GUIAS ADULTO II - Dora Briceño Margarita Tolentino

GUA DE LABORATORIO DE ENFERMERA
EN SALUD DEL ADULTO II
Docentes:
Mg. Dora Briceo Snchez
Mg. Margarita Tolentino Arangure
Lic. Oriele Rojas
Lic. Carmen Ramos Atuncar
Lic. Maricela Cspedes Valdez
Lic. Shiomarith del Castillo
2017
N SEMANA TEMA
GUA DE ESCALAS DE VALORACIN

Semana 01
GUA DE VALORACIN DE ULCERAS POR PRESIN (UPP)
Semana 02 GUA DE APLICACIN DE ESCALA DE DEPRESIN
Semana 03 GUA DE GLASGOW (MODIFICADA)
Semana 04 GUA PRCTICA DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO CON CRISIS CONVULSIVA
GUIA TECNICA DE GLUCEMIA CAPILAR

Semana 05
GUA PRCTICA DE INSULINOTERAPIA
Semana 06 GUA DE INTERPRETACIN DE HORMONAS TIROIDEAS
GUA DE INSERCIN DE CATTER PERIFRICO

Semana 07
GUA DE TECNICA DE EXPLORACION CLINICA DE MAMAS
PRESENTACIN Y MANEJO DE BOMBAS DE INFUSIN

Semana 08
BIOSEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN DE QUIMIOTERAPIA
IDENTIFICACIN DE AGENTES CITOSTTICOS

Semana 09
CURACIN Y CUIDADO DE CATTER VENOSO CENTRAL
Semana 10 ATENCIN DEL PACIENTE CON DRENAJE TORCICO
GUA PRCTICA DE CATETERISMO VESICAL

Semana 11
GUA DE VALORACION DEL ADULTO CON ADENOMECTOMIA PROSTATICA
TRNSVESICAL (APTV) / RESZECCION TRANSURETRAL (RTU)
Semana 12 GUA DE VALORACION DEL ADULTO CON NEFROLITIASIS
Semana 13 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ERC EN DILISIS PERITONEAL
Semana 14 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ERC EN HEMODILISIS
Semana 15 EVALUACIN FINAL
Semana 16 RECUPERACIN - REZAGADOS

Experiencia Curricular: SALUD DEL ADULTO II
Docente: Lic. Esp. Margarita Tolentino Arangure
Semestre Acadmico: 2017
GUA DE LABORATORIO SESION N1
GUA DE ESCALAS DE VALORACIN
I. Introduccin
La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimensional y
usualmente multidisciplinario, destinado a cuantificar en trminos funcionales las
capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales del adulto mayor, mediante
escalas de valoracin
II. Objetivos
General:
Determinar el estado nutricional, funcional, mental y afectivo, social del Adulto Mayor
para elaborar un plan de cuidados de Enfermera de promocin, prevencin, atencin
y/o rehabilitacin, segn corresponda.
Especficos:
Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realizacin de valoracin

nutricional del adulto mayor.
Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realizacin de realiza
valoracin funcional del adulto mayor
Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realizacin de realizar
valoracin del estado mental y afectivo del adulto mayor.
Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realizacin de realiza
valoracin social del adulto mayor.
III. MATERIAL Y EQUIPO
Guantes
Lapicero
IV. Actividades
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Las consideraciones a tener en cuenta antes - La valoracin debe realizarse dentro de un

de realizar la valoracin: marco de respeto, evitando los estereotipos,
tales como: la infantilizacin, la presuncin de
- Se le debe llamar por su nombre. que oyen poco y se alce el tono de voz a todos
- Sentarse y hacer contacto visual con l. los adultos mayores
- La empata facilita el entendimiento de los

- Se debe utilizar un lenguaje sencillo defectos fsicos que impiden la comunicacin
- Contribuye mucho a engendrar altos niveles
- Desarrolle la empata de bienestar, participe en la valoracin clnica
- Sea clida, sociable, amigable y respetuosa.
- Lavado Clnico de manos.
Realizar entrevista e indagar sobre -En el paciente mayor, la insuficiencia en un

sistema puede llevar a la insuficiencia en otro;
*antecedentes personales y familiares de es decir, a un efecto de cascada. Ninguna
salud, de enfermedades crnicas no enfermedad domina el cuadro clnico.
transmisibles y transmisible
* uso de mltiples medicamentos

-Algunos medicamentos pueden curar y a la
* funciones biolgicas: interrogar variaciones vez causar problemas de salud y ello puede ser
en relacin a la normalidad crtico en las personas mayores
1. Valoracin del estado nutricional:
1.1.- Valoracin antropomtrica La talla de la persona mayor va disminuyendo

por cambios en la arquitectura sea.
- Controle el peso con la menor ropa y tallar al
paciente
- Aplique la Frmula para determinar el IMC: IMC: Es el indicador del estado nutricional ms
recomendable en el adulto mayor.
Peso del adulto mayor en Kilogramos
Talla del adulto mayor expresado en metros 2 Si la persona est adelgazada u obesa se
derivar al mdico y al nutricionista. El mdico
har su evaluacin fsica indicando los
hallazgos positivos.
Estado ndice de masa
Nutricional corporal (IMC)
Adelgazado <= de 23
Normal 23.1 27.9
Sobrepeso 28 31.9
Obeso > 32
1.2.- Valoracin de enfermedades

Cualquier enfermedad o condicin crnica
prevalentes: cambia la capacidad de alimentacin de la
En los adultos mayores son particularmente persona hacindola que se alimente con
prevalentes las enfermedades crnicas no dificultad, poniendo la salud nutricional en
transmisibles (ECNT) y requiere su riesgo
identificacin.
1.3.- Alteraciones de la cavidad bucal: Producen lesiones en la boca y dificultan la
alimentacin
Piezas dentarias incompletas, flojos o
deterioradas y prtesis que no se ajustan bien
1.4.- Alimentacin inadecuada: la ingesta - La alimentacin inadecuada expone en riesgo

deficiente en nutrientes, la cantidad sea en la salud nutricional
poca cantidad o en exceso
1.5.- Situacin econmica: no tiene pensin - Adultos mayores que no tiene ingreso mnimo
de jubilacin necesario para comprar alimentos bsico
1.6.- Reduccin de contacto social: vive sola sumado a ello la soledad en consecuencia no
tiene incentivo familiar o social para invertir
esfuerzo en una buena alimentacin lo que
conlleva a ser vulnerable de enfermedades
1.7.- Excesivo consumo de medicamento - Las enfermedades son multicausales en este
tipo de pacientes mayor ser la cantidad de
medicados prescritos, lo que implica mayor
riesgo de presentar efectos secundarios entre
otros en la alimentacin disminuyndoles
apetito
2. VALORACIN FUNCIONAL
- Pregunte por las actividades realizadas en el - Las escalas de valoracin funcional cuantifica
mismo da de la visita la capacidad del anciano para adaptarse a las
necesidades de todos los das, aunque tenga
- La informacin ser proporcionada por el afecciones que le limite cierto grado de su
cuidador fidedigno capacidad fsica, psquica o social
- Si identifica deterioro funcional precisar su - Determina la potencial reversibilidad)
tiempo de evolucin
2.1.- Escala de Valoracin Fsica
ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Escala que permite valorar la capacidad de la
Valora las Actividades Instrumentales de la persona para realizar las actividades
Vida Diaria (AIVD) - instrumentales necesarias para vivir de manera
independiente en la comunidad.
- Capacidad para usar el TF
- Consta de 8 parmetros
- Hacer compras
- Evala actividades ms elaboradas y que se
pierden antes que las actividades bsicas de la
- Preparacin de la comida
vida diaria.
- Cuidado de la casa Puntuacin:
- las actividades que realiza solo se asigna

- Lavado de ropa
1punto
- Uso de medio de transporte - las actividades que no puede realizar solo o
requiere de apoyo se asigna 0
- Responsabilidad de su medicacin
Interpretacin de resultados:
- Manejo de asuntos econmicos
0 puntos= dependencia total
8 puntos = independencia tota
Estratificacin:
0 1 Dependencia total
2 - 3 Dependencia severa
4 - 5 Dependencia moderada
6 7 Dependencia ligera
8 Independencia
ESCALA INDICE DE KATZ

- La escala consta de seis elementos y evala
- Valore las Actividades Bsicas de la Vida
las actividades bsicas de la vida diaria
Diaria (ABVD) aplicando 6 parmetros:
- Proporciona un ndice de independencia /
dependencia de las personas utilizando seis
- Baarse: independiente= 0 /dependiente= 1 funciones bsicas
- Vestirse: independiente= 0 /dependiente= 1 - Cada actividad se categoriza y se le asigna

puntaje:
- Usar el inodoro: independiente= 0 /dependiente= 1
independiente = 0 puntos
- Movilidad: independiente= 0 /dependiente= 1
Dependiente= 1
- Continencia= independiente= 0 /dependiente= 1
Interpretacin
- Alimentacin: independiente= 0 /dependiente= 1
- 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o
- Realice la puntuacin e interpretacin incapacidad leve
- 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.
- 4 - 6 puntos = incapacidad severa.
La Escala de Tinetti de marcha y equilibrio

detecta el riesgo de cadas en
ESCALA DE TINETTI ancianos durante el ao siguiente a su
- Escala de Tinetti para Marcha y equilibrio aplicacin
- Realizar un rastreo previo preguntando teme
Ud. Caerse? - Escala Tinetti para la marcha consta de7
Marcha:
parmetros
El entrevistador camina detrs del paciente y le
solicita que responda a las preguntas
1- inicio de marcha: con= 0 / sin vacilacin= 1
2-longitud y altura del paso: La mxima puntuacin de marcha =12
= balanceo del pie derecho:
* no= 0 / si sobrepasa al pie izquierdo=1
* levanta si= 1 / no= 0 el pie completamente
del piso
= balanceo del pie izquierdo:
* no= 0 / si sobrepasa al pie derecho=1
* levanta si= 1 / no= 0 el pie completamente
del piso
3-Simetra del paso: longitud paso
derecho/izquierdo desigual= 0 / iguales= 1
4.-Continuidad del paso
Discontinuidad= 0 Continuidad=1
5.- Pasos:
* Desviacin marcada= 0
* Desviacin moderada o usa ayuda= 1
* En lnea recta sin ayuda= 2
6.-Tronco:
* marcado balanceo o usa ayuda=0
* Sin balanceo pero flexiona rodilla o espalda o abre
brazos= 1
* Sin balanceo, sin flexin, sin ayuda= 2
7.-Posicion al caminar:
* talones separados: 0
* talones casi se tocan al caminar= 1
Equilibrio:
Paciente sentado en una silla dura sin brazos

1.- equilibrio sentado: - Escala Tinetti para la marcha consta de 9
* se recuesta o resbala de la silla= 0 parmetros
* Estable y seguro= 1
2.- Se levanta:
* incapaz sin ayuda= 0
* Capaz pero usa los brazos= 1 La mxima puntuacin de equilibrio=16
* Capaz de un solo intento= 2
3.-Imtenta levantarse:
* incapaz sin ayuda= 0
* Capaz pero requiere ms de un intento= 1 a mayor puntuacin mejor funcionamiento
* Capaz de un solo intento= 2
4.- Equilibrio inmediato de pies (15seg)
* inestable= 0
* Estable con bastn o se agarra= 1 La suma de ambas (marcha y equilibrio)
* Estable sin apoyo= 2 puntuaciones da la puntuacin para el riesgo de
5.- Equilibrio de pie cadas.
* inestable= 0
* Estable con bastn o abre los pies= 1
* Estable sin apoyo y talones cerrado= 2
6.- Tocado(de pie, se le empuja levemente por el TOTAL MARCHA + TOTAL EQUILIBRIO= 28
esternn 3 veces)
* comienza a caer= 0
* Vacila se agarra= 1
* Estable: 2 A > puntuacin < riesgo
7.- Ojos cerrado(de pie)
*Inestable= 0
* Estable= 1
8.- Giro de 3600 < 19: Riesgo alto de cadas
* pasos discontinuos= 0
* pasos continuos= 1
* Inestable= 0
* Estable= 1 19 24 Riesgo de cadas
9.- Sentndose
* inseguro mide mal distancia y cae en la silla= 0
* usa las manos= 1
* Seguro= 2
- Realice puntuacin e interpretacin
3.- VALORACIN MENTAL
1.- Estado Cognitivo: Las posibilidades La valoracin mental permite identificar y

diagnsticas pueden ser: cuantificar los trastornos en las reas cognitivas
No existe Deterioro Cognitivo, y afectivas que afecten, o puedan afectar, la
Deterioro Cognitivo Leve capacidad de autosuficiencia.
Moderado
Severo.
2.- Estado Afectivo: Si existen o no
manifestaciones depresivas.
ESCALAS DE VALORACIN MENTAL

- Cuestionario que detecta la existencia y el
CUESTIONARIO PORTTIL DEL ESTADO
grado de deterioro cognitivo.
MENTAL DE PFEIFFER.
- Tener en cuenta el nivel educativo del

paciente - Explora la memoria a corto y largo plazo, la
* Si el nivel educativo es bajo (estudios orientacin, la informacin sobre los hechos
elementales) se admite un error ms para cada cotidianos y la capacidad de clculo.
categora.
* Si el nivel educativo es alto (universitario), se
admite un nivel menos. - Una puntuacin igual o superior a tres indica
deterioro cognitivo. En ese caso, deben
- Realice las preguntas 1 a 11 de la siguiente valorarse criterios de demencia.
lista y seale con una X las respuestas - Se evala en funcin de los errores = 1 punto
incorrectas.
- Qu da es hoy? (Mes, da, ao)
- Qu da de la semana es hoy?
Interpretacin
- Cmo se llama este sitio?
- En qu mes estamos? Puntuacin mxima: 8 errores
- Cul es su nmero de telfono? (Si no hay
0-2 errores: normal
telfono, direccin de la calle)
- Cuntos aos tiene usted? 3-4 errores: leve deterioro cognitivo
- Cundo naci usted?
5-7 errores: moderado deterioro cognitivo,
- Quin es el actual presidente (del Pas)?
- Quin fue el presidente antes que l? patolgico
- Dgame el primer apellido de su madre
8-10 errores: importante deterioro cognitivo
- Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3
sucesivamente
- Realice la puntuacin e interpretacin
TEST DE YESAVAGE
- Cuestionario que detecta la depresin en
- Explique al paciente que debe responder por
personas mayores de 65 aos, su aplicacin
s o por no con respecto a cmo se sintieron en
obtiene un puntaje mximo de 30
la ltima semana
- Aplique los 15 parmetros
1- En general Est satisfecho con su vida?

S NO - Contiene respuestas dicotmicas se centra en
2- Ha abandonado muchas de sus tareas aspectos cognitivo-conductuales relacionados
habituales y aficiones? S NO con las caractersticas especiales de la
3- Siente que su vida est vaca? S NO
4- Se siente con frecuencia aburrido/a?
depresin en ancianos
S NO
5- Se encuentra de buen humor la mayor
parte del tiempo? S NO
6- Teme que algo malo pueda ocurrirle? S
NO
7- Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
S NO
8- Con frecuencia se siente desamparado
/a, desprotegido? S NO Puntuacin
9- Prefiere usted quedarse en casa, ms
que salir y hacer cosas nuevas? S NO
10- Cree que tiene ms problemas de
memoria que la mayora de la gente? SI - Las respuestas correctas:
NO
11- En estos momentos, piensa que es * son afirmativas en los tems 2, 3, 4, 6, 8, 9,
estupendo estar vivo? S NO
12- Actualmente se siente un/a intil? S
10, 12, 14 y 15 y
NO
13- Se siente lleno/a de energa? S NO
14- Se siente sin esperanza en este
* Negativas en los tems 1, 5, 7, 11 y 13.
momento? S NO
15- Piensa que la mayora de la gente est
en mejor situacin que Ud? SI NO
- Cada respuesta errnea punta 1.
- Puntos de corte son:
0 - 4 : Normal
5 +: Depresin
ESCALA MINI MENTAL FOLSTEIN
- Solicite al paciente con amabilidad, que

colabore y en ningn caso se le corrige, por
muchos errores que cometa. Se debe
tranquilizar con expresiones positivas, para
reforzarle en su esfuerzo.
- Seguidamente evale los 5 parmetros Escala til para detectar y evaluar la progresin
del Trastorno Cognitivo asociado a
enfermedades neurodegenerativas.
ORIENTACIN
En qu (ao) (estacin) (da) (mes) estamos? (5)
Dnde estamos? (estado) (provincia) (hospital) Suma 30 puntos en total.
(centro). (5)
REGISTRO DE MEMORIA
Nombre tres objetos: un segundo para decir cada
uno. Posteriormente se le pide que los repita hasta 21 o menos se encuentran en pacientes con
que se los aprenda. Contar los intentos y escribir el demencia, esquizofrenia, delirio o un trastorno
nmero. (3) afectivo.
ATENCIN Y CLCULO
Empiece por 100 y reste de 7 en 7 (hasta 5
respuestas). Alternativamente, deletree la palabra
mundo hacia atrs. (5) Su administracin dura 5-10 minutos
MEMORIA
Pregunte los 3 objetos repetidos anteriormente.
Dar un punto por cada respuesta correcta. (3)
LENGUAJE
Muestre un lpiz y un reloj y pdale que los
nombre. (2)
Repita lo siguiente: en un trigal haba cinco
perros. (1)
Orden en 3 etapas coja este papel con la mano
derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo
(3)
Lea y obedezca lo siguiente: cierre los ojos (se
muestra por escrito) (1)
Escriba una frase. (1)
Copie un dibujo (un polgono complejo). (2)
ESCALA GIJON DE VALORACIN Escala que valora la situacin de riesgo y

SOCIOFAMILIAR DEL ADULTO MAYOR problemas sociales consta de 5 tems.
A. Situacin familiar
Vive con familia sin dependencia fsico/psquica= 1
- Vive con cnyuge de similar edad = 2 Las categoras son:
- Vive con familia y/o cnyuge y presenta algn
grado de dependencia= 3 5- 9= Buena situacin social/aceptable
-Vive solo y tiene hijos prximos= 4 situacin social
- Vive solo y carece de hijos o viven alejados= 5
10 14= existe riesgo social
B. Situacin econmica
- Ms de 1.5 veces el salario mnimo= 1 > 15 existe problema social
- Desde 1.5 veces el salario mnimo hasta el salario
mnimo exclusive= 2
- Desde el salario mnimo a pensin mnima
contributiva= 3
- LISMI FAS Pensin no contributiva= 4
- Sin ingresos o inferiores al apartado anterior= 5
C. Vivienda
Adecuada a necesidades = 1
Barreras arquitectnicas en la vivienda o portal de la .
casa (peldaos, puertas estrechas, baos...) = 2
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado
(sin bao completo, agua caliente, calefaccin...) = 3
Ausencia de ascensor, telfono = 4

Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada
en ruina, ausencia de equipamientos mnimos) = 5
D. Relaciones sociales
Relaciones sociales = 1
Relacin social slo con familia y vecinos = 2
Relacin social slo con familia o vecinos = 3
No sale del domicilio, recibe visitas = 4
No sale y no recibe visitas = 5
E. Apoyo de la red social

Con apoyo familiar y vecina = 1
Voluntariado social, ayuda domiciliaria = 2
No tiene apoyo = 3
Pendiente del ingreso en residencia geritrica = 4
Tiene cuidados permanentes = 5
BIBLIOGRAFIA
Atencin de la Persona Adulta Mayor en APS. Organizacin Panamericana de la Salud

