SE REVISA HISTORIA CON CONSULTA MEDICA DE URGENCIAS POR MEDICO DE PLANTA RECIBIDA A

LAS 10:45 HORAS A QUIEN

SE SOLICITAN INSUMOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

SE ENTREGA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

SE INDICA A AUXILIAR DE ENFERMERIA COLOCAR BRAZALETE BLANCO DE INDENTIFICACION DE

ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA INSTITUCION

INGRESA SIN PERTENENCIAS DE VALOR.

En farmacia informan no tienen sistema por lo cual se solicita formulacin con qumico fsico y se
anexa copia en historia clnica.

EN ENTREGA DE TURNO INFORMAN QUE YA SE DILIGENCIO Y ENTREGO FICHA DE NOTIFICACION

DE LESION DE CAUSA EXTERNA.

FORMATO DE SOAT DILIGENCIADO Y ANEXO EN HISTORIA CLINICA.

USUARIO A LA ESPERA DE REALIZA TOMOGRAFIA EN EL MOMENTO INFORMAN QUE

TOMOGRAFO SE ENCUENTRA FUERA DE SERVICIO HASTA NUEVA ORDEN SE ESTARA ATENTOS.

SE ENTREGA USUARIO A SERVICIO DE CONSULTORIOS 1, SE ENTREGA HISTORIA CLINICA

COMPLETA, TARJETA DE MEDICAMENTOS, MEDICAMENTOS Y LIQUIDOS ENDOVENOSOS.

USUARIA VALORADA POR MEDICINA INTERNA A QUIEN SE ATUALZIA PLAN DE CUIDADOS Y

TARJETA DE MEDICAMENTOS.

SE INFORMA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE

ENFERMERIA.

USUARIO REVALORADO POR MEDICO DE PLANTA A QUIEN DAN SALIDA.

SE ENTREGAN ORDENES Y RECOMENDACIONES.

SE INFORMA A FAMILIARES.

SE ENTREGAN IMGENES DIANOSTICAS.

SE INFORMA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE SALIDA.

SE INFORMA A REGENTE DE TURNO EN FARMACIA TELEFONICAMENTE SALIDA.

POR TIEMPO DE ESTANCIA MENOR A 6 HORAS NO SE REALIZA EPICRISIS.

SOLICITAN VALORACION POR CIRUGIA GENERAL DE LA CUAL SE INFORMA A DICHA

ESPECIALIDAD.
SOLICITAN VALORACION POR UROLOGIA DE LA CUAL IC ESTA SOLICITADA POR SISTEMA.

SOLICITAN PARCIAL DE ORINA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDENA A AUXILIAR DE ENFERMERIA.

SOLICITAN UROCULTIVO DE LA CUAL SE ENTREGA ORDENA A AUXILIAR DE ENFERMERIA.

SOLICITAN COPROSCOPICO DE LA CUAL SE ENTREGA ORDENA A AUXILIAR DE ENFERMERIA.

SOLICITAN RADIOGRAFIA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDEN A CAMILLERO DE TURNO.

SOLICITAN TOMOGRAFIA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDEN A CAMILLERO DE TURNO.

SOLICITAN ECOGRAFIA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDEN A CAMILLERO DE TURNO.

A ESPERA DE REALIZACION DE UROTAC DE LA CUAL SE IMPRIME ORDEN Y SE ENTREGA A

CAMILLERO DE TURNO.

A LA ESPERA DE REALIZAR ECOGRAFIA DE LA CUAL SE RELACIONA EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO

DEL DIA 05/04/2017.

A LA ESPERA DE REALIZAR ECO TT DE LA CUAL SE RELACIONA EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO

DEL DIA 04/05/2017.

SOLICITAN ECO TT DE LA CUAL SE RELACIONA EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO DEL DIA

19/04/2017.

SOLICITAN ECOGRAFIA DE LA CUAL SE RELACIONA EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO DEL DIA

26/04/2017.

SOLICITAN BACILOSCOPIA DE LA CUAL SE INFORMA A TERAPISTA DE TURNO.

SOLICITAN TERAPIA RESPIRATORIA DE LA CUAL SE INFORMA A FISIOTERAPEUTA DE TURNO.

SOLICITAN TERAPIA FISICA DE LA CUAL SE INFORMA A FISIOTERAPEUTA DE TURNO.

Y POSTERIOR REVALORACION POR MEDICO DE PLANTA.

SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE REALIZAR PROTOCOLO Y CONSENTIMIENTO DE ELISA.

SE INFORMA A MEDICO DE PLANTA DILIGENCIAR FICHA DE NOTIFICACION DE LESION DE CAUSA

EXTERNA Y FORMATO SOAT.

LEVETIRACETAM, LACOSAMIDA, RISPERIDONA, CLORFERTRAIDO POR FAMILIAR SE INDICA A

AUXILIAR DE ENFERMERIA DE MEDICAMENTOS CARRO 2, SOLICITAR MEDICAMETNOS A
FAMILIAR Y LLEVARLOS A FARMACIA PARA SU RESPETIVO AVAL. INFORMAR NOVEDADES.

SE INDICA INFORMAR NOVEDADES.

SE REALIZA REVISION DE PARACLINICOS DE LOS CUALES SE ENCUENTRAN TOMADOS Y
REPORTADOS. SE INFORMA A MEDICO TRATANTE REVISAR, SE QUEDA ATENTOS A NUEVAS
ORDENES MEDICAS.

SE REALIZA REVISION DE PARACLINICOS DE LOS CUALES SE ENCUENTRA A LA ESPERA REALIZACION

DE TROPONINAS EN LABORATORIO EXT 314 INFORMAN NO DISPONIBILIDAD DE REACTIVO PARA
LA LECTURA DE LA MISMA, SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE Y POR TAL MOTIVO SE
ECNUENTRA EN TRAMITE DE AUTORIZACION EXTRAINSTITUCIONAL POR TRABAJO SOCIAL.

SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS. SE INFORMAN CAMBIOS A

PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERA.

SE REALIZA VALORACIN DE ESCALAS DE BRADEM Y MORSE, SE IDENTIFICA EL RIESGO, SE

DILIGENCIA ESCALA EN FSICO Y SE ADJUNTA A HISTORIA CLNICA FISICA. SE INFORMA A
PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERA PARA CONSECUCIN DE DILIGENCIAMIENTO SEGN
CORRESPONDE.

