Solicitud ITSE

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SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA

DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BREÑA
D.S. Nº 058-2014-PCM SUBGERENCIA DE GESTION DEL
RIESGO DE DESASTRE

Nº…………………………

SR. ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BREÑA

I. DATOS DE LA INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES


PRIMERA INSPECCION TECNICA Nº DE BOLETA DE PAGO MONTO
SI NO EN EL BANCO DE LA NACION:……………………… ABONADO:……………

TIPO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN Fecha y Hora programada para la inspección:


EDIFICACIONES SOLICITADA:
_____/_____/____ Hora: ________
Básica Exante Previa a Evento o Espectáculo
El recinto para el espectáculo público cuenta con Inspección Técnica
Básica Expost Público con asistencia:
SI NO EN PROCESO
De Detalle Menor o igual a 3000 personas
Tipo de Inspección Técnica Ejecutada: ……………………………………..
Multidisciplinaria Mayor a 3000 personas
Certificado Emitido Nº: ……………………… Aforo:………………………..
Asistencia Prevista _____________
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos del Propietario/ Representante Legal…………………………………………………………………………………………………………
DNI: ……………………………….. Teléfono: …………………………… Correo Electrónico: ……………………………………………………………..
Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCION
Nombre Comercial: Giro o Actividades que realiza

Razón Social:
Área: Nº de Pisos:
RUC:
Dirección / Ubicación: Teléfono: Correo Electrónico:

IV. ANTECEDENTES DE LA EDIFICACIÓN O


IV. ANTECEDENTES DE LA EDIFICACIÓN O INSTALACIONES (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)
INSTALACIONES
Ampliación/ Modificación Otros _______________________________________________

Nº del último certificado de Seguridad en Edificaciones: _____ Nº Informe Técnico de la última inspección: _____

La instalación cuenta con Licencia de Edificación: SI NO NO APLICABLE

Nº de Expediente Municipal de Delegación AD HOC: Nº de Expediente de Verificación AD HOC:

CARGO DE RECEPCIÓN _______________, ________/_______/_______


(Firma y Sello/ Fecha y Hora)
(Ciudad) (Fecha)
Para el solicitante luego de entregar toda la documentación
requerida
1. Copia de la Licencia de Funcionamiento
2. Copia del Vaucher del Pago al Banco de la CROQUIS
Nación (02)
(Ubicación del Establecimiento; indique calles, avenidas y/o
3. Copia del DNI jirones referenciales)
4. Copia de la Vigencia de Poder para personas
Jurídicas
5. Plan de Seguridad y/o Contingencia:
6. Plano de Evacuación y Señalización:
7. Copia del Protocolo de Medición del Pozo a
Tierra
8. Otros
………………………………………………………
………………………………………………………
V. ANEXOS

1. Plan de Seguridad 6. Plano de Señalización/ Rutas de Evacuación

2. Plano de Ubicación
7. Protocolo Pruebas de Operatividad y Mantenimiento de
3. Plano de Arquitectura (distribución)
Equipos de Seguridad
4. Plano de Diagramas Unifilares, Tableros
Eléctricos y cuadro de cargas 8. Certificado Vigente de Medición de Resistencia del pozo a
5. Calculo de Aforo por Áreas tierra´

9. Constancia de Mantenimiento de Calderas


VI. COMPETENCIA DEL ÓRGANO EJECUTANTE – TRASLADO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
(PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)

VII. RECLASIFICACIÓN DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES


(PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)

VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENTO DE LA INSPECCIÓN


Inspector a cargo de la Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Doc. De Identidad Nº: __________________________________
Fecha y Hora : __________________________________________________ Firma:

La inspección se realiza con la presencia del conductor y/o propietario de cuyos datos son:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________ Doc. De Identidad Nº :_________________________
Firma:

IX. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCIÓN

X. OTROS (PARA SER LLENADO POR EL ÓRGANO EJECUTANTE)


El Informe de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones emitido es el Nº : __________________
El Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones emitido es el Nº : _______________

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