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    Pasos de UnaHistoria Clínica

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    La historia clínica recopila datos sobre la vida del paciente, incluyendo información personal, familiar, médica y social. Contiene el motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de tratamiento. La estructura típica incluye datos generales, motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, personalidad básica, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de orientación psicológica.

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    La historia clínica recopila datos sobre la vida del paciente, incluyendo información personal, familiar, médica y social. Contiene el motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de tratamiento. La estructura típica incluye datos generales, motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, personalidad básica, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de orientación psicológica.

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    historia clinica 123

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    La historia clínica recopila datos sobre la vida del paciente, incluyendo información personal, familiar, médica y social. Contiene el motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de tratamiento. La estructura típica incluye datos generales, motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, personalidad básica, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de orientación psicológica.

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    La historia clínica recopila datos sobre la vida del paciente, incluyendo información personal, familiar, médica y social. Contiene el motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de tratamiento. La estructura típica incluye datos generales, motivo de consulta, historia del problema actual, historia personal y familiar, personalidad básica, examen mental, impresión clínica, diagnóstico y plan de orientación psicológica.

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    Historia Clnica

    Historia clinica

    Desarrollo:
    La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que permiten
    descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de
    la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biolgicos, funcionales,
    emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.

    Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se completan con


    las observaciones y entrevistas realizadas as como el resultado de las pruebas aplicadas
    y los informes de profesionales de otras disciplinas.

    Estructura de la Historia Clinica


    1. Datos generales
    Inciales
    Sexo
    Edad
    Escolaridad
    Origen y procedencia
    Ocupacin
    Estado civil
    Religin
    Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil

    Se redacta en forma de prrafo

    2. Motivo de consulta
    Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la
    preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.

    Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien


    informa y de su relacin con el paciente.

    3. Historia del problema actual


    Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio
    hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a qu
    acontecimientos se asocia su aparicin.
    4. Historia personal (historia escolar y social)
    Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
    Desarrollo psicomotor
    Lenguaje
    Alimentacin
    Hbitos de sueo

    Historia o perfil social


    Relacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
    Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

    Historia escolar
    Edad en la que inici en la escuela
    Adaptacin
    Relacin con los maestros y compaeros
    comportamiento

    5. Personalidad bsica
    Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la informacin
    obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

    6. Historia familiar
    Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

    Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
    miembros y el paciente)

    Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

    Genograma
    Anlisis de las pruebas aplicadas
    Antecedentes
    Aspectos mdicos
    Psicolgicos
    Obsttricos
    Traumticos alcohol
    7. Examen mental
    Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)
    Apariencia general y actitud
    Estado de conciencia
    Estado de nimo
    Actividad motora
    Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
    Contenido de ideas
    Sensorium
    Memoria
    Pensamiento

    existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos estn completos en un post
    anterior sobre el examen mental.

    8. Impresin clnica
    Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida

    9. Focalizacin

    10. Jerarquizacin
    11. Diagnstico

    12. Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico

    13. Plan de orientacin psicolgica


    a) Objetivo del tratamiento:
    Qu se persigue alcanzar mediante la atencin, sobre qu aspectos o reas y cmo se va
    a intervenir.
    Frecuencia y duracin de las sesiones
    Adems de la frecuencia y duracin se debe incluir el tiempo estimado que durar el
    tratamiento

    b. Tcnicas a emplear

    Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica

    c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

    Familiar
    Escolar
    Social
    14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica

    15. Conclusiones y recomendaciones

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