Disponible en:
www.paho.org/par/index.php?option=com_docman&task=doc_download
Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey, M, Rose T.(1982). Screening tests for
geriatric depression. Clinical Gerontology, 1: 37-43.
Cabrera D, Menndez A Fernndez A, Acebal V, Garca JV, Daz E, Salamea A. Evaluacin de

la fiabilidad y validez de una escala de valoracin social en el anciano. Aten Primaria 1999;
23(7): 434-440.
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA APLICACIN DE LAS ESCALAS DE VALORACION
Atributos Competente En proceso Incipiente
2 1 0
Preparacin Maneja material No maneja material No maneja material

bibliogrfico actualizado y bibliogrfico actualizado bibliogrfico
previa a la
dispone del material pero dispone del actualizado ni dispone
aplicacin de solicitado, demostrando material solicitado, del material solicitado,
las escalas de preparacin previa a la demostrando demostrando
aplicacin de las escalas preparacin previa a la preparacin previa a
valoracin
de valoracin. aplicacin de la escala la aplicacin de la
de valoracin. escala de valoracin
5 4 3
Participacin Participa en forma activa y Participa en forma Participa pasivamente

espontnea en la activa pero por y por indicacin de la
aplicacin de las escalas indicacin de la docente docente en la
de valoracin. en la aplicacin de las aplicacin de la escala
escalas de valoracin. de valoracin
5 4 3
Conocimiento Sus intervenciones denotan Sus intervenciones Sus intervenciones

un buen nivel de denotan un nivel regular denotan un nivel
conocimientos planteando de conocimientos deficiente de
aportes e interrogantes planteando aportes e conocimientos no
asertivas en la aplicacin interrogantes poco plantea aportes ni
de las escalas de asertivas en la interrogantes sobre
valoracin. aplicacin de las aplicacin de las
escalas escalas de valoracin.
2 1 0
Actitud Asume actitud crtica y Asume actitud crtica No asume actitud

motivadora, permitiendo el pero poco motivadora, crtica y motivadora,
debate en el grupo permitiendo el debate por lo que no permite
en el grupo el debate en el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto por las Demuestra parcialmente No demuestra respeto

opiniones de sus respeto por las por las opiniones de
compaeros y profesores. opiniones de sus sus compaeros y
compaeros y profesores.
profesores.
4 3 2
Presentacin y Asiste con puntualidad, con Asiste a veces con Asiste raras veces
el uniforme correcto puntualidad, con el con puntualidad, con
puntualidad
permaneciendo durante uniforme correcto el uniforme correcto
todo el desarrollo del permaneciendo ms de permaneciendo menos
laboratorio la mitad del tiempo en el de la mitad del tiempo
desarrollo del en el desarrollo del
laboratorio laboratorio
Puntaje total:
Firma de la docente: Firma de la estudiante:

Docente: Dora Briceo Snchez
GUA DE VALORACIN DE UPP
I. Introduccin
La lcera por presin (UPP) es una lesin que se da a nivel cutneo causado
por una alteracin del aporte sanguneo a la zona, esto es normalmente
causado por una presin, rotura o friccin.
II. Objetivo
Reconocer y valorar los tipos de estadios (grados) de las UPP
III. Actividad
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS UPP
Grado 0:
Eritema blanqueable, paciente en riesgo

Pacientes con Diabetes Mellitus, alto riesgo
Grado 1:
Eritema piel intacta

Decoloracin de la piel
Calor
Edema
Grado 2:
Lesin irreversible
Prdida de grosor parcial
Ampolla, abrasin u otra fractura de la dermis
Grado 3:
Prdida de grosor total

Destruccin subcutnea hasta el msculo con o sin infeccin
Grado 4:
Destruccin extensa
Necrosis Tisular
Afectacin del hueso o la articulacin (riesgo de infeccin)
VALORACIN DEL RIESGO DE UPP A TRAVS DE LA ESCALA DE BRADEN
Objetivo: Cuantificar el riesgo de aparicin de una lcera por presin que presenta el paciente.
Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden.
Las ponderaciones son, en funcin de la puntuacin total:
-ALTO RIESGO: < 12 puntos
-RIESGO MODERADO: 13 14 puntos.
-RIESGO BAJO: 15 16 puntos si el paciente es menor de 75 aos o de 15 18 puntos si es

mayor o igual a 75 aos.
ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
Valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea y de la presencia de factores de riesgo

para el desarrollo de lceras por presin (UPP).
Se trata de un cuestionario con 5 tems tipo Likert (estado fsico general, estado mental, movilidad,
actividad e incontinencia) cuya puntuacin oscila de 1 a 4 para cada uno, constituyendo la
poblacin general de la comunidad y hospitalizada, la poblacin diana de ejecucin.
ndice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en formacin
ndice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible formacin.
Bibliografa:
lceras por presin. Ministerio: MINSA. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-

content/uploads/2015/09/ULCERAS-POR-PRESION-MINISTERIO.pdf
Gua de Actuacin de Enfermera: Manual de procedimientos generales. Disponible en:
http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5277-2007.pdf
lceras.net. Escala de Braden para la prediccin de lceras por presin. Sevilla:
lceras.net; 2011. Disponible en: http://www.ulceras.net/monograficos/escala_bradem.pdf
Valoracin del riesgo de lceras por decbito Escala de Norton. Observatorio metodologa
Enfermera. Disponible en: http://www.ome.es/media/docs/novedad_test_norton.pdf
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA APLICACIN DE LA GUIA VALORACIN DE UPP
2 1 0
Maneja material bibliogrfico No maneja material No maneja material

Preparacin previa a la
actualizado y dispone del bibliogrfico actualizado pero bibliogrfico actualizado ni
aplicacin de la material solicitado, demostrando dispone del material dispone del material
preparacin previa a la aplicacin solicitado, demostrando solicitado, demostrando
Gua de valoracin de la Gua de valoracin de UPP. preparacin previa a la preparacin previa a la
de UPP aplicacin de la gua de aplicacin de la gua de
valoracin de UPP. valoracin de UPP.
5 4 3
Participa en forma activa y Participa en forma activa pero Participa pasivamente y por
Participacin
espontnea en la aplicacin de la por indicacin de la docente indicacin de la docente en
gua de valoracin de UPP. en la aplicacin de la gua de la aplicacin de la gua de
valoracin de UPP valoracin de UPP.
5 4 3
Sus intervenciones denotan un Sus intervenciones denotan Sus intervenciones denotan

Conocimiento
buen nivel de conocimientos un nivel regular de un nivel deficiente de
planteando aportes e conocimientos planteando conocimientos no plantea
interrogantes asertivas en la aportes e interrogantes poco aportes ni interrogantes
aplicacin de la gua de valoracin asertivas en la aplicacin de la sobre la gua de valoracin
de UPP. gua de valoracin de UPP. de UPP.
2 1 0
Asume actitud crtica y Asume actitud crtica pero No asume actitud crtica y
Actitud
motivadora, permitiendo el debate poco motivadora, permitiendo motivadora, por lo que no
en el grupo el debate en el grupo permite el debate en el
grupo
2 1 0
Demuestra respeto por las Demuestra parcialmente No demuestra respeto por

Respeto
opiniones de sus compaeros y respeto por las opiniones de las opiniones de sus
profesores. sus compaeros y profesores. compaeros y profesores.
4 3 2
Asiste con puntualidad, con el Asiste a veces con Asiste raras veces con
Presentacin y
uniforme correcto permaneciendo puntualidad, con el uniforme puntualidad, con el uniforme
puntualidad durante todo el desarrollo del correcto permaneciendo ms correcto permaneciendo
laboratorio de la mitad del tiempo en el menos de la mitad del
desarrollo del laboratorio tiempo en el desarrollo del
laboratorio
Puntaje total:

GUA DE APLICACIN DE ESCALA DE DEPRESIN
I. Introduccin
La depresin es una de las enfermedades ms frecuente en la poblacin mundial y se presenta

cada vez en gran intensidad. La escala de valoracin de Hamilton evala la depresin con el
objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los sntomas y valorar los cambios del
paciente deprimido.
II. Objetivo
Reconocer y aplicar la escala de depresin
III. Actividad
La versin original est formada por 21 tems y fue publicada en 1960. Existe una versin reducida
realizada por el mismo autor de 17 tems.
Los tems incluyen nimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz, medio y
tardo, trabajo y actividades, inhibicin, agitacin, ansiedad psquica y ansiedad somtica, sntomas
somticos gastrointestinales, sntomas somticos generales, sntomas sexuales (disfuncin sexual
y alteraciones de la menstruacin), hipocondra, prdida de peso y capacidad de entendimiento.
Proporciona una puntuacin global de gravedad del cuadro depresivo y una puntuacin en 3
factores o ndices: melancola, ansiedad y sueo. Las puntuaciones en cada uno de los ndices se
obtienen sumando las puntuaciones de los tems que los constituyen: melancola (tems 1, 2, 3, 7,
8, 10 y 13); ansiedad (tems 9-11) y sueo (tems 4-6). No existen puntos de corte definidos para
las puntuaciones en estos ndices. La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de
cada tem, con un rango de puntuacin en la escala de 17 tems que en la versin espaola es de
0 a 54. Los puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresin recomendados por
la Asociacin Psiquitrica Americana son:
Valores
No deprimido: 0-7
Depresin ligera/menor: 8-13
Depresin moderada: 14-18
Depresin severa: 19-22
Depresin muy severa: >23
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
ITEMS CRITERIOS OPERATIVOS DE VALORACIN

1. Humor deprimido (tristeza, 0. Ausente
depresin, desamparo, 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
intensidad) 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin
facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no
verbal de forma espontnea
2. Sensacin de culpabilidad 0. Ausente
1. Se culpa a s mismos, cree haber decepcionado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas
acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones
visuales amenazadoras
3. Suicidio 0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de
morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4)
4. Insomnio precoz 0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche
5. Insomnio medio 0. Ausente
1. El paciente queja de estar inquieto durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la
cama se califica 2 (excepto si est justificada: orinar, tomar o dar
medicacin, etc.)
6. Insomnio tardo 0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero vuelve a dormirse
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades 0. Ausente 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad
relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado
directamente por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y
vacilacin
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la
productividad
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad
8. Inhibicin (lentitud de 0. Palabra y pensamiento normales
pensamiento y de la palabra, 1. Ligero retraso en el dilogo
empeoramiento de la 2. Evidente retraso en el dilogo
concentracin, actividad 3. Dilogo difcil
motora disminuida) 4. Torpeza absoluta
9. Agitacin 0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los
cabellos, etc.
10. Ansiedad psquica 0. No hay dificultad
1. Tensin subjetiva e irritable
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
11. Ansiedad somtica 0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
Signos fisiolgicos concomitantes de la ansiedad como:
~ Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones
~ Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias
~ Respiratorios: Hiperventilacin suspiros
~ Frecuencia urinaria
~ Sudoracin
12. Sntomas somticos 0. Ninguno
gastrointestinales 1. Prdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen. Sensacin
de pesadez en el abdomen
2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o
medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales
13. Sntomas somticos 0. Ninguno
denerales 1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias,
algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad
2. Cualquier sntoma bien definido se califica 2
14. Sntomas genitales 0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitante
Sntomas como
~ Prdida de la libido
~ Trastornos menstruales
15. Hipocondra 0. No la hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc. 4. Ideas delirantes
hipocondracas
16. Prdida de peso A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
(completar A o B) 0. No hay prdida de peso
1. Probable Prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2. Prdida de peso definida (segn el enfermo)
B. Segn pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes)
0. Prdida de peso inferior a 500 g en una semana
1. Prdida de peso de ms de 500 g en una semana
2. Prdida de peso de ms de 1 kg en una semana (por trmino medio)
17. Insight (conciencia de 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
enfermedad) 1. Se da cuenta de su enfermedad, pero atribuye la causa a la mala
alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que est enfermo
Bibliografa:
http://meiga.info/Escalas/Depresion-Escala-Hamilton.pdf
http://www.guiasalud.es/egpc/depresion/completa/documentos/anexos/Anexo_9_Instrumen
tos_de_evaluacion_de_la_depresion.pdf
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA APLICACIN ESCALA DE HAMILTON PARA

DEPRESIN
2 1 0
Maneja material bibliogrfico No maneja material bibliogrfico No maneja material

actualizado y dispone del material actualizado pero dispone del bibliogrfico actualizado ni
aplicacin de la solicitado, demostrando preparacin material solicitado, demostrando dispone del material
previa a la valoracin de las escala de preparacin previa a la solicitado, demostrando
escala de preparacin previa a la
Depresin aplicacin de la escala de
valoracin de valoracin de Depresin. aplicacin de la escala de
valoracin de Depresin
Depresin
5 4 3
Participacin
espontnea en la aplicacin de las por indicacin de la docente indicacin de la docente en
escala de valoracin de Depresin en la aplicacin de las escala la aplicacin de la escala de
de valoracin de Depresin. valoracin de Depresin.
5 4 3

Conocimiento
aplicacin de la escala de asertivas en la aplicacin de la sobre la escala de
valoracin de la Depresin. escala de Depresin. valoracin de Depresion.
2 1 0
Actitud
grupo
2 1 0

Respeto
4 3 2
Presentacin y
laboratorio
Puntaje total:

Semestre Acadmico: 2017 II
ESCALA DE GLASGOW (MODIFICADA)
I. Introduccin
La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que

le rodea, para decir que se encuentra en un nivel de conciencia estable se tiene que
valorar, que esta alerta, orientado en tiempo y espacio, que responda coherentemente y
obedezca rdenes. Cualquiera alteracin de ello tenemos que identificarlo, para ello
utilizaremos la escala de Glasgow.
II. Objetivo
Reconocer y aplicar la escala de Glasgow
III. Actividad
Actualmente en el ao 2014 se ha realizado una actualizacin a la estructura de la evaluacin que

se conoce como la Escala de Coma de Glasgow.
El objetivo en que se realiz este nuevo esquema estructurado es para reforzar un enfoque
estndar de evaluacin y mejorar la coherencia de su uso.
La evaluacin estructurada se realiza mediante la realizacin de los siguientes pasos:
COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluacin

OBSERVA: los comportamientos espontneos en cualquiera de los tres componentes de la
GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del
lado izquierdo)
ESTIMULA:
Verbal: diciendo o gritando una orden
Fsica: presin en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
VALORA: asignar puntuacin de acuerdo a la mejor respuesta observada.
Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o

motor) no se le debe asignar un 1 de puntuacin por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la
causa por la que no se puede monitorizar.
Es relevante que el personal de Enfermera tenga buen dominio acerca del uso de esta escala, ya
que son los profesionales que de forma prolongada estn en contacto directo con los pacientes.
Esta situacin hace que sean los ms indicados para aplicar la escala de coma de Glasgow, de
hecho, recordemos que el propio doctor Jennett atribuy a las enfermeras el xito que tuvo la GCS
a nivel mundial.
Bibliografa
http://www.glasgowcomascale.org/
http://signosvitales20.com/nueva-escala-de-coma-de-glasgow/
http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-universitaria-400-articulo-escala-coma-
glasgow-origen-analisis-S1665706314726612
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA APLICACIN DE LAS ESCALA DE GLASGOW
2 1 0
Maneja material bibliogrfico No maneja material bibliogrfico No maneja material

actualizado y dispone del material actualizado pero dispone del bibliogrfico actualizado ni
aplicacin de la solicitado, demostrando preparacin material solicitado, demostrando dispone del material
previa a la valoracin de la escala de preparacin previa a la solicitado, demostrando
escala de preparacin previa a la
Glasgow aplicacin de la escala de
valoracin de valoracin de Glasgow aplicacin de la escala de
valoracin de Glasgow.
Glasgow
5 4 3
Participacin
espontnea en la aplicacin de la por indicacin de la docente indicacin de la docente en
escala de valoracin de Glasgow. en la aplicacin de la escala la aplicacin de la escala de
de valoracin de Glasgow. valoracin de Glasgow.
5 4 3

Conocimiento
aplicacin de la escala de asertivas en la aplicacin de la sobre la escala de
valoracin de Glasgow. escala de valoracin de valoracin de Glasgow.
Glasgow.
2 1 0
Actitud
grupo
2 1 0

Respeto
4 3 2
Presentacin y
laboratorio
Puntaje total:

Experiencia Curricular: Enfermera en salud dl Adulto II
Lic. Dora Briceo Snchez
GUA DE LABORATORIO SESION N 4

CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO CON CRISIS CONVULSIVA
V. Introduccin
La Crisis Convulsivas, son episodios de actividad motora, sensorial autnoma o

psquica (o una combinacin de ellas) que resultan de la descarga excesiva y repentina
de las neuronas cerebrales. Es la contraccin repentina, violenta, involuntaria y dolorosa
de un msculo, de un grupo o grupos musculares.
Las crisis pueden ser parciales (afectando solo una parte del cerebro) o generalizadas
(afectacin cerebral total).
VI. Objetivos
General:
Ejecuta la valoracin y la atencin inmediata del paciente adulto controlando la

actividad convulsiva y previniendo lesiones secundarias.
Especficos:
Identificar factores de riesgo de convulsin del adulto.

Identificar signos de alarma durante la fase pre, durante y post convulsiva del
adulto.
Realiza colocacin de la cnula de Guedel y aspiracin de secreciones
traqueobronquiales
Administracin tratamiento anticonvulsivo prescrito
Realiza el registro de la intervencin de Enfermeria.
VII. MATERIAL Y EQUIPO

Materiales
Guantes estriles 71/2 y no estriles
Rionera
Gasas estriles
Frasco para aspiracin
Sonda de aspiracin N o 14
Equipo de aspiracin
Cnula de Guedel
Soporte de v venoclisis
Abocath No 18 20
Jeringa 10cc
Frmacos: Diazapan, fenitoina
VIII. Actividades
CUIDADOS EN FASE PRE CONVULSIVA FUNDAMENTO CIENTIFICO
Preparar el equipo de aspiracin: revisar el buen El equipo completo permite ejecutar cuidados en
funcionamiento del aspirador, provisin de sondas forma oportuna eficaz y eficiente.
de aspiracin
Mantener el material necesario de oxgenoerapia Favorece la adecuada administracin suplementaria

de oxigenoterapia
Disponer de una cnula de Guedel cerca del Garantizar la permeabilidad de la va area,

paciente (en el velador o en el cabecero de la impidiendo que la lengua y la musculatura farngea
cama). obstruyan el paso del aire
Retirarse la dentadura u otros objetos de la boca. Evita obstruir va area
Retirarse lentes si usara el paciente. Medida protectora durante la descarga neuronal ya

que puede causar lesiones adicionales al paciente
Retirar dentadura postiza Para tener acceso a la cavidad bucal
Asistirlo adoptar posicin decbito lateral Previene traumatismo adicionales que pueden ser
protegindole la cabeza mortales
Facilitar la accesibilidad al timbre de llamada. Favorece el llamado oportuno del paciente cuando
cursa con aurea prodrmica
Insercin de una va venosa perifrica. Contribuye a la administracin del tratamiento durante

y post sndrome convulsivo
Mantener un entorno adecuado y seguro libre de Disminuye el riesgo de causar dao durante una
objetos convulsin
Informar al paciente y a la familia sobre la Favorece la colaboracin y actuar adecuado de los

actuacin ante la aparicin de un prdromo. familiares, disminuyendo los lesiones fsicas
adicionales
Valorar trastornos de sueo: privacin o El control de los factores desencadenantes

disminucin, cansancio, estrs emocional, desciende el umbral convulsivo
preocupaciones, hipoglucemia, cumplimiento de la
toma de la medicacin
Mantenga al paciente en cama con barandas Medida de proteccin del riesgo de cadas.
CUIDADOS DURANTE LA CRISIS FUNDAMENTO CIENTIFICO
Mantener al paciente en posicin semifowler y Posicin favorece el adecuado drenaje de las

lateralizado secreciones y evita el riesgo aspiracin
Aflojar la ropa del paciente que prime alrededor Facilita la ventilacin del paciente
del cuello
Observe tipo de convulsin, tiempo de duracin, La observacin clnica favorece la valoracin y

caractersticas; direccin en la que se vuelven los determinacin de la crisis convulsiva focal o
ojos o la cabeza, prdida de esfnteres, partes del generalizada
cuerpo implicadas, tipo de movimientos,
actividades motoras involuntarias (chasquido de
labios, degluciones repetidas), incontinencia
urinaria o fecal, prdida de la conciencia
Evite mover o sujetar al paciente durante la crisis, Descarga neuronal sbita, violenta y excesiva
pero s controlar y guiar sus movimientos para produce contracciones musculares potentes y podra
evitar lesiones fracturas al oponernos a su fuerza o movimiento
Valoracin patrn respiratorio, frecuencia Permite actuar oportunamente en situacin de

respiratoria, signos de hipoventilacion. Ausculte parada respiratoria, iniciando protocolo de
campos pulmonares el estado de conciencia,
reanimacin.
tamao de las pupilas o alteracin hemodinmica.
Valoracin de la presencia de espasmos de los Podramos provocar una fractura de mandbula,
maxilares, no forzar, no intentar abrirlos para lesionar dientes, labios, lengua
introducir objetos
Valoracin de existencia de obstruccin de va Podramos lesionar la mucosa bucal o provocar rotura

area por cada de lengua e insertar suavemente de las piezas dentales
cnula de Guedel no intentar abrirle la boca por la
fuerza
Seleccione el tamao de la cnula segn la medida Si es grande se puede producir vmitos laringo
de la distancia que hay entre la comisura bucal espasmos y si la cnula es corta no sirve y puede
(incisivos) y el ngulo de la mandbula contribuir a una mayor obstruccin de la va area
No 3 para adulto pequeo -introducir la lengua por una mala El tamao

inadecuado o bien su incorrecta colocacin del tubo
No 4 para adulto mediano Guedel trae como consecuencia complicaciones que
No5 para adulto grande y cnulas del nmero 2, 1 y podran ocasionar a la obstruccin de la va area
0 para nios y recin
Proceda a insertar el cnula
introducir la cnula, rotada 180 con respecto a la La tcnica correcta de insercin del tubo evita
que ser su posicin definitiva. complicaciones del paciente
una vez haga tope al final del paladar girar

suavemente 180 al llegar al paladar blando para
no daar las mucosas e introducirla del todo,
evitando en todo momento desplazar la lengua
hacia atrs.
una vez ubicada, el reanimador deber

comprobar su permeabilidad, realizando
insuflaciones y comprobando si se desplaza el
trax del jugador.
Valorar el estado general del paciente general el se le efectuar un examen generalizado para detectar
paciente se encontrar sooliento, cansado, con la aparicin de lesiones como hematomas, erosiones,
cefaleas y dolores musculares y con amnesia sobre rotura de piezas dentarias o fracturas
todo lo ocurrido.
Control de funciones vitales Nos permitir identificar el estado general del paciente
y determinar los cuidados necesarios
Control de signos vitales y nueva glicemia.
Se realizar una valoracin neurolgica del permite establecer una valoracin basal y al comparar
paciente mediante la escala de coma de Glasgow. valoraciones posteriores se detecta deterioro
neurolgico
Valoracin de incontinencia, caractersticas as una Permite la identificacin de podr ser indicio de

crisis convulsiva. mioglubinuria a consecuencia de lesiones musculares
Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el Brinda seguridad al paciente

estado de conciencia si es posible en compaa de
un familiar, ya que puede encontrarse confuso o
incluso en estado letrgico.
Se procede aspirar secreciones a demanda Mantiene va rea permeable
Registrar en las observaciones en el Plan de Es evidencia del actuar de Enfermeria

