Tema de Revisión

C. Olmos, M. Gallego, D. Escribano, P. de la Fuente Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3):122-128

Insuficiencia istmicocervical y cerclaje

Carlos Olmos Resumen de incompetencia cervical para definir este proble-

Marta Gallego ma, siendo su utilización muy extendida. Aquí cabe
Desde que Shirodkar describió la primera técnica quirúr-
David Escribano la duda de si se trata del término más adecuado, o
gica para la corrección de la insuficiencia istmicocervical,
Pedro de la Fuente el cerclaje cervical ha sido un procedimiento obstétrico sería preferible modificarlo y comenzar a hablar del
ampliamente utilizado. Sin embargo, las controversias concepto de incompetencia istmicocervical, dando
Departamento acerca del momento de realización del cerclaje, los pro- a entender que el origen de esta patología, causante
de Obstetricia blemas diagnósticos y la aplicación de la técnica, nos de abortos tardíos, partos inmaduros y prematuridad,
y Ginecología obliga a evaluar la utilidad de un procedimiento que no puede estar tanto a nivel de istmo como de cérvix,
Hospital Materno- carece de riesgos. Tan solo hay cuatro estudios aleatorios constituyendo ambos un todo interrelacionado a la
Infantil prospectivos, en los que no se demuestra un beneficio hora de desencadenarse el parto.
claro respecto a la actitud expectante. Con estos datos,
“12 de Octubre”.
nos disponemos a realizar una revisión bibliográfica del Fue en 1948 cuando Palmer y Lacomme describie-
Madrid tema, para actualizar la situación de esta entidad y valo- ron por vez primera una técnica de reparación qui-
rar el manejo actual de estas pacientes.
rúrgica de cérvix en un caso de dilatación istmico-
Palabras clave: Insuficiencia istmicocervical. Cerclaje cervical, con una gestación a término ulterior. El
profiláctico. Cerclaje urgente. cerclaje cervical como tratamiento fue presentado
por Shirodkar en un festival de películas de París en
Summary 1951, y desde entonces sigue siendo un procedi-
miento frecuente en la obstetricia actual. A pesar de
Since Shirodkar described the first surgical technique for la amplia descripción de esta técnica y la experien-
the correction of cervicoisthmic incompetence, cervical cia acumulada, hasta la fecha sólo se han publicado
cerclage has been a widely used obstetric procedure. cuatro estudios clínicos aleatorios sobre el uso del
However, the controversy about the moment to carry out
cerclaje cervical2-5. Los datos sobre el resultado al-
the cerclage, the diagnostical problems and the application
of the technique forces us to consider the use of a canzado en las gestaciones a las que se realiza
procedure not entirely without risks. There are only four cerclaje cervical apenas muestran un beneficio mar-
prospective fortuitous studies in which a clear benefit, ginal, y sin embargo se trata de un procedimiento
hopefully expected, is not demonstrated. With this que presenta ciertos riesgos asociados. Pero incluso
information we propose to carry out a bibliographic careciendo de resultados concluyentes de estudios
revision of the subject to update this entity’s situation and aleatorios con un grupo control, la mayoría de los
to assess the current handling of these patients. obstetras no aceptarían el hecho de adoptar una acti-
Key words: Cervicoisthmic incompetence. Elective tud expectante en una paciente con el antecedente de
cerclage. Emergent cerclage. múltiples pérdidas gestacionales en el segundo trimes-
Correspondencia: tre, que se cree debida a incompetencia cervical.
Pedro de la Fuente
Departamento de
Obstetricia y Ginecología Introducción
Hospital Materno-Infantil Concepto y frecuencia
“12 de Octubre” La noción de dilatación istmicocervical se conoce
Avd. de Córdoba s/n desde mediados del siglo XVII. Sin embargo, hasta La insuficiencia istmicocervical ha sido la primera
28041 Madrid mediado el siglo XX no se comienzan a describir causa ampliamente aceptada como responsable de
E-mail: técnicas para su remedio quirúrgico, y es entonces, los abortos de repetición, sobre todo cuando se trata
pfuente@hdoc.insalud.es en 1950, cuando Lash y Lash1 proponen el término de abortos tardíos.

