efecto,
que, por desgracia, poco o nada podemos influir, teraputicamente,
para realzar el descendido poder de concentracin, por lo menos
de un modo directo. En cambio, est mucho ms en nuestra mano
modificar la magnitud de la oferta endgena proteica, dentro de
ciertos Imites, mediante cambios adecuados en la dieta.
La nocin de la relatividad del punto crtico merece, por lo
tanto, ser destacada al primer plano.
Hasta ahora hemos considerado lo que atae al perodo en
que la cada progresiva de las capacidades mximas -estigma fiel
de la insuficiencia. progresiva- se objetiva en valores cada vez
ms bajos hasta alcanzarse el punto crtico que acabamos de de-
finir.
SEGUNDO ESTADIO DE INSUFICIENCIA
Supongamos, ahora, que los factores dinmicos del proceso
continan operando y que, por consiguiente, el descenso se acenta
todava ms.
Para concretar ideas fijemos en 25 grs. la produccin nicte-
mera1 de urea (sustancia elegida en nuestra exposicin) y en
23 grs. el valor de la capacidad mxima de concentracin para
dicha sustancia. Supongamos, tambin, por un momento, una diu-
resis acuosa de un litro en las 24 horas.
En semejantes condiciones la retencin de escorias debiera
ser un hecho inevitable; el exceso de la produccin sobre la elimi-
nacin quedara fatalmente retenido. Y, sin embargo, de hecho,
este nuevo perodo de la insuficiencia renal cursa sin retencin
manifiesta de escorias, a pesar de que comienza, precisamente,
cuando la relacin entre los valores de la oferta nictemeral y la
capacidad mxima de concentracin se cumple en las condiciones
el ejemplo, es decir, con dficit de la eliminacin (a concentracin
mxima) con respecto de la oferta.

P OLIURIA DE coiwmsfmN.
Esta paradoja no es ms que aparente. Lo que ocurre es que
sobreviene un hecho nuevo que transforma la situacin: la diu-
resis sufre un incremento sensible y desde ese momento queda
establecida una poliuria que se ha llamado de compensacin.
 INSUFICIENCIA RENAL 145
_____--__-__
146 ENFERMEDADES MtiDICAS DE 1,054 RIONES

La poliuria, por consiguiente, a la vez que asegura la elimi-

nacin integral, pone al rin en condiciones de trabajo relati-
vamente ms favorables.
La eliminacin a ,concentraciones elevadas supone, en efecto,
un gran esfuerzo renal y no .se lleva a cabo ms que bajo el im-
perio de la necesidad. An frente a requerimientos desmedidos,
mientras sea posible contar con agua en abundancia, el organismo
conduce la eliminacin sobre la base de orinas copiosas pero de
escasa o mediana concentracin.
Vale la pena insistir en que las concentraciones mximas
slo pueden observarse en caso de oliguria. Esta es una de las
causas de que, al establecerse la poliuria compensadora, el trabajo
eliminatorio no se cumpla sobre la base de la mxima concen-
tracin posible para el caso.
Precisamente en este estadio de la insuficiencia renal es casi
imposible obtener concentraciones mximas. Cuando la oferta de
catabolitos crece, su eliminacin tiende a operarse mediante un
incremento de la poliuria, pero no por un aumento en la concen-
tracin.
Es un rasw caracterstico de este perodo la comprobacin
de que el volumen urinario crece y decrece con la oferta endgena
de los solutos.
Basta un refuerzo salino o proteico en la dieta para que se
siga inevitablemente un incremento notorio en la diuresis. Y, vi-
ceversa, el modo ms seguro y simple de restringir la poliuria es
una reduccin en el aporte de aquellos materiales que se resuelven
en solutos.
La eliminacin de estos ltimos, hecha a base de poliuria, es
decir, de disolvente, pasa a depender, entonces, servilmente de la
elimmacin del agua.
Es, justamente, a partir del comienzo de este perodo, que
queda perdida la independencia entre las dos eliminaciones, la
de solutos y la del agua, propia, como sabemos, del sujeto sano,
pero tambin presente, todava, durante el primer perodo de la
insuficiencia renal.
La prdida de esa independencia no es pues un hecho gen-
rico, comn a todos los perodos de la insuficiencia, como ocurre
con la cada del poder de concentracin, sino caracterstico tan
slo de los estadios segundo y tercero, cosa que, por otra parte,
se comprende con facilidad. Para que aquella tenga lugar, es for-
, que se haya agotado el margen de seguridad del
oportunamente ocupado, y eso recin ocurre a par-
tir del principio del segundo estadio.
El corolario obligado de esa prdida de independencia entre
las doTeiminaciones es que la excrecin de solutos se ve forzada
a compartir, desde entonces, las innumerables vicisitudes del me-
tabolismo acuoso.
Ya conocemos cuntos factores, en su mayor parte extrarre-
nales, interfieren en el juego del metabolismo hdrico.
Un gran nmero de agentes etiolgkos, determinando las ms
diversas afecciones, coinciden en conducir al organismo sea a si-
 INSUFICIENCIA RENAL 147

