03 Anexo 01 Solicitud VF

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MANUAL DE PROCESO N PR-DML-00X v1.

Anexo N 1: Modelo de solicitud de beneficio especial de salida.

SOLICITO: Acogerme al Beneficio Especial de


Salida del Pas Ley 30219.
Seor Director del Establecimiento Penitenciario de.

(Nombres y Apellidos), interno de


nacionalidad sentenciado por el delito
. a . aos y .. meses de pena privativa de libertad, por el
Juzgado Penal de.; ubicado en el Pabelln N.. del establecimiento penitenciario a
su cargo; a usted respetuosamente digo:
Que, al amparo de lo dispuesto por la Ley N 30219, norma que crea y regula el beneficio especial
de salida del pas para extranjeros que cumplen pena privativa de libertad, SOLICITO acogerme al
citado beneficio, a efectos de poder retornar a mi pas de origen y continuar con mi proceso de
reinsercin social. Declaro que cumplo con los requisitos establecidos en el art. 2 de la indicada
Ley:
Marcar
Requisitos con X

a) Que la condena que se me impuso no es mayor a siete aos de pena privativa de libertad.
b) Es mi primera condena.
c) Que he cumplido de manera efectiva la tercera parte de la condena.
Que el delito por el que he sido condenado no tiene prohibido el beneficio penitenciario de liberacin
d)
condicional ni semilibertad.

Para tal efecto adjunto a la solicitud los siguientes documentos:


Marcar
Documentos con X

a) Copia certificada de la sentencia consentida o ejecutoriada.


b) Certificado consular que acredite arraigo domiciliario en su pas de origen.
c) Recibo de Pago del TUPA respectivo.
Documento cierto que acredita que cuento con los recursos econmicos suficientes para retornar a mi pas de
d)
origen.(detallar)
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POR TANTO:
Solicito a usted seor Director, se sirva gestionar de oficio los documentos requeridos y
oportunamente tramitar la presente conforme a Ley.

Lima,.. de.....de 201...

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