SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN,

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Traducido por: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen
“El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión.
Los mensajes clave son los siguientes:
1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD).
2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10
mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el
transcurso de su vida.
3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser
considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las
enfermedades cardiovasculares.
4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no
complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son
indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o
calcioantagonistas).
5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial
(<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica).
6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la
iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida.
7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los
pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y
confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación
de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante.

INTRODUCIÓN
Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité
Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39
grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir
las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control
de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional
Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado
en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala.
La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención,
Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos
estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa
que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el
reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio.
Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida
y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las
recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es
muy importante en el manejo de sus pacientes.

MÉTODOS
Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido
regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador
principal de los grandes estudios ha presentado la información directamente al coordinador del comité. Las
presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la página web del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón
y Sangre (2). De acuerdo con la comisión para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comité
coordinador pasar por escrito una explicación racional y detallada de la necesidad de actualizar las guías, y la
descripción de los aspectos críticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Séptimo
Comité Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comité de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al
NHBPEP. El Comité Coordinador del NHBPEP sirvió como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los
cuales fue co-dirigido por dos miembros del comité ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del comité coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el
borrador del reporte. Se desarrolló un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la
identificación de aspectos críticos y conceptos, el comité ejecutivo identificó los términos más importantes en los
Títulos y Temas Médicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisión de la literatura científica. Estos
términos MESH fueron usados para generar búsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma inglés, y para realizar
cuidadosas revisiones en la literatura científica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios
sistemas de gradación de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificación usado en el VI Comité
Nacional Conjunto y otras guías clínicas del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (3,4), los
cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptación de Last and Abramson (5).
El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comité coordinador en
pleno. Los equipos de redacción también se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrónicas
para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comité ejecutivo usó en
sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comité
coordinador del NHBPEP revisó el penúltimo bosquejo y aportó comentarios escritos al comité ejecutivo. Además,
33 líderes nacionales de hipertensión revisaron e hicieron comentarios al documento. El comité coordinador del
NHBPEP aprobó el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto.

RESULTADOS

Clasificación de la Presión Arterial

La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial para adultos mayores de 18 años de edad. La clasificación
está basada en el promedio de 2 o más lecturas apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado, realizadas
en cada una de dos o más visitas oficiales. En contraste con la clasificación dada por el JNC VI, se adicionó una
nueva categoría, la prehipertensión, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensión. Los pacientes con
prehipertensión tienen un riesgo incrementado de progresión a hipertensión; aquellos con un rango de presión
arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensión que aquellos con valores más
bajos (6).
La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un
billón de individuos alrededor del mundo. A medida que la población crece, la prevalencia de la hipertensión se
incrementará, a menos que sean implementadas medidas de prevención amplias y efectivas. Datos recientes del
estudio de corazón Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo
de desarrollar hipertensión en el transcurso de la vida.
La relación entre la presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y
es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presión arterial está elevada la posibilidad de infarto de
miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades
entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la presión diastólica
aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presión arterial de 115/75 a 185/115
mmHg (8).
La clasificación de prehipertensión introducida en este reporte (tabla 1), reconoce está relación e indica la necesidad
de incrementar la educación de los profesionales de la salud y el público para disminuir los niveles de presión
arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión en la población en general (9). Las estrategias de prevención de la
hipertensión son indispensables para conseguir esta meta (Ver la sección de “modificaciones del estilo de vida”).
Tabla 1. Clasificación y manejo de la presión arterial para adultos mayores de 18 años

Manejo *
Medicamento
Inicial
Clasificación de la Presión arterial Presión arterial Modificación Sin Indicación
presión arterial Sistólica Diastólica (mmHg)* del Estilo de obligada
(mmHg)* Vida
Normal <120 y < 80 Fomentar
Prehipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica
antihipertensivo
Estado 1 de Diurético tipo
hipertensión 140-159 o 90-99 Si tiazida para la
mayoría. Puede
considerarse
IECA, ARA, beta
bloqueador, BCC
o combinaciones
Estado 2 de Combinación de
hipertensión > o igual a 160 o > o igual 100 Si medicamentos
para la mayoría
(usualmente
diurético tipo
tiazida con un
IECA o ARA o
beta bloqueador o
BCC)
ABREVIATURAS: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA, bloqueador del receptor de
angiotensina, BCC, bloqueador de los canales de calcio
* Tratamiento determinado por la categoría más alta de presión arterial
La meta de presión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes es menor o igual a 130/80
La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaución en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión
ortostática

BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL

En ensayos clínicos, la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reducción promedio de 35% a 40% en
la incidencia de accidente cerebrovascular; 20% al 25% en infarto de miocardio y más del 50% en falla cardiaca
(10). Se estima que si se logra sostener una disminución de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 años, en
pacientes con hipertensión en estado uno, presión arterial sistólica (PAS) 140-159 mmHg y/o presión arterial
diastólica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales, se evitaría una muerte por cada 11
pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o daño de órgano blanco, solo 9 pacientes requerirían
esta reducción de la presión arterial para prevenir una muerte (11).

PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La hipertensión es el diagnóstico primario más común en EE.UU con 35 millones de consultas (12). Los controles
corrientes de niveles de presión arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg), aunque mejoran, están
todavía lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. 30% continúan sin saber que tienen
hipertensión (Tabla 2). En la mayoría de los pacientes, el control de la hipertensión sistólica, la cual es más
importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica, excepto en
pacientes menores de 50 años (13) y se presenta más comúnmente en personas mayores, ha sido considerablemente
más difícil de controlar que la hipertensión diastólica. Ensayos clínicos recientes, han demostrado que el control
efectivo de la presión arterial puede ser logrado en la mayoría de los pacientes con hipertensión tomando dos o más
medicamentos antihipertensivos (14,15). Cuando los médicos fallan en la prescripción de modificaciones del estilo
de vida, aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas
de medicamentos, el resultado puede ser el control inadecuado de la presión arterial.

Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la presión arterial alta en adultos hipertensos con
edades entre los 18 y 74 años.

ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN, % DE PESO

II (1976-1980) III (Fase 1, 1988- III (Fase 2, 1991- 1999 -2000
1991) 1994)
Conocimiento 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Control + 10 29 27 34

•Datos de 1999- 2000 obtenidos ( M. Wetz, datos no publicados, 2003) del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y
Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutrición, II y III fases 1 y 2, son del VI Comité Nacional Conjunto
sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial.
La hipertensión es definida, como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de
estar tomando medicación antihipertensiva.
•Presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 90mmHg.

El método de auscultación para la medición de la presión arterial, debe ser realizado con un instrumento
correctamente calibrado y validado (16). Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en
una silla, mejor que en una mesa de examen, con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazón. La
medición de la presión arterial en posición de pie está indicada periódicamente, especialmente en aquellos con
riesgo de hipotensión postural. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al
menos el 80% del brazo). Se deben hacer al menos dos mediciones. La presión arterial sistólica es el punto en el cual
el primero de dos o más sonidos es escuchado (fase 1) y la presión arterial diastólica se obtiene en el punto antes de
desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). Los médicos deben informar oralmente y por escrito los valores de
presión arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar.

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (17), provee información acerca de la presión durante las actividades
diarias y el sueño. Este monitoreo es una garantía para la evaluación de la hipertensión en ausencia de daño a órgano
blanco (hipertensión de camisa blanca). Además es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a
los medicamentos, síntomas hipotensivos con la medicación antihipertensiva, hipertensión episódica y disfunción
autonómica. Los valores de la presión arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clínicas.
Individuos hipertensos en estado de alerta, tienen un promedio de presión arterial mayor de 135/85mmHg y durante
el sueño de más de 120/75mmHg. El nivel de presión arterial al utilizar monitoreo ambulatorio, se correlaciona
mejor con daño de órgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Este monitoreo también provee una
medición del porcentaje de lecturas de presión arterial que están elevadas, el promedio total de presión arterial, y el
grado de disminución de la presión arterial durante el sueño. En la mayoría de los individuos, la presión arterial
disminuye del 10% al 20% durante la noche, en aquellos en quienes tal disminución no se presenta, tienen
incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares.

AUTOMEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La automedición de la presión arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta información sobre la respuesta
a la medicación antihipertensiva, mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluación de la
hipertensión de camisa blanca. Individuos con un promedio de presión arterial de más de 135/85mmHg, medido en
su hogar, son generalmente considerados como hipertensos. Los aparatos de medición casera deben ser chequeados
regularmente para verificar que sean precisos.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

La evaluación de los pacientes con hipertensión documentada tiene 3 objetivos:
1. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desórdenes concomitantes que pueden afectar el
pronóstico y la guía de tratamiento (cuadro 1).
2. Revelar causas identificables de presión arterial elevada (cuadro 2).
3. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y enfermedad cardiovascular.
Los datos necesarios son obtenidos a través de la historia clínica, examen físico, evaluaciones de laboratorio de
rutina y otros procedimientos diagnósticos.

CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES*

FACTORES DE RIESGO MAYORES

Hipertensión+
Tabaquismo
Obesidad (IMC > o igual a 30) +
Sedentarismo
Dislipidemia+
Diabetes mellitus+
Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular < de 60mL/min
Edad (>55 años para el hombre, >65 años para la mujer)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 años o mujer < 65 años)

DAÑO A ORGANO BLANCO

Corazón
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio previo
Revascularización coronaria previa
Falla cardiaca
Cerebro
Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
Enfermedad renal crónica
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía

* IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en
metros.
+ Componentes del sindrome metabólico

CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION

Apnea del sueño

Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3)
Enfermedad renal crónica
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Terapia crónica con esteroides y sindrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartación de la aorta
Enfermedad tiroidea o paratiroidea

El examen físico debe incluir una apropiada medición de la presión arterial con verificación en el brazo
contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del índice de masa corporal, tomado como el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medición de la circunferencia de la cintura también puede ser de
utilidad), auscultación carotídea, abdominal y del pulso femoral, palpación de la glándula tiroides, examen completo
del corazón y los pulmones, examen de abdomen que incluye riñones, masas y pulsación aórtica anormal, palpación
de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos, y evaluación neurológica.
EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Los exámenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma,
uroanálisis, glicemia y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtración
glomerular), calcio (20) y perfil lipídico (después de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoproteína de alta
densidad (HDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos, exámenes opcionales incluyen la medición de
la excreción urinaria de albúmina o la relación albúmina/creatinina. Exámenes más extensos para identificar otras
causas generalmente no están indicados, a menos que el control de presión arterial no se haya logrado.

TRATAMIENTO
Metas de la terapia. El objetivo último de salud pública con relación a la terapia antihipertensiva es la reducción de
la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayoría de los pacientes con hipertensión, especialmente aquellos
menores de 50 años, alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar primero en
conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). El mantenimiento de la presión arterial sistólica y diastólica en
menos de 140/90mmHg, está asociada con una disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular.
En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de presión arterial es menor de
130/80mmHg (21,22).

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la prevención de la presión arterial
alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de
vida mostraron disminuir la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso u
obesidad (23,24), la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensión (DASH) (25), la
cual es rica en potasio y calcio (26), la reducción en la ingesta de sodio (25,27), la actividad física (28,29) y la
moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión
arterial, mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por
ejemplo, la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a Detener la Hipertensión, tiene
efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). La combinación de dos o más modificaciones del estilo
de vida puede lograr igualmente mejores resultados.
Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión

Modificaciones del estilo de vida

Si no se logra la meta de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg, para aquellos
con diabetes o enfermedad renal crónica

Elegir un medicamento inicial

Hipertensión sin indicaciones Hipertensión con indicaciones

obligadas obligadas

Hipertensión estado 1 Hipertensión estado 2 Medicamento (s) para las

(PAS 140-159 mmHg o (PAS > o igual 160 mmHg o indicaciones obligadas. (Ver
PAD 90-99 mmHg) PAD > o igual mmHg) tabla 6).
Diurético tipo tiazida para la Para la mayoría combinación de Otros medicamentos
mayoría dos medicamentos (usualmente antihipertensivos (IECA,
Puede considerarse IECA, diurético tipo tiazida con un diuréticos, betabloqueadores,
bloqueador del receptor de IECA o ARA o Betabloqueador bloqueadores del receptor de
angiotensina, betabloqueador o calcioantagonista) angiotensina, calcioantagonistas
calcioantagonista o sus según sea necesario).
combinaciones.