tuaciones de expoliacin acuosa, a causa de vmitos, prdidas al-

vinas o tenaz y copiosa diaforesis, sea al contrario, a las de ac-
mulos serosos, bajo forma de edemas e hidropisias.
La consecuencia comn presente en todas estas contingencias
es una restriccin de la oferta acuosa endgena, es decir, del vo-
lumen de disolvente disponible, lo que, cuando la capacidad fun-
cional permanece indemne, queda, como es sabido, adecuadamente
compensado por el incremento de la concentracin.
La misma compensacin es todava posible en el primer es-
tadio de insuficiencia renal. No as, en los estadios sucesivos. En
estos ltimos, por consiguiente, toda disminucin del volumen uri-
nario cobra, automticamente, el alcance de una mengua simult-
nea en la eliminacin de las sustancias disueltas.
Esto nos hace comprensible la trascendencia que adquiere,
entonces, la eliminacin acuosa. El agua, desde el punto de vista
de los solutos, no tiene ya una significacin casi meramente cua-
litativa, es decir, el alcance de un simple medio de disolucin,
cmo en cierto modo ocurre en la salud o durante el primer estadio
de i%uficiencia latente. Ahora cobra, al contrario, una signifi-
cacin predominantemente cuantitativa, y, centmetro a centme-
tro, representa una masa de sustancias excretadas o retenidas,
segn aumente o disminuya, respectivamente, su eliminacin.
Conviene que sigamos ocupndonos todava de otros aspectos
relativos a la poliuria compensadora, establecida a partir del se-
gundo perodo de insuficiencia renal, del que nos estamos ocupan-
do, porque su prolijo conocimiento adems de dar cuenta de nu-
merosos hechos y situaciones contingentes, nos prepara para la
comprensin de lo que sucede en el estadio tercero o final de in-
suficiencia, cuya aparicin est ntimamente ligada al volumen
de la diuresis.
La poliuria compensadora es, volumtricamente, muy va-
riable.
Las cifras de dos a cuatro litros son de muy frecuente obser-
vacin. Pero pueden registrarse cifras por cierto bastante ma-
yores.
s as variaciones volumtricas no son, desde luego, capri-
chosa%t
Distintos factores influyen decisivamente en su causacin.
Un gran nmero de ellos son, como ya sabemos, extrarrenales.
/ Pero hay por lo menos dos que trasuntan una responsabilidad di-
recta del rin.
Ep&e los factores extrarrenales ms importantes estn las
variacion~l&o-proteicas de la dieta. Ya dijimos que todo in-
cremento en la ingestin de materiales de destino urinario, de-
termina un aumento correlativo de la poliuria compensadora. La
restriccin de proteicos y de sales conduce, inversamente, a una
disminucin, a veces notable, de la diuresis. En las fases poco
avanzadas del segundo estadio esas simples medidas dietticas
permiten, incluso, que el mal retroceda al estadio primero de in-
suficiencia latente. La poliuria, en ese caso, desaparece, por falta
de SLI estmulo provocador.
148 E N F E R M E D A D E S MEDICAS DE LOS RIONES

Ya fu sealado que las perturbaciones del metabolismo h-

drico influyen decisivamente en la diuresis. Ellas imponen sus
efectos en la medida en que modifican la oferta endgena del
agua.
En todas las enfermedades que resultan de expoliaciones acuo-
sas o que cursan con fuerte deshidratacin la poliuria de la insu-
ficiencia renal se ve afectada severamente por el trastorno h-
drico de la antecmara renal. El hecho se ve todava agravado a
causa de que en la mayora de ellas hay a la vez un hipereata- s
bolismo proteico que torna ms seria la situacin. En semejantes
circunstancias son dos los factores extrarrenales que anan sus
esfuerzos para empeorar la eliminacin.
Estas situaciones intercurrentes, no se observan sin embar-
go, con tanta frecuencia como aquellas que derivan de la insufi-
ciencia circulatoria y que han dado pbulo al concepto de los car-
diorrenales, tan fecundo en consecuencias prcticas.
El estado de anasarca de la asistola congestiva es la ms
franca y completa de semejantes situaciones. Pero, aparte de tal
extremo, ya en el perodo de los edemas nacientes y mismo en l,
todava, ms disimulado, del pre-edema de Widal, es dable com-
probar la reduccin perjudicial de la poliuria por causas ajenas
al rin.
El hecho se observa de la mejor manera en aquellos casos
en que, a la vez que la insuficiencia renal se establece de modo
paulatino y lento, la existencia de una fuerte hipertrofia car-
daca, fruto de la hipertensin, lleva a una situacin cardiovas-
cular que podramos calificar de lucha entablada en el lmite.
Tal ocurre en los casos de hipertona genuina y en las formas
endarterticas de la hipertona secundaria renal.
El notable vigor de un miocardio potentemente hipertrofiado
a la vez que bien nutrido, permite que el corazn, durante mucho
tiempo, a veces, aos, a pesar de luchar contra resistencias que
le imponen un esfuerzo considerable, consiga sobreponerse una
y otra vez (sin, por otra parte, nunca decaer demasiado) al des-
equilibrio circulatorio comenzante, exteriorizado en forma de nic-
turia cardaca, pre-edema, edema maleolar del atardecer, o ma-
nifestaciones broncopulmonares de insuficiencia ms o menos so-
lapada.
En semejantes contingencias se hace patente el paralelismo
entre el estado circulatorio y la magnitud de la poliuria: sta
aumenta y disminuye, dcilmente, segn crezca o amengiie la efi-
cacia del corazn.
Llegamos ahora a los factores intrnsecamente renales, capa-
ces de introducir modificaciones en la magnitud de la poliuria.
Dijimos que eran fundamentalmente dos: 10) el grado de
cada del poder de concentracin, 29) el nmero de glomrulos
todava en condiciones de funcionar.
1~) En efecto, an frente a factores extrarrenales invaria-
bles, y particularmente, en buenas condiciones circulatorias, una
acentuacin de la cad& del poder de concentracin, de origen ne-
tamente renal, tendera a producir un incremento en el volumen
ya polirico de la orina.
 INSUFICIENCIA RENAL 149