Cuidados de enfermera: Caractersticas
(movimientos oculares y/o corporales,
automatismos, coloracin de la piel, relajacin de
esfnteres), tipo y duracin de la crisis. o
Incidencias ocurridas (lesiones.). Las cifras de
glucemia obtenidas.
Registrar los signos vitales en la grfica.

Registrar en el plan de cuidados o La vigilancia de
las crisis.
BIBLIOGRAFIA
1. AANN and ARN Clinical Practice Guidelines Series.Care of the Patient with Mild Traumatic
Brain Injury.2011. En: http://www.aann.org/pubs/content/guidelines.html
2. Adoni A, McNett M. The pupillary response in traumatic Brain Injury: A Guide for Trauma
Nurses. J Trauma Nursing 2007;14(4):191-196
3. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, Fallat ME, Hennes HM, Jagoda AS et al. Guidelines for
prehospital management of traumatic brain injury. 2nd ed. New York (NY): Brain Trauma
Foundation; 2007. Available from http://www.braintrauma.org/.
4. Bullock MR, Povlishock JT. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of
Severe Traumatic Brain Injury.: 3rd edition. J Neurotrauma 2007;24.(Suppl.1)S1-S106.
5. Escala neurolgica Canadiense. En: http://www.ictussen.org/?q=node/45

ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA TCNICA DE INTERVENCIN EN CRISIS CONVULSIVA
2 1 0

previa a la bibliogrfico actualizado y bibliogrfico actualizado bibliogrfico
intervencin en dispone del material pero dispone del actualizado ni dispone
crisis solicitado, demostrando material solicitado, del material solicitado,
convulsiva preparacin previa a la demostrando demostrando
intervencin en crisis preparacin previa a la preparacin previa a
convulsiva intervencin en crisis la intervencin en
convulsiva crisis convulsiva
5 4 3
Participacin Participa en forma activa y Participa en forma Participa pasivamente

espontnea en la a la activa pero por y por indicacin de la
intervencin en crisis indicacin de la docente docente en la a la
convulsiva en la a la intervencin intervencin en crisis
en crisis convulsiva convulsiva
5 4 3
Conocimiento Sus intervenciones denotan Sus intervenciones Sus intervenciones

un buen nivel de denotan un nivel regular denotan un nivel
conocimientos planteando de conocimientos deficiente de
aportes e interrogantes planteando aportes e conocimientos no
asertivas en la interrogantes poco plantea aportes ni
intervencin en crisis asertivas en la interrogantes sobre la
convulsiva. intervencin en crisis intervencin en crisis
convulsiva convulsiva.
2 1 0

motivadora, permitiendo el pero poco motivadora, crtica y motivadora,
debate en el grupo permitiendo el debate por lo que no permite
en el grupo el debate en el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto por las Demuestra parcialmente No demuestra respeto

opiniones de sus respeto por las por las opiniones de
opiniones de sus sus compaeros y
compaeros y profesores. compaeros y profesores.
profesores.
4 3 2
Presentacin y Asiste con puntualidad, con Asiste a veces con Asiste raras veces
el uniforme correcto puntualidad, con el con puntualidad, con
puntualidad
permaneciendo durante uniforme correcto el uniforme correcto
todo el desarrollo del permaneciendo ms de permaneciendo menos
laboratorio la mitad del tiempo en el de la mitad del tiempo
desarrollo del en el desarrollo del
Puntaje total:

Lic. Esp. Dora Briceo Snchez
Semestre Acadmico: 2017-II
GUA DE LABORATORIO N 5
TECNICA DE GLUCEMIA CAPILAR
I.- Introduccin
El Hemoglucotets es un procedimiento que consiste en la determinacin cuantitativa del

nivel de glucosa en la sangre total capilar perifrica, mediante un dispositivo electrnico
llamado Glucmetro a travs de puncin percutnea
II.- Objetivos
General:
Determinar el nivel de glucosa del paciente en forma inmediata con fines de diagnstico y/o
teraputicos
Especficos:
Verificar si el paciente est en ayunas o post pradial, 2 horas despus de las comidas.
Realiza el registro de la intervencin de Enfermera.
III.- MATERIAL Y EQUIPO
Materiales
Guantes estriles
Rionera
Torundas de algodn con alcohol y secas
Alcohol
Glucmetro
Cintas reactivas
Lancetas
Aguja No 25
IV.- Actividades
Antes del procedimiento
Lavado Clnico de manos. Reduce la transmisin de microorganismos
Preparacin de materiales El equipo completo permite ejecutar el procedimiento

en menos tiempo.
Verificar el funcionamiento del glucmetro El funcionamiento adecuado del glucmetro asegura

realizar el procedimiento
Verificar el mantenimiento de las cintas reactivas, Las cintas son sensibles a la luz y temperaturas
se guarda en lugar fresco y seco >30 no refrigere extremas
Mantener en frasco original Evita que las cintas se daen
Rotular en el frasco la fecha de descarten 6 Cumplida la fecha de vencimiento debe

meses despus de haber abierto el frasco por 1 descartarse las citas vencidas que va alterar los
vez resultados de la prueba
Identificacin del paciente Asegurarse del nombre de la persona reduce la

posibilidad de errores.
Explicar al paciente la finalidad del procedimiento y La comunicacin efectiva influye en la participacin

que se le tomara una gota de sangre del individuo en su atencin; adems ayuda a la
ansiedad o temor..
Durante el procedimiento
Calzado de guantes Mantiene la bioseguridad y evita el contacto directo si

hay exceso de sangre
Introducir la cinta reactiva en el Glucmetro El contacto de la cinta con el glucmetro facilita el

funcionamiento del equipo
Si el manipulador tiene las manos limpias y Manos sucias daan las cintas reactivas
secas puede tocar cualquier parte de la cinta
reactivas
Las cintas reactivas se sacan del envase Mantener las cintas y su envase alejados del calor y
especial que las contienen y se utilizan de la luz solar Las cintas reactivas no
inmediatamente. se doblan, ni se cortan, ni se reutilizan
Despus de sacar la tira reactiva se vuelve a cerrar Son sensibles a la luz solar
hermticamente este envase de forma inmediata
Valorar temperatura de los dedos del paciente. El fro produce vasoconstriccin,
Si los dedos estn fros frotar para aumentar la La friccin de los dedos eleva la temperatura y
temperatura o solicitar al paciente que se lave produce vasodilatacin
las manos con agua caliente.
El sitio de puncin es la superficie lateral del dedo Los laterales de los dedos son zona vascularizada
medio o anular para la puncin y hay menos terminaciones nerviosas
No se punza la yema tienen terminaciones nerviosas y

es ms dolorosos y para evitar perder la sensibilidad
tctil
Una vez escogido el sitio de la puncin, puede dar Aumenta la vascularizacin y el flujo sanguneo,
un ligero masaje al rea para concentrar la sangre facilita la salida de la sangre al realizar la puncin
Limpiar con torunda con alcohol el lugar a Reduce la carga bacteriana sobre la piel de forma
puncionar y espera 15 segundos que evapore el inmediata
alcohol La evaporacin del alcohol evita sesgar los valores de
la glucemia
Sostener el dedo elegido hacia abajo y apretar Facilita el flujo de sangre y se obtiene muestra
suavemente la ltima falange. suficiente
Con una mano sostener el dedo o rea a Asegura que la muestra se distribuya uniformemente
puncionar y con la otra sostenga la lanceta en el rea reactiva.
Haga la puncin con la lanceta o lpiz lancetero, Evita traumas como edemas e infecciones
a los costados de los dedos, realizando un
movimiento rpido, firme y profundo
Presione el dedo para hacer salir la sangre, Presionar el dedo desde la parte superior hasta su
procurando que sea de manera Ininterrumpida base para extraer una buena gota de sangre que
facilite la medicin con el glucmetro
Una gota escasa no es reconocida por equipo y da

como valor: error
Despus de puncionar, descartar la primera gota La primera gota de sangre contiene lquido tisular,
de sangre, que contiene lquido tisular, altera los valores de la glucemia capilar
limpindolo con el algodn.
Deje caer la 2da gota en el receptor de la cinta de Dara resultados del valor de la glucemia capilar ms
HGT exactos
Cuidar que el equipo no este sucio o que este sin Para evitar errores o malas mediciones, observe la
calibrador o la tira reactiva no se encuentra a siguiente lista de los problemas que pueden hacer
temperatura ambiente o estn vencidas que el medidor realice una lectura incorrecta
Colocar una torunda de algodn seca en la zona de La hemostasia aplicada por 3 minutos evita la
la puncin y presione suavemente con un algodn formacin de hematomas y favorece la coagulacin
seco
Lectura del resultado Segn valores se califica hiperglucemia o

hipoglucemia
Descartar el material sucio y los guantes en el Previene la exposicin de los materiales

recipiente adecuado. contaminados con sangre evitando el riesgo de
Elimina la tira reactiva y el material de desecho contaminacin
Registra y reporta el resultado obtenidos en notas Ayuda a llevar el control de los cambios del nivel de
de Enfermeria glucosa en sangre que pueda tener el paciente e
intervenir oportunamente
Es un documento legal donde debe consignarse los

procedimientos que se realiza al paciente
Dejar cmodo al paciente. Promueve el bienestar y la comodidad del paciente
BIBLIOGRAFIA
1.- Manual de normas tcnicas y procedimientos CESFAM
Disponible en:
www.enfermeriajw.cl/.../Manual%20de%20normas%20tecnicas%20y%20procedimie
2.- Guas de procedimientos - MINSA

Disponible en:
www.minsa.gob.pe/ogdn/cd1/pdf/nls_06/guias%20de%20procedimientos
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA TCNICA DE GLUCEMIA CAPILAR
2 1 0
Preparacin previa Maneja material No maneja material No maneja material

a la tcnica de
bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
glucemia capilar
actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
demostrando demostrando demostrando
preparacin previa en preparacin previa en preparacin previa en
las sesiones las sesiones las sesiones
programadas. programadas. programadas.
5 4 3
Participacin Participa en forma Participa en forma Participa pasivamente

activa y espontnea activa pero por y por indicacin de la
en la tcnica de indicacin de la docente docente en la tcnica
glucemia capilar en la tcnica de i de glucemia capilar
glucemia capilar
5 4 3
Conocimiento Sus intervenciones Sus intervenciones Sus intervenciones

denotan un buen nivel denotan un nivel regular denotan un nivel
de conocimientos de conocimientos deficiente de
planteando aportes e planteando aportes e conocimientos no
interrogantes asertivas interrogantes poco plantea aportes ni
sobre el desarrollo de asertivas sobre el interrogantes sobre la
la tcnica glucemia desarrollo de la tcnica tcnica de glucemia
capilar de glucemia capilar capilar
2 1 0

motivadora, pero poco motivadora, crtica y motivadora,
permitiendo el debate permitiendo el debate por lo que no permite
en el grupo en el grupo el debate en el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto por Demuestra No demuestra respeto

las opiniones de sus parcialmente respeto por las opiniones de
compaeros y por las opiniones de sus compaeros y
profesores. sus compaeros y profesores.
profesores.
4 3 2
Presentacin y Asiste con Asiste a veces con Asiste raras veces

puntualidad, con el puntualidad, con el con puntualidad, con
puntualidad
uniforme correcto uniforme correcto el uniforme correcto
permaneciendo permaneciendo ms de permaneciendo menos
durante todo el la mitad del tiempo en de la mitad del tiempo
desarrollo del el desarrollo del en el desarrollo del
laboratorio laboratorio laboratorio
Puntaje total:

GUA DE LABORATORIO SESIN N 5

INSULINOTERAPIA
I.- Introduccin
Es la administracin de insulina exgena como tratamiento de la diabetes con la
finalidad de controlar el metabolismo de la glucosa circulante en el plasma
sanguneo
II.- Objetivos
General:
Administrar correctamente el tratamiento de insulina en el paciente
diabtico
Especficos:
Diferenciar los tipos de insulinas.
Realzar los cuidados en el almacenamiento, caractersticas, fecha de
vencimiento de la insulina.
Ejecutar intervenciones en la prevencin de complicaciones por la
administracin de la insulina
Realizar la tcnica correcta de la administracin de la insulina.
III.- MATERIAL Y EQUIPO

o Equipos biomdicos:
Refrigerador.
Bombas de infusin.
Glucmetro.
Monitor cardiaco.
o Material mdico:
Jeringas de insulina de 1CC.
Lneas de infusin.
Alcohol yodado.
Algodn.
Guantes.
Gasas estriles.
Cintas de Hemoglucotest.
Cloruro de sodio 0,9%.
o Medicamentos:
Insulinas de accin rpida: Insulina Cristalina, Insulina Lispro.
Insulina de accin intermedia: Insulina NPH.
Insulina de accin prolongada: Insulina Glargina, Insulina Determir.
IV.- Actividades
Prepare materiales Permite ejecutar el procedimiento en menos

tiempo y ahorra energa
Identifique los tipos de insulina segn su Conocer la presentacin, concentracin

presentacin: mxima y duracin evita incurrir en una
iatrogenia en acto de Enfermeria
o Frascos o viales (uso con jeringa)
o Cartuchos (para lpices)
o Lpices: dos tipos
Reutilizables (para cartuchos de
insulina)
Desechables (prellenados)
Sistema mecn ico o digital
Al colocar la aguja eliminar aire
Segn su accin: El conocer la accin de las insulinas

contribuye en la toma de decisiones de
o rpida: Lispro, Aspart,Glusina administrar o no, en los casos si
o regular: R-Cristalina paciente requiera ayunas para anlisis
o Intermedia: NPH laboratorio o procedimientos
o Prolongada: Glargina, determir
Analice las caractersticas de la insulina: Es importante observar las

caractersticas de la insulina, de
1. Las insulinas de accin rpida son presentar:
transparentes y las nicas que se Cambio de color (amarillo oscuro)
administran por va EV Grumos o precipitaciones
o Las insulinas de accin intermedia y Homogenizacin imperfecta (NPH)
prolongada son de aspecto lechoso y Se debe descartar el frasco / viales
se debe agitar suavemente antes de
extraerlas, excepcin de Glargina que
es transparente no necesita ser agitada
Verifique el almacenamiento de la insulina:
Conserve la insulina teniendo en Las insulinas se conservan a

cuenta dos aspectos fundamentales: temperaturas ambientales suaves
o la temperatura y porque contienen conservadores, los
o el tiempo. cuales mantienen la insulina por un
tiempo, pero finalmente dejan de tener
efecto. En ese momento, las bacterias
pueden empezar a crecer dentro del
vial y degradar la protena (que es la
insulina), haciendo que pierda su
accin.
o No refrigerar, ni exponer al calor y Disminuye su efecto farmacolgico,

proteger de la luz, se guarda en la independiente de vigencia y
puerta del refrigerador nunca en el mantenimiento
freezer
o La insulina se mantiene a una

La insulina por encima de 25 o por
temperatura entre 4 y 8C.
debajo de 2C pierde su efectividad
o La insulina abierta, se puede mantener
a temperatura ambiente no es La temperatura ambiente a la que se
necesario guardar en la nevera, si no expone la insulina no debe superar los
supera los 30 30C (entre 15C y 29C).
Compruebe la fecha de vencimiento:
o Previo a la apertura de la insulina se

verifica la fecha de expiracin del vial / Posterior a la fecha de vencimiento
frasco / cartucho pierde su efectividad
o Una vez abierto el frasco rotular la Cuando se inicia la utilizacin de la

fecha de apertura y mantenerla en la insulina independiente se la fecha de
puerta del refrigerador expiracin varia su duracin:
Cartuchos: 4 semanas
Frascos: 6 semanas
o La insulina que est cerrada

mantenerlo en la nevera se mantendr en buen estado durante
el perodo indicado en la fecha de
caducidad del envase
Diferenciar cuando se debe mezclar

insulina:
o La insulina no debe mezclarse con Se inactiva su accin farmacolgica

otros frmacos.
o La insulina de una marca no deber
mezclarse con la de otra
o La preparacin de mezcla de insulinas, Estos dos insulinas si se pueden
es generalmente de una insulina rpida preparar en la misma jeringa, cargando
con otra de accin intermedia primero la de accin rpida y luego la
otra de accin intermedia
o Una vez hecha la mezcla, inyctela De lo contrario la insulina pierde esta
inmediatamente caracterstica
Valorar en la zona de puncin en bsqueda

de complicaciones de la administracin de
insulina
1. Identificar lipodistrofias: Inyectar la insulina siempre en el

mismo lugar del cuerpo puede provocar
la aparicin de lipodistrofias
Lipoatrofia Lipoatrofia consiste en una disminucin
de la grasa en el lugar de la inyeccin
de la insulina, formndose una
depresin en la piel.
lipohipertrofia La lipohipertrofia consiste en una

acumulacin local de grasa cuando se
inyecta insulina siempre en el mismo
sitio
2. Realizar rotacin sistmica de los sitios La rotacin de los sitios de inyeccin

de inyeccin y no reutilizar agujas para permite separar la zona a inyectar de la
prevenir las lipodistrofia que le antecede en unos 2,5 cms y se
debe dejar descansar el rea de 4 a 6
semanas antes de inyectar de nuevo en
ese lugar
2. Valor signos y sntomas de La hipoglucemia es la emergencia

Hipoglucemia: concentracin de endocrina ms comn, siendo la
glucosa srica inferior a 50 mg/dl complicacin ms frecuente de los
pacientes con diabetes que reciben
insulina
La hipoglicemia se presenta cuando se