Si no se ha logrado la meta de tensión arterial

Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta

sea lograda.
Considerar consultar a un especialista en hipertensión
 TABLA 3. MODIFICACIÓNES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *
Modificación Recomendación Rango aproximado de reducción de
la PAS
Reducción de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos
18.5-24-9)
Adoptar un plan de alimentación Consumir una dieta rica en frutas, 8 - 14 mmHg
con una DASH vegetales y productos lácteos bajos
en grasa, con una reducción del
contenido de grasa saturada y total
Reducción de la ingesta de sodio en Reducción de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg
la dieta la dieta, no mayor de 100 mEq/L
(2.4g de sodio ó 6g de cloruro de
sodio)
Actividad física Ocuparse en actividad física 4-9 mmHg
aeróbica regular tal como caminar
rápido (al menos 30 minutos/día, la
mayoría de días de la semana)
Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 2-4 mmHg
tragos/día (1onza o 30 mL de
etanol, 24 onzas de cerveza, 10
onzas de vino o 3 onzas de whisky)
en los hombres y no más de un
trago por día en mujeres y personas
de bajo peso.

Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal, calculado como el peso en kilogramos, dividido entre el cuadrado de la
talla en metros. PAS: presión arterial sistólica. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensión.
•Para la reducción del riesgo cardiovascular, dejar de fumar.
Los efectos de la implementación de estas modificaciones, son graduales, dependen del tiempo y podrían ser
mayores para algunos individuos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El resultado de un ensayo clínico excelente demuestra que disminuyendo la presión arterial con diversas clases de
medicamentos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores del
receptor de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo
tiazida, podrían reducirse todas las complicaciones de la hipertensión (10,31-37). Las tablas 4 y 5 proveen una lista
de medicamentos antihipertensivos comúnmente usados.

Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales*

Clase Fármaco Dosis usual (mg/día) Frecuencia diaria

Rango de dosis (intervalo)
Diuréticos tipo tiazida Hidroclorotiazida 12.5-50 1
Indapamida 1.25-2.5 1
Diuréticos de asa Furosemida 20-80 2
Torasemida 2.5-10 1
Diuréticos ahorradores de Espironolactona 25-50 1-2
potasio Amiloride 5-10 1-2
Betabloqueadores Propranolol 40-160 2
Metoprolol 50-100 1-2
Atenolol 25-100 1
Alfa y beta bloqueadores Carvedilol 12.5-50 2
Labetalol 200-800 2
Inhibidores de la enzima Captopril 25-100 2
convertidora de Enalapril 2.5-40 1-2
angiotensina Lisinopril 10-40 1
Quinapril 10-40 1
Antagonistas del receptor Losartán 25-100 1-2
de angiotensina Valsartán 80-320 1
Bloqueantes de los canales Verapamilo 80-320 2
de calcio (no Verapamilo de larga acción 120-360 1
dihidropiridinas) Diltiazem de liberación extendida 180-420 1
Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga acción 30-60 1
de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino 2.5-10 1
Alfa bloqueadores Prazosín 2-20 2-3
Terazosín 1-20 1-2
Agonistas alfa dos Metildopa 250-1000 2
centrales y otros Clonidina 0.1-0.8 2
medicamentos de acción
central
Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 1-2

*Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference, el cual puede ser
consultado para información adicional.

Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION

Tipo de combinación Dosis de la combinación en mg

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12,5mg)
y diuréticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12,2mg)

Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg)

calcioantagonista
Inhibidores del receptor de la angiotensina y diuréticos Losartán + hidroclorotiazida (50mg/12,5mg)
Valsartán + hidroclorotiazida (80mg,160mg/12,5mg)
Candesartán + hidroclorotiazida (8mg,16mg/12,5mg)
Irbesartán + hidroclorotiazida (150mg,300mg/12,5mg)
Telmisartán + hidroclorotiazida (40mg,80mg/12,5mg)
Calcioantagonista + diurético Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12,5mg)
Betabloqueador + diurético Propranolol + hidroclorotiazida (4omg,80mg/25mg)
Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12,5mg)
Bisoprolol + hidroclorotiazida
(2,5mg,5mg,10mg/12,5mg

Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios (37), los
cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminución Lipídica para la Prevención
del Ataque Cardiaco (33), los diuréticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevención de las
complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (36). La excepción es el Segundo Estudio Nacional Australiano
sobre Presión Arterial que reportó como resultado una mejoría ligeramente superior en hombres blancos con un
régimen que empezó con un IECA comparado con el que empezó con un diurético. Los diuréticos aumentan la
eficacia antihipertensiva de regímenes con multimedicamentos, pueden ser útiles en lograr el control de la presión
arterial y son más accesibles que otros agentes antihipertensivos. A pesar de estos resultados, los diuréticos
permanecen subutilizados (39).
Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de pacientes con hipertensión bien
sea solos o en combinación con uno de otra clase (IECA, ARA, Betabloqueadores, Calcioantagonistas); han
demostrado ser benéficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso
de otro antihipertensivo como terapia inicial, está consignada en la tabla 8. Si un medicamento no es tolerado o está
contraindicado, entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares, debe ser usado en
lugar de este.

Tabla 6.
ENSAYO CLÍNICO Y GUIÁS BÁSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE
MEDICAMENTOS.
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS +
INDICACIONES DIURÉTICO BETA IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ESTUDIOS CLINICOS BÁSICOS &

OBLIGADAS * BLOQUEADOR ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA

ACC/AHA Heart failure Guideline (40),

FALLA CARDÍACA * * * * * MERIT-HF (41), COPERNICUS(42), CIBIS (43)

SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47)

RALES (48).

POST INFARTO ACC/AHA POST - MI Guideline (49), BHAT (50)

DE MIOCARDIO * * * SAVE (51), CAPRICOM (52), EPHESUS (53)

ALTO RIESGO ALLHAT (33), HOPE (34), ANBP2 (36), LIFE (32),

DE ENFERMEDAD * * * * CONVINCE (31)

CORONARIA

NKF - ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT

DIABETES * * * * * (33).

ENFERMEDAD NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAAL (5

RENAL CRÓNICA * * IDNT (52), REIN (58), AASK (59)

PREVENCIÓN DE PROGRESS (35)

ECV RECURENTE * *

•Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos están basadas en los beneficios reportados por
los estudios o las guías clínicas existentes; además estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presión
arterial.
•Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonista del receptor de
angiotensina II. ECV: Enfermedad cerebrovascular
& Condiciones en las cuales los estudios clínicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos
antihipertensivos.

REALIZACIÓN DEL CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES

La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus
metas de presión arterial (14,15). La adición de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado
cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presión arterial. Cuando
la presión es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta, se debe considerar la iniciación de un tratamiento con
dos medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinación de dosis fijas (Figura 1). La iniciación de
un tratamiento con más de un agente, incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presión arterial de forma
más oportuna, pero una precaución particular es advertir el riesgo de hipotensión ortostática, principalmente en
pacientes con diabetes, disfunción autonómica y algunas personas mayores. Se debe considerar el uso de
medicamentos genéricos o la combinación de ellos para reducir los costos de la prescripción.

SEGUIMIENTO Y MONITOREO
Cuando se inicia la terapia antihipertensiva, la mayoría de los pacientes, deben regresar para seguimiento y ajuste de
medicación, aproximadamente cada mes hasta que la meta de presión arterial sea alcanzada.
Visitas más frecuentes podrían ser necesarias en pacientes con hipertensión estado 2 o con complicaciones por
condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina, deben ser monitorizados al menos una o dos veces
por año (60). Después de que la meta de presión arterial se haya logrado y esté estable, las siguientes visitas pueden
por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades tales como falla cardíaca, enfermedades asociadas
como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas. Otros factores de
riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el
tabaquismo. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presión arterial,
esté controlada, porque el riesgo de accidente hemorrágico se incrementa en pacientes con hipertensión no
controlada (61).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atención especial y seguimiento por el médico.