2~) A su vez, si se tiene presente <que en los estadios segundo

y tercero de la insuficiencia renal todos los glomrulos trabajan
noche y dia sin descanso, es decir, que no se cumplen entonces
los verdaderos turnos funcionales que se observan en el rin
en condiciones fisiolgicas, es fcil imaginar a priori que la ex-
clusin progresivamente creciente de unidades funcionales, aca-
rrear necesariamente una disminucin del rendimiento global. Y
bien, de hecho, eso sucede efectivamente as.
Los procesos dinmicos que condicionan lo progresivo de la
insuficiencia tienen, fundamentalmente, en su base, una reduc-
cin del nmero de glomrulos en actividad. Estos dos factores
son, por consiguiente, intrnsecamente renales.
Conviene, sin embargo, destacar que el factor cardiovascular
no obstante actuar por su influencia sobre la velocidad circula-
toria y sobre la presin en los pelotones capilares del glomrulo,
es decir, de un modo genuinamente extrarrenal, llega a provocar,
algunas veces, indirectamente, la intervencin de los dos factores
renales intrnsecos.
En efecto, como consecuencia de la claudicacin circulatoria,
se produce, a veces, lesiones isqumicas en ms o menos numero-
sos territorios vasculares, alterados previamente por la nefropa-
ta en causa. El resultado final es la anulacin, no ya transitoria
y funcional, sino definitiva y anatmica, de dichos territorios vas-
culares. Por otra parte, la deficiencia circulatoria, an en los casos
en que es perfectamente reversible, impone un sufrimiento a los
elementos nobles del parnquima renal y conduce a una cada del
poder de concentracin.
Esto ltimo es, como se sabe, de observacin corriente en el
stasis cardaco, an con riones completamente normales. Desde
luego, el hecho es todava ms severo en los nefrpatas insufi-
cientes.
Digamos de paso que, en este caso particular, la cada del
poder de concentracin no puede conducir al aumento de la po-
liuria, como es siempre su tendencia. Las condiciones circulato-
rias, tanto generales como locales del rin, impiden que esa
tendencia pueda ser satisfecha.
Son, como se ve, muchos los factores que interfieren para
determinar en cada caso y en cada momento, el volumen de la
poliuria compensadora. Pero es sumamente importante formarse
una idea de todos esos momentos fisiopatolgicos, si se quiere
proceder con fruto en el momento de la interpretacin.
No resisto a destacar de nuevo, pensando en la teraputica y,
para uno de ellos, tambin en el pronstico, el gran alcance prc-
tico de dos de dichos momentos: 1) el factor constituido por la
oferta endgena salino-proteica, accesible, en gran parte, por in-
termedio de la diettica, y 2~) el factor circulatorio, sobre el
cual tambin el clnico suele tener imperio durante bastante tiem-
po, mediante inteligentes prescripciones que abarcan los dominios
del rgimen, la dieta y los frmacos cardiocinticos.
Pasemos, ahora, a ocuparnos de otros aspectos igualmente
importantes relativos a la poliuria de la insuficiencia renal.
 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS _RIONES
_ _ _ _ _