2.1 Identificar respuesta leve a la inyecta una cantidad de insulina
hipoglucemia: palidez, taquicardia, superior a la ordenada o cuando se
temblores, ansiedad, palpitaciones, administra la cantidad ordenada, o
sudoracin fra y piel hmeda paciente no almorz /cen o hace ms
ejercicio o ambas.
2.2 Identificar respuesta moderada
de hipoglucemia: cefalea, La disminucin de la glucemia afecta
vrtigo, confusin, irritabilidad, de manera diferente a cada persona, se
conducta extraa, somnolencia, planificara intervenciones ante los
dificultades del habla, fatiga, signos y sntomas autonmicos y
agitacin irracional, visin borrosa, neuroglucopnicos (consecuencia del
parestesias en forma de dficit de glucosa en el cerebro y el
entumecimiento y hormigueos sistema nervioso)
peribucales y debilidad extrema.
2.3 Identificar respuesta grave de La hipoglicemia tiene grados de leve,
hipoglucemia: trastorno de estado de moderado y severo
la conciencia y convulsiones
Es importante identificar el grado de
3. Aplicar tratamiento de la hipoglicemia respuesta de hipoglicemia para realizar
segn grado cuidados oportunos
Hipoglucemia Leve:
proporcione 15-20 gramos de
glucosa o carbohidratos (agua
azucarada, caramelo, galleta
dulce))
Vuelva a revisar sus niveles de
glucosa despus de 15 minutos
Hipoglucemia Moderado: Si no trata una hipoglucemia moderada,

Si esta lucido: su cerebro no tendr glucosa, su fuente
de energa, para funcionar
Proporcionar una taza de normalmente.
leche o 1 taza de jugo de
naranja o refresco no diettico.
Espere 15 minutos
Control del nivel de glucemia
Si esta confuso:
Canalizar via perifrica Si no se corrige la hipoglucemia de

Administrar glucosa 33% 4 inmediato, puede empeorar
ampollas rpidamente. Es posible que se
Vuelva a controlar glucemia desoriente mucho y no pueda controlar
Si la hipoglucemia continua, su estado de salud.
complete glucosa al 33% dos
ampollas mas
Una vez que la glucosa en la
sangre vuelve a la normalidad,
coma algo pequeo si su
prxima
Grave
Administre glucosa 33%seis En casos severos, es posible que
ampollas incluso pierda el conocimiento, tenga
Vuelva a controlar glucemia convulsiones y entre en coma.
Si la hipoglucemia continua
Dextrosa al 10% a xx gotas x
Vuelva a controlar glucemia
Cuidados en Tcnica de administracin de insulina

Tcnica de administracin
o Informe al paciente del procedimiento Toda informacin disminuye el temor y

el paciente se torna ms colaborador.
o En pacientes con peso adecuado
incluso en obesos se utilizara agujas de Si se inyecta con agujas cortas no
4-5-6mm y ngulo de 90 sin pellizco necesitan tcnica del pellizco y se hace
en un ngulo de 90 grados
Longitudes mayores de 8mm requiere

o Si el paciente utiliza aguja > a 8mm
emplear la tcnica de pellizco con la
debe utilizarse la tcnica con pellizco
finalidad de administrar insulina en
e inyectarse en ngulo de 45 Realizar
tejido graso y no a nivel capa muscular
pliegue en la zona donde se aplicara la
El correcto pellizco asegurar una
inyeccin, con los dedos ndice, medio
correcta absorcin de la insulina, las
y pulgar.
inyecciones deben realizarse en el
En paciente adelgazado y con un
tejido subcutneo y no en el msculo o
ngulo de 45 grados se inyectar
dermis.
o Coger la Insulina previamente

refrigerada, ya sea la de accin corta o Verificar el tipo de insulina y la dosis
lenta previa indicacin mdica y cargue correcta evitara complicaciones de tipo
en la jeringa indicada (si no se cuenta metablicas sin llevar al paciente a una
con jeringa de insulina puede usarse la hipoglucemia o con dosis inadecuadas
de tuberculina) llegando a la dosis no lograr bajar la hiperglicemia.
indicada en UI.
Se divide en partes para rotar los sitios

o Dividir el abdomen, el brazo, nalgas, de inyeccin, utilizando una zona por
muslos en cuatro partes cada semana y en sentido horario.
o Limpie la zona elegida con algodn El brazo de muchas personas tiene

humedecido en alcohol capas muy finas de tejido subcutneo,
preferentemente la zona del deltoides o efectuarse en el cuadrante superior
la zona peri umbilical lateral es necesario el pellizco en cada
inyeccin. Las agujas ms cortas son
ideales
Zona peri umbilical hay abundante

tejido graso por tanto, menor riesgo de
una inyeccin intramuscular. La
absorcin de la insulina es ms rpida.
Se debe inyectar a una distancia del
ombligo equivalente a la palma de la
mano a ms distancias segn se
acercando a los laterales, el tejido
subcutneo se estrecha y se pueden
llegar al msculo. Incluso en personas
obesas
o Aspire y si no hay retorno venoso se El tejido subcutneo est
inyecta la solucin lentamente vascularizada, para no lesionar y coger
los vasos sanguneos.
o Retire la aguja con lentitud y presione Previene la traccin dolorosa de la piel

suavemente durante la extraccin .La presin evita
la salida de sangre.
Para dar comodidad al paciente y

o Deje cmodo al paciente y retire todo el mantener limpia la unidad del paciente.
material usado.
Son depsitos exclusivamente para
o Descarte la jeringa en el contenedor residuos punzocortantes y evitar
punzo cortante accidentes en el personal que
transporta materiales.
o Registre el procedimiento en las notas El registro es el medio de comunicacin

de Enfermeria entre profesionales de salud. Es la
evidencia del cuidado.
BIBLIOGRAFIA
1. Lpez M. La Insulina en la Terapia de la Diabetes, 2010.

2. Meza L. Guas Clnicas para Enfermera, 2011.
3. Morales H. Insulinoterapia Intensiva, 2010.
4. Insulinoterapia: Esquemas de tratamiento para la DM2 .
Disponible en:
https://sapiensmedicus.org
5. Hipoglucemias leves y moderadas - Novo Nordisk
Disponible en
www.novonordisk.com
6. Inyectando insulina: La va subcutnea - Becton Dickinson
Disponible en
https://www.bd.com/es/diabetes/main.
ANEXOS
RBRICA PARA EVALUAR LA TCNICA DE INSULINOTERAPIA
2 1 0
previa a la bibliogrfico bibliogrfico bibliogrfico
tcnica de actualizado y actualizado pero actualizado ni
insulinoterapia
dispone del material dispone del material dispone del material
solicitado, solicitado, solicitado,
preparacin previa preparacin previa preparacin previa
en las sesiones en las sesiones en las sesiones
5 4 3
Participacin Participa en forma Participa en forma Participa

activa y espontnea activa pero por pasivamente y por
en la tcnica de indicacin de la indicacin de la
insulinoterapia docente en la docente en la
tcnica de tcnica de
insulinoterapia insulinoterapia
5 4 3

denotan un buen denotan un nivel denotan un nivel
nivel de regular de deficiente de
conocimientos conocimientos conocimientos no
planteando aportes planteando aportes e plantea aportes ni
e interrogantes interrogantes poco interrogantes sobre
asertivas sobre el asertivas sobre el la tcnica de
desarrollo de la desarrollo de la insulinoterapia.
tcnica de tcnica de
insulinoterapia insulinoterapia.
2 1 0
Actitud Asume actitud Asume actitud crtica No asume actitud

crtica y motivadora, pero poco crtica y motivadora,
permitiendo el motivadora, por lo que no
debate en el grupo permitiendo el debate permite el debate en
en el grupo el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto Demuestra No demuestra

por las opiniones de parcialmente respeto respeto por las
sus compaeros y por las opiniones de opiniones de sus
profesores. sus compaeros y compaeros y
profesores. profesores.
4 3 2

puntualidad puntualidad, con el puntualidad, con el con puntualidad, con
permaneciendo permaneciendo ms permaneciendo
durante todo el de la mitad del menos de la mitad
desarrollo del tiempo en el del tiempo en el
laboratorio desarrollo del desarrollo del
Puntaje total:

GUA DE LABORATORIO SESION N 6

INTERPRETACION DE HORMONAS TIROIDEAS
I.- Introduccin
La glndula tiroides se encarga de producir, almacenar y liberar la hormona tiroxina (T4) y

la Hormona Triyodotironina (T3). Estas hormonas regulan nuestro metabolismo.
La tiroides necesita yodo para poder fabricar las hormonas T4 y T3. Sin embargo, nuestro
cuerpo no es capaz de fabricarlo por lo que el yodo debe entrar en nuestro organismo a
travs de los alimentos que consumimos.
II.- Objetivos
General:
Interpretar resultados de los valores de la hormonas Tiroideas en los pacientes con

indicaciones de control de Dosaje Hormonas Tiroideas
Especficos:
Valorar los componentes del Dosaje de hormas Tiroideas

Comparar los valores de los exmenes auxiliares de Hormonas Tiroideas con los
valores normales.
Analizar los resultados obtenidos en caso de Hipotiroismo e Hipertiroidismo
Asociar resultados de laboratorio con la valoracin fsica del paciente
III.- MATERIAL
Resultado de Laboratorio con Dosaje de Hormonas Tiroideas

Gua de valores normales de Hormonas Tiroideas
IV.- Actividades
Prepare materiales Permite ejecutar el procedimiento en

menos tiempo y ahorra energa
Informar al paciente sobre el examen de Contribuye paciente colabore en el

Dosaje, permanecer en ayunas procedimiento
Rotule el frasco con la identificacin del Evita confusiones y error

paciente
Proceda a tomar muestra venosa del Se presiona la zona de puncin por 5 -10
paciente y hacer hemos tasis en zona de minutos para evitar la formacin de
puncin hematoma
Valoracin del resultado de TSH T4 Libre
Dosaje srico de Hormonas Tiroideas: Son hormonas que indican el

funcionamiento de la Glndula Tiroides
La secrecin de TSH est regulada por una

1.- Valorar resultados de:
hormona Hipotalmica llamada Hormona
HORMONA ESTIMULANTE DE LA liberadora de Tirotropina (TRH), de tal
TIROIDES (TSH) manera el Hipotlamo, por medio de la
TRH, regula la secrecin de TSH en la
Hipfisis y la TSH regula la produccin de
Valores normales: T3 y T4 en la Tiroides, de esta forma se
Segn la tcnica de laboratorio: lleva a cabo la el sistema regulatorio de la
secrecin de hormonas tiroideas.
TSH: entre 0,5 a 4 mU/L

TSH = 0.3 a 4 mUI / ML)
2.- Valorar resultados de T4 = TIROXINA

T4 es una hormona de origen Tiroideo,
T4 TOTAL esta representa el 90% de la produccin de
la glndula, versus la T3 que slo
representa el 10%.
*Se encuentra en dos estados:
T4 unida a una protena T4 es la forma inactiva de las hormonas
transportadora. tiroideas, por lo tanto es considerada una
T4 libre de protena transportadora pre-Hormona, ya que necesita
(T4L). transformarse en T3
* Valores normales:
Segn la tcnica de laboratorio La T4 es la forma inactiva de las hormonas
tiroideas, por lo tanto es considerada una
pre-Hormona, ya que necesita
transformarse en T3
T4 = 5.4 11.5 ng / dL
*Valorar los valores de T4 libre T4 libre es la fraccin de hormona tiroidea

que est disponible para ser transformada
T4 libre de protena transportadora (T4L).
a T3 en los rganos, por lo tanto es la
forma activa de la Tiroxina
T4 libre =0.89 1.72 ng /dl T4 L por s sola ayuda a evaluar la funcin

tiroidea y permite conjuntamente con la
TSH arrojar un diagnstico mdico
3.- Valor resultados de T3 =

TRIYODOTIRONINA
* Se encuentra en dos estados: T3 es una de las 2 hormonas que produce

la Tiroides
T3 unida a una protena
transportadora. La T3 que viaja unida a una protena
T3 libre de protena transportadora transportadora, para ejercer sus funciones
requiere liberarse y as poder ingresar al
interior de las clulas (convertirse en T3
* Valores normales T3:
Libre).
Segn la tcnica de laboratorio
T3L El correcto funcionamiento de todos

Entre 0.8 2.0 ng / dl los rganos y tejidos dependen de esta
hormona en su forma libre.
* Valorar T3L Su principal rol es inducir el aumento del

metabolismo, favoreciendo la quema de
grasa para obtener energa vital para
Entre 2.3 4.4 ng/mL. realizar todas las funciones del organismo
TSH elevada
Hipotiroidismo subclnico se produce
T4 libre = Normal cuando Tiroides no funciona bien del todo,
T3 = Normal
pero ante estmulos frecuentes de TSH
Dx
Hipotiroidismo leve consigue mantener unos niveles en sangre
normales de hormona tiroidea T4, por lo
(asintomtico) que no se producen sntomas en el
Hipotiroidismo subclnico paciente.
TSH = elevada Hipotiroidismo propiamente dicho se

produce cuando a pesar de los esfuerzos
T4 libre = Bajo o Normal
de la Hipfisis, con niveles muy altos de
T3 = Bajo o Normal
TSH no se logra mantener niveles
Dx = Hipotiroidismo
normales de hormonas tiroideas
Valorar los sntomas de Hipotiroismo:

Los resultados de laboratorio se
sequedad de piel, intolerancia al fro,
complementan con los sntomas del
cansancio fcil, cada del cabello, aumento
paciente
de peso y prdida de memoria
TSH bajo
T3 = Alto o Normal TSH bajo Indica que hay un exceso de
T4 = Alto o Normal produccin de hormonas tiroideas
Dx = Hipertiroidismo fundamentalmente T4 libre y/o T3 libre, en
sangre con lo que la hipfisis no manda
ningn estmulo positivo al tiroides. Esta
hiperproduccin de hormonas tiroideas se
denomina hipertiroidismo.
Variantes: Una vez que se ha diagnosticado la

existencia de tirotoxicosis es importante
identificar la causa que lo produce ya que
T3 Toxicosis: el tratamiento es distinto:
TSH = suprimida Tirotoxicosis

T4 libre = normal
T3 libre = elevada con bocio difuso, oftalmopata,
dermopata y/o presencia en suero
de TSI
Enfermedad de Graves.
T4 Toxicosis:
Tirotoxicosis:
TSH = suprimida
T4 libre= elevada con bocio multinodular y
T3 libre = normal. captacin aumentada de yodo
. radiactivo
Bocio txico multinodular.
Hipertiroidismo subclnico: Tirotoxicosis

TSH = baja o suprimida
T4 = normal sin bocio
T3 = normal captacin de yodo radiactivo
disminuida
Tiroiditis, ingesta de hormonas
tiroideas
Hipotiroidismo Primario
TSH = elevado
T4 T4 libre.
La forma de diferenciarlo del Hipotiroidismo
Anticuerpos Antitirodeos = elevados de hipotalmico es a travs de la prueba de
preferencia en las tiroiditis crnicas TRH, en que se observa una respuesta
Hipotiroidismo secundario o hipofisario parcial de TSH al estmulo del TRH, en el
T4 y T4 libre = bajos ltimo caso, a diferencia de la respuesta
nula en la falla hipofisaria.
TSH =bajo
Valorar sntomas hipertiroidismo:

Los resultados de laboratorio se
sntomas hipermetablicos ms complementan con los sntomas del
frecuentes son: nerviosismo, mala paciente
tolerancia al calor, palpitaciones, baja de
peso con apetito conservado, temblor de
extremidades
estado hipercatablico es muy llamativo
a nivel de la musculatura lo que produce
fatigabilidad fcil y falta de fuerzas en la
cintura escapular y pelviana lo que les
dificulta subir escalas o a un microbs
BIBLIOGRAFIA
1.-Capdevila Arturo. El cncer. Omeba. 1.1961
2.-Otto Shirley E. Enfermera oncolgica. Ocano. 2003
3.-Gonzlez de Acua Y, Venegas B. Guas de valoracin de enfermera. Universidad de la
Sabana. Cha. 2008
4. Impacto Social de las enfermedades tiroideas en Espaa Asociacin Espaola de Cncer
de Tiroides.
5.- DE LUIS ROMN, J. Hipotiroidismo: implicaciones clnicas y econmicas en un rea de
salud. Unidad de Endocrinologa y Nutricin Clnica. Unidad de Apoyo a la Investigacin.
Hospital del Ro Hortega. Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina.
Valladolid
ANEXO
RUBRICA PARA EVALUAR PROCEDIMIENTO DE INTERPRETACION DE

HORMONAS TITOIDEAS
2 1 0

al procedimiento
bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
de interpretacin
de hormonas actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
tiroideas del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
5 4 3

en el procedimiento de indicacin de la docente en el
interpretacin de docente en el procedimiento de
hormonas tiroideas procedimiento de interpretacin de
interpretacin de hormonas tiroideas
hormonas tiroideas
5 4 3

denotan un buen nivel denotan un nivel denotan un nivel
de conocimientos regular de deficiente de
planteando aportes e conocimientos conocimientos no
interrogantes asertivas planteando aportes e plantea aportes ni
sobre el desarrollo del interrogantes poco interrogantes sobre el
procedimiento de asertivas sobre el procedimiento de
interpretacin de desarrollo del interpretacin de
hormonas tiroideas procedimiento de hormonas tiroideas
interpretacin de
hormonas tiroideas
2 1 0

2 1 0
Respeto Demuestra respeto Demuestra No demuestra respeto

por las opiniones de parcialmente respeto por las opiniones de
sus compaeros y por las opiniones de sus compaeros y
profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Docente: Mg. Dora Briceo Sanchez
INSTALACIN DE UN CATETER INTRAVENOSO PERIFRICO
I. DEFINICIN:
Es la canalizacin de una vena perifrica mediante catter con fines diagnsticos o

teraputicos.
II. OBJETIVOS:
Administrar sustancias medicamentosas

Mantener una va permeable
Mantener el equilibrio hidroelectroltico.
III. MATERIAL Y EQUIPO:
Bandeja y campo estril.