SE ENTREGA FICHA DE NOTIFICACION DE LESION DE CAUSA EXTERNA DEBIDAMENTE

DILIGENCIADA Y CON SELLO MEDICO A AUXILIAR DE EPIDEMIOLOGIA.

SE DEJA FICHA DE NOTIFICACION DE LESION DE CAUSA EXTERNA DEBIDAMENTE DILIGENCIADA Y

CON SELLO RELACIONADA EN RESPECTIVO CUADERNO DE TRIAGE, SE INFORMA A AUXILIAR DE
TRIAGE.

SE DEJA FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOSICION RABICA DEBIDAMENTE DILIGENCIADA Y CON

SELLO RELACIONADA EN RESPECTIVO CUADERNO DE TRIAGE, SE INFORMA A AUXILIAR DE TRIAGE.

SE DEJA FICHA DE NOTIFICACION DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE

GENERO DEBIDAMENTE DILIGENCIADA Y CON SELLO RELACIONADA EN RESPECTIVO CUADERNO
DE TRIAGE, SE INFORMA A AUXILIAR DE TRIAGE.

CAMILLERO DE TURNO INFORMA QUE EN EL MOMENTO TOMOGRAFO ESTA FUERA DE SERVICIO,

SE INFORMA A MEDICO A CARGO. SE PASA ORDEN A COORDINACION DE ENFERMERIA YA QUE
ESTAN REALIZANDO TRAMITE DE GESTION PARA SU RESPECTIVA REALIZACION.

USUARIA EN MANEJO POR MEDICO DE PLANTA QUIEN ESTA A LA ESPERA DE REVALORACION.

SE INFORMA A MEDICO DE PLANTA YA SE TOMARON RADIOGRAFIAS.

SE QUEDA ATENTOS A SEGUIMIENTO MEDICO.

CON JERINGA E 1 CENTIMETRO HEPARINIZADA (NO DISPONIBILIDAD DE JERINGA DE GASES

ARTERIALES EN LA INSTITUCION) SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES PREVIA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA, UNICA PUNCION, SE ENVIAN A LABORATORIO Y SE ANEXA RESULTADO EN HISTORIA
CLINICA.
SE REVISA HISTORIA CLINICA USUARIO QUIEN CONTINUA EN HOSPITALIZACIN EN SALA DE
OBSERVACIN A BAJO EL CUIDADO MEDICO CON ACOMPAAMIENTO DE ENFERMERA.

SE REVISAN PARACLNICOS.

SE ACTUALIZAN ESCALAS EN HISTORIA FSICA.

SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS.

SE RELACIONAN PENDIENTES EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO RESPECTIVAMENTE.

SE INFORMARON NOVEDADES A PARTE MEDICA.

SE INFORMA A PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERA CUIDADOS DE ENFERMERA A REALIZAR Y

CAMBIOS.

SE QUEDA ATENTOS A SEGUIMIENTO MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE RADIOLOGIA PARA REALIZAR

ESOFAGOGRAMA, SIN COMPLICACIONES, A ESPERA DE RESULTADOS Y SEGUIMIENTO MEDICO. SE
ANEXA RESULTADO EN HISTORIA CLINICA Y SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE NEUROLOGIA PARA

REALIZAR ELECTROENCEFALOGRAMA, SIN COMPLICACIONES, A ESPERA DE RESULTADOS Y
SEGUIMIENTO MEDICO Y SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE NEUROLOGIA PARA

REALIZAR ELECTROMIOGRAFIA MAS NEUROCONDUCCION, SIN COMPLICACIONES, A ESPERA DE
RESULTADOS Y SEGUIMIENTO MEDICO Y SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA,

PARA REALIZAR EVDA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A SEGUIMIENTO
MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA,

PARA REALIZAR COLONOSCOPIA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A
SEGUIMIENTO MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A SERVICIO DE CARDIOLOGIA, PARA

REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE
INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE QUE EL REPORTE SE ENCUENTRA EN LA HISTORIA CLINICA.
ATENTOS A SEGUIMIENTO MEDICO. FE 60 %.
SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A RADIOLOGIA, PARA REALIZAR
RADIOGRAFIA SOLICITADA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A SEGUIMIENTO
MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A ESCANOGRAFIA, PARA REALIZAR

ECOGRAFIA SOLICITADA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A SEGUIMIENTO
MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A TOMOGRAFIA, PARA REALIZAR

TOMOGRAFIA SOLICITADA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A SEGUIMIENTO
MEDICO.

SE TRASLADA USUARIO EN COMPAIA DE CAMILLERO A TOMOGRAFIA, PARA REALIZAR

TOMOGRAFIA CONTRASTADA, SE REALIZA POR ORDEN MEDICA SIN REPORTE DE CREATININA YA
QUE ES UN TRAUMA TORACOABDOMINAL. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, ATENTOS A
SEGUIMIENTO MEDICO.

SE LLAMA A SALA DE OBSERVACIN A JEFE DE TURNO INFORMA QUE NO HAY CAMAS

DISPONIBLES. A ESPERA DE TRASLADO SEGN DISPONIBILIDAD DE CAMAS.

SE LLAMA A UNIDAD DE QUEMADOS JEFE DE TURNO INFORMA QUE NO HAY CAMAS

DISPONIBLES. A ESPERA DE TRASLADO SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS.

SE LLAMA A MONITORES JEFE DE TURNO INFORMA QUE NO HAY CAMAS DISPONIBLES. A ESPERA
DE TRASLADO SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS.

SE LLAMA A OCTAVO/NOVENO PISO JEFE DE TURNO INFORMA QUE NO HAY CAMAS DISPONIBLES.
A ESPERA DE TRASLADO SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS.

SE INFORMA A REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA LLEVAR CONSECUCION DE

CONTRAREREFERENCIA A MENOR FORMATO DILIGENCIADO EN SISTEMA.

SE INFORMA A TRABAJADORA SOCIAL Y SE ENCUENTRA RELACIONADA EN LIBRO DE DICHA

DEPENDENCIA PARA REALIZAR CONSECUCIN DE AUTORIZACION DE HOMOCISTEINA Y ACIDO
METILMALONICO, YA QUE EN LA INSTITUCION NO SE REALIZA DICHO EXAMEN.