Acabamos de estudiar una de sus cualidades denominantes, a

saber: su carcter compensador. Pero, adems de poliuria com-
pensadora, se la denomina, asimismo, poliuria forzosa o poliuria
de necesidad.
Con ello se quiere significar la tenacidad con que tiende a
persistir a pesar de las influencias que, eventualmente, pudieran
propender a su anulacin.
Cuando en prrafos anteriores puntualizamos los diversos
factores, tisulares y circulatorios, que pueden influir en el monto
de la poliuria, no hicimos otra cosa *que sealar el sentido en que
cada uno de ellos tiende normalmente a obrar.
Dejamos, a propsito, para este momento, destacar Za resis-
tencia> tenaz que el organismo opone a todas aquellas acciones de
tendencia inhibitoria sobre la poliuria.
Solamente recin cuando estas acciones toman un carcter
extremo, o mejor, cuando son demasiado persistentes, llega a po-
nerse de manifiesto su influencia perjudicial sobre la poliuria.
La supresin de Ca> ingestin acuosa, por ejemplo, no impide
que qlue&fiTehga lugar, por lo menos durante muchsimas horas.
El organismo se deshidrata a ojos vistas; la sed aumenta tor-
nndose intolerable; se puede llegar as a repercusiones psquicas
con delirios, alucinaciones y hasta una verdadera locura de la sed,
como en la diabetes inspida en circunstancias anlogas ; pero la
poliuria contina a pesar de todo. Es claro que semejante estado
de cosas no puede persistir indefinidamente. Llega un momento
en que la deshidratacin del organismo es tal que la diuresis se
ve forzada necesariamente a disminuir.
Recordemos, de paso, que los nefrpatas insuficientes, en el
perodo polirico, presentan, por lo dems, estigmas claros de
deshidratacin, quejndose, tambin, de sed (la llamada sed de
la urea), aun cuando no se haya suprimido la ingestin acuosa,
Todo pasa tal como si el nivel de la hidratacin normal de
los tejidos bajase, en la insuficiencia renal, en beneficio del caudal
de la poliuria. La supresin del agua, por consiguiente, no obrara
ms que exagerando un estado presente ya, antes de tal formalidad.
En el nefrpata insuficiente las prdidas extrarrenales de
agua no se acompaan, tampoco, de oliguria, con tanta rapidez co-
mo en el sujeto capaz de concentrar.
En el organismo sano, esa oliguria de ahorro tiene el alcance
de un proceso de compensacin frente a la prdida extrarrenal
de agua. En el nefrpata insuficiente, la resistencia a restringir
la poliuria en los casos de expoliaciones hdricas, conduce, al con-
trario, a una deshidratacin ms rpida del organismo.
Qs muy posible que en la claudicacin cardiaca, las situacio-
nes edematgenas resulten, tambin, ms tardas o difciles, en
virtud de&+ tenacidad de la poliuria forzosa, que roba material
seroso a la antecmara del rin.
Sin embargo, entre las influencias extrarrenales que tienden
a cohibir la poliuria la claudicacin cardaca constituye, sin duda
algur+_tanto por su frecuencia como por su eficacia el factor mas
temible y digno de consideracin.
 INSUFICIENCIA RENAL 151

De todos modos, queda en pie el hecho de que en la insufi-

ciencia renal el organismo tiende tenazmente a mantener la po-
liuria. Al contrario de lo que crea Von Norden (160) sta configu-
ra el fenmeno primordial en el disturbio del metabolismo acuoso.
La sed y la polidipsia son los fenmenos consecutivos. Representan,
respectivamente, el estmulo a reparar y la reposicin misma del
material acuoso generosamente acordado, con anterioridad, a la
poliuria de compensacin.
FISIOPATOGENIA DE LA POLIURIA.

Cabe, ahora, recordar algunos hechos relativos a su meca-

nismo ntimo de produccin.
Empecemos por establecer que, al contrario de lo que se ha
credo, la, hipertensin arterial no es el factor inmediatamente
determinante de la poliuria.
E S cierto que es dable comprobar, a veces, un estrecho para-
lelismo entre el desfallecimiento tensional y la disminucin de
la poliuria, as como su reaparicin cuando la presin aumenta.
Pero esto resulta, no ya de la tensin en s misma, sino de
las condiciones circulatorias perdidas y recuperadas.
Por otra parte, si bien es cierto que vemos con harta fre-
cuencia la sugestiva asociacin de hipertona con poliuria de in-
suficiencia, esto deriva, simplemente, de que las ocasiones ms
tpicas para observar la poliuria compensadora son ofrecidas por
aquellas enfermedades que cursan normalmente con hipertensin,
a saber, las glomrulo-nefritis difusas y las esclerosis renales.
Pero debe saberse que, por una parte, estas enfermedades
evolucionan durante un tiempo a veces muy dilatado, con hiper-
tensin y sin poliuria, y, que, por otra parte, otras enfermedades
que curs-arrsin hipertensin, dan pbulo a la ms tpica poliuria
compensadora.
Tal es el caso de las enfermedades de las vas de desage
urinario, o-de Is que repercuten sobre ellas, llevando a la estan-
cacin crnica de la orina. Los tumores prostticos y los cnceres
de la pelvis que engloban los rteres constituyen muy buenos
ejemplos.
Pero aparte de estos casos de trastorno en el desage, hay
nefrpatas propiamente dichos en los que la poliuria compensa-
dora se muestra, tambin, desvinculada de la hipertensin. Y,
as, en las nefrosis necrotizantes, particularmente en la del su-
blimado, suele verse, una notable poliuria con hipostenuria en
ausencia de hipertensin arterial.
Otro tanto puede decirse, dentro del grupo de los llamador-
riones congnitos, respecto de algunos easos de rin poliqus-
tico y de aplasia renal en los que, a lo largo de una evolucin muy
crnica es dable observar el establecimiento paulatino de las di-
versas fases de la insuficiencia sin que se presente nunca la ele-
vacin tensional.
Tambin sucede lo propio en las enfermedades quirrgicas
bilaterales, con reduccin marcada de la masa de parnquima fun-
cionante, como a menudo es el caso en las litiasis y en las tuber-
culosis urinarias.
 152 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES

No puede, por consiguiente, sostenerse que la hipertensin ar-

terial configure la causa directa de la poliuria de compensacin.
Esta ltima esta, en cambio, directamente vinculada a cierto gra-
do de insuficiencia renal; insuficiencia que constituye la condi-
cin necesaria para su aparicin.
No puede decirse, sin embargo, que sea, adems, la condicin
suficiente. Es preciso, todava, la colaboracin de numerosos fac-
tores, en su mayor parte extrarrenales, para que tenga lugar su
produccin, y es en este carcter que la hipertensin arterial pue-
de desempear un importante papel.
Schlayer (161) invocaba para explicar la poliuria una cierta
irritabilidad de los w~os renales. No vamos a detallar los moti-
vos que le indujeron a semejante concepcin consignando, simple-
mente, que se basaba en sus trabajos experimentales sobre intoxi-
caciones electivas del tubo urinfero y en su particular manera de
interpretar la eliminacin de ciertas sustancias, en particular el
yodo y la lactosa.
Schlayer y Hedinger (162) conceban esta irritabilidad co-
mo una respuesta ms fcil y ms amplia a los innumerables est-
mulos diurticos, presente en los casos de lesiones ligeras, incipien-
tes o residuales, con asiento en los vasos del rin.
Schlayer haba, incluso, llegado a un verdadero sistema de
ideas con aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos y con grandes
. proyecciones clnicas.
Esas ideas, en conjunto, han pasado; y en lo que se refiere
a la irritabilidad vascular como factor causal de la poliuria
compensadora, no pas nunca de ser una generalizacin ilegtima.
No acompaa ni siquiera con frecuencia a la poliuria forzosa
y, viceversa, existe muchas veces en ausencia de poliuria.
No son, en suma, la hipertensin arterial ni la irritabilidad
de los vasos renales explicaciones satisfactorias de su mecanismo
ntimo de produccin. (1)
Por lo dems, parece seguro que la incidencia de los estmulos
causales no debe concebirse como exclusivamente limitada al ri-
n.
La necesidad de que los estmulos diurticos acten ya a nivel
de la antecmara renal se nos aparece cada vez como ms evi-
dente.
El problema, por consiguiente, desborda el rin, y es menos
una cuestin de rgano que una cuestin de organismo.
Ahora bien; en el momento de explicarnos la poliuria se tor-
nan muy sugestivos ciertos hechos de la fisiologa normal.
Cuando analizamos las caractersticas funcionales del rin
sano insistimos sobre la variabilidad adecuada y rpida de la se-
crecin. A copiosa oferta hdrica, orinas abundantes e hiposte-

(1) Las teoras modernas de la formacin de la orina conciben la poliuria

forzosa como un defecto de la fase de la reabsorcin: al disminuir la proporcin
de orina provisional reabsorbida, aumenta el monto de la diuresis final, de
donde poliuria; y fallando de ese modo la concentracibn, el producto es tanto
m:is semejante al flido glomcrular. de donde hipostenuria o isostenuria.
Esta explicacin es muy seductora para la poliuria de la insuficiencia renal.
 153
- INSUFICIENCIA RENAL -___

nricas; a alta oferta de solutos, con restriccin acuosa, orinas

escasas e hiperestenricas.
Ya nos es sobradamente conocido que esta aptitud para las
altas concentraciones es privativa del rin funcionalmente sano.
Pero debemos recordar que slo recurre a ella cuando la gran
restriccin de la oferta acuosa lo impone de modo imperativo.
Cuando se dispone de agua ad libitum la eliminacin de un
exceso de solutos se hace, no recurriendo a los grandes valores
de concentracin, sino mediante un aumento del volumen de la
diuresis.
Por consiguiente, ya en el sujeto normal, la sobreoferta de
solu?Z, cuando se dispone de agua, tiende francamente al estable-
cimiento de la poIiuria.
Por otra parte, experimentalmente, Lamy y Mayer (163) han
demostrado para el perro que, a partir de cierta cantidad de urea
que Ambard (164) fij en 5 grs. por kilo de peso, en 24 horas, la
orina ya no sale mas concentrada sino ms abundante y diluida.
Voit y Oertel (165) refieren un experimento sumamente ins-
tructivo. A un perrito de 3 kilogramos de peso se le administraron
18 grs. de urea diariamente. Abandonado el animal a SLI voluntad
bebi en un da 600 C. C.! de agua, mientras que antes slo beba
130 C. C. La cantidad de orina import una cuarta parte del peso
del cuerpo; su densidad se mostr sumamente baja y toda la urea
administrada fue eliminada en las 24 horas.
El mismo hecho de que, pasando la oferta de cierta cantidad
en armona con la capacidad funcional del rgano, ya no reacciona
el rin con aumento de la concentracin sino con poliuria, vale
tambin para la excrecin de la sal comn.
Todo pasa tal como si la eliminacin de slidos a base de
poliuria correspondiese a un mecanismo menos inerte o ms facil
que-el del proceso eliminatorio a base de concentracin.
Habra, por consiguiente, una diferencia ms bien de grado
que de naturaleza, en el recurso empleado por el sano y el nefr-
pata para desembarazarse de cantidades crecientes de solutos
siefmpre que se disponga de agua.
Bajo tal condicin la diferencia entre uno y otro radicara,
simplemente, en que, en circunstancias idnticas de oferta cre-
ciente, la poliuria aparece antes y es ms marcada en el nefr-
pata que en el sano. Este hecho resulta de que el rin suficiente,
aun mismo reaccionando principalmente con aumento de la diu-
resis acuosa frente a una oferta de solutos no deja, sin embargo,
de ayudarse aumentando un poco tambin la concentracin, en
uncomplementacin de la que no es tan capaz el rifin en in-
suficiencia.
Otra cosa sucede cuando falta el agua,
Una gran divergencia de conducta se hace entonces patente
entre el sano y el nefrpata, siendo, esta vez, ms de naturaleza
que de grado. El rin sano sobreeleva la concentracin a consi-
derable altura asegurando la eliminacin con orinas escasas, es
decir sin despojar a los tejidos de agua, mientras que el rin
insuficiente asegura en tambio el caudal de la poliuria a expensas
de una des,hidratacin general, intensa y progresiva.
 154 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES

Si tenemos en cuenta todos estos aspectos funcionales, muy

numerosos y variables pero bien condicionados, se hace legtima
la siguiente sistematizacin de ideas, aplicables al sano y al ne-
frpata.
Cuando se produce en la unidad de tiempo un incremento de
la oferta de solutos, es decir de slidos de destino urinario, queda
sobreelevada de inmediato su tasa en el plasma debido a que el
rin no puede responder instantneamente, sin inercia, en el
grado adecuado, a la acrecida solicitacin.
Este acmulo en el plasma es mnimo en el sujeto sano, que-
dando dentro de los valores considerados como normales. Su rea-
lidad es tan slo perceptible cuando se procede a determinaciones
seriadas muy prximas entre s.
En el-- -_.nefrpata insuficiente, en cambio, el acmulo en el
-_ _
plasma es siempre mayor, y tanto ms, cuanto ms serio sea el
gradde insuficiencia y cuanto menos posible o menos gil su
mecaismo compensador.
Ahora bien. Hay motivos para pensar que el acmulo de es-
corias, acta sobre el rin bajo dos formas distintas: 10) de-
terminando condiciones circulatorias favorecedoras de la diure-
sis y 20) incitando a las clulas nobies a la tarea de concentra-
cin.
Es notorio que este ltimo trabajo est ms o menos perdido
en el nefrpata insuficiente, siendo en cambio ptimo en el sujeto
sano, Tambin es cierto que slo puede llevarse a cabo, en sus
grados ms notables, cuando la diuresis es francamente oligrica.
Estos dos ltimos hechos nos explican por qu, cuando se
produce21 estmulo diurtico de los solutos, el sano concentra ms
(por ser capaz de ello) pero no excesivamente ms (porque tra-
baja con orinas abundantes) que un nefrpata insuficiente.
De cualquier manera, el hecho de contar ccn dos parmetros
compIementarios para la secrecin, a saber: el volumen y Ia so-
breccmcentracin, explica que el acmulo plasmtico sea menor
y ms rpidamente enjugado en el sano que en el nefrpata.
Ahora bien ; cabe admitir que este acmulo plasmtico de
solutos ejerce un estmulo diurtico, groseramente proporcional
, a su monto, que incide tanto sobre el rin como sobre la antec-
mara renal. La indiscutible accin diurtica de las sales y la urea
es un hecho perfectamente establecido.
Se comprende, entonces, .que el acmulo inicial, pequeo en
el sano y ms importante en el insuficiente renal provoque en el
primero un simple incremento de la diuresis acuosa y en el se-
gundo una poliuria franca.
Todo esto ocurrir en el supuesto de que se disponga de agua.
Pero, iqu suceder, en cambio, cuando falte el agua? De
las dos formas de obrar queda, en este caso, prcticamente la se-
gunda, a saber: la incitacin a sobreelevar la concentracin uri-
naria. En el sano se darn entonces las condiciones ideales para
que esa capacidad se manifieste en toda su plenitud. Las orinas
sern escasas pero sumamente densas. En el nefrpata, al con-
trario, perdida la aptitud para concentrar, las orinas sern a la
vez escasas e hipostenricas.
 INSUFICIENCIA RENAL 155

El prim.ero, concentrando, luchar todava contra el acmnlc

en el plasma. El segundo, ya no tendr cmo luchar.
Considerando, finalmente, lo que atae a las relaciones entre
Ia retencin de escorias, la sed y la poliuria, se hace legtima la
siguiente esquematizacin: cuando la poliuria se logra, aparecen
la sed y la polidipsia aunque sea escasa la retencin. Cuando la
poliuria falta o decae, tambin faltan o decaen ia polidipsia y la
sed, aun en el caso de ser importante la retencin.
La sed y la polidipsia, por consiguiente, son fruto directo de
la poliuria y no de la retencin.