Solucion antiseptica
Torundas de algodn.
Gasas estriles.
Ligadura o torniquete.
Catteres EV de diferentes calibres.
Jeringas 10cc
Llave de tres vas con extensin
Esparadrapo hipoalergnico o tegaderm
Solucin a perfundir
Medicamentos a administrar
Equipo de venoclisis
Guantes no estriles.
Rionera
Soporte para suero
Camisa de paciente
Hoja de indicacin medica.
Contenedor para desecho de material punzo cortante.
IV.- ACTIVIDADES
1. Lavado de manos Disminuye las infecciones

intrahospitalarias
Ahorra tiempo y desplazamientos

2. Preparacin de materiales y purgado
de la llave de triple va con extensin fsicos innecesarios
El correcto purgado asegura que no
ingrese aire a la vena.
La correcta identificacin del

paciente es de suma importancia para
3. Identificacin del paciente
prevenir y disminuir errores en el
proceso asistencial
Favorece la colaboracin del paciente

4. Preparacin fsica y psicolgica del
paciente en el procedimiento
4.1 Preparacin fsica: ayude al Una posicin adecuada mantiene la

paciente a adoptar una postura alineacin corporal, brinda sensacin
cmoda sentado o en decbito confortable al paciente y facilita
supino. visualizacin del acceso venoso
Proporciona seguridad y tranquilidad al
paciente
4.2 Preparacin Psicolgica del
paciente
5. Calzado de guantes desechables. Previene el contacto directo con

contaminantes del cuerpo.
6. Ligar el brazo del paciente a 10-15

cm por encima del nivel de insercin Facilita el llenado de las venas y
de la vena a canalizar eleccin de la vena a canular.
Venas que se utilizan para insercin de

una va perifrica en el antebrazo
7. Identifique una vena accesible para

la puncin en antebrazo
7.- Identifique una vena accesible para la
puncin en el brazo
7.- Identifique una vena accesible para la

puncin en la mano
Un lugar adecuado de la insercin

8.- Elija un lugar que no interfiera con las
periferica coadyuda al autocuidado del
actividades de la vida diaria del paciente paciente
La canulacion de via en estos lugares

9.- Evite canular en lugares de punciones causan extravasacin de las vas
venosas previas, venas esclerosadas o nuevas que se colocan y dao
endurecidas, reas infiltradas o vasos vascular excesivo, adems de
flebiticos, reas contusionadas o con excerbar la integridad de la piel
vlvulas o bifurcaciones venosas ocasionando foco infecciosos para el
paciente
10.- Evite venas dorsales frgiles en

pacientes ancianos y vasos en una Las alteraciones venosas pueden
extremidad con afectacin circulatoria aumentar el riesgo de extravasacin y
(mastectoma, fstula para dilisis o complicaciones al paciente
parlisis).
11.- Indique al paciente que abra y cierre Favorece el llenado venoso y la
el puo varias veces, ponindole el brazo distensin venosa permitiendo la
en posicin declive, frotndole o dndole facilidad del acceso durante la insercin
pequeos golpes en el brazo de distal a del catter
proximal por debajo de la localizacin
prevista.
12.- Desinfeccin del rea con un

movimiento firme y circular (del centro Limpieza se realiza de la zona limpia a
hacia la periferia), con alcohol sin tocar el la menos limpias
rea limpia dejar secar y no volver a
palpar el punto de puncin tras la
desinfeccin de ser necesario volver a
palpar utilizar guantes estriles
13.- Coja el catter con la mano Permite canular con mayor destreza en
dominante y desenfndelo relacin a la mano no dominante
14.- Antes de insertar tener en cuenta Permite realizar una adecuada incisin
que el bisel del abocath est hacia arriba en la vena seleccionada
15.- Efecte la puncin venosa. Fije la La retraccin de la vena y de los tejidos

vena colocando el pulgar sobre ella y circundantes sirve para enderezarla y
estirando la piel en direccin opuesta a la evitar su movimiento mientras se
de la insercin 5 a7.5 cm distalmente del introduce la aguja
rea.
16.- Inserte el catter con un ngulo de
15 a 30 (dependiendo de la profundidad Se reduce el riesgo de pinchar la pared
de la vena), ligeramente distal al punto de posterior.
la puncin, en la direccin de la vena.
17.- Observe si hay retorno de sangre por Retorno venoso es un indicador que el
la cmara del catter. Baje la aguja hasta abocath se encuentra en la vena de
casi contactar con la piel. Sostener la acceso
aguja con dedo pulgar y medio y con aguja paralela a la vena reduce el
dedo ndice iremos empujando el catter riesgo de pinchar la pared posterior.
de plstico hasta su total introduccin.
18.- Libere el torniquete y retire la aguja Si no se retira la ligadura no se lograra
gua. No vuelva a tapar la aguja gua. En administrar medicamentos, se obstruir
el caso de un dispositivo de seguridad, la va incluso puede afectar la fragilidad
deslice el catter fuera de la gua de la vena y producirse extravasacin
mientras se desliza la funda protectora
por encima de la aguja. Un clic indica que
el aparato est fijado sobre la aguja.
19.- Conecte rpidamente el equipo de Las conexiones del abocath facilitara la
infusin al catter y pasar de 2 a 3 ml de administracin del medicamento
suero fisiolgico. teraputico o sustancias de
diagnsticos
20.- Proceda colocar esparadrapos Permite la fijacin del abocath

21.- Escriba la fecha y hora, calibre y Proporciona una valoracin continua
tamao del catter y localizacin de la va del tipo y cantidad de flujo administrado
IV. al paciente. La inspeccin horaria evita
la sobrecarga accidental de lquidos o
una velocidad de perfusin inadecuada
y permite la identificacin precoz de
inflamacin venosa o lesin de los
tejidos.
22.- Inyectar suero fisiolgico de la Solucion salina evita que se obstruya catter
jeringa para salinizar perifrico
BIBIOGRAFIA
1. B.W. Du Gas (www). Tratado de Enfermera prctica. (2006). Edit. Mc

Graw-Hill Interamericana Mxico.4 Edic. ISBN 0-7216-3227-0.
2. http://www. fisterra.com
3. http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/via_perif
ANEXO
RUBRICA PARA EVALUAR LA TECNICA DE INSTALACIN DE UN CATETER

INTRAVENOSO PERIFRICO
ATRIBUTOS COMPETENTE EN PROCESO INCIPIENTE
2 1 0

a insercin de bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
catter actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
perifrico del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
5 4 3

insercin de catter en la tcnica de de insercin de catter
perifrico insercin de catter perifrico
perifrico
5 4 3

sobre la insercin de asertivas sobre la interrogantes sobre la
catter perifrico tcnica de insercin de tcnica de de insercin
catter perifrico de catter perifrico
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Experiencia Curricular: Enfermera en salud del Adulto II
GUA DE PRCTICA/LABORATORIO N8
TECNICA DE EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS
I. DEFINICIN:
Es la exploracin manual de las mamas ayuda a descubrir alteraciones desapercibidas en
las autoexploraciones de las mamas en mujeres
II. OBJETIVOS:
Identifiquen la secuencia de la tcnica de exploracin de mamas

Identificar la estructura normal de la mamas y alteraciones
Detectar precozmente la presencia de un cncer.
.
Guantes descartables
IV.- ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Efecte la exploracin clnica de las mamas a travs

de la inspeccin y palpacin.
Realice la evaluacin clnica de las mamas a travs de

la inspeccin:
se efecta con la paciente sentada con el trax y brazos

descubiertos bajo una adecuada iluminacin.
Inspeccin esttica: Con las extremidades superiores

colgantes a lo largo del tronco en una posicin de
relajacin el clnico frente a la mujer, observa datos
referentes a la forma, volumen, simetra, bultos,
hundimientos o cambios de coloracin de la piel que
orienten a la sospecha de una lesin mamaria.
Valore Signos clnicos de Umbilicacin y cambios de
direccin
del pezn en la inspeccin:
Sinos clnicos debido a proceso inflamatorios o

infecciosos del pezn como la galactoforitis
o del inicio del desarrollo de la glndula mamaria
si no existen estos antecedentes se debe
sospechar de patologa mamaria maligna
Valore presencia de retraccin de la piel:
Es un signo cutneo que indica alteracin fibroblstica

subyacente, ste, es habitual de los carcinomas cercanos
a la piel pero tambin puede encontrarse secundario a
traumatismos (necrosis grasa
Evale cambios de coloracin de la piel:
Piel de naranja, caracterstico de tumores que

invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio
donde ocurre infiltracin a vasos linfticos
subdrmicos.
son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos
agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y
galactocele infectado.
Identifique presencia de salida de secrecin por el

pezn:
la salida de secrecin en forma espontnea, se

consideran normales cuando es calostro o leche y
anormales como las de aspecto seroso,
serohemtico o hemorrgico
Inspeccin dinmica:
Esta se realiza indicando a la paciente que levante los

brazos con el propsito de contraer los msculos
pectorales y observe signos cutneos retrctiles, que
pueden ser inadvertidos durante la inspeccin esttica
Paciente con trax descubierto frente al explorador con los

brazos sobre la cadera realizando una inclinacin hacia
delante para detectar la presencia de lesiones mamarias
que pudieran ocasionar retraccin de la pie
Realice la exploracin clnica de la mamas a travs de Si existe metstasis en alguno de

palpacin con la posicin sentada de la paciente se inicia los ganglios axilares se encontrar
la exploracin de la regin axilar, mediante la presin firme nodulacin, con tendencia a
sobre las costillas tratando de identificar los ganglios adherirse a los planos adyacentes lo
existentes y sus caractersticas. cual limita la movilizacin, y tiende a
formar conglomerados con
caracterstica clnica de ser
indoloros a la palpacin
Valore el hueco axilar y regin clavicular de la paciente

a travs de la palpacin:
Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del

explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente
toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa
la regin axilar con la mano derecha, en la axila
izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el
antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y
el explorador palpa la axila con la mano izquierda
Evale la regin clavicular dividindolo en dos partes:

supra e infraclavicular, a travs de la palpacin:
En estadios avanzados del cncer mamario los ganglios

afectados, se localizan en estas regiones y al primer
ganglio afectado se le denomina ganglio centinela.
La palpacin se realiza con los dedos ndice o pulgar, se

requiere que la paciente realice movimientos rotatorios
de la cabeza con la finalidad de contraer el msculo
homohioideo para identificarlo adecuadamente y
diferenciarlo de una posible tumoracin.
Seale el nmero y tamao de los ganglios encontrados.
Se debe investigar la consistencia y movilidad de

tumoraciones palpables.
Exploracin mamaria
1. Debe realizarse en forma suave, digital y metdicamente

dirigida
El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro

cuadrantes trazando dos lneas: una longitudinal y otra
transversal que pasen por el pezn
3. La paciente en posicin de decbito dorsal con trax

descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso
de la paciente para una mejor exposicin de los elementos
anatmicos de la mama.
4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano
de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante
inferior externo siguiendo una serie de lneas que pueden
ser:
Paralelas: de la clavcula al surco submamario, en

direccin cfalo-caudal.
Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el

pezn
Circulares: Desde el pezn hasta los bordes mamarios
5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma

tcnica pero con los msculos pectorales contrados lo
cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un
ngulo recto con el cuerpo
6. La exploracin del pezn debe realizarse

cuidadosamente con la intencin de diferenciar el tejido
normal con induraciones como los papilomas intraductales
difciles de identificar en el examen clnico.
7. Al final de la exploracin debe realizarse presin sobre

la mama hacia el pezn, en forma suave con la intencin
de detectar secreciones anormales, de las cuales se le
solicitar estudio citolgico
BIBLIOGRAFIA
Fallowfield Lesley J. La influencia del cncer de mama en la calidad de vida de las mujeres.
Revista Organon sobre la mujer y la salud. N 1- 1996.
Stockton. Consejera y Salud. Edicin internacional. California, Enero 1993.
Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas. Cncer de Mama en Mxico, 2002. 10.

Instituto Nacional Estadstica Geografa e Informtica, Cncer de mama en Mxico, 2005. 11.
Carwell Elizabeth. El Reto de Hoy. Edit. Trillas. Mxico, 2002.
ANEXO
RUBRICA PARA EVALUAR LA TECNICA DE EXPLORACION CLINICA DE MAMAS
ATRIBUTOS COMPETENTE EN PROCESO INCIPIENTE

2 1 0

a la tcnica de bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
exploracin actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
clnico de del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
mamas demostrando demostrando demostrando
5 4 3

examen clnico de en la tcnica de de exploracin clnico
mamas exploracin clnico de de mamas
mamas
5 4 3

sobre la tcnica de asertivas sobre la interrogantes sobre la
exploracin clnico de tcnica de exploracin tcnica de exploracin
mamas clnico de mamas clnico de mamas
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Docente: Lic. Esp. Oriele Rojas
PRESENTACIN Y MANEJO DE BOMBAS DE INFUSIN
I.- INTRODUCCIN
Conjunto de actividades donde el alumnado reconoce la importancia y el manejo de
las bombas de infusin. Las bombas de infusin generan presin mecnica para
mover el fluido a travs de un tubo hacia el sistema vascular del paciente, ayudando a
administrar los fluidos con ms precisin.
II.- OBJETIVOS:
Objetivo General:
El alumnado reconocer y manejara los tipos de bombas en el servicio de
oncologa con habilidad y destreza.
Especficos:
El alumnado ser capaz de:
Reconocer el tipo de bomba a utilizar.
Manejar y usar la bomba de infusin en forma eficaz
Realizar el mantenimiento y limpieza de la bomba de infusin
III.- ACTIVIDADES
a. Antes del procedimiento :
Motivacin
Lluvia de ideas
b. Durante el procedimiento:
ACCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO
Se utilizar las bombas de infusin Identificacin del Riesgo de la

existentes en el servicio. funcionabilidad correcta y adecuada

Colocar la instalacin elctrica y en caso Se reconocer el buen

que lo requiera, el uso de batera. funcionamiento de la bomba de
infusin
Se verificar la limpieza adecuada de la Evitar transporte de bacterias y

bomba de infusin otros microorganismos.
Se utilizar los adecuados equipos de La administracin del tratamiento se

bomba de infusin de acuerdo a la realizara en forma continua.
marca de dicha bomba
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:
En toda ocasin que se tenga contacto con el paciente, se brindar educacin e

informacin en relacin a :
Manipulacin de la bomba de infusin, solo para uso exclusivo del personal
asistencial.
Mantener el correcto funcionamiento de dicha bomba de infusin por parte del
personal asistencial.
INFORMACIN ADICIONAL.
USO DE BOMBAS DE INFUSIN

Introduccin
Gracias a la introduccin de las bombas de infusin, la problemtica de administracin de
soluciones parenterales, transfusiones sanguneas y la infusin de soluciones
parenterales y enterales disminuy. La enfermera (o), antes de la aparicin de las bombas
de infusin destinaba gran parte de su tiempo a la vigilancia del flujo de estos fluidos,
tratando de obtener precisin en la infusin, no logrando esa precisin debido a mltiples
factores, entre los ms comunes que podemos mencionar son: Movimientos del paciente,
postura del brazo del paciente, fijacin inadecuada del catter, acodamientos del catter o
tubos de los transportadores del equipo, entre otros; dando como resultado retraso y/o
aceleracin en su administracin, aplazando la recuperacin o peor an, dando lugar a
complicaciones y con ello prolongando el perodo de estancia hospitalaria del paciente.
Principio
Las bombas de infusin generan presin mecnica para mover el fluido a travs de un
tubo hacia el sistema vascular del paciente, ayudando a administrar los fluidos con ms
precisin.
Ventajas del uso de bombas
Permiten una mayor exactitud en el ritmo de goteo que los sistemas de gravedad a travs
de una pinza reguladora de flujo.
Ahorran tiempo al personal de enfermera, ya que con el uso de las bombas no es
necesario estar regulando el flujo del goteo.
Permiten que se administren todo tipo de soluciones, sangre y sus derivados, frmacos e
infusiones parenterales y enterales. Adaptables a las necesidades del paciente, algunas
de ellas son porttiles.
Las bombas de infusin a diferencia de los sistemas gravedad que son reguladas por un
dispositivo de carretilla que es ajustado por la enfermera (o), si el paciente cambia de
posicin o bien si hay una contraposicin o resistencia al sistema, modifica el flujo de
solucin creando errores de administracin. Existe mayor incidencia de flebitis,
sobrecarga de lquidos, etc.
Clasificacin de las bombas de infusin
Dentro de la diversificacin de las bombas, la mayora de los modelos funcionan con
corriente elctrica y bateras, entre las cuales podemos mencionar:
Peristlticas
Ejerce presin mayor sobre el tubo del equipo de perfusin, ms que sobre el lquido en
s, son fciles de usar, econmicas y funcionan con equipos convencionales.
Bomba de jeringa
Acta comprimiendo el mbolo de la jeringa a un ritmo controlado.
Descripcin de los equipos
Es necesario recordar que nicamente se deben utilizar los equipos propios para la marca
de la bomba, de los cuales describiremos su uso a continuacin:
Equipo normal
Utilizado en nutricin parenteral, administracin de medicamentos y soluciones que no
contengan partculas en suspensin. Posee filtro antibacteriano, conexin luer-lock y sitio
de inyeccin en y.
Equipo con bureta
Equipo de bureta con mediciones de 0 a 150 ml. Utilizado en la terapia parenteral en
pacientes peditricos y en los que requieren de poca cantidad de volmenes de
soluciones. Cuenta con sitio de inyeccin en y, y conexin luer-lock.
Equipo para nutricin enteral
Equipo para nutricin enteral, el cual cuenta con conexin cnica que se adapta
fcilmente y en forma segura a la sonda para alimentacin.
Equipo para la administracin de hemoderivados
Equipo para la transfusin de sangre y sus derivados.
Equipo opaco
Equipo para ser utilizado en la administracin de medicamentos fotosensibles.
Bolsa enteral de 500 y 1,500 ml
Bolsa para nutricin enteral con equipo de infusin integrado, el cual tiene conexin
cnica adaptable a la sonda.Productos Seleccionados para el Procedimiento
Anexos
Rbrica para evaluar la participacin del estudiante en el manejo de bombas de
infusin
2 1 0
Preparacin previa El alumno estar hbil Dispone del material El alumno ,

a Inicio de y presto a utilizar su solicitado, demostrando demuestra poca
infusiones por bomba de infusin preparacin previa en preparacin previa en
bomba . para el inicio del las sesiones las sesiones
tratamiento. programadas. programadas.
5 4 3

en el utilizacin de la indicacin de la docente en el manejo
bomba de infusin docente en el de bombas de
equipamiento y infusin.
utilizacin de la bomba
de infusin.
5 4 3

sobre manejo de interrogantes poco interrogantes sobre
bombas de infusin. asertivas, sobre manejo de bombas de
manejo de bombas de infusin.
infusin
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2
puntualidad
Puntaje total ------------------------------------
Firma de la docente ------------------------------- Firma de la estudiante -------------------------------

BIOSEGURIDAD EN LA ADMINISTRACION DE QUIMIOTERAPIA
I. INTRODUCCIN
Para la aadministracin de citostticos es muy importante la bioseguridad del
personal asistencial ya que muchos de estos frmacos han demostrado ser
cancergenos, mutagnicos y teratgenos es decir han sido implicados en la
aparicin de neoplasias secundarias y muchos de ellos causan dao local en el
epitelio cutneo y membranas mucosas debido a su accin irritante, vesicante
o alrgica. De all la importancia de la bioseguridad en el manejo de los
citostticos
II. Objetivos
2.1. Objetivo General:

Que los alumnos expliquen el significado del manejo de citostticos y su
importancia, los riesgos a su exposicin, identificando los accidentes que
pueden ocurrir por el inadecuado manejo de los residuos de citostticos.
2.2. Objetivos Especficos:

El alumno reconocer la importancia de la bioseguridad en el manejo de
citostaticos asegurando la proteccin del paciente, del ambiente y del personal
de salud encargado de la manipulacin de estos frmacos.
III. Actividades
3.1. Antes del procedimiento
Motivacin
Lluvia de ideas
3.2. Durante el procedimiento
ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Implementacin adecuada. uso de Concientizar del riesgo potencial

mandilones, guantes ,gorra ,mascarilla y asociado a estos medicamentos y de la
lentes protectores necesidad de trabajar con las
herramientas necesarias para nuestra
propia proteccin.
Verificar un acceso venoso de gran Al verificar el acceso venoso se evita la

calibre que mantenga la lnea y no sea extravacion, complicacin perjudicial
tortuosa para evitar la extravacion para el paciente pues puede lesionar el

tejido drmico , dependiendo la
gravedad a las cantidad de ingreso
inadecuado del frmaco. Si se diese el
caso de encontrarnos ante una
extravasacin se adoptara una serie
de medidas especficas, como la
aplicacin local de frio o calor seco y
tratamiento farmacolgico
Verificar el buen estado de los frascos Al verificar el buen estado estamos

que contengan los citostticos. previniendo la liberacin de aerosoles.
Verificar la adecuada eliminacin de Las excretas de los pacientes tratados

excretas en pacientes por parte del con citostaticos pueden contener una
personal de salud cantidad elevada de medicamentos. El

personal sanitario deber tomar
medidas de proteccin como utilizar
guantes y batas para evitar la
contaminacin.
Verificar la buena conservacin y Los citostaticos requieren ser

almacenamiento de los citostaticos almacenados en un rea especfica
requiriendo refrigeracin debido a que
muchos de ellos son fotosensibles
La administracin de citostaticos debe Evitar la perdida de concentracin y de

ser por medio de equipos radiopacos propiedades de los citostaticos
para protegerlos de la luz solar.
1. El personal manipulador de citostaticos debe protegerse mediante los siguientes

accesorios: gorras, guantes, mandiln, mascarilla y lentes.
2. Verificar si el medicamento citosttico est protegido de la luz solar.
3. Verificar un acceso venoso lineal y de gran calibre.
4. Verificar la zona de puncin y observar signos de flogosis y o extravacion.
5. Administrar el tratamiento por bomba de infusin para garantizar la administracin de
dosis exacta del tratamiento y evitar efectos adversos.
Materiales
Bomba de infusin.
Equipo de bomba de infusin con lnea radiopaca.
Quimioterapia
Mandilones Guantes Mascarilla Gorra Lentes
ANEXO
Rbrica para evaluar la participacin del estudiante en la administracin de
quimioterapicos
2 1 0

previa a bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico actualizado
actualizado y dispone pero dispone del ni dispone del material
la
del material solicitado, material solicitado, solicitado, demostrando
administra
demostrando demostrando preparacin previa en
cin de
preparacin previa en preparacin previa en las sesiones
quimiotera
las sesiones las sesiones programadas.
pia
programadas. programadas.
5 4 3
Participacin Participa en forma Participa en forma Participa pasivamente y

activa pero por por indicacin de la
activa y espontnea indicacin de la docente docente en la
en la en la en la administracin de administracin de
quimioterapia. quimioterapia.
administracin de
quimioterapia
supervisada por la
docente
5 4 3

sobre la asertivas, sobre sobre interrogantes sobre
administracin de la administracin de sobre la administracin
quimioterapia. quimioterapia de quimioterapia
2 1 0
Actitud Asume actitud crtica y Asume actitud crtica No asume actitud crtica
motivadora, pero poco motivadora, y motivadora, por lo que
permitiendo el debate permitiendo el debate no permite el debate en
en el grupo en el grupo el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto por Demuestra parcialmente No demuestra respeto

las opiniones de sus respeto por las por las opiniones de sus
compaeros y opiniones de sus compaeros y
profesores. compaeros y profesores.
profesores.
4 3 2
Presentacin Asiste con Asiste a veces con Asiste raras veces con
puntualidad, con el puntualidad, con el puntualidad, con el
y
uniforme correcto uniforme correcto uniforme correcto
puntualida permaneciendo permaneciendo ms de permaneciendo menos
d durante todo el la mitad del tiempo en el de la mitad del tiempo
desarrollo del desarrollo del en el desarrollo del
Puntaje total -----------------------------------