SE INFORMA A TRABAJADORA SOCIAL Y SE RELACIONA EN LIBRO DE DICHA DEPENDENCIA

REALIZAR INICIO DE TRMITE DE AUTORIZACION DE EXAMEN: COLANGIORESONANCIA. SE DEJA
ORDEN DE SOLICITUD IMPRESA.
SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE REALIZAR FORMATO DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA PARA CONSECUCION DE UCI EXTRAINTITUCIONAL YA QUE EN LA
INSTITUCIONAL NO HAY DISPONIBILIDAD DE CUBICULOS.

A LA ESPERA DE RECOLECCION DE ESPUTO Y BACILOSCOPIAS SERIADAS DE LA CUAL SE DEJA

ORDEN EN HISTORIA CLINICA YA QUE DEBE SER INDUCIDA, SE INFORMA A TERAPISTA DE TURNO.

SE RECIBE MUESTRA DE ESPUTO NUMERO 2 PARA BACILOSCOPIA DE LA CUAL SE ENVIA A

LABORATORIO CON RESPECTIVA ORDEN DE SOLICITUD Y SE QUEDA ATENTOS A REPORTE.

SE TOMAN GASES ARTERIALES CON TECNICA DE ALLEN, PREVIA ASPESIA Y ANTISEPSIA UNICA
PUNCION. SIN COMLICACIONES. SE ANEXA RESULTADO EN LA HISTORIA CLINICA.

SE TOMAN GASES VENOSOS CON TECNICA ASEPTICA, DE CVC, SIN COMLICACIONES. SE ANEXA
RESULTADO EN LA HISTORIA CLINICA.

SE REALIZA RECOLECCION DE MUESTRA DE SECRECION DE, SE LLEVA A LABORATORIO PARA SU

LECTURA DEBIDAMENTE ROTULADO EN MEDIO DE TRANSPORTE CORRESPONDIENTE.
PROCEDIMIENTO SIN COMLICACIONES. SE ANEXA RESULTADO EN LA HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE REPORTE DE EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA Y RECUENTO DE PLAQUETAS POR

BANCO DE SANGRE, SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA Y SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE.

SE RECIBE REPORTE DE HEMOCLASIFICACION POR BANCO DE SANGRE, SE ANEXA EN HISTORIA

CLINICA Y SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE, EL CUAL REPORTA GRUPO SANGUINEO O RH
POSITIVO.

SE RECIBE CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO, SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA Y SE

INFORMA A PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERIA REALIZAR PREPARACION PREQUIRURGICA,
DILIGENCIAS LISTA DE CHEQUEO Y COLOCAR BRAZALETE VERDE: PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.

SE IMPRIME ORDEN DE SOLICITUD DE HOLTER Y SE ENTREGA A JEFE DE CARDIOLOGA, SE QUEDA

ATENTOS A INSTALACIN Y REPORTE DEL MISMO.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE RECUENTO CD4 Y CARGA VIRAL BANCO DE SANGRE Y SE

LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE RESERVA DE 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS

EMPAQUETADOS Y SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE RESERVA DE 6 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS

EMPAQUETADOS, 6 UNIDADES DE PLASMA FRESCO CONGELADO, 6 UNIDADES DE PLAQUETAS Y SE
LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.
SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE HEMOCLASIFICACION POR BANCO DE SANGRE Y SE LLEVA A
BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA POR BANCO DE SANGRE Y

SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE RECUENTO DE RETICULOCITOS POR BANCO DE SANGRE Y SE

LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA POR BANCO DE SANGRE Y

SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE COOMBS DIRECTO POR BANCO DE SANGRE Y SE LLEVA A

BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE COLANGIORESONANCIA Y SE PASA A TRABAJO SOCIAL PARA INICIAR

TRAMITE DE AUTORIZACION.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES SANGUINEOS: 2 UNIDADES DE

GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS, EL CUAL SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO
EN HISTORIA CLINICA Y SE RECIBE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE ANEXA EN HISTORIA
CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES SANGUINEOS: 2 UNIDADES DE

PLASMA FRESCO CONGELADO, EL CUAL SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN
HISTORIA CLINICA Y SE RECIBE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES SANGUINEOS: 6 UNIDADES DE

PLAQUETAS, EL CUAL SE LLEVA A BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA Y
SE RECIBE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA.

SE RECIBE INDICACION DE ESCANOGRAFIA DE REALIZAR PREPARACION: PRIMER TOMA 00+00 (

12/04/2017) HORAS SEGUNDA TOMA 02+00 ( 12/04/2017) HORAS Y REALIZAR TRASLADO A
EXAMEN A LAS 04+00 HORAS (12/04/2017). SE INFORMA A PERSONAL AUXILIAR ADMINISTRAR
TOMAS ORALES A DICHAS HORAS.

***SE RELACIONA EN ACTIVIDADES DE CAMILLERO DEL DIA 05/04/2017.

A LAS 14+30 HORAS SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE INICIA TRANSFUSIN DE 2

UNIDADES DE PLASMA FRESCO CONGELADO, PREVIAS PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES, PREVIA
VALORACION MEDICA, PREVIO CONSENTIMIENTO FIRMADO EN HISTORIA CLINICA. UNIDADES
NUMERO: 2161266/1603166 SELLO DE CALIDAD RESPECTIVO NUMERO 3107134/3107124
CANTIDAD RESPECTIVA: 234 CENTMETROS/ 213 CENTMETROS/ GRUPO SANGUNEO RH
RESPECTIVO: O RH POSITIVO, O RH POSITIVO, FECHA DE VENCIMIENTO RESPECTIVA: 02/06/2017--
-02/06/2017---SE INICIA PROTOCOLO DE TRANSFUSION SANGUINEA, SE ANEXA EN HISTORIA
CLINICA, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

A LAS 02+00 HORAS SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE REALIZA CATETERISMO VENOSO

PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NUMERO 20 EL CUAL QUEDA
PERMEABLE Y SE CONECTA EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA Y SE INICIA TRANSFUSIN DE 6
UNIDADES DE PLAQUETAS, PREVIAS PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES, PREVIA VALORACIN
MEDICA, PREVIO CONSENTIMIENTO FIRMADO EN HISTORIA CLNICA. UNIDADES NUMERO:
1702196/1702224/17022227/1702230/1702231/1702233 SELLO DE CALIDAD RESPECTIVO
NUMERO 3124631/3124634/3124637/3124639/3124640/3124642 CANTIDAD RESPECTIVA: 50
CENTMETROS/ 53 CENTMETROS/ 51 CENTMETROS/ 60 CENTMETROS/ 70 CENTMETROS/ 50
CENTMETROS, GRUPO SANGUNEO RH RESPECTIVO: A RH POSITIVO, O RH POSITIVO, A RH
POSITIVO, O RH POSITIVO, O RH POSITIVO, A RH POSITIVO, FECHA DE VENCIMIENTO
RESPECTIVA: 22/04/2017----22/04/2017----22/04/2017---22/04/2017----22/04/2017----
22/04/2017--- SE INICIA PROTOCOLO DE TRANSFUSIN SANGUNEA, SE ANEXA EN HISTORIA
CLNICA, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

A LAS 17+45 HORAS SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE REALIZA CATETERISMO VENOSO

PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON BRANULA NUMERO 20 EL CUAL QUEDA
PERMEABLE Y SE CONECTA EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA Y SE INICIA TRANSFUSION DE
UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS, PREVIAS PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES,
PREVIA VALORACION MEDICA, PREVIO CONSENTIMIENTO FIRMADO EN HISTORIA CLINICA.
UNIDAD NUMERO: 1702116 SELLO DE CALIDAD RESPECTIVO NUMERO 3124324 CANTIDAD
RESPECTIVA: 230 CENTIMETROS GRUPO SANGUINEO RH RESPECTIVO: O RH POSITIVO FECHA DE
VENCIMIENTO RESPECTIVA: 20/05/2017, SE INICIA PROTOCOLO DE TRANSFUSION SANGUINEA, SE
ANEXA EN HISTORIA CLINICA, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.

A LAS 01+15 HORAS SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE REALIZA CATETERISMO VENOSO

PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON BRANULA NUMERO 20 EL CUAL QUEDA
PERMEABLE Y SE CONECTA EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA Y SE INICIA TRANSFUSION DE 1
UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS POBRES EN LEUCOCITOS, PREVIAS PRUEBAS
CRUZADAS COMPATIBLES, PREVIA VALORACION MEDICA, PREVIO CONSENTIMIENTO FIRMADO EN
HISTORIA CLINICA. UNIDAD NUMERO: 1701862 SELLO DE CALIDAD RESPECTIVO NUMERO 3123734
CANTIDAD RESPECTIVA: 296 CENTIMETROS GRUPO SANGUINEO RH RESPECTIVO: O RH POSITIVO
FECHA DE VENCIMIENTO RESPECTIVA: 15/05/2017, SE INICIA PROTOCOLO DE TRANSFUSION
SANGUINEA, SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS VITALES.
A LAS 21+15 HORAS SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE INICIA TRANSFUSION DE 1
UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS POBRES EN LEUCOCITOS, PREVIAS PRUEBAS
CRUZADAS COMPATIBLES, PREVIA VALORACION MEDICA, PREVIO CONSENTIMIENTO FIRMADO EN
HISTORIA CLINICA. UNIDAD NUMERO: 11702038 SELLO DE CALIDAD RESPECTIVO NUMERO
3124117 CANTIDAD RESPECTIVA: 243 CENTIMETROS GRUPO SANGUINEO RH RESPECTIVO: O RH
POSITIVO FECHA DE VENCIMIENTO RESPECTIVA: 17/05/2017, SE INICIA PROTOCOLO DE
TRANSFUSION SANGUINEA, SE ANEXA EN HISTORIA CLINICA, SE TOMAN Y REGISTRAN SIGNOS
VITALES.

POR ORDEN DE SOLICITUD DE LA DIRECCION DE TRANSITO DE BUCARAMANGA- OFICINA

COORDINACION GRUPO CONTROL VIAL GRUPO DE CRIMINALISTICA ORDEN NUMERO 573450, SE
REALIZA RECOLECCION DE MUESTRA DE SANGRE PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON SSN 0.9% EN
TUBO TAPA GRIS Y SE DEJA EN CADENA DE CUSTODIA PARA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA. SE DEJA
EN NEVERA, SE DEJA ORDEN MEDICA Y SE RELACIONA EN EL LIBRO DE CUSTODIA.

POR ORDEN DE SOLICITUD DE LA POLICIA JUDICIAL - OFICINA COORDINACION GRUPO CONTROL

VIAL GRUPO DE CRIMINALISTICA ORDEN NUMERO 68001600015920159201 IPAT 573873, SE
REALIZA RECOLECCION DE MUESTRA DE SANGRE PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON SSN 0.9% EN
TUBO TAPA GRIS Y SE DEJA EN CADENA DE CUSTODIA PARA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA. SE DEJA
EN NEVERA, SE DEJA ORDEN MEDICA Y SE RELACIONA EN EL LIBRO DE CUSTODIA.

POR ORDEN DE MEDICO DE PLANTA SE REALIZA RECOLECCION DE MUESTRA DE SANGRE PREVIA

ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON SSN 0.9% EN TUBO TAPA GRIS Y SE DEJA EN CADENA DE CUSTODIA
PARA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA. SE DEJA EN NEVERA, SE DEJA ORDEN MEDICA Y SE RELACIONA
EN EL LIBRO DE CUSTODIA.

POR ORDEN DE SOLICITUD DE POLICIA NACIONAL CON ORDEN RADICADO NUMERO

680016001280201601524 SE ENTREGA COPIA DE HISTORIA CLINICA FOLIOS 4, SE ANEXA CARTA DE
SOLICITUD EN HISTORIA CLINICA.

SE REVISA HISTORIA CLINICA, USUARIO EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA QUIEN ES

SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS, SE INFORMAN CAMBIOS A

PERSONAL DE ENFERMERIA.

A LA ESPERA DE:

A LA ESPERA DE ECOGRAFIA LA CUAL SE REALCIONO EN ACTIVIDADES DE CAMILLEROP DEL DIA

21/12/2015.

