Antecedentes Sebastian Giron

FORMATO PARA EVALUAR ANTECEDENTES
Nombres: Sebastian
Apellidos: Giron Alean
Edad: 24
Telfono: 302 2425615
e-mail msl-30@hotmail.com
No. de orden:
Hospitalarios SI NO X Cul / Cules
Farmacolgicos SI NO X Cul / Cules
Traumticos SI NO X Cul / Cules
Alrgicos SI NO X Cul / Cules
Quirrgicos SI NO Cul / Cules

X
Txicos SI NO Cul / Cules
X
PAR-Q CORTO (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)
1. Le ha dicho el mdico que tiene problemas cardiacos? SI NO X

2. Tiene dolores en el corazn y en el pecho con frecuencia? SI NO X

3. Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? SI NO X

4. Le ha dicho algn mdico que su tensin arterial es alta? SI NO X

5. Le ha dicho el mdico que tiene algn problema en los huesos o SI NO X
en las articulaciones como artritis, que han empeorado o podran
empeorar con el ejercicio?

6. Hay alguna razn fsica, que no se mencione aqu, a causa de SI NO X
la cual no debera seguir un programa de actividades, incluso si
lo deseara?

7. Tiene ms de sesenta y cinco aosaos y no esta acostumbrado SI NO X
al ejercicio?
Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA. Reservados todos los derechos 2012.

AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo pre-participacin (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)
Ha sufrido o le han realizado alguna vez:
Ataque cardiaco SI NO X Enfermedad valvular cardiaca SI NO X
Ciruga de corazn SI NO Falla cardiaca SI NO

X X
Cateterismo cardiaco SI NO X Transplante cardiaco SI NO X
Angioplastia coronaria SI NO X Enfermedad congnita del corazn SI NO X
Tiene alguno de estos sntomas o antecedentes?
Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SI NO X No sabe

Siente asfixia inexplicable? SI NO X No sabe

Siente vrtigo, desmayo o prdida del conocimiento? SI NO X No sabe

Toma medicamentos para el corazn? SI NO X No sabe

Tiene problemas msculo-esquelticos? SI NO X No sabe

Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? SI NO X No sabe

Esta tomando alguna medicacin prescrita por un mdico? SI NO X No sabe
Cul?_________________________________________________

SI NO X No sabe
Si es mujer, est embarazada?

SI NO X No sabe
Es hombre mayor de cuarenta y cinco aos?

SI NO X No sabe
Es mujer mayor de cincuenta y cinco aos, tiene histerectoma
o es post-menopausica?
SI NO X Cuantos al da
Fuma?


Tiene su tensin arterial mayor a 140/90? SI NO No sabe X

Toma medicamentos para la presin arterial? SI NO No sabe
X

Su colesterol es mayor a 240 mg/dl? SI NO No sabe X

Tiene familiares cercanos que hayan sufrido infartos padre SI NO X No sabe
o hermanos antes de los cincuenta y cinco aosaos o ma-
dre o hermanas mayores de sesenta y cinco aosaos? SI NO No sabe
X

Es diabtico? SI NO X No sabe

Esta tomando medicinas para el control de azcar? SI NO X No sabe
Consentimiento informado
Las pruebas que se realizarn a continuacin tienen el fin de evaluar porcentaje graso, medicin de la fuer-
za de piernas, abdominales y brazos, tambin se realizarn pruebas de flexibilidad, por lo tanto se necesita
su consentimiento, para realizarlas.
1039288558
Yo____________________________________________________ con cdula nmero_________________________
de___________________,
Dabeiba- Antioquia consiento someterme a las pruebas antes mencionadas.
La prueba de fuerza para brazos (1 min) con cuatro apoyos (manos y punta de pies en hombres) y de seis
apoyos (manos, rodillas, punta de pies en mujeres). Para abdominales (1 min), se hace flexin y extensin
del tronco apoyando gluteos, rodillas flexionadas con los pies sujetos por otra persona y apoyndolos con
fuerza al piso, la extensin no se realiza completa. Para piernas se utilizar cuclillas en 1 min.
La prueba de flexibilidad ser el Sit and Reach, que mide la flexibilidad de la espalda baja y de los msculos
isquiotibiales: se realiza estando sentado con las piernas extendidas y bien apoyadas por la parte posterior
hacia el piso, se realiza luego una flexin de tronco y se intenta pasar las manos por encima de los pies o
acercarse a la punta de los pies en caso de baja flexibilidad.
Riesgos y molestias
Algunas de las pruebas pueden causar molestias musculares que pueden ser potencialmente peligrosas,
pero esto sucede solo en casos excepcionales como en personas con una enfermedad no detectada.

Si la persona es sedentaria pueden presentarse pequeas molestias despus de las pruebas. Para mini-
mizar el riesgo y las molestias, se debe realizar un calentamiento y un estiramiento al finalizar las pruebas.
Responsabilidades del participante

Usted debe informar cualquier sensacin o molestia en la prctica de las pruebas y si necesita terminar la
prueba antes de su finalizacin, est en la libertad de hacerlo.
Beneficios que se esperan obtener de las pruebas

Los datos tomados sern analizados y comparados con tablas estandarizadas y manejadas por el cam-
po cientfico y que permiten obtener resultados confiables. De acuerdo con los resultados, se realizar
la programacin del ejercicio, teniendo en cuenta susaspectos fsicos a fortalecer o desde lo que usted
desee trabajar.
Preguntas sobre las pruebas

Pregunte todo lo que desee acerca de las pruebas que se le practicarn. Si tiene dudas sobre cualquier pro-
cedimiento, pregunte hasta sentirse confiado y conforme con las respuestas dadas.
Libertad de consentimiento
En este punto, usted ya conoce los problemas que se pueden presentar y los beneficios que puede obte-
ner. Esta en el derecho de consentir o no, el permiso para la evaluacin.
He ledo cuidadosamente este formulario y entiendo perfectamente los procedimientos que se van a seguir
durante la evaluacin. Doy mi consentimiento para sujetarme a las pruebas descritas en este formulario.
Nombre del aprendiz: _____________________________________________________________________________
20 - 09 - 2017
_______________________________ _______________________
Firma Fecha
*Enviar como foto o escaneado con su firma.

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Traumticos SI NO X Cul / Cules

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PAR-Q CORTO (Favor contestar SI o NO frente a cada pregunta)

1. Le ha dicho el mdico que tiene problemas cardiacos? SI NO X

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Ha sufrido o le han realizado alguna vez:

Ataque cardiaco SI NO X Enfermedad valvular cardiaca SI NO X

Ciruga de corazn SI NO Falla cardiaca SI NO

Cateterismo cardiaco SI NO X Transplante cardiaco SI NO X

Angioplastia coronaria SI NO X Enfermedad congnita del corazn SI NO X

Tiene alguno de estos sntomas o antecedentes?

Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SI NO X No sabe

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Responsabilidades del participante

Beneficios que se esperan obtener de las pruebas

Preguntas sobre las pruebas

Nombre del aprendiz: _____________________________________________________________________________

*Enviar como foto o escaneado con su firma.

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