IDENTIFICACIN DE LAS EXTRAVACIONES DE AGENTES CITOSTATICOS
I. INTRODUCCIN
La extravacion se define como la salida del lquido de perfusin
intravenosa hacia el aspecto perivascular. Dada la capacidad de
algunos agentes citostaticos para originar necrosis en los tejidos
blandos, es importante la identificacin de las extravasaciones ya que
se consideran una conocida y grave situacin que puede ocurrir
fcilmente y originar un dao crnico e irreversible. Muchas de las
extravaciones se pueden prevenir mediante la sistematizacin de las
tcnicas de administracin de citostaticos
II. OBJETIVOS

Se evitara en un 100 por ciento la extravacion de citostaticos

Reconocer signos de extravacion de citostaticos
Reconocer un acceso venoso de gran calibre
Conocer las medidas de urgencia a tomar en caso de extravacion
de citostticos
III. ACTIVIDADES
Motivacin
Lluvia de ideas
3.2. Durante el procedimiento
ACCIONES FUNDAMENTO
1) El alumno reconocer los accesos venosos de 1) Evitar colapso de la vena y por ende la
gran calibre. extravacion de citostaticos
2) el alumno deber brindar la orientacin 2) Contribuye a disminuir la ansiedad de la paciente.
adecuada acerca del tratamiento en caso de
extravacion de citostatico.
3) Lavado de manos y colocacin de barreras 3) Permite mantener la asepsia y evitar las
protectoras: botas, mandil, gorro, lentes mascarilla. infecciones intrahospitalarias
Pngase en ambas manos guantes quirrgicos.
4) Verifique el material necesario para la atencin, 4) En caso de extravacion de citostaticos se debe

en caso de extravacion de citostaticos suspender inmediatamente la infusion del farmaco
sin retirar la via y aspirar citostatico la cantidad
mxima como sea posible ..aplicar bolsas o
compresas de hielo se puede llegar hasta el
desbridamiento quirrgico en casos extremos. .
Se eligira sitios de puncion alejados de las Es conveniente observar frecuentemente la via

articulaciones fosa antecubital,zona radial,por regla durante la infusin de citostatricos y considerar el
las uniones y pliegues deben ser evitados. cambio de via ante la minima ante4 la minima
sospecha de extravacion.
ANEXO
Rbrica para evaluar la participacin del estudiante en

2 1 0

a bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
reconocimiento
del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
de implementos de demostrando demostrando demostrando
bioseguridad en preparacin previa en preparacin previa en preparacin previa en
manejo de las sesiones las sesiones las sesiones
extravacion de programadas. programadas. programadas.
citostaticos
5 4 3

activa pero por y por indicacin de la
activa y
indicacin de la docente docente en el
espontnea en el en el reconocimiento de reconocimiento de
reconocimiento de extravacion de agentes extravacion de
extravacion de citostaticos agentes citostaticos.
citostaticos.
5 4 3

sobre reconocimiento asertivas, sobre el interrogantes sobre
de extravacion de reconocimiento de extravacion de
agentes citostaticos. extravasaciones de agentes citostaticos
agentes citostaticos
2 1 0

2 1 0

compaeros y por las opiniones de sus sus compaeros y
compaeros y
profesores. profesores. profesores.
4 3 2

puntualidad
durante todo el la mitad del tiempo en el de la mitad del tiempo
desarrollo del desarrollo del en el desarrollo del
Puntaje total ------------------------------------
Firma de la docente ------------------------------ Firma de la estudiante -------------------------------

Docente: Lic. Esp. Olriele Rojas
CURACION Y CUIDADO DE CATETER VENOSO CENTRAL
I. INTRODUCCION
Los cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter

biocompatible en el espacio intravascular es aquellos cuyo extremo distal se
aloja en el interior de grandes vasos, vena cava superior, cava inferior y aurcula
derecha
II. Objetivos

Garantizar el adecuado manejo y buen funcionamiento del Catter venoso
central
Monitoreo hemodinmico
Administracin de soluciones hipertnicas
III. Actividades
Motivacin
Lluvia de ideas
3.2. Durante
ACCIONES FUNDAMENTO
1.- Identificarse con la paciente, brindando trato Contribuye a disminuir la ansiedad de la

cordial y amable; asegurar la privacidad de la paciente
paciente
2.- Valorar el estado fsico de la paciente, segn Permite ejecutar correctamente los cuidados de
dominios de enfermera enfermera
Control de signos vitales,
Inspeccin de herida operatoria, observar signos

de flogosis
Curacin de herida operatoria, aplicando

barreras de bioseguridad
3.- Realiza diagnstico de enfermera Planifica el cuidado de la paciente segn grado

de dependencia
4.- Preparacin psicolgica del paciente Verifica el estado emocional del paciente
Material a usar
Mandiln Tensimetro estetoscopio

Guantes
Gorras estriles
Biombo
mascarilla
Botas estriles
ANEXO
Rbrica para evaluar la participacin del estudiante en la curacin y cuidados de catter
venoso central
2 1 0
Preparacin previa a Maneja material No maneja material No maneja material

bibliogrfico. bibliogrfico actualizado bibliogrfico actualizado
La curacin y
pero dispone del material ni dispone del material
cuidado de
solicitado, demostrando solicitado, demostrando
catter venoso
preparacin previa en las preparacin previa en
central
sesiones programadas. las sesiones
programadas.
5 4 3
Participacin Participa en forma activa Participa en forma activa Participa pasivamente y

y espontnea en la pero por indicacin de por indicacin de la
curacin de CVC la docente en la docente en la
curacin y cuidado de curacin y cuidado de
CVC CVC.
5 4 3

planteando aportes e planteando aportes e plantea aportes ni
interrogantes interrogantes poco interrogantes sobre
asertivas sobre asertivas, curacin y cuidado de
cuidado y curacin de sobrecuracion y CVC
CVC. cuidado de CVC
2 1 0
Actitud Asume actitud crtica y Asume actitud crtica pero No asume actitud crtica
motivadora, permitiendo poco motivadora, y motivadora, por lo que
el debate en el grupo permitiendo el debate en no permite el debate en
el grupo el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto por Demuestra parcialmente No demuestra respeto

las opiniones de sus respeto por las opiniones por las opiniones de sus
compaeros y de sus compaeros y compaeros y
profesores. profesores. profesores.
4 3 2
Presentacin y Asiste con puntualidad, Asiste a veces con Asiste raras veces con
con el uniforme correcto puntualidad, con el puntualidad, con el
puntualidad permaneciendo durante uniforme correcto uniforme correcto
todo el desarrollo del permaneciendo ms de la permaneciendo menos
laboratorio mitad del tiempo en el de la mitad del tiempo
desarrollo del laboratorio en el desarrollo del
laboratorio
Puntaje total -----------------------------------
Firma de la docente -------------------------- Firma de la estudiante --------------------------

Experiencia Curricular: Salud del adulto mayor
Docentes: Mg. Dora Briceo Snchez
Lic. Carmen Rosa Ramos Atuncar
ATENCION DEL PACIENTE CON DRENAJE TORACICO
IX. Introduccin
Sistema mecnico de eliminacin de aire, sangre u otros lquidos del trax hacia el
exterior La finalidad del procedimiento es proporcionar al paciente los cuidados
necesarios que aseguren la correcta evacuacin de los fluidos de la cavidad pleural
consiguiendo con ello su re expansin pulmonar y mejora del patrn respiratorio.
X. Objetivos
General: Proporcionar los conocimientos necesarios para la insercin, el
funcionamiento ptimo del drenaje y evitar complicaciones.
Especficos:
Evala las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente durante

procedimiento.
Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico.
Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas.
Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as
como, de la unidad de drenaje
Verifica la autorizacin en el consentimiento informado.
XI. Actividades
Antes:
Conocimiento del alumno del material a usar para la realizacin del
Procedimiento de drenaje torcico.
Todo el material necesario para colocar un drenaje torcico debe prepararse

antes de comenzar el procedimiento.
A. MATERIAL Y EQUIPO:
Mascarilla, gorro, mandiln estril
Guantes estriles, campos y gasas
Antisptico para piel (povidona yodada 10% o clorhexidina al 2%).
Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares
Anestsico local (lidocana al 1%)
Hoja de bistur
Sutura de seda 0 con aguja recta
Catter intravenoso N 18
Tijeras de diseccin
Dos pinzas tipo Kocher para diseccion roma
Pinzas de clamp de Kelly
Sistema de drenaje torcico cerrado
Tubo de drenaje segn numero indicado
Cloruro de sodio
Agua destilada
Esparadrapo
Bolsas para residuos y contenedor rgido.
B. Verificar hoja de consentimiento informado con datos del paciente,

Fecha y firmas.
C. Lavado de manos
D. Colocarse barreras protectoras (guantes, gafas, mandiln, mascarilla).
Durante
Comprobar la identidad del paciente

e Permite la colaboracin del paciente
informar acerca del procedimiento. durante el procedimiento.
Proporcionar intimidad. El paciente no debe ser expuesto a

miradas extraas porque esto
ocasionara ansiedad, estrs.
Insercin: Dentro de la cavidad torcica hay una

1. Preparar el material de drenaje: presin inferior a la atmosfrica (presin
Lavado de manos intrapleural negativa). Tan slo al final de
Colocacin guantes no estriles una espiracin forzada, puede
Preparar el frasco de drenaje:
alcanzarse una presin intrapleural
a) Mantener el dispositivo en posicin
vertical y preservar la esterilidad con positiva. Si se abre el trax a presin
el tubo de drenaje. atmosfrica, los pulmones disminuyen su
b) Retirar el tapn de la cmara del volumen casi a la mitad. Por este motivo,
sello de agua y rellenarla hasta el cuando se coloca un drenaje torcico,
nivel indicado (300ml). ste debe conectarse a una vlvula para
c) Tapar la cmara del sello de agua. mantener la presin intrapleural
d) Colaborar con el medico facilitando
negativa. El frasco de drenaje, consiste
todo lo necesario.
en una botella con un tapn perforado
por dos varillas. La ms larga, est
sumergida en agua por un extremo unos
2 cm, y por el otro, conectada al drenaje
del paciente. La varilla ms corta est
abierta a la atmsfera (toma de aire) sin
tocar el agua. La oscilacin del lquido
del sello de agua durante la respiracin
es til para evaluar el funcionamiento del
tubo. El frasco debe permanecer por
debajo del nivel del trax para que el
lquido de la botella no se vace hacia el
paciente.
2. Localizacin del lugar de insercin La insercin del drenaje torcico nunca

Semi-Fowler y decbito dorsal si se debe hacerse con excesiva fuerza, ya
ha de acceder al segundo espacio que supone aumentar la posibilidad de
intercostal sobre la lnea media perforar rganos internos. Para disminuir
clavicular para drenar aire
el peligro, es conveniente hacer primero
(neumotrax).
Semi-Fowler y ligeramente una toracocentesis.
lateralizado para acceder al 4-6 Una vez insertado el tubo la punta del
espacio intercostal sobre la lnea drenaje se dirige hacia el vrtice torcico
media axilar si lo que se pretende es en los neumotrax y hacia la base en los
drenar lquidos (hidrotrax, hemotorax derrames. Sin embargo, en cualquier
o empiema) ya que por efecto de la posicin, el drenaje puede ser efectivo
gravedad tendern a acumularse en la para drenar aire o lquido. Cuando un
base del pulmn. drenaje es efectivo, no debe recolocarse
nicamente por su localizacin
radiolgica. El drenaje debe fijarse a la
piel despus de su insercin para
prevenir su salida.
Cuidados del sistema de drenaje: Es importante mantener una fijacin del
tubo a la piel para evitar
1. Fijacin del tubo torcico. Fijar el tubo
desplazamientos accidentales que puede
en la piel del paciente cerciorarse que
provocar un colapso pulmonar.
el tubo no movimientos del paciente.
2.Prevenir el edema reexpansion Despus de colocar un drenaje torcico,

hay que vigilar que no haya una salida
de fluido masiva por el drenaje. Una
evacuacin demasiado rpida puede
provocar un edema pulmonar unilateral,
llamado edema de re expansin o
exvacuo.
Evitar el reflujo de secreciones a la

3. Mantener el frasco de drenaje torcico
debajo del nivel del trax. cavidad pleural e incrementar la presin
negativa.

4. Vigilar que no haya fugas en el La presencia de un burbujeo continuo,

sistema de drenaje as como verificar el moderado o intenso, persiste pinzar el
nivel de agua del frasco. catter torcico cerca del trax del
paciente. Si el problema cede la fuga
est en el paciente, despinzar y notificar
al mdico.
5. Mantener el drenaje permeable Debe vigilarse que no se acode ni se

formen cogulos en su interior. Es
preferible que todo el recorrido est
vaco hasta el sistema recolector para
facilitar un buen drenaje (ordear los
tubos).
6. Observar si hay crepitacin en la zona La presencia de crepitantes (enfisema)
de insercin del tubo torcico. alrededor del punto de insercin del tubo
torcico puede ser indicativo de fuga de
aire del pulmn al tejido subcutneo.
7. Realizar prueba de clampaje En ciertos casos de neumotrax en los

que queremos asegurar la resolucin de
ste antes de retirar el drenaje, se puede
pinzar el tubo durante 24 horas. Antes,
se comprueba que el pulmn est
expandido y que no hay fuga area. Si
un paciente con el drenaje pinzado
comienza con disnea o enfisema
subcutneo, se debe despinzar el
drenaje.
8. Valorar y medir como mnimo cada 12 Las caractersticas del drenaje permite
horas el volumen, tono, color consistencia establecer el plan teraputico, exmenes
de lquido drenado, rotulando con la fecha de laboratorio y posibilidad de retiro.
a la altura del nivel del mismo.
9. Valorar oscilacin del lquido en el tubo Esta valoracin es indicativo de la

de frasco de drenaje con los movimientos persistencia o no de aire en la pleura, as
respiratorios del paciente. como del estado de permeabilidad del
tubo
Registrar en las notas de enfermera el

procedimiento realizado y caractersticas
del drenaje.
VIII. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:

Tener siempre a mano dos pinzas de clamp por si se produce cualquier
desconexin y mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel del
trax.
El sistema de frasco de drenaje se cambiar siempre que est lleno, previo
correcto pinzamiento del tubo de trax.
Ensear al paciente a realizar ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la
zona de puncin, as como ejercicios respiratorios (inspiraciones profundas, tos);
comprobar que los realizan frecuentemente.
No es necesario la esterilidad para la administracin de la dieta, pero si es
importante la higiene mxima.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Centelles I., Lzaro M.I., Alberola A.,et al. Cap. 20 Neumotrax: puncin,
aspiracin y drenaje. En: Vento M., Moro M. De guardia en neonatologa.1Ed.
Madrid: Ergon; 2003: 732-5.
2. de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80):
4316-7.
3. Protocolo de Drenaje Toracico
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_h
don/adjuntos/Protocolo24DrenajeToracicoC.pdf
4. Guas de Procedimiento Minsa
www.minsa.gob.pe/ogdn/cd1/pdf/nls_06/guias%20de%20procedimientos.pdf
5. Protocolos de Cuidados de Enfermera al paciente portador de Drenaje
Toracico.
www.chospab.es/publicaciones/.../c72fe0b78ffbd9be2bb9cd178bb880f7.pdf
Anexos
Rbrica para evaluar la participacin del estudiante en la atencin del paciente

portador de drenaje torcico
2 1 0

previa a la bibliogrfico bibliogrfico bibliogrfico
Atencin del actualizado y actualizado pero actualizado ni
paciente con dispone del material dispone del material dispone del material
Drenaje solicitado, solicitado, solicitado,
Torcico. demostrando demostrando demostrando
en las sesiones en las sesiones en las sesiones
5 4 3
Participacin Participa en forma Participa en forma Participa

activa y espontnea activa pero por pasivamente y por
en la atencin del indicacin de la indicacin de la
paciente con docente en la docente en la
drenaje torcico atencin del paciente atencin del
con drenaje torcico. paciente con drenaje
torcico.
5 4 3

planteando aportes planteando aportes e plantea aportes ni
interrogantes poco interrogantes sobre
en la atencin del
paciente con en la atencin del atencin del
drenaje torcico paciente con drenaje paciente con drenaje
torcico torcico
2 1 0
Actitud Asume actitud Asume actitud crtica No asume actitud

crtica y motivadora, pero poco crtica y motivadora,
permitiendo el motivadora, por lo que no
debate en el grupo permitiendo el debate permite el debate en
en el grupo el grupo
2 1 0
Respeto Demuestra respeto Demuestra No demuestra

por las opiniones de parcialmente respeto respeto por las
sus compaeros y por las opiniones de opiniones de sus
profesores. sus compaeros y compaeros y
profesores. profesores.
4 3 2

puntualidad puntualidad, con el puntualidad, con el con puntualidad, con
permaneciendo permaneciendo ms permaneciendo
durante todo el de la mitad del menos de la mitad
desarrollo del tiempo en el del tiempo en el
laboratorio desarrollo del desarrollo del
Puntaje total ------------------------------------
Firma de la docente --------------------------- Firma de la estudiante ----------------------------

---- ---
CATETERISMO VESICAL
I. DEFINICIN:
Es la introduccin de una sonda o catter, a travs de la uretra al interior de la vejiga para

extraer orina con fines diagnsticos y teraputicos con tcnica estril.
II. OBJETIVOS:
Proporcionar los conocimientos necesarios para establecer una va de drenaje temporal,

permanente o intermitente desde la vejiga al exterior.
III. INDICACIONES:
Obtener una muestra de orina estril por razones diagnostica.

Aliviar distensin vesical, en caso de retencin urinaria.
Proporcionar drenaje vesical continuo o intermitente.
Facilitar la eliminacin urinaria en pacientes inmovilizados, inconscientes, con problemas
neurolgicos, post operatoria, post parto de pacientes con edema uretral.
Preparar al paciente para intervenciones quirrgicas que impliquen rganos adyacentes
(recto, vagina, tero, perin) o de vejiga.
Medir la orina residual (la que permanece en la vejiga despus de la miccin) cuando la
vejiga se evacua en forma incompleta
IV. MATERIAL Y EQUIPO:
Equipo para aseo vulvar.

Equipo para cateterismo.
Solucin antisptica no irritante.
Lubricante.
Guantes.
Sonda.
Pinza de transferencia.
Vasija para desechos.
Ahulado y sabana clnica.
Sabana.
Biombo.
Lmpara
1.- Lavado de manos Se reduce la transferencia de

microorganismos.
2.- Preparacin de materiales a utilizar Se promueve la eficiencia, ahorrando

tiempo y energa.
La correcta identificacin del

paciente es de suma importancia para
3.- Identificacin del paciente
prevenir y disminuir errores en el
proceso asistencial
Disminuye el temor a la ansiedad.

4.- Explicar al paciente el procedimiento Adems promueve la colaboracin
Protege la privacidad del paciente

5.- Aislar de miradas extraas
6.- Colocar al paciente en posicin litotoma o Permite la exposicin de los genitales

ginecologica, mantenindolo cubierto con una externos para realizar el procedimiento
sabana
La limpieza reduce la posibilidad de

7.-Realizar el aseo de genitales con agua y
jabn, enjuagar y secar introduccin de microorganismo.
Enjuagar de manera adecuada, elimina
el jabn que podra inhibir la accin del
antisptico que se utilizara.
8.-Colocar una lmpara encendida que permita Permite la mejor visualizacin del
visualizar la regin. meato urinario y previene la
contaminacin.
9.- Lavado de manos nuevamente La mucosa que cubre las vas urinarias
es un tejido propicio para la
propagacin de las bacterias.
10.- Abrir el equipo estril, verter solucin previene las infecciones ascendentes
antisptica, solucin salina o agua. del aparato urinario.
Los guantes son una barrera protectora

119.- Calzarse guantes para el paciente.
12.- Insercin del catter en paciente Mujer:

Separar y levantar ligeramente hacia arriba los La mano que toca al paciente se llaga a
contaminar y permanece exponiendo el
labios menores para localizar meato.
meato urinario mientras la otra
permanece estril sujetando la pinza.
Manteniendo los labios abiertos se

Hacer asepsia con antisptico y previenen los riesgos de contaminar el
solucin salina o agua estril. meato.
Insercin del catter en paciente Varn
Con una mano protegida con una La ereccin del pene se presenta de una
compresa tomar el pene y colocarlo en manera refleja por la estimulacin de
posicin erecta. receptores nerviosos sensitivos, que a
su vez ocasionan aumento en la
vascularizacin de los cuerpos
cavernosos.
Retraer el prepucio y hacer asepsia con Se puede evitar la estimulacin de

antisptico y solucin salina del centro ereccin presionando firmemente mejor
a la periferia que ligeramente para tomar el pene.
Introducir un catter de 15 a 20 cm La longitud de la uretra masculina es de

aplicando una traccin suave y 16 a 23 cm.
continua para sobrepasar una Elevando el pene en una posicin
resistencia ligera de los esfnteres, en perpendicular se endereza la curvatura
forma circular introducir la sonda o hacia debajo de al curvatura cavernosa.
esperar que se relaje el esfnter. Normalmente se encuentra una
resistencia ligera en los esfnteres
externo e interno de la uretra.
Hacer que el paciente haga
Las respiraciones profundas pueden
respiraciones profundas.
ayudar a relajar
Bajar el pene para que fluya la orina

Fluye por gravedad
hacia el exterior
13.-Al terminar de fluir la orina, retirar el catter una presin fuerte contra una resistencia
y extraerlo con movimiento rpido y suave. importante puede traumatizar la uretra
La humedad favorece la proliferacin de

14.-Secar genitales, retirar el equipo y dejar
microorganismos patgenos
cmodo al paciente.
Datos de referencia que permite
15.- Realizar anotaciones sobre el
comparara y hacer seguimiento de la
procedimiento registrando las caractersticas de
evolucin del paciente
la orina y la cantidad
BIBLIOGRAFIA
1. Wenzel y cols. Gua para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA): Ed.
Panamericana; 2000.
2. Malagn L, Hernndez E. Infecciones intrahospitalarias. 2 ed. Colombia: Ed.
Panamericana; 1999.
3. Sholtis BL, Smith SD. Manual de la Enfermera. 4 ed. Mxico: Ed. Mc Graw-Hill-
Interamericana; 1991.
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA TCNICA DE CATETERISMO VESICAL
2 1 0

a la tcnica de bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
Cateterismo actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
vesical del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
5 4 3

en la tcnica de indicacin de la docente en la tcnica
Cateterismo vesical docente en la tcnica de Cateterismo vesical
de Cateterismo vesical
5 4 3

sobre el desarrollo de interrogantes poco interrogantes sobre la
la tcnica de asertivas sobre el tcnica del bao de
Cateterismo vesical desarrollo de la tcnica Cateterismo vesical
del bao de
Cateterismo vesical
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Docentes: Lic. Espec. Margarita Tolentino Arangure
Semestre Acadmico: 2017- II
VALORACION DEL PACIENTE CON ADENONECTOMIA PROSTATICA TRANSVESICAL

(APTV) / RESECCIN TRANSURETRAL DE PROSTATA (RTU)
I. Introduccin
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es un agrandamiento no canceroso de la

glndula prosttica que comprime la uretra y produce sntomas irritativos (polaquiuria,
nicturia, urgencia miccional) y sntomas obstructivos (disminucin de la fuerza y calibre
miccional, dificultad para comenzar la miccin, goteo al terminar la miccin, sensacin de
vaciamiento incompleto de la vejiga y retencin urinaria)
Estos sntomas imitativos u obstructivos suelen asociarse y en general son evolutivos, es
decir van empeorando, ocasionando distensin de la vejiga y afectacin de las vas
urinarias (urteres) y del rin que puede desembocar en una insuficiencia renal.
Cuando la prstata crece, los sntomas empeoran y no responden a los medicamentos se
plantea la ciruga y evitar que la vejiga y el rin quedan daados de manera irreversible.
La ciruga abierta (Adenomectomia Prosttica transvesical = APTV) se reserva para
prstatas de gran tamao. Esta ciruga se realiza a travs de una incisin en la zona
suprapbica hasta llegar a la prstata a travs de su cpsula o de la vejiga. Se extrae el
adenoma de prstata y se cierran todos los planos de tejido que se han abierto.
La ciruga cerrada (reseccin transuretral de prstata = RTU-P) se realiza mediante un
tipo especial de citoscopio (resectoscopio) que se introduce a travs del meato uretral
externo para acceder hasta la prstata y retirarla, se cauteriza mediante un bistur
elctrico y luego se deja una sonda en la uretra para permitir vaciar la vejiga durante unos
das
II. Objetivos
General:
Efectuar cuidado de enfermera en pacientes post operados de Adenomectomia prosttico

transvesical (APTV) y Reseccin transuretral de prstata ( RTU-P)
Especficos:
Identificar signos y sntomas de shock hipovolmico

Estimar signos y sntomas de dolor

Controlar drenajes y apsitos de herida operatoria
Verificar caractersticas del drenaje de sonda vesical
Mantener adecuadamente el sistema de irrigacin vesical continua
Reconocer signos y sntomas de infeccin
III. Actividades
El control de constantes vitales permite

Recepcione al paciente procedente de la identificar cambios hemodinmicos en el post
unidad de recuperacin y realice la operatorio
valoracin neurolgica y controle signos
vitales enfatizando tensin arterial y pulso.
Valoracin y control del sangrado
Controlar funciones vitales ( pulso, presin Signos sistmicos de hemorragia intensa:

arterial, respiracin ) taquicardia e hipotensin arterial
Valore las caractersticas del flujo urinario El sangrado color rojo brillante con viscosidad
determinando si color rojo brillante u oscura y incrementada y numerosos cogulos suele
presencia de cogulos en la bolsa de drenaje indicar sangrado arterial, la sangre venosa es
urinario ms oscura y menos viscosa.
Realice una irrigacin suave con suero Favorece disolucin de los cogulos evitando
fisiolgico tibio (bao mara), si hubiese se obstruya el circuito cerrado de irrigacin
excesivo cogulos en el drenaje de la sonda vesical
Compare los niveles de hematocrito y Identifica alteraciones en casos de

hemoglobina del pre-operatorio con el del hemorragia significativa y permite iniciar
post-operatorio, fascies del paciente acciones prevenir shock hipovolmico
Administre segn prescripcin mdica: Cuando la prdida de sangre es excesiva

* transfusiones sangunea prescritas debemos incluir estrategias para detener el
* cido tranexamico: transamin IV sangrado y prevenir o revertir el choque
: DUO CVPK oral, hemorrgico
evitar estreimiento
Transamin 250mg: IV, VO Tratamiento de
hemorragia postquirrgica, se diluye en ClNa
9% 100cc c/8hrs
DUO CVPK: capsula c/8hrs disminuye la

permeabilidad y la fragilidad capilar
Valoracin y control del dolor

- Valore datos subjetiva: manifestaciones Es importante diferenciar la causa del dolor, si
verbales ( dolor en la vejiga y no poder orinar es de herida operatoria, obstruccin del
a pesar de la sonda, dolor de herida drenaje urinario, espasmos vesicales, ya que
operatoria, dolor por espasmos vesicales) se actuara oportunamente, administrando
analgsico, ordeando la sonda o realizando
- Valorar datos objetivos: signos clnicos de lavado vesical o administracin de
dolor, como aumento de la presin arterial, antiespasmdico, respectivamente.
taquicardia y taquipnea.
- Comprobacin de distensin vesical y de la

permeabilidad del sistema de irrigacin
vesical: obstruida
- Valore el dolor con Escala Visual Analgica Escala EVA mide la intensidad del dolor
(EVA)
- Administre analgsicos prescritos; -El ketoprofeno es un frmaco antiinflamatorio

ketoprofeno 100mgr c/8hrs EV diluido en no esteroideo. Tiene una potente actividad
ClNa 9% 100cc
Tramal 100mgr c/8hrs EV diluido en ClNa - Tramal Analgsico de accin central.

9% 100cc
Pargeverina es un frmaco espasmoltico

- Administrar plidan compuesto c/8hrs EV
cuya accin principal de efecto especfico y
diluido en ClNa 9% 100cc
potente musculo trpico (relajacin directa
inespecfica) la realiza sobre el msculo liso,
- Revaluar intensidad del dolor
reduciendo su tono y motilidad
Valoracin y Control del sistema de irrigacin vesical continua
- Conectar la bolsa de solucin de irrigacin El ingreso de aire ocasionar distensin

en soporte rodante y purgar el sistema, vesical.
evitando la entrada de aire en la vejiga as
mismo cambiar la bolsa de irrigacin antes de La altura de la solucin de irrigacin por
que se vace por completo, a unos 40 50 cm encima de la vejiga, favorece el drenaje a
por encima del nivel de la vejiga. gravedad y evita el retorno del lquido de la
vejiga a la solucin de irrigacin y viceversa
la colonizacin de bacterias
- Valore indicios de dolor suprapbico durante El dolor suprapbico indica obstruccin en el

la irrigacin sistema de irrigacin vesical continua
Valore si paciente esta sudoroso, refiere dolor Son signos y sntomas vasovagales de
abdominal localizado en hipogastrio y deseos obstruccin de sonda vesical:
de orina.
Realice control del volumen de entrada de la Cuando la salida es mayor que la entrada la
solucin de irrigacin con el volumen de diferencia es el volumen de orina.
salida que drena en la bolsa colectora
Si el volumen de salida del sistema de
irrigacin es menor que el volumen de ingreso
indica que se ha obstruido la irrigacin vesical
continua
Observe el dbito de orina en la bolsa Si se palpa globo vesical y salida de orina por
colectora y palpe la vejiga el meato y sonda vesical significa que hay
retencin urinaria por obstruccin de la
Valore si hay rebosamiento de orina en el irrigacin vesical continua
meato y catter de la sonda
- Realizar lavado vesical manual sistema La tcnica asptica es importante para evitar
abierto utilizando la tcnica correcta infeccin
Vigile cuidadosamente la permeabilidad de La obstruccin de sonda de la irrigacin

la irrigacin vesical vesical continua produce la sobre distensin
o rotura de la vejiga
Controle el goteo de la irrigacin vesical El goteo de la solucin salina para la

continua (IVC) manteniendo un ritmo de 20 a irrigacin est en funcin al grado de
40 gotas por minutos si no hay sangrado hematuria.
importante. En caso de hematuria intensa
goteo de 80 gotas por minuto Se administra con goteo rpido para reducir
el riesgo de obstruccin por cogulos si el
drenaje es sanguinolento y ocasione
retencin urinaria
Realice lavados vesicales o cambio de sonda Procedimiento que se utiliza con el fin de
en caso de retencin urinaria por cogulos mantener la permeabilidad de la irrigacin
teniendo en cuenta todas las medidas de vesical continua, eliminar alguna obstruccin
bioseguridad y la tcnica correcta. que pudiera estar interrumpiendo el flujo de
orina a travs de la luz
Cuidados de la sonda vesical
Tener en cuenta los cinco momentos del

- Lavado higinico de manos y uso de lavado de manos para reducir infecciones
guantes estriles antes de manipular la relacionadas con el uso de sonda
sonda.
- Vigilar torsiones y acodamientos de la sonda Impide que drene la orina y solucin de

irrigacin por gravedad
- La fijacin de la sonda vesical en la cara Permita movilidad de la pierna y evita
interna del muslo del paciente tracciones
- Verificar la fecha de instalacin de la sonda Contribuye a contabilizacin de los das de

Vesical permanencia de la sonda
- Cuando haya que clampar la sonda, hacerlo

en el tubo del sistema de drenaje urinario, no
en la sonda misma.
Cuidados de la bolsa colectora
- Mantener la bolsa colectora por debajo del Evita el reflujo de fluido y el mecanismo de
nivel de la vejiga ascensin intraluminal de microorganismos a
la vejiga.
- Evite que est en contacto con el suelo u El contacto con superficie contaminada
otros objetos ocasiona infecciones urinarias por va
ascendente
- Descartar la orina utilizando un contenedor Disminuye riesgo de infecciones

de recogida para cada paciente. intrahospitalarias
- Drenar peridicamente la bolsa colectora de - Al descartar la orina evitar que la espiga de

forma asptica en funcin de la diuresis drenaje entre en contacto con el contenedor
no estril
- La orina contenida en la bolsa no exceda los Para evitar que la orina rebose y retorne
2/3 de su capacidad de llenado hacia la vejiga., que se traccione sobre
el catter por el peso de la bolsa colectora
- Mantenerlo fijada al soporte y a un nivel La fijacin evita traumatismos por traccin de
ms bajo que la vejiga la sonda. Si permanece debajo del nivel de la
vejiga evita que la orina circule en
sentido contrario, reflujo y provoque
infecciones
- La espiga de drenaje de la bolsa colectora Disminuye el riesgo de cada por la humedad

se mantiene correctamente cerrado y no del piso es un rea altamente contaminado
gotea
Control de lquidos y electrolitos
- Valorar cambios en el estado de conciencia El equilibrio correcto de lquidos y electrlitos

del paciente. Una sobrecarga de lquido a es esencial para prevenir las alteraciones
travs de los senos prostticos puede llevar a cardiacas
una hiponatremia dilucional.
- Evaluar al paciente en busca de Cambios en Son signos de hiponatremia por dilucin
la conducta, estado mental, fibrilaciones
musculares, nuseas, vmitos, disnea,
Presin arterial elevada, disminucin de sodio
srico) y comunicar al mdico
- Realice Balance hdrico
Valore resultados de Na srico
La contrastacin de los resultados de Na
srico permite planificar intervenciones
oportunas
Valoracin de TVP EP
Los paciente sometidos a prostatectoma Los pacientes sometidos a prostatectoma

tienen una incidencia elevada de trombosis tienen una incidencia elevada de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar venosa profunda y embolia pulmonar, tras la
ciruga transuretral.
Debido al riesgo elevado de trombosis venosa

- Asegura una hidratacin adecuada con profunda tras la ciruga transuretral.
lquidos orales y intravenosos en el post
operatorio inmediato
Previene la tromboflebitis o trombosis
-Elevar 20 30 los pies de la cama y se
indicara al paciente que realice ejercicios con
la piernas para estimular la circulacin en los
miembros inferiores y disminuir los riesgos de
Trombosis venosa profunda.
Valorar la motilidad gastrointestinal El estreimiento del paciente post operado de

APTV RTU-P puede ocasionar hematuria por
el esfuerzo que realiza en la motilidad
- Balance hdrico intestinal
- Asegurar ingesta de lquidos, dieta con Una dieta con residuo favorece el trnsito
residuos intestinal
- Coordinar con medico administracin de Laxantes permiten realizar una evacuacin

laxantes lactulosa 20cc c/ 8hrs intestinal ms fcil.
IV. BIBLIOGRAFA:
1. - Reuter HJ, Jones LW: Physiologic low pressure irrigation for Transurethral resection:
Suprapubic trocar drainage. J Urol 1974; 111(2): 210-212.
2.- Hiperplasia benigna de Prstata Disponible en:

http://www.dmedicina.com/enfermedades/urologicas/hiperplasia-benigna-de-prostata.html
3.- Sndrome de Reabsorcin Post- Reseccin Transuretral.

Disponible en: www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-pdf-13144785-S.
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR VALORACION DEL PACIENTE CON ADENONECTOMIA

PROSTATICA TRANSVESICAL (APTV) / RESECCIN TRANSURETRAL DE PROSTATA
(RTU)
2 1 0

a la valoracin del bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
paciente con actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
Adenomectomia del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
prosttica demostrando demostrando demostrando
transvesical preparacin previa preparacin previa a la preparacin previa a la
(APTV) / reseccin valoracin del paciente valoracin del paciente
transuretral de con Adenomectomia con Adenomectomia
prstata (RTU) prosttica transvesical prosttica transvesical
(APTV) / reseccin (APTV) / reseccin
transuretral de prstata transuretral de
(RTU) prstata (RTU)
5 4 3

en la valoracin del indicacin de la docente en la
paciente con valoracin del paciente valoracin del paciente
Adenomectomia con Adenomectomia con Adenomectomia
prosttica transvesical prosttica transvesical prosttica transvesical
(APTV) / reseccin (APTV) / reseccin (APTV) / reseccin
transuretral de transuretral de prstata transuretral de
prstata (RTU) (RTU) prstata (RTU)
5 4 3

la valoracin del asertivas sobre el valoracin del paciente
paciente con desarrollo de la con Adenomectomia
Adenomectomia valoracin del paciente prosttica transvesical
prosttica transvesical con Adenomectomia (APTV) / reseccin
(APTV) / reseccin prosttica transvesical transuretral de
transuretral de (APTV) / reseccin prstata (RTU)
prstata (RTU) transuretral de prstata
(RTU)
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Docente: Lic. Espec. Margarita Tolentino Arangure
VALORACION DEL ADULTO CON NEFROLITIASIS
I. DEFINICIN:
La litiasis renal, tambin denominada urolitiasis o nefrolitiasis, es una enfermedad
causada por la presencia de clculos o piedras en el interior de los riones o de las vas
urinarias (urteres, vejiga). La Nefrolitiasis es responsable del 7% a 10 % de las causas
de Insuficiencia Renal Crnica que ingresan a soporte dialtico.
II. OBJETIVOS:
Identifiquen la secuencia de la valoracin del adulto con nefrolitiasis

Identificar los factores predisponentes de Nefrolitiasis
Tensimetro
Estetoscopio
Termmetro
Historia Clnica
IV.- ACTIVIDADES
Controle funciones vitales Son parmetros comparativos
Realice examen fsico del paciente:
Percusin renal: pequeos golpes en El dolor abdominal unilateral, suele ser esttico,
de comienzo abrupto y severo, originado en la
las fosas lumbares, desencadenndose
regin lumbar o en el flanco, pudindose
gran dolor en el lado afectado irradiar a los genitales y a la ingle. La persona
Palpacin abdominal puede observarse suele estar muy inquieta y no puede
dolor a la presin de en uno de los permanecer inmvil
lados del abdomen y a veces en la
regin inferior
Valore datos subjetivos y objetivos de
Clico nefrtico: Es un dolor intenso en la zona renal, el
paciente no encuentra ninguna postura que le
dolor intenso en la zona renal que se
alivie. Es de comienzo abrupto y por lo general
extiende hacia la porcin anterior del afecta al paciente cuando est sentado o
abdomen y a los genitales descansando, y suele asociarse a sntomas
urinarios bajos y digestivos
El episodio tpico ocurre durante la
noche o las primeras horas de la
maana
Sntomas gastrointestinales: nauseas,
vmitos, diarreas, dolor abdominal
Valore signos de ITU, obstruccin y eduque
al paciente signos de alarma: Los clculos incrementan riesgo de infeccin,
sepsis u obstruccin, indicar al paciente que
* infeccin del tracto urinario:
informe si hay reduccin de volumen urinario,
Escalofros, fiebre, disuria, polaquiuria orina sanguinolenta o turbia
El urocultivo con antibiograma es importante