SE REALIZA CURACION EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO AREA MANO DEDOS, ESPACIOS

INTERDIGITALES, PALMA, DORSO, SE REALIZA SIGUIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL LAVADO
CON CLOREXIDINA, AGUA ESTERIL, SE DEJA CUBIERTO CON GASAS VASELINADAS, GASAS SECAS
GUARDANDO ESPECIOS INTERDIGITALES, Y VENDA ELASTICA.
SE REVISA HISTORIA CON CONSULTA MEDICA DE URGENCIAS POR MEDICO DE PLANTA RECIBIDA A
LAS 13+08 HORAS A QUIEN SOLICITAN VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA GENERAL LA
CUAL SE INFORMA A DICHA ESPECIALIDAD.

SOLICITAN PARCIAL DE ORINA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDENA A AUXILIAR DE ENFERMERIA.

SOLICITAN RADIOGRAFIA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDEN A CAMILLERO DE TURNO.

SOLICITAN TOMOGRAFIA SIMPLE Y CONTRASTADA SIN REPORE DE CREATININA POR ORDEN DE

MEDICO DE PLANTA YA ES POLITRAUMATISMO DE LA CUAL SE ENTREGA ORDEN A CAMILLERO DE
TURNO.

SE RECIBE ORDEN DE SOLICITUD DE HEMOCLASIFICACION POR BANCO DE SANGRE Y SE LLEVA A

BANCO DE SANGRE, SE ANEXA RECIBIDO EN HISTORIA CLINICA.

SE SOLICITAN INSUMOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

SE ENTREGA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

SE INDICA A AUXILIAR DE ENFERMERIA COLOCAR BRAZALETE BLANCO DE INDENTIFICACION DE

ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA INSTITUCION

SE REALIZA VALORACIN ESCALA DE MORSE Y DE ESCALA DE BRADEM, SE ANEXAN EN HISTORIA

CLNICA Y SE INFORMAN A PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERA PARA CONSECUCIN DE
CUIDADOS DE ENFERMERA Y CAMBIOS DE POSICIN SEGN CORRESPONDA.

USUARIO A LA ESPERA DE REALIZACIN DE ECO TT, EL DA DE HOY POR AUMENTO DE FLUJO DE

USUARIOS NO PUDO REALIZARSE, QUEDA ALA ESPERA DE SU REALIZACIN DA DE MAANA
19/01/16. SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE, SE DEJA ORDEN EN PLAN DE CUIDADOS, SE
NOTIFICA EN PLAN DE CUIDADOS.

REVISANDO SISTEMA SE OBSERVAN GASAS ARTERIALES PENDIENTES SOLICITADOS DEL DIA

17/01/2016,SE INFORMA A ESPECIALIDAD TRATANTE QUE SI AUN SON NECESARIOS DEBE
GENERARSE NUEVA ORDEN DE SOLICITUD CON FECHA ACTUAL.

E REVISA REPORTES DE CREATININA LA CUAL ARROJA 0.76 SE ENTREGA ORDEN DE SOLICITUD DE

TOMOGRAFIA CONTRASTADA A CAMILLERO DE TURNO CON ORDEN DE SOLICITUD DE CONTRASTE
Y EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA.

SE REALIZA ENTREGA DE PERTENENCIAS AL SEOR: ALVARO CONTRERAS MORENO

PARENTESCO PAPA
CEDULA DE CIUDADANIA NMERO: 13800244 DE BUCARAMANGA.
USUARIO:
OSCAR REINEL CONTRERAS INCAPIE
CC 91520556
USUARIO TRAIDO POR LA PATRULLA DE LA POLICIA CON HERIDA EN CABEZA.

TRAE PERTENENCIAS:

2 BILLETES DE 10.000 SERIAL 83520660/ 47942132

4 BILLETES DE 2.000 SERIAL 60668401/ 20318835/ 02528058/ 87296819

4 BILETES DE 1.000 SERIAL 42594358/ 21840926/ 68620267/ 77438759

DOS MONEDAS DE 500 PESOS.

TRES MONEDAS DE 200 PESOS.

2 MONEDAS DE 501 PESOS.

UN LLAVERO (PERTOGAS) CON 4 LLAVES.

DOCUMENTOS DE SOAT, TARJETA DE PROPIEDAD DE MOTO, LICENCIA DE CONDUCCION, CEDULA.

UNA CAJA DE CIGARRILLOS BELMONT.

MULTIPLES PAPELES Y FACTURAS.

UN JEAN AZUL.

UNA CORREA CAF.

UN PAR DE ZAPATOS NEGRO.

UN CELULAR NEGRO CON BLANCO (ALCATEL/ ONETOUCH)

FRIMA EN CONTANCIA QUIEN RECIBE

FIRMA EN CONSTANCIA QUIEN ENTREGA

SE ANEXA CARTA DE ENTREGA EN HISTORIA CLINICA.

INGRESA USUARIO REMITIDO DEL HOSPITAL LOCAL DEL NORTE POR HERIDA POR ARMA DE
FUEGO EN REGION TORACOABDOMINAL POSTERIOR, INGRESA CON SOPORTE DE OXIGENO POR
BOLSA VENTILACION MANUAL CON TUBO OROTRAQUEAL CON CATETER VENOSO PERIFERICO EN
MIEMBRO SUPERIOR PASANDO LIQUIDOS ENDOVENOSOS, ES VALORADO POR MEDICO DE PLANTA
QUIEN ORDENA TRASLADO DE INMEDIATO A QUIROFANOS EL CUAL SE REALIZA DE INMEDIATO.

NO TRAE PERTENENCIAS DE VALOR.

INGRESA EN COMPAA DE FAMILIAR A QUIEN MEDICO DA INFORMACION DEL ESTADO DEL

USUARIO.