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 Insuficiencia istmicocervical y cerclaje

Los libros de texto de Obstetricia definen la incom- bién al problema de la incompetencia istmico-
petencia istmicocervical como la incapacidad fun- cervical. El cévix de un útero anómalo puede no
cional de retener una gestación antes de que el úte- funcionar con normalidad, ya que su correcta fisio-
ro alcance un tamaño a término. La clásica historia logía depende de su relación con las fibras
de dilatación cervical indolora que conlleva el subsi- miometriales del istmo y la histoquímica de su teji-
guiente parto entre las semanas 16 y 28 de gesta- do conectivo.
ción (o incluso más tarde), es, obviamente, un diag-
nóstico retrospectivo. Los abortos tardíos secunda- La exposición fetal al dietilestilbestrol se ha visto
asociada a una variedad de malformaciones congéni-
rios a insuficiencia istmicocervical responden a unas
tas que conllevan incompetencia istmicocervical11-13.
características que los diferencian netamente, des-
No se sabe el riesgo exacto de presentar incompeten-
de el punto de vista clínico, de los cuadros de abor-
cia en mujeres que fueron expuestas intraútero al
tos más típicos. Se trata de abortos tardíos que no
dietilestilbestrol, pero oscila entre el 1, 6-43%. El
se acompañan de hemorragia y en los que, como ya
mecanismo por el cual la exposición a dietilestilbestrol
se ha descrito antes, se produce de forma indolora
causa insuficiencia istmicocervical es también des-
la dilatación del cuello hasta que en un momento
conocido: tal vez el hecho de que se trate de cérvix
dado se rompen las membranas y se expulsa al exte-
hipoplásicos y cortos sea razón para que un pequeño
rior un feto vivo. Sin embargo, hoy día se admite que
aumento del peso del contenido uterino desencade-
la insuficiencia istmicocervical también puede estar
ne una dilatación indolora. El riesgo elevado de de-
implicada en abortos más precoces, sola o junto a
sarrollar incompetencia puede ser debido también
otras causas.
a un incremento en el porcentaje de músculo sobre
Con el término genérico de cerclaje cervical se des- estroma cervical en estas mujeres.
criben varias técnicas que tienen por objeto reforzar
el orificio cervical interno incompetente, mediante
un material de ligadura. Otros muchos procedimien- Trauma
tos han sido propuestos tras la primera descripción
Los partos previos traumáticos, incluso aunque no se
de cerclaje cervical por Shirodkar, desde la coloca-
hubieran producido laceraciones severas de cérvix,
ción de un pesario a la realización del cerclaje por
se han relacionado con un aumento en la incidencia
vía abdominal.
de insuficiencia istmicocervical.
El diagnóstico de insuficiencia istmicocervical es fre- Asímismo, los legrados con dilatación forzada pue-
cuentemente empírico, y raras veces probado. Aun- den alterar la histología normal del cérvix, y ser cau-
que ha sido estimado como complicación del 1% de sa de incompetencia. En algunos estudios, el aborto
todos los embarazos6, su verdadera prevalencia es inducido se ha visto implicado en más del 50% de
más probable que se encuentre alrededor del 0,005- los casos14. Las fístulas cervicovaginales secundarias
2‰7-10. a un aborto en el segundo trimestre pueden desen-
cadenar la pérdida de subsiguientes embarazos y re-
quieren intervención previa15. Aunque el factor
traumático juega un importante papel, muchos ca-
Etiología sos de insuficiencia istmicocervical se presentan en
ausencia de este factor etiológico. En estas pacien-
En las primeras descripciones de la incompetencia tes habría que buscar otras explicaciones a su pato-
cervical, ya había sido sugerida una disrupción ana- logía.
tómica postraumática del orificio cervical interno
como causa del aborto habitual. Desde entonces,
esta entidad clínica también se ha asociado a mal- Infección
formaciones congénitas, como las que pudieran apa-
recer tras la exposición al dietilestilbestrol o inter- En una serie de 33 pacientes con dilatación cervical
venciones quirúrgicas sobre el cérvix como la coni- de 2 cm o mayor, membranas íntegras edad
zación. gestacional menor o igual a 24 semanas y sin signos
clínicos de corioamnionitis, más del 50% presenta-
ron invasión microbiana del líquido amniótico (deter-
minada por amniocentesis). Los microorganismos más
Anomalías uterinas congénitas
frecuentemente encontrados fueron Ureaplasma
Las malformaciones del tracto genital, como el útero urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
bicorne, útero septo y útero doble, contribuyen tam- hominis, Candida albicans y Fusobacterium sp., lo

Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3):122-128 123

C. Olmos, M. Gallego, D. Escribano, P. de la Fuente

que sugiere una vía ascendente de la infección. Tal pueden presentarse con estos mismos síntomas. Asi-
vez esta infección subclínica sea responsable de un mismo, cuando la dilatación ya está avanzada, en
aumento de la contractilidad miometrial y desenca- casos de incompetencia cervical puede aparecer
dene contracciones indoloras, con la consiguiente dolor.
dilatación cervical16.
La palpación vaginal de un cérvix acortado tampoco
aporta un aumento de especificidad o sensibilidad,
pero la exploración seriada es el mejor método para
Conización y otras cirugías cervicales
evaluar un cérvix que se va modificando.
No se conoce la frecuencia con la que mujeres coni-
zadas presentan insuficiencia istmicocervical. Sin
embargo, algunos estudios sugieren que es más pro- Métodos mecánicos
bable que a estas pacientes se les realice un cerclaje
Existen diversos métodos clásicos para evaluar la
cervical por ser una tendencia extendida más que
insuficiencia istmicocervical antes de la concepción.
por tratarse de una causa común de insuficiencia
El paso de un objeto de determinado diámetro a tra-
istmicocervical17.
vés del canal cervical, llegando a cavidad uterina,
informa de la permeabilidad del orificio cervical in-
terno. Así, cuando un tallo de Hegar del número 8
Patogenia pasa fácilmente y sin provocar dolor a través de ca-
nal cervical, se dice que ese cérvix es incompetente.
Del mismo modo, el paso de una sonda de Foley del
Existen diversas hipótesis acerca del desarrollo de la
número 16 insertada dentro del útero y rellena con
incompetencia cervical. Algunos autores separan a
1ml de volumen para dar al balón un diámetro de
las pacientes en tres grupos según los cambios
6mm, sin dificultad y sin dolor, es criterio diagnósti-
histoquímicos en el cérvix uterino: 1) Aquellas que
co de insuficiencia cervical.
presentan una disrupción mecánica del anillo fibroso
del orificio cervical interno. Este grupo incluye casos Otros métodos mecánicos, como la medida de la
con historia de laceración cervical, pérdida de tejido elastancia del cérvix, no han tenido resultados acep-
secundaria a placenta previa, dilatación cervical for- tables debido a la variación de valores entre cada
zada, amputación de cérvix o alguna otra interven- paciente.
ción significativa sobre el cuello uterino. 2) Pacien-
tes con déficit histológico en fibras colágenas del
estroma. 3) Pacientes que no presentan anomalías Técnicas de imagen
histológicas o estructurales, en las que se presume
que la causa de incompetencia istmicocervical es La histerografía con contraste informa acerca de la
debida a un desencadenamiento prematuro de los cavidad endometrial y el canal endocervical, tanto
mecanismos normales de dilatación18. de su morfología, como de su longitud y la continen-
cia del contraste. Sin embargo, muy pocos autores
Otros hallazgos histopatológicos en estas pacientes obtienen resultados positivos con esta técnica
han sido una disminución en el contenido de fibras diagnóstica.
de elastina en el estroma cervical, así como una
También han sido estudiadas las imágenes de reso-
liberación de prostaglandinas cervicales incrementa-
nancia magnética como posible método para detec-
das que causan un aumento del tono uterino.
tar incompetencia istmicocervical. Hricak describe
hallazgos como un orificio cervical interno dilatado
más de 4,2mm, longitud cervical menor de 31mm y
Diagnóstico señales de densidad anormales en el estroma cervi-
cal en mujeres con insuficiencia istmicocervical19.
Sin embargo, la utilidad de esta técnica está pen-
Clínicamente, el diagnóstico clásico se realiza ante
diente de estudio.
un cuadro de pérdida gestacional en el segundo tri-
mestre de embarazo, repentina y no dolorosa. Sin Mediante ecografía transvaginal puede medirse la
embargo, este criterio presenta dos problemas: pri- longitud y dilatación del cérvix, la longitud del canal
mero, que se trata de un diagnóstico a posteriori, endocervical, la dilatación del orificio cervical inter-
donde ya se ha visto afectada una gestación; y se- no, y detectar la presencia de membranas prolapsadas
gundo, su falta de especificidad y sensibilidad. Otras a través del canal cervical (Figura 1). Se trata de
situaciones clínicas que producen parto pretérmino una técnica muy reproducible, con variación interob-