INDICACIONES OBLIGADAS
La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas
condiciones de riesgo. La selección del medicamento para estos casos está basada en resultados favorables de
ensayos clínicos. Se puede requerir la combinación de agentes. Otras consideraciones de manejo incluyen los
medicamentos concomitantes, la tolerabilidad y el blanco de presión arterial deseado. En muchos casos, la consulta
al especialista puede estar indicada.

ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA

La enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de daño a órgano blanco asociada con hipertensión. En
pacientes con hipertensión y angina de pecho estable, el primer medicamento de elección es usualmente un
betabloqueador, de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). En
pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensión debe ser tratada
inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49), en asociación con otros medicamentos a medida que se
necesiten para el control de la presión arterial. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor
beneficio IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50,52,53,62). Además, están indicados el manejo
intensivo de los lípidos y la terapia con aspirina.

INSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardíaca es la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica, que resulta primariamente de la
hipertensión sistólica y de la enfermedad cardíaca isquémica. Los controles estrictos de presión arterial y colesterol
son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (40). En individuos
asintomáticos con disfunción ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52,62). Para
aquellos con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca en estado terminal se recomienda IECA,
betabloqueadores, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto
con diuréticos del asa (40-48).

HIPERTENSIÓN Y DIABETES
Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o más medicamentos para lograr la meta de presión arterial de
menos de 130/80 mmHg (21,22). Diuréticos tipo tiazida, betabloqueadores, IECAs, ARAs y calcioantagonistas son
benéficos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes
con diabetes (33,54,63). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresión de nefropatía
diabética y reducen la albuminuria (55,56), y los ARAs han demostrado reducir la progresión de microalbuminuria
(56,57).

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

En pacientes con enfermedad renal crónica, definida bien sea como la reducción de la función excretora con un
estimativo de tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL /min. por 1.73 m. -correspondiente aproximadamente
a una creatinina > 1.5 mg/dl (>132.6 milimol/L) en hombres o >1.3mg/dL (>114.9 milimol/L) en mujeres(20)) o
como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina)-. La hipertensión
aparece en la mayoría de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presión arterial,
frecuentemente con tres o más medicamentos para alcanzar los valores de presión de menos de 130/80 mmHg
(59,64). Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal del
diabético y no diabético (55-59,64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del límite con
IECAs o ARAs es aceptable y no es una razón para detener el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia
(65). Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 30ml/min por 1.73 m, correspondiente a
una creatinina sérica de 2.5-3.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)), incrementos en las dosis de diuréticos del asa son
usualmente necesarias en combinación con otras clases de medicamentos.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presión arterial durante un ataque agudo, están aún sin aclarar,
el control de presión arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la
condición esté estabilizada o haya mejorado. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la
combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida (35).

OTRAS SITUACIONES ESPECIALES

Población minoritaria. Los porcentajes de control de la presión arterial varían en las poblaciones minoritarias y
son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). En general, el tratamiento de la hipertensión es similar para
todos los grupos demográficos, pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida puede ser una barrera
importante para el control en alguna minoría de pacientes. La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensión
están incrementados en los negros, quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la
monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diuréticos o calcioantagonistas. Estas
respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis
adecuadas de un diurético. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se
presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión que en otros grupos.

OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO

La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de hipertensión y
enfermedad cardiovascular. Las Guías de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol, definen
el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones:
• Obesidad abdominal, (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c.m. (40 pulgadas) y para la
mujer circunferencia > 89 c.m. (35 pulgadas) ).
• Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6.1mmol/L)).
• Presión arterial de al menos 130/85 mmHg, triglicéridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1.70 mmol/L) o
bajas lipoproteínas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1.30 mmol/L) en
mujeres) (65). Debe procurarse la modificación intensiva del estilo de vida en todos los individuos con síndrome
metabólico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como está indicado.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de
enfermedad cardiovascular. La regresión de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presión
arterial, incluyendo la pérdida de peso, la restricción de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes
antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1,67).