SE REVISA HISTORIA CLINICA EN MEDIO FISICO Y MAGNETICO CON EVOLUCION DEL DIA DE HOY
CON BASE AL CUAL SE REALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARGETA DE MEDICAMENTOS, PACIENTE
EN ESPERA DE SER VALORADO POR MEDICINA INTERNA

se revisa historia clnica en medio fsico y magntico con evolucin del da de hoy con base al cual se
actualiza plan de cuidados y tarjeta de medicamentos, se informa sobre los cambios realizados a la auxiliar
de enfermera paciente en espera de procedimiento qx

Paciente quien ingresa con intubacin orotraqueal inestable hemodinamicamente, con tensin arterial media
de 36, saturando 70, con fc 110, con infusin de dopamina, la cual se suspende se pasa bolo de 1500 de
lactato, mejoraron las tenciones peroa los 10 minutos hace una tension arterial media de 45 por lo que se
inicio norepinefrina, a 0.4mcg/kg/ninuto la cual se deja durante una hora, en el momentop se encuentra con
norepinefrina a 0.1 mcg/kg/minuto. se reviso la intubacin la cual estaba ventilando solo el derecho, por lo
que es necesario traicionar el tubo, en el momento el paciente est estable, le realizaron un tac y un rx, se
coloco sedacin con midazolam 2mg hora. Paciente en el momento estable hemodinamicamente.

SE COLOCA VACUNA ANTIRRABICA NUMERO DE LOTE L1218 E INMONUGLOBULINA ANTIRRABICA

NUMERO DE LOTE 09247111G
INGRESA USAURIA TRAIDA POR FAMILIAR (TIA) QUEIN REFIERE QUE FUE ABUSADA SEXUALMENTE
SE LE INFORMA A MEDICO DE TURNO QUIEN VALORA USURIA Y PIDE CONSENTIMIENTO PARA
INICIAR PROCEDIMIENTOS DE RESCOLECCION DE MUESTRAS. SE ANEXA DOCUMENTOS EN
HISTORIA CLINICA. FICHA DE NOTIFICACION SE ENTREGA EN TRIAGE Y SE RELACIONA EN
RESPECTIVO CUDERNO.

SE ACOLITA A MEDICO DE TURNO DOCTOR CAMACAHO EN LA RECOLECCION DE MUESTRAS LAS

CUALE SE ROTULAN Y SE DEJAN EN CADENA DE CUSTODIA POR SEPARADO EN BOLSAS DE PAPEL
MANILA CADA UNA DE ELLAS DEBIDAMENTE ROTULADAS Y CON REGISTRO DE CUSTODIA:

ROPA PANTALON JEAN DE COLOR AZUL CLARO CON DESGASTES AL FRENE Y EN LOS
BOLSILLOS DE ATRS UNA CINTA DE COLOR FUCSIA. SE OBSERVA MARCA HACKER JEANS.

ROPA INTERIOR (PANTI CACHETERO) DE COLOR NEGRO AL FRENTE SE PUEDE APRECIAR

UNAS MARIPOSAS COLOR MORADO CON AMARILLO Y UN LETRERO QUE DICE: HAPPY BUTTERFLY.
BRASIER DE COLOR ROSADO CON ENCAJES EN LA PARTE SUPERIOR DE FRENTE.

CAMISA COLOR BLANCO CON BORDE ANCHO EN LA PARTE SUPERIOR Y AL FRENTE UNA
CARA DE MUJER CON DECORADO DE PEPAS.

SE DEJA EN CADENA DE CUSTODIA TUBOS CON MUESTRAS SANGUINEAS TAPA GRIS

(ALCOHOLEMIA)- SE DEJA EN NEVERA... PARA SU RECOLECCION SE LIMPIA SITIO DE PUNCION CON
SSN 0.9%, LILA SE DEJA EN NEVERA, MUESTRA DE ORINA EN LA NEVERA DE CADENA DE
CUSTODIA CADA UNA DE ELLAS DEBIDAMENTE ROTULADAS Y CON REGISTRO DE CUSTODIA.

SE DEJA EN CADENA DE CUSTOSIA DEBIDAMENTE ROTULADO MUESTRAS EN SU RESPECTIVO

TUBO DE CARRILLO IZQUERDO, CARRILLO DERECHO, RECTO, INTROITO VAGINAL, UAS MANO
DERECHA EN BOLSA INDIVIDUAL, UAS MANO IZQUIERDA EN BOLSA INDIVIDUAL, CADA UNA DE
ELLAS DEBIDAMENTE ROTULADAS Y CON UN REGISTRO DE CUSTODIA.

SE ENVIA AL LABORATORIO MUESTRAS ROTULADAS DE: SANGRE EN TUBO TAPA LILA AMARILLO Y
AZUL PARA RESPECTIVOS EXAMENES SOLICITADOS POR MEDICO DE TURNO. PARCIAL DE ORINA
CON SU RESPECTIVA ORDEN.

SE REVISA HISTORIA CLINICA, USUARIO EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA QUIEN ESTA A LA
ESPERA DE
SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS, SE INFORMAN CAMBIOS A
PERSONAL DE ENFERMERIA.

SE INFORMA A PERSONAL AUXILIAR: SE INFORMA A PERSONAL AUXILIAR:

*CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS. *CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.
*VIGILAR DIURESIS. *CONTROL LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
*VIGILAR DEPOSICIONES. *VIGILAR DIURESIS.
*ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS. *VIGILAR DEPOSICIONES.
*VIGILAR RIESGO DE CADAS. *ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.
*CABECERA ELEVADA. * HOJA NEUROLGICA.
*VIGILAR SATURACIN Y AVISAR. *VIGILAR RIESGO DE CADAS.
*VIGILAR TOLERANCIA A DIETA. *CURVA TRMICA.
. *CABECERA ELEVADA.
*COBRO DE OXIGENO.
*VIGILAR SATURACIN Y AVISAR.
*CAMBIOS DE POSICIN CADA 2 HORAS.
*TOMA Y REGISTRO DE GLUCOMETRIA.
*CUIDADOS DE SONDA VESICAL.
*ACOJINAMIENTO ZONAS PROMINENTES.
*ASPIRACIN SECRECIONES.
*CUIDADOS DE SONDA NASOYEYUNAL.
*VIGILAR TOLERANCIA A LA DIETA.
DE ALIMENTACIN ENTERAL E INFORMAR.
*LUBRICACIN DE PIEL.
*REPOSO ABSOLUTO.

*SE INDICA COLOCAR MANILLA DE TRANSFUNDIDO.

*VIGILAR REACCIONES ADVERSAS A LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS

SE REVISA HISTORIA CLINICA EN EL MOMENTO A LA ESPERA DE EVOLUCION DIARIA, SE INFROMA

A MEDICO TRATANTE.

CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO BAJO CUIDADO DE ENFERMERIA.