124 Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3):122-128

 Insuficiencia istmicocervical y cerclaje

sevador del 3 al 5%. Se ha comprobado que la lon- ples partos pretermino anteriores, la indicación del
gitud cervical ultrasonográfica se correlaciona bien cerclaje dependerá de las modificaciones del cuello
con la valoración del borramiento (R=0,85), pero la uterino.
medición ecográfica del ancho cervical no se
correlaciona con la valoración digital de la dilatación Técnica de Shirodkar (Figura 2)
(R=0,23)20. La valoración ecográfica precisa de la
Consiste en la colocación de una banda de sutura no
longitud cervical depende de dos factores: la presen-
reabsorbible, como poliéster, nylon o fascia alrede-
cia de una vejiga distendida, que puede dar lugar a
dor del cérvix, a nivel del orificio cervical interno,
una falsa imagen de elongación del cérvix uterino
con la sutura situada dentro de la mucosa cervical
por compresión del segmento uterino anterior; y el
en todo su trayecto22. El momento óptimo de reali-
aumento de presión intrabdominal, por ejemplo, du-
zación del cerclaje es por debajo de la semana 18
rante una contracción, lo que crea una impresión
de gestación, ya que se produce menor riesgo de
errónea de cérvix en embudo. Casi todos los trabajos
complicaciones infecciosas23. Otras posibles compli-
sugieren que una longitud cervical calculada por
caciones son el sangrado y los eventuales riesgos
ecografía menor de 2cm es anómala. Sin embargo,
anestésicos. Menos frecuentes son la accidental ro-
la imagen de membranas prolapsadas a través de
tura de membranas, fístulas vesicovaginales y diná-
canal cervical tiene mayor importancia diagnóstica
mica inducida por la manipulación del cérvix.
que la longitud de cérvix.

Se han realizado varios estudios que muestran una

mayor prevalencia de resultados anormales en la
imagen ecográfica del cérvix en pacientes que ya Figura 1.
tenían el diagnóstico clínico de incompetencia cervi- Ecografía transvaginal:
cal por antecedentes o por exploración física. Aun- cérvix en embudo
que la ultrasonografía puede visualizar de manera
precisa el cuello uterino durante la gestación, no se
ha demostrado su superioridad sobre la exploración
seriada en pacientes de riesgo. Los estudios prelimi-
nares indican que la ecografía puede ser útil como
coadyuvante para vigilar a estas pacientes que se
cree que tienen riesgo de incompetencia istmicocer-
vical, pero debido al número de falsos negativos, no
se puede utilizar para sustