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    Autoreporte de Condiciones de Salud

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    Dannii Velez
    Este documento es un formato de autoreporte de condiciones de salud que recopila información personal y médica de un empleado. Contiene secciones sobre condiciones médicas actuales y pasadas, antecedentes familiares de enfermedades, hábitos de salud como fumar y beber, y para mujeres, información reproductiva y de mamografía. El empleado proporciona esta información confidencial para que su empresa pueda monitorear su salud y bienestar.

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    Autoreporte de Condiciones de Salud

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    Dannii Velez
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    Este documento es un formato de autoreporte de condiciones de salud que recopila información personal y médica de un empleado. Contiene secciones sobre condiciones médicas actuales y pasadas, antecedentes familiares de enfermedades, hábitos de salud como fumar y beber, y para mujeres, información reproductiva y de mamografía. El empleado proporciona esta información confidencial para que su empresa pueda monitorear su salud y bienestar.

    Descripción original:

    Formato de auto reporte de condiciones de salud

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Página 1

    FORMATO DE AUTOREPORTE DE
    CONDICIONES DE SALUD XXXXX

    DIA MES AÑO


    Fecha

    NOMBRES Y APELLIDOS

    IDENTIFICACION

    CARGO

    EDAD

    GRUPO SANGUINEO RH

    PESO KG ESTATURA METROS GENERO M F

    En los últimos seis meses, ha sufrido o un médico o enfermera le ha dicho que: SI NO

    CONDICIONES DE SALUD

    1 Siente que está pasado de peso, obeso o pesa más de lo que debería?

    2 Tiene presión arterial alta o hipertensión?

    3 Le han diagnosticado azucar en la sangre o diabetes?

    4 Tiene alto el colesterol, los triglicéridos o ambos?

    5 Tiene o sufre de asma, efisema pulmonar, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC)

    6 Sufre o ha sufrido de insuficiencia renal crónica o le han realizado dialisis?


    Sufre o ha sufrido de enfermedades del corazón como infarto, ataque cardíaco, soplos o enfermedades de las
    7 valvulas?

    8 Sufre o ha sufrido de transtornos depresivos?

    10 Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis multiple, parálisis, trombosis o derrames?

    11 Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones?

    12 Ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces?


    Le han diagnosticado enfermedades osteoarticulares? Artiritis, Tendinitis, bursitis, epicondilitis, problemas de
    13 manguito rotador y tunel de carpo?

    14 Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume medicamentos para conciliar el sueño?

    15 Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento, gastritis, reflujo y problemas de colon)?

    16 Ha presentado o presenta actualmente problemas alergicos?


    Qué tipo de alergía presenta?

    16 a.

    17 Ha tenido que ser intervenido quirurgicamente?


    Especifique el motivo de la cirugía

    17 a.

    18 Ha estado hospitalizado?
    Especifique el motivo de la hospitalización

    18 a.

    19 Le han diagnosticado cancer?

    20 Tiene problemas de coagulación de la sangre?


    Página 2

    FORMATO DE AUTOREPORTE DE
    CONDICIONES DE SALUD XXXXX

    21 Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión borrosa?


    Página 3

    FORMATO DE AUTOREPORTE DE
    CONDICIONES DE SALUD XXXXX

    22 Usa corrección visual?

    23 Consume algún medicamento bajo formula medica?


    Si la respuesta anterior es afirmativa. Mencione el medicamento y el motivo para el cual fue recetado.

    23 a.

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    ENFERMEDAD FAMILIAR QUIEN? SI NO

    24 CANCER

    25 HIPERTENSION ARTERIAL

    26 ASMA

    27 CARDIOPATIAS

    28 DIABETES

    29 ALERGIAS

    30 ARTRITIS

    31 ENFERMEDADES MENTALES

    32 ENFERMEDADES RENALES

    SOLO PARA MUJERES

    33 Cree estar embarazada o está embarazada?

    34 Actualmente utiliza algún método de planificación familiar?

    34 a. Cuál?

    35 Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses?

    SOLO PARA MUJERES Solo para mujeres mayores de 40 años

    36 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, una mamografía?


    Si la respuesta anterior es afirmativa. Indique la fecha de la última mamografía?
    36 a.
    SOLO PARA HOMBRES Solo para hombres mayores de 40 años

    37 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez, el examen de prostata?


    Si la respuesta anterior es afirmativa. Se ha realizado el examen de prostata en los últimos 12 meses?
    37 a.
    DISCAPACIDAD

    38 Tiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalia?

    38 a. Especifique cuál?

    HABITOS

    39 Fuma cigarrillo actualmente o ha fumado alguna vez?

    39 a. Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida?


    Practica actividad física por lo menos 30 minutos, tres veces por semana? montar bicileta, nadar, trotar, caminar,
    40 gimnasio

    41 Consume licor frecuentemente?

    42 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas ilicitas?


    Página 4

    FORMATO DE AUTOREPORTE DE
    CONDICIONES DE SALUD XXXXX

    43 Considera que su alimentación diaria es balanceada?


    43 a. Consume entre 3 y 5 comidas al día?
    43 b. Consume verduras y frutas diariamente?
    43 c. Consume como mínimo 2 litros de agua al día?
    Declaro que la información aquí consignada es veraz y exacta.

    FIRMA DEL TRABAJOR

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