INGRESO A CONSULTORIOS DESDE C4

SE REVISA HISTORIA CON CONSULTA MEDICA DE URGENCIAS POR MEDICO DE PLANTA A LAS 13+
00 HORAS RECIBIDA DE C4 A LAS 13+18 HORAS A QUIEN ORDENAN LABORATORIOS, IMGENES
DIAGNOSTICAS Y REVALORACION POR MEDICO DE PLANTA.

SE RECIBE HISTORIA CLINICA CON HOJA FRONTAL, REPORTE DE GASES, EKG EXTRAINSTITUCIONAL,
EKG INSTITUCIONAKL EN HOJA DE GASTOS DE ELECTROCARDIOGRAMA, PLACA NUMERO 1
RADIOGRAFIA DE TORAX INSTITUCIONAL, FOLIOS TOTAL 11.

NO SE RECIBE MUESTRA DE ORINA, SE ESTA A ALA ESPERA DE SU RECOLECCION CON SONDA SE

INFORMA A PERSONAL AUXILIAR.

USUARIO QUEDA EN SUPERVISION DE MEDICO DE PLANTA A ESPERA DE VALORACION POR

MEDICINA INTERNA.

SE INFORMA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

SE OBSERVA BRAZALETE BLANCO DE INDENTIFICACION DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA

INSTITUCION. SE INDICA A AUXILIARES COLOCAR MANILLA DE RIESGO DE CAIDA.

USUARIO CON CATETER VENOSO PERIFERICO NUMERO 2 PARA ADMINISTRACION DE SU

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

INGRESA SIN PERTENENCIAS DE VALOR.

SE REALIZA VALORACION DE ESCALA DE RIESGO DE CAIDA SE IDENTIFICA EL RIESGO SE

DILIGENCIA FORMATO Y SE ADJUNTA A HISTORIA CLINICA SE COLOCA MANILLA DE COLOR
NARANJA SE EDUCA A FAMILIAR Y USUARIO SOBRE LA IMPORTACIA DE LA MISMA

SE REVISA HISTORIA CON CONSULTA MEDICA DE URGENCIAS POR MEDICO DE PLANTA RECIBIDA A
LAS 08+00 HORAS A QUIEN SOLICITAN VALORACION POR CIRUGIA GENERAL DE LA CUAL SE
INFORMA A DICHA ESPECIALIDAD.

SOLICITAN PARCIAL DE ORINA DE LA CUAL SE ENTREGA ORDENA A AUXILIAR DE ENFERMERIA.

SE SOLICITAN INSUMOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

SE ENTREGA A AUXILIARES DE ENFERMERIA PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

SE INDICA A AUXILIAR DE ENFERMERIA COLOCAR BRAZALETE BLANCO DE INDENTIFICACION DE

ESTANCIA HOSPITALARIA EN LA INSTITUCION

USUARIO INGRESA SIN PERTENENCIAS DE VALOR.

INGRESA USUARIO EN COMPAA DE FAMILIAR PARENTESCO MAMA SEORA CATALINA VALOIS.

AL EXAMEN FISICO USUARIO EN REGULARES CONDICIONES GENERALES. CON FASCIES DE DOLOR
CON AUMENTO DEL DOLOR A LA BIPEDESTACION, CON MARCHA ENCORVADA, QUEJUMBROSA, NO
SE RELACIONA CON EL MEDIO, NO HABLA, CON ANTECEDENTES DE RETARDO PISCOMOTOR. CON
PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA.

NEUROLOGICAMENTE: APERTURA OCULAR ESPONTANEA, RESPUESTA MOTORA OBEDECE

ORDENES, ALERTA, CONCIENTE.

CABEZA: NOROCEFALICO, CUERO CABELLUDO: INTEGRO, PUPILAS ISOCORICAS

NORMOREACTIVAS A LA LUZ. CONJUNTIVAS PALIDAS, ESCLERAS BLANCAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA. PIEZAS DENTALES INCOMPLETAS NO PROTESIS DENTAL.

CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS.

TORAX; SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION CAJA TORACICA, NO ESFUERZO RESPIRATORIO,

PATRON RESPIRATORIO ESPONTANEO CON ADECUADOS PARAMETROS DE SATURACION,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, CON DEFENSA ABDOMINAL A LA PALPACION, PRESENCIA DE

COLOSTOMIA CON BARRERA Y BOLSA LIMPIA PERO DETERIORADA FIJADA CON MIRCROPORE CON
PRESENCIA EN PIEL DE PAGANTE ANTERIOR DE COLOR NEGRO. RUIDOS INTESTINALES
POSITIVOS EN CUATRO CUADRANTES.

GENITALES NORMOCONFIGUADOS PARA LA EDAD.

EXTREMIDADES: MOVILIDAD/ FUERZA CONSERVADA EN CUATRO EXTREMIDADES, PULSO

PERIFERICOS PRESENTES. LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.

PIEL: INTEGRA.

SE REVISA HISTORIA CLINICA USUARIO EN MANEJO POR

QUIEN ESTA A LA ESPERA DE

SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS.

SE INFORMAN CAMBIOS A PERSONAL AUXILIAR PARA CONSECUCION DE CUIDADOS DE

ENFERMERIA.

APROXIMADAMENTE A LAS 15+00 HORAS INGRESA USUARIO REMITIDO DE SAN ALBERTO

CESAR EN COMPAA DE FAMILIAR PARENTESCO HERMANA POR PRESENTAR HERIDA POR
ARMA DE FUEGO CON ORIFICIO DE ENTRADA EN BASE DE CUELLO Y SALIDA POR REGION
FRONTAL AL PARECER AUTOINFLIGIDA.

AL EXAMEN FISICO USUARIO EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES.

NEUROLOGICAMENTE:

AL INGRESO APROX A LAS 15+00 HORAS GASGLOW 14/15, APERTURA OCULAR

ESPONTANEA, RESPUESTA VERBAL CONFUSA, RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES,
ALERTA, CONCIENTE.

CABEZA: NOROCEFALICO, CUERO CABELLUDO: CON HERIDA A NIVEL FRONTAL CON

SANGRADO ACTIVO AL PARECER CON SALIDA MASA ENCEFALICA, PUPILAS NO
VALORABLES, OJOS DE AMAPACHE, CN EQUIMOSIS MUCOSA ORAL SECA IMPREGNADAS
DE SANGRE. PIEZAS DENTALES INCOMPLETAS NO PROTESIS DENTAL.