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isquémica. Cualquier clase de
antihipertensivo puede ser usado en la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica. Otros factores de
riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada.

HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS

La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65 años de edad (1). Esta es
además la población con la más baja tasa de control de la presión arterial (68). Las recomendaciones de tratamiento
para los individuos mayores con hipertensión, incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada,
deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión. En muchos individuos la
dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar síntomas, sin embargo, dosis estándar y múltiples
medicamentos son necesarios en la mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial.

HIPOTENSIÓN POSTURAL
Una disminución en la presión arterial sistólica tomada de pie, de más de 10 mmHg, cuando se asocia con vértigo o
debilidad, es más frecuente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica, diabetes y en aquellos que toman
diuréticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos, alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil, y algunos
medicamentos psicotrópicos. La presión arterial en estos individuos debe además ser monitorizada en posición de
pie. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una depleción de volumen y una dosis excesivamente rápida de
medicamento antihipertensivo.
DEMENCIA
La demencia y el deterioro cognitivo se produce más comúnmente en los pacientes con hipertensión. La reducción
de la progresión de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69,70).

HIPERTENSIÓN EN LA MUJER
Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presión arterial y el riesgo de sufrir hipertensión se aumenta con
la duración de su uso. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presión arterial regularmente.
El desarrollo de hipertensión es una razón para que se consideren otras formas de contracepción. En contraste, la
terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presión arterial (71). Las mujeres con hipertensión quienes
comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. La
metildopa, los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto (72). Los
IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos
antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. La preeclampsia, la
cual ocurre luego de la semana 20 de gestación, se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensión,
albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la
preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir
hospitalización, monitoreo intensivo, parto pretérmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante
(72).

NIÑOS Y ADOLESCENTES
En los niños y los adolescentes la hipertensión es definida como la presión arterial que está, en repetidas mediciones,
en el percentil 95 o es mayor para la edad, peso y sexo del individuo (73). El quinto ruido de korotkoff es usado
para definir la presión arterial diastólica. Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de
hipertensión en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal, coartación de la aorta). Las intervenciones en
el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos
de presión arterial, o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74).
La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas para los niños son
frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente, los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el
embarazo o en niñas con vida sexual activa. La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a
los niños de participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la
presión arterial. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente desestimulado. La intervención vigorosa debe
ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir, por ejemplo el tabaquismo.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Los pacientes con marcadas elevaciones de la presión arterial y daño agudo de órgano blanco (por ejemplo,
encefalopatía, infarto de miocardío, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ataque, trauma encefálico,
sangrado arterial que amenace la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y medicación parenteral (1).
Los pacientes con marcada elevación de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco, usualmente no
requieren hospitalización pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. Deben ser
cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensión inductora de daño cardíaco y renal y para identificar
las causas de hipertensión (cuadro 2).

CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO

ANTIHIPERTENSIVO.
Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades.

EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES

Los diuréticos tipo tiazida son útiles en retardar la desmineralización en la osteoporosis. Los betabloqueadores
pueden ser útiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilación auricular, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo),
temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Los bloqueadores de los canales de calcio, pueden ser usados en el
sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo.

EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES

Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados con precaución en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de
hiponatremia significativa. Los betabloqueadores deberían ser evitados en individuos con asma, enfermedad
obstructiva de la vía aérea o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse
en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y están contraindicados en aquellas quienes están embarazadas.
Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. Los bloqueadores del receptor de
aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio, pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes
quienes tengan niveles séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L, mientras no tomen medicación.

MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN

Adherencia a regímenes
Modelos de funcionamiento sugieren que la más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, podría
controlar la hipertensión solo si el paciente es motivado para tomar la medicación y para establecer y mantener un
estilo de vida saludable. La motivación mejora, cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en
sus médicos. La empatía genera confianza y es una potente motivación (75). Las actitudes de los pacientes están
inmensamente influidas por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76).
Estas actitudes deben ser entendidas si el médico genera confianza y fomenta la comunicación con pacientes y
familiares.
Las fallas para tratar y combinar medicamentos, a pesar del conocimiento del paciente, no permite lograr la meta de
la presión arterial, representa inercia clínica y puede ser desgastante (77). Pueden ser útiles los sistemas de soporte
(por ejemplo en papel o electrónicos), hojas, recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78).
El paciente y el médico deberían acordar los valores de presión arterial a lograr. Un paciente con una estrategia
certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79).
Cuando la presión arterial está por encima de la meta, las alteraciones en el plan deben ser documentadas. El
automonitoreo de presión puede ser de utilidad. Los pacientes sin adherencia a la terapia, se están incrementando
debido a: no comprensión de las condiciones o del tratamiento, negación de la enfermedad por ausencia de la
sintomatología, percepción de los medicamentos como símbolo de enfermedad, falta de comprometerse en un plan
de tratamiento o por los efectos adversos de la medicación. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al
médico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos.
El costo de la medicación y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte, pacientes con dificultades por su
polifarmacia, dificultades en el horario de la medicación y exigencias de la vida) son barreras adicionales que
podrían ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presión arterial. Todos los miembros del equipo de salud,
tales como médicos, enfermeras jefes, auxiliares de enfermería, médicos asistentes, farmaceutas, odontólogos,
nutricionistas, optómetras y pediatras, deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el
estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presión arterial (80).

HIPERTENSIÓN RESISTENTE
La hipertensión resistente es la falla para alcanzar las metas de presión arterial en pacientes quienes tienen
adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un
diurético. Después de excluir potenciales causas identificables de hipertensión (cuadro 2) los médicos deben
explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presión arterial (cuadro 3).
Particular atención debe ser puesta a los diuréticos y las dosis con relación a la función renal (ver la sección
“Enfermedad Renal Crónica”). La consulta con un especialista en hipertensión debe ser considerada si los valores
de presión arterial no pueden ser alcanzados.

CUADRO 3. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE

Control inadecuado de la presión arterial

Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia

Ingesta excesiva de sodio
Retención de líquidos por enfermedad renal
Inadecuada terapia diurética

Hipertensión inducida por medicamentos o otras causas

Mala adherencia al tratamiento
Inadecuadas dosis de medicamentos
Combinaciones inapropiadas de medicamentos
Consumo de AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, cocaína, anfetaminas y otras drogas ilícitas
Consumo de simpaticomiméticos (descongestionantes, anorexígenos)
Anticonceptivos orales
Esteroides adrenales
Ciclosporina y tacrolimus
Licores
Medicamentos y suplementos dietéticos de venta libre (efedrina)

Condiciones asociadas
Obesidad
Consumo excesivo de alcohol

Causas identificables de hipertensión (Ver cuadro 2)

RETOS DE LA SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS

Políticas de salud pública tales como la reducción de calorías, de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados,
crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad física, pueden lograr un descendente
cambio en la distribución de la presión arterial de la población, así como la potencial reducción de la
morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso. Esto llega a ser especialmente crítico en EE.UU
como el índice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidémicos. Comúnmente 122 millones de
adultos están con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevación de la presión arterial y condiciones
relacionadas (81).
El Séptimo Comité Nacional Conjunto, respalda la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública en la
que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos
suministrados durante la siguiente década.
Cuando la salud pública dirige estrategias de intervención según la diversidad racial, étnica, cultural, linguística,
religiosa y social en la entrega de los servicios, la aceptación por la comunidad se incrementa. Esta aproximación de
la salud pública puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de
manejo de la hipertensión y sus complicaciones.

ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA

M Meta-análisis, uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los ensayos clínicos.
Ra Ensayos randomizados controlados, también conocidos como estudios experimentales
Re Análisis retrospectivos, también conocidos como estudios de casos y controles
F Estudio prospectivo, también conocido como estudio de cohorte, incluyendo estudios históricos o de seguimiento
prospectivo
X Estudios de corte transversal, también conocidos como estudio de prevalencia.
Pr Revisión previa
C Intervenciones clínicas (No randomizado)

Estos símbolos se encuentran en el apéndice de las citas en la lista de referencia. Los estudios que proveen
evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo
administrativo y el comité ejecutivo. El esquema de clasificación está en el VI Reporte del Comité Nacional
Conjunto (1).
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