Ficha de Inscripcion Conquis
Ficha de Inscripcion Conquis
Ficha de Inscripcion Conquis
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Ficha de Inscripcin 2017
Nombres y Apellidos: ................................................................................................. Edad:.. .........
Fecha de nacimiento: DNI: .. Nacionalidad: ..
Distrito: . Provincia: .....
Direccin:......................................................................................................Telfono(s):.....................................
Escuela/Colegio:............................................................................Grado:........................Turno:.....
Email: ....................... Religin: ...
Iglesia : ....................................................................................................
Distrito Misionero: ...Regin:1.Campo:apc.
Nombre del Padre: ....
Nombre de la Madre: .
Grupo Sanguneo: . Alergias: .................
Vacunas:
Enfermedades crnicas/medicacin: .
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Firma del Conquistador
Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por informacin incompleta. Como
padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.
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Firma del padre o responsable
VB Director(a) o Secretaria(o)