* Obstruccin: expulsin frecuente de
porque permite diagnosticar infecciones del
pequeos volmenes de orina, oliguria y anuria tracto urinario e identificacin del germen
responsable y el correcto tratamiento antibitico
* caractersticas de la orina: hematuria,
de la infeccin
proteinuria, disuria
* Explique al paciente la importancia de la

observacin e informe los cambios en la
miccin
* Lectura e interpretacin del urocultivo y

antibiograma
Realice entrevista:
recabar datos personales y familiares, Determina los factores de riesgo que

incrementan la posibilidad de un individuo de
antecedentes personales y sntomas actuales y
formar clculos renales.
anteriores
Valorar resultados de: Rx simple de abdomen, detecta clculos >de

2mm compuesto por calcio, que son radiopacos
analtica: orina, sangre y pueden observarse
Rx simple de abdomen
Ecografa abdomino renal
UROTHEM Ecografa abdomino renal permite visualizar los
clculos que no son visibles en la Radiografa
Urothem visualiza los litos que no se lograron

visualizar en ecografa.
Valoracin de los informes de imgenes el El lito se mide en milmetro (mm)

tamao de las urolitiasis
Litos < de 4mm son eliminados
litiasis < 5 mm, espontneamente
de 5-10 mm
de 10-20 mm
Mayores de 20 mm.
Enfermedad Leve: Litiasis renal 2 cm (1-2 La actividad litognica es muy variable y se
clculos), con rin contralateral sano, sin expresa de diferentes formas clnicas, lo que da
recidiva o recidiva leve . 118 lugar a diferentes grados de enfermedad
Enfermedad Moderada: Enfermedad leve con

recidiva moderada.
Enfermedad Grave: Litiasis > 2 cm o ms de 2

clculos o recidiva grave.
Valorar la intensidad del dolor
Es un alcaloide que se encuentra de forma

natural en el opio. Se utiliza con fines mdicos
Escala de Eva y aliviar el dolor, administrar como analgsico, sedante y antitusgeno
metamizol 1 gr EV c/8hrs
Codena 60mgr EV c/ hrs
Evalu sntomas gstricos por clico neuritico:
presencia de nuseas y vmitos asociados al La metoclopramida es un antiemtico y agente

clico nefrtico y para su prevencin se puede procintico. Se utiliza comnmente para tratar
utilizar metoclopramida la nusea y el vmitos
Educar al paciente sobre ingesta de agua: Si no hay obstruccin de vas urinarias la

ingesta de agua, disminuye si existe una gran
Se recomienda tanto la ingesta de 2 a 3 litros excrecin urinaria
de agua por da. Se debe tener cuidado en la
ingesta de agua mineral ya que esta tiene la formacin de clculos renales disminuye si
algunos componentes litognicos como el existe una gran excrecin urinaria a los
calcio. pacientes la eliminacin de 2 litros diarios de
orina
Explicarle que el jugo de uvas es litognica, al El jugo de limn, naranja y arndano son
contrario de jugos de limn, naranja y arndano protectores frente a los clculos.
que son protectores frente a los clculos.
Evite consumo excesivo de frutos secos una ingesta elevada de oxalato se asocia a una
(almendras, man, pecanas, nueces) y mayor formacin de clculos
espinaca, ruibarbo y chocolate.
BIBLIOGRAFIA:
1. Criterios clnicos de la urolitisis. Actas urolgicas 1990 Arrabal. J. Lancina, M. Garcia,

Barcelona. Espaa.
2. Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundacin Puigvert
3. Urolitiasis metodologa diagnstica y teraputica. 1992 A. Rousanud. Y P. Barcelo. Barcelona
Espaa.
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR VALORACION DEL ADULTO CON NEFROLITIASIS
2 1 0

a la valoracin del bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
adulto con actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
Nefrolitiasis del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
preparacin previa la preparacin previa a la preparacin previa a la
valoracin del adulto valoracin del adulto valoracin del adulto
con Nefrolitiasis con Nefrolitiasis con Nefrolitiasis
5 4 3

en la valoracin del indicacin de la docente en la
adulto con Nefrolitiasis valoracin del adulto valoracin del adulto
con Nefrolitiasis con Nefrolitiasis
5 4 3

la valoracin del adulto asertivas sobre el valoracin del adulto
con Nefrolitiasis desarrollo de la con Nefrolitiasis
valoracin del adulto
con Nefrolitiasis
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total:

Docentes: Mg. Margarita Tolentino Arangure
Lic. Maricela Abilia Cspedes Valdez
ATENCION DEL PACIENTE CON ERC EN DILISIS PERITONEAL
I.- Introduccin
Actividades mediante el cual se precisan las caractersticas de las diferentes variables que
intervienen en el tratamiento con el objetivo de proporcionar al paciente con ERC-5 la cantidad
necesaria de depuracin de solutos (dilisis) y remocin de lquido (ultrafiltracin) que
permitan corregir en grado suficiente las alteraciones metablicas causadas por la enfermedad
renal.
II.- Objetivos
General:
Participar en las acciones a fin de brindar al paciente con ERC-5 y
En forma individualizada el tratamiento dialitico ms adecuado
Segn sus necesidades.
Especficos:
Reconocer la sintomatologa urmica.

Identificar factores de riesgo para proveer cuidados de enfermera.
Proporcionar atencin personalizada e integral.
Prevenir el riesgo relacionado con la peritonitis en pacientes en Dilisis Peritoneal.
III.- Materiales
Tensimetro , Estetoscopio
Estetoscopio de Pinard
Reloj con Minutero
1 Campo Limpio
Bolsa de Solucin
1 obturador
2 pinzas rojas
1 Bandeja para drenaje
1 Parante
Alcohol puro
Papel toalla
Jabn Lquido
IV.- Actividades
Antes
Motivacin
Lluvia de ideas
Durante
Identificarse con el paciente mostrando Proporciona respeto, mismas ideas y deseos

amabilidad y respeto de voluntad
Revisar materiales a utilizar Evitar riesgos
Revise fecha de vencimiento de la bolsa de Verificar el estado de los productos para

dilisis y del obturador evitar su toxicidad
Haga un lavado clnico de manos Permite la disminucin sustancial de

germenes patgenos que puedan daar la
salud y el bienestar del paciente
Limpie la mesa con alcohol usando papel Disminuir grmenes de la superficie y evita su
toalla propagacin
Divida la mesa en dos partes: Selecciona el material estril del limpio para
Lado derecho: material estril evitar contaminaciones cruzadas
Lado izquierdo: material limpio
Abra el obturador y deje caer en el lado Proteger la boca y la nariz antes de realizar el
derecho de la mesa con la mascarilla hacia procedimiento para evitar contaminar
arriba, tome la mascarilla y colquesela.
Abra la bolsa de solucin y deje caer en el Selecciona material estril del limpio
lado derecho (puede caer sobre el obturador
Tome el envase de las pinzas y deja caer en Selecciona material estril del limpio
el lado izquierdo de la mesa.
Colocar el mandil al paciente, retire la lnea Usar tcnicas aspticas disminuye el riesgo
prolongadora del canguro y luego realice el de posibles infecciones
lavado de manos con tcnica quirrgica.
Tome la bolsa de solucin y presinela con Verificar las bolsas de dilisis que no estn
las dos manos, formando una cintura, deterioradas o huecas para usar el lquido de
verifique si existe alguna fuga de lquido. dilisis
Despegue las lneas sostenindolas por la Y Mantener las lneas libre de todo contacto con
elvelas. Con la otra mano presione la bolsa cualquier objeto para evitar contaminar el
de solucin, que est en la mesa y verifique si catter peritoneal.
existe fuga de lquido en las lneas. De no
haber problemas, enrolle las lneas y
colquelas debajo de la bolsa de solucin.
Tome la Y con la mano izquierda como si tomar partes seleccionadas de las lneas
fuera un cigarrillo y con la derecha tome la para asegurar una conexin segura
lnea prolongadora por el tramo celeste.
Con el dedo meique derecho tire del anillo

amarillo y con el pulgar e ndice de la mano
izquierda retire la tapa del prologador,
entonces conctese.
Cuelgue la bolsa del lquido en el soporte y Elevar la bolsa del lquido de dilisis para dar
coloque la bolsa de drenaje en la bandeja. gravedad a la infusin
Coloque la pinza roja en la lnea de infusin. Asegura la detencin de la infusin
Abra la llave de la lnea prolongadora; se El drenaje evita la sobrecarga de lquido en el

iniciar el drenaje. Culminado el drenaje momento de la infusin
cierre la lnea prolongadora y rompa el
frangible verde.
Retire la pinza de la lnea de infusin Preparacin previa a la infusin

contando hasta 5 y colquela en la linea de
drenaje.
Abra la llave de la lnea prolongadora y se Iniciar la infusin es iniciar la dilisis

iniciara la infusin
Finalizada la infusin, cierre la llave de la Evita derrames restantes

linea prolongadora y coloque la segunda
pinza en la lnea de infusin.
Abra el sobre del obturador, verifique la Asegura que no ingresen microorganismos

presencia de la esponjita con yodo en su patgenos
interior y pngalo boca abajo sobre su mismo
empaque.
Tome la lnea prolongadora orientado hacia El obturador asegura el regreso del lquido
abajo, desconecte, suelte las lneas, tome el peritoneal y evita infecciones sobreagregados
obturador y tape la lnea prolongadora
ajustando firmemente.
Guarde la lnea prolongadora en su funda o Evita el riesgo de lesiones traumticas

canguro.
Coloque el anillo amarillo en la lnea Y y tape Evita los derrames restantes

la lnea.
Levante la bolsa de drenaje y evale el Verificar el aspecto del lquido peritoneal

aspecto del lquido, pese el drenaje y registre asegura la identificacin de fibrina y
el volumen en el cuaderno. peritonitis.
.
Retire las pinzas y descarte el drenaje en el Descartar el drenaje en lugares adecuados
bao y la bolsa vaca descarte en la bolsa de evita las contaminaciones dentro del servicio
color rojo.
Lave las pinzas con agua y jabn squelas Guardar limpio y seco las pinzas asegura la
rigurosamente y colquelas nuevamente en disminucin de los grmenes
su tper. deja todo limpio y en orden para el
siguiente cambio.
V. BIBLIOGRAFA:
Montenegro Martinez j, Correa R, Carlos Riella M. TRATADO DE DILISIS PERITONEAL

Segunda edicin, ao 2016.
PROTOCOLO DE MANEJO DE DILISIS PERITONEAL Essalus-per febrero 2009

ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR LA ATENCION DEL PACIENTE CON ERC EN DILISIS

PERITONEAL
2 1 0

al bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
procedimiento actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
de Dilisis del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
Peritoneal demostrando demostrando demostrando
durante el durante el durante el
procedimiento de procedimiento de procedimiento de
dilisis peritoneal dilisis peritoneal dilisis peritoneal.
5 4 3

activa y
indicacin de la docente en el proceso
espontnea en el docente en el proceso de la dilisis peritoneal
proceso de la de la dilisis peritoneal.
dilisis peritoneal.
5 4 3

sobre el proceso de la interrogantes poco interrogantes sobre
dilisis peritoneal asertivas, sobre sobre sobre la proceso de la
el proceso de la dilisis dilisis peritoneal.
peritoneal.
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total ------------------------------------

Docentes: Mg. Margarita Tolentino Arangure
Lic. Maricela Abilia Cespedes Valdez
ATENCION DEL PACIENTE CON ERC EN HEMODIALISIS
I.- Introduccin
Modalidad teraputica constituida como mtodo sustitutivo de la funcin renal que

permite preservar la salud al garantizar el tratamiento, para determinar la calidad de vida del
paciente y su supervivencia; ya que la perdida de la funcin renal es permanente y con
carcter progresivo constituyndose as un problema de salud pblica.
II.- Objetivos
General:
Participar en las acciones a fin de brindar al paciente con ERC-5 y
En forma individualizada el tratamiento dialtico ms adecuado
Segn sus necesidades.
Especficos:
Reconocer la sintomatologa urmica.

Identificar factores de riesgo para proveer cuidados de Enfermeria.
Proporcionar atencin personalizada e integral.
Garantizar estandares mas altos de calidad
Prevenir el riesgo relacionado con las infecciones de catter en pacientes con
Hemodilisis.
Prolongar la vida.
III.- Materiales
Tensimetro , Estetoscopio
Estetoscopio de Pinard
Mquina para Hemodilisis
Un Campo estril
Un filtro o membrana
Lneas para Hemodilisis
Solucin concentrada
2 pares de guantes
Heparina
Kit para iniciar hemodilisis
Kit para finalizar hemodilisis
Una rionera
Monitor cardiaco
IV.- Actividades
Antes
Motivacin
Lluvia de ideas
Durante
Recepcione al paciente y cuidador de manera Orienta el actuar de Enfermeria en sentido de

cordial compromiso y garantiza la proteccin y la
seguridad de la persona y familia
Inicie valoracin del paciente solicitando Base de recopilacin exacta y completa de

datos generales todos los datos necesarios para diagnosticar
las necesidades del cuidado del paciente
Realice examen fsico valorando funciones Procedimientos o habilidades para obtener

vitales. datos objetivos que estn relacionados con
signos que refiere el paciente
Evale accesos vasculares La permeabilidad de los accesos vasculares

permite el tratamiento optimo
Realice control de peso con el mnimo de Pesar a los pacientes para determinar la
prendas de vestir cantidad de ultrafiltrado
Autorice el ingreso del paciente a la sala de Mantiene un orden y previene accidentes

tratamiento
Realice lavado de manos, colquese el EPP e Elimina la suciedad y evita contaminantes

inicie el procedimiento potenciales que se puedan adquirir durante la
atencin al paciente y disminuye la
transmisin de enfermedades
Proceda al abordaje del acceso vascular
Realice la conexin del paciente al sistema

EC.
Proteja el conector inmediatamente despus
de la conexin
Realice programacin de parmetros de

tratamiento, considerando la valoracin inicial
y la prescripcin de dilisis
Brinde comodidad y confort al paciente Estar cmodo y sobre todo sentirse seguro
influir eficazmente en la disminucin de
molestias fsicas del paciente
Registre anotaciones y Diagnsticos de Las anotaciones de enfermeria es un

Enfermeria documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad por ser el resumen
de todas las intervenciones realizadas
Espere la alarma de finalizacin del El cumplimiento del tratamiento y sobre todo

tratamiento, verifique que el ultra filtrado se del ultrafiltrado disminuye riesgos en la salud
haya cumplido del paciente
Desconecte al paciente del sistema EC. La desconexin luego de finalizar el

tratamiento se har con la ayuda de un kit
estril
Realice control de peso post HD Controlar el peso despus del tratamiento

asegura la cantidad de lquido perdido por
ultrafiltracin
Control de funciones vitales post Hemodilisis Indispensables para mantener la salud y vida
del paciente
BIBLIOGRAFA:
JOHN. T. DAUGIRDAS,PETERG.Blake MANUAL DE DILISIS Quinta edicin, ao 2015.
ALEJANDRO TREVIA VECERRA Y Colaboradores,HEMODIALISIS ESQUEMATICA

Primera Edicin, ao 2013
ANEXO
RBRICA PARA EVALUAR ATENCION DEL PACIENTE CON ERC EN DILISIS PERITONEAL
2 1 0

al bibliogrfico bibliogrfico actualizado bibliogrfico
procedimiento actualizado y dispone pero dispone del actualizado ni dispone
de Hemodilisis del material solicitado, material solicitado, del material solicitado,
durante el durante el durante el
procedimiento de procedimiento de procedimiento de
hemodilisis hemodilisis hemodilisis.
5 4 3

activa y
indicacin de la docente en el proceso
espontnea en el docente en el proceso de hemodilisis
proceso de de hemodilisis.
hemodilisis
5 4 3

sobre el proceso de la interrogantes poco interrogantes sobre
hemodilisis asertivas, sobre sobre sobre la proceso de
el proceso de hemodilisis
hemodilisis
2 1 0

2 1 0

profesores.
4 3 2

puntualidad
Puntaje total ------------------------------------

GUIAS ADULTO II - Dora Briceño Margarita Tolentino

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GUA DE LABORATORIO DE ENFERMERA

EN SALUD DEL ADULTO II

GUA DE ESCALAS DE VALORACIN

Semana 02 GUA DE APLICACIN DE ESCALA DE DEPRESIN

Semana 03 GUA DE GLASGOW (MODIFICADA)

GUIA TECNICA DE GLUCEMIA CAPILAR

Semana 06 GUA DE INTERPRETACIN DE HORMONAS TIROIDEAS

GUA DE INSERCIN DE CATTER PERIFRICO

PRESENTACIN Y MANEJO DE BOMBAS DE INFUSIN

IDENTIFICACIN DE AGENTES CITOSTTICOS

Semana 10 ATENCIN DEL PACIENTE CON DRENAJE TORCICO

GUA PRCTICA DE CATETERISMO VESICAL

Semana 12 GUA DE VALORACION DEL ADULTO CON NEFROLITIASIS

Semana 13 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ERC EN DILISIS PERITONEAL

Semana 14 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ERC EN HEMODILISIS

Semana 15 EVALUACIN FINAL

Semana 16 RECUPERACIN - REZAGADOS

GUA DE LABORATORIO SESION N1

GUA DE ESCALAS DE VALORACIN

Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realizacin de valoracin

III. MATERIAL Y EQUIPO

Las consideraciones a tener en cuenta antes - La valoracin debe realizarse dentro de un

- La empata facilita el entendimiento de los

- Lavado Clnico de manos.

Realizar entrevista e indagar sobre -En el paciente mayor, la insuficiencia en un

* uso de mltiples medicamentos

1. Valoracin del estado nutricional:

1.1.- Valoracin antropomtrica La talla de la persona mayor va disminuyendo

Normal 23.1 27.9

1.2.- Valoracin de enfermedades

1.4.- Alimentacin inadecuada: la ingesta - La alimentacin inadecuada expone en riesgo

2.1.- Escala de Valoracin Fsica

ESCALA DE LAWTON Y BRODY

- Cuidado de la casa Puntuacin:

- las actividades que realiza solo se asigna

8 puntos = independencia tota

ESCALA INDICE DE KATZ

- Vestirse: independiente= 0 /dependiente= 1 - Cada actividad se categoriza y se le asigna

- 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.

- 4 - 6 puntos = incapacidad severa.

La Escala de Tinetti de marcha y equilibrio

Paciente sentado en una silla dura sin brazos

3.- VALORACIN MENTAL

1.- Estado Cognitivo: Las posibilidades La valoracin mental permite identificar y

ESCALAS DE VALORACIN MENTAL

- Tener en cuenta el nivel educativo del

- Realice la puntuacin e interpretacin

1- En general Est satisfecho con su vida?

- Puntos de corte son:

ESCALA MINI MENTAL FOLSTEIN

- Solicite al paciente con amabilidad, que

ESCALA GIJON DE VALORACIN Escala que valora la situacin de riesgo y

Ausencia de ascensor, telfono = 4

E. Apoyo de la red social

Atencin de la Persona Adulta Mayor en APS. Organizacin Panamericana de la Salud

Cabrera D, Menndez A Fernndez A, Acebal V, Garca JV, Daz E, Salamea A. Evaluacin de

RBRICA PARA EVALUAR LA APLICACIN DE LAS ESCALAS DE VALORACION

Atributos Competente En proceso Incipiente

Preparacin Maneja material No maneja material No maneja material