En este conjunto de proposiciones quedan bien resumidos los

hechos y las interpretaciones ms verosmiles y legtimas, no so-
lamente respecto de la poliuria de la insuficiencia renal, sino, en
general, del comportamiento del volumen de la diuresis, en el sano
y el nefrpata, en funcin del estmulo de los solutos del plasma
y de la provisin de agua de que disponga el rin.
El estudio de la poliuria nos ha llevado tiempo y espacio pero
era absolutamente necesario hacerlo con prolijidad.
Por otra parte, ser muy fcil retornar el curso de la inte-
rrumpida exposicin referente al establecimiento progresivo de
la insuficiencia renal.
Recordemos que despus de habernos ocupado del primer pe-
rodo llamado de insuficiencia latente y de haber precisado sus
caractersticas, estbamos describiendo el segundo estadio en el
que apareca el gran hecho de la poliuria compensadora, que en-
contr, naturalmente, a propsito de ese perodo, su mejor opor-
tunidad de descripcin.
Adems, habamos explicado circunstancialmente cmo se en-
traba en ese segundo estadio a travs de un punto crtico deter-
minado, no por la sola cifra rgida expresiva del poder de con-
centracin, sino por la accin conjunta de tres variables, a saber:
el monto de la oferta, la capacidad de concentracin y el volumen
de la diuresis.
Tambin habamos sealado que la poliuria comenzaba en
el preciso momento en que, de no ser as, se habra instalado una
progresiva retencin de los solutos uringenos del plasma.
Ya conocemos, ahora, que esa poliuria es desencadenada y
graduada por una retencin que podramos llamar inicial o in-
cipiente, de poca cuanta, y sobre todo, no progresiva, precisa-
mente porque la poliuria que acarrea tiende a contrabalancearla
efi&zmente.
Teniendo presente todos estos elementos estamos en condi-
ciones de sintetizar, en forma breve, las caractersticas del se-
: gundo estadio de insuficiencia renal cuyo estudio analtico aca-
bamos de hacer con alguna detencin.
En l debe sealarse:
l(j) Desde luego, la presencia del hecho genrico de toda
insuficiencia, es decir: la cada sensible del poder de concentra-
cin. Se trata de una cada que puede ser notable sin llegar a ser
extrema, aunque, eso s, de un grado tal como para que, con el
156 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS
-__I_ ---____ _ _RIONES
_ _

volumen habitual de la diuresis, no sea posible asegurar la eli-

minacin integral de la produccin de catabolitos urinarios.
2~) La existencia de una poliuria de alcance compensador.
39) Precisamente a causa de esta ltima, la ausencia de ele-
vacin notoria en el nivel plasmtico de los solutos de destino
urinario y, por ende, la falta de acmulo progresivo de escorias
en el organismo.

TERCER EiSTADIO DE INSUFICIENCIA

Pasemos, ahora, a la descripcin del tercer y ltimo perodo

de la insuficiencia renal.
En realidad puede decirse que en los parrafos que anteceden
estaba ya virtualmente contenida gran parte de esa descripcin.
Pero ser mejor puntualizarla con toda claridad.
Partamos de los tres parmetros de libertad que presiden la
cuanta de la eliminacin, a saber: el monto de lo que se produce,
la capacidad de concentracin y el volumen de la diuresis.
Supongamos, por ejemplo, que en determinado caso la pro-
duccin nictemeral de urea es de 24 grs., el poder de concentracin
para la misma de 8 grs. por mil y la diuresis diaria de 3 litros.
En este esquemtico ejemplo se echa en seguida de ver que
la eliminacin corresponde exactamente a la produccin y que,
por lo tanto, hay equilibrio estricto de balance: el organismo no
pierde ni gana urea.
Pero esa situacin equilibrada de balance quedar perdida
en el sentido de establecerse una retencin, si sobreviniese una
cualquiera de las tres siguientes eventualidades: que el poder de
concentracin se hiciese menor de 8 por mil, que la diuresis dis-
minuyese-por debajo de los tres litros, o, en fin, que la produccin
nictemeral de urea sobrepasase de 24 grs.
Naturalmente que los efectos se acumularan si las diversas
eventualidades en lugar de aisladas se diesen simultneamente.
Al contrario, si las variaciones de los parmetros se hiciesen
en sentido inverso a partir de las cifras del ejemplo, ocurrira
una situacin de balance negativo, lo que significa que la elimi-
nacin de urea no solamente abarcara la produccin nictemeral
sino adems la que se hubiese producido con anterioridad.
Y bien: en el establecimiento progresivo de la insuficiencia
renal, despus de alcanzarse el segundo estadio con su caracters-
tica poliuria compensadora y su equilibrio de balance, una acen-
tuacin de la genrica cada del poder de concentracin, una dis-
miucin de la poliuria de necesidad, o bien un aumento de la
produccin de catabolitos no compensado ya ms por un nuevo
incremento de la diuresis, conducirn fatalmente al desequilibrio
de balance, con la consiguiente retencin, ostensible y progresiva,
de escorias en el organismo.
Las grandes caractersticas del tercer estadio de la insufi-
ciencia renal son, fisiopatolgicamente, la ineficacia de los meca-
nismos compensadores, y, objetivamente, la retencin.
En una visin sinptica sealaremos por lo tanto como estig-
mas del tercer estadio:
 INSUFICIENCIA RENAL

10) La cada genrica del poder de concentracin. Es habi-

tualmente extrema, por debajo de 10 y hasta de 5 por mil.
2)) La retencin progresiva de catabolitos cualquiera sea
el monto de la diuresis.
Conviene, en efecto, que, a propsito de esta ltima, puntua-
lite-Fos-que en el tercer estadio de insuficiencia pueden compro-
barse o no diuresis copiosas. Algunas veces el volumen urinario
es francamente superior al normal configurando por consiguiente .
una poliuria. Muchas mGs, en cambio, la diuresis nictemeral co-
rresponde, volumtricamente, a la de los sujetos sanos.
Como para referirse al volumen normal de unos 1.500 C. C.
en el hombre y de alrededor de 1.200 C. C. en la mujer, se utiliza
a menudo la expresin de normaluria, ha sido preciso calificar
de pseudo normaluria toda diuresis cuyo volumen, aun siendo
del mismo orden que el de un sujeto sano, haya sido sin embargo
emitido por un organismo en insuficiencia renal.
Obsrvese que no se trata de una diferencia bizantina. En la
normaluria la diuresis es la expresin fortuita de una elimi-
nacin acuosa que podra ser muchsimas veces superior bajo re-
querimiento. En la pseudo normaluria es, en cambio, la expre-
sin forzada y mxima de una eliminacin acuosa que no puede
acrecentarse mhs a pesar del ms imperioso requerimiento actual.
Concretando, se recordar que en el curso del tercer estadio
puede comprobarse tanto poliuria como pseudo normaluria.
- Al llegar a este punto es llegada la oportunidad de enfocar
en una sola vez lo relativo a las posibilidades de eliminacin dei
agua en los diversos estadios de insuficiencia renal.
El hecho de que sobre todo en la segunda fase y muy a me-
nudo en la tercera se presente poliuria, podra hacer creer que
para el agua no se cumple la modalidad sustantiva que hemos re-
conocido como genrica a toda insuficiencia renal, a saber, la
cada de las capacidades mximas de eliminacin.
Pero ya en el captulo anterior se puntualiz que eso no es
ms que una apariencia: la eliminacin polirica del rin insu-
ficiente representa el mximo de lo que el enfermo puede dar y
si bien es muy superior a la diuresis normal corriente, est, sin
embargo, muy por debajo de lo que un sujeto sano, igualmente
exigido, sera capaz de alcanzar.
En consecuencia, no slo para las sustancias disueltas sino
tambin para el propio disolvente se cumple el gran hecho esen-
cial y genrico de la insuficiencia renal, es decir, la cada de las
capacidades mximas de eliminacin urinaria.
No hay una insuficiencia para los solutos y otra para el di-
solvente susceptible? de una existencia autnoma. La incapacidad
funcional es siempre simultnea para unos y otros, aunque, eso s,
queda mucho ms disimulada y es desde el punto de vista del ba-
lance mucho menos apremiante, para el caso del disolvente que
para el de las sustancias disueltas,
En fin, para terminar, recordemos que es en este tercer pe-
rodo, cuando se hacen explcitas err todos sus trminos las espe-
cficas modificaciones de insuficiencia renal puntualizadas al prin-
158 ENFERMEDADES MDICAS DE LOS RIONES

cipio de este captulo y cuyo descubrimiento son el gran mtrito

de Koranvi.
Solamente aadiremos a propsito de la isostenuria un hecho,
desde luego evidente desde el principio, pero sobre el que se ha
llamado la atencin recin en estos ltimos tiempos. (Volhard
y Becher (166). Precisamente por el acmulo de desechos en el
plasma, puede suceder al final, en los casos extremos, que el des-
censo crioscpico sea por ese motivo superior a O56. La densidad .
de la sangre desalbuminada se mostrar, en consecuencia, un poco
nor e n c i m a de la cifra habitual de 1010. alcanzando valores de

CO N C E P T O S GLOBALES SOBRE INSUFICIENCIA

Si volvemos, ahora, la vista atrs abarcando los diferentes

perodos de la insuficiencia renal en una visin de conjunto, ob-
servamos que lo ms caracterstico del primer estadio es la la-
termia; lo ms tpico del segundo, la poliuria de compensacin, y
lo verdaderamente peculiar al tercero, la retencin forzosa de
catabolitas.
Como mecanismo fisiopatolgico esencial se nos aparece la
cada progresiva del poder de concentracin, franca ya en el pri-
mer estadio, muy marcada en el segundo y extrema, en fin, en
el tercero.
Como procesos coadyuvantes de la progresin desde un es-
tadio al siguiente, se muestran la disminucin de la diuresis y el
incremento de la produccin.
En el pasaje del primero al segundo estadio lo que preponde-
rantemente cuenta es la cada del poder de concentracin.
En el trnsito del segundo al tercer estadio en cambio, la
disminucin de la diuresis cuenta, habitualmente, tanto o ms
que la cada del poder de concentracin.
Si se tiene presente la decisiva influencia de la dinmica cir-
culatoria en la consecucin de la poliuria la observacin que
antecede equivale a sealar el papel relevante del corazn durante
el curso de la segunda fase y, sobre todo, en el determinismo del
trnsito hacia la tercera, as como en la catstrofe final.
Por ltimo, en todos los casos, el incremento en la produccin
de catabolitos, casi siempre de origen exgeno (alimenticio) pero
a veces, tambin, endgeno (diversos hipercatabolismos) intervie-
ne precipitando la evolucin, o , m s p r o p i a m e n t e , t e n d i e n d o a
desplazar la insuficiencia desde un perodo al que le sigue a con-
tinuacin.