CUELLO MOVIL, CON ORIFICIO DE ENTREDA A NIVEL DE CUELLO, CON EDEMA, NO

ADENOPATIAS.

TORAX; SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION CAJA TORACICA, LEVE ESFUERZO

RESPIRATORIO, PATRON RESPIRATORIO ESPONTANEO CON ADECUADOS PARAMETROS DE
SATURACION CON TENDENCIA A LA DESATURACION, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR. RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS EN

CUATRO CUADRANTES.

GENITALES NORMOCONFIGUADOS PARA LA EDAD.

EXTREMIDADES: MOVILIDAD/ FUERZA CONSERVADA EN CUATRO EXTREMIDADES, PULSO

PERIFERICOS PRESENTES. LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.

PIEL: MULTIPLES ZONAS DE EQUIMOSIS DISPERSAS, EN MIEMBROS INFERIORES AREAS DE

QUEMADURAS.

CON ACESO VENOSO PERIFERICO NUMERO 2 UNO EN CADA EXTREMIDAD SUPERIOR.

APROXIMADAMENTE A LAS 15+05 EN SALA DE PROCEDIMIENTO PRESENTA EPISODIO DE

AGIUTACION, DEJA DE OBEDECER ORDENES, SE VISUALIZA SU DETERIORO
NEUROLOGICO VALORANDO GASGLOW 9/15, APERTURA OCULAR AL DOLOR,
RESPUESTA VERBAL INCOMPRENSIBLE, RESPUESTA MOTORA LOCALIZA DOLOR.

APROXIMADAMENTE A LAS 15+10 HORAS SE TRASALDA EN COMPAA DE MEDICO,

ENFERMERA, AUXILIAR DE ENFERMERIA Y CAMILLERO DE TURNO A SALA DE
TOMOGRAFIA PARA REALIZAR EXAMENES PERTINENTES POR ORDEN MEDICA.

RETORNA AL SERVICIO APROXIMADENTE 15+25 HORAS, CONTINUA EN MUY MALAS

CONDICIONES GENERALES, SE DEJA VENDAJE COMPRESIVO EN CABEZA, SE REALIZA
CATETERISMO VENOSO PERIFERICO NUMERO 1 CON BRANULA NUMERO 18 EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO POR EL CUAL SE INICIA BOLO DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS POR
ORDEN MEDICA VERBAL DE 1000 CENTIMETROS, USUARIO CON TENDENCIA A LA
HIPOTENSION, TAQUICARDIA, EN EL MOMENTO SE COLOCA MONITORO PARA
MONITOREO CARDIOSCOPICO CONTINUO.

SE DA AVISO A NEUROCIRUGIA.

SE QUEDA ATENTOS A ORDENES MEDICAS.

SE REVISA HISTORIA CLINICA USUARIO CONTINUA EN OBSERVACION BAJO EL CUIDADO DE

ENFERMERIA Y LA SUPERVISION MEDICA A ESPERA DE EVOLUCION DEL DIA SE INFORMA A
ESPECIALIDAD TRATANTE.

SE ACTUALIZA PLAN DE CUIDADOS Y TARJETA DE MEDICAMENTOS.

SE INFORMA CAMBIOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA A SEGUIR A PERSONAL AUXILIAR DE

ENFERMERIA.

SE QUEDA ATENTOS A SEGUIMIENTO MEDICA.

SE SOLICITAN INSUMOS POR CAMBIO DE FECHA SEGN PROTOCOLO INSTITUCIONAL:

*EQUIPO MACROGOTEO.
*EQUIPO DE ADMINISTRACION VOLUMETRICA DE SOLUCIONES (BURETROL).
*EQUIPO DE EXTENSION DE ANESTESIA.
*CATETER INTRAVENOSO (BRANULA).
SE INDICA A PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERIA UNA VEZ REALICEN PROCEDIMIENTO DEJAR
REGISTRO DE ENFERMERIA.
APROXIMADAMENTE A LAS 06+40 HORAS INGRESA USUARIO TRAIDO POR LA POLICIA AL
ENCONTRARSE TIRADO EN LA CALLE POR PRESENTAR HERIDA AL PARECER POR ARMA
CORTOPUNZANTE EN MIEMBRI INFERIOR DERECHO CON ABUNDANTE SANGRADO,
PRENDAS DE VESTIR IMPREGNADAS DE SANGRE FRESCA.

AL EXAMEN FISICO USUARIO EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES. PALIDEZ

MUCOCUTANEA GENEARALIZADA. ALGIDO, INQUIETO.

NEUROLOGICAMENTE: ALERTA, DESORIENTADO. GASGLOW 14/15, APERTURA OCULAR

ESPONTANEA, RESPUESTA VERBAL CONFUSA, RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES.

CABEZA: NOROCEFALICO, CUERO CABELLUDO: INTEGRO. PUPILAS ISOCORICAS

NORMOREACTIVAS A LA LUZ. PIEZAS DENTALES INCOMPLETAS NO PROTESIS DENTAL.

CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS.

TORAX; SIMETRICO, ADECUADA EXPANSION CAJA TORACICA, LEVE ESFUERZO

RESPIRATORIO, PATRON RESPIRATORIO ESPONTANEO CON ADECUADOS PARAMETROS DE
SATURACION, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR. RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS EN
CUATRO CUADRANTES.

GENITALES NORMOCONFIGUADOS PARA LA EDAD.

EXTREMIDADES: MOVILIDAD/ FUERZA CONSERVADA EN CUATRO EXTREMIDADES, PULSO

PERIFERICOS PRESENTES. LLENADO CAPILAR MAYOR DE DOS SEGUNDOS. EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO SE OBSERVA HERIDA DE APROXIMADAMENTE 1.5 CENTIMETROS CON
SANGRADO ACTIVO.

PIEL: MULTIPLES ZONAS DE EQUIMOSIS DISPERSAS.

APROXIMADAMENTE A LAS 06+45 HORAS SE REALIZA CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y POR ORDEN VERBAL SE INICIA BOLO 1000
CENTIMETROS.

APROXIMADAMENTE A LAS 06+50 HORAS SE INICIA POR PARTE DE MEDICO DE PLANTA

SUTURA DE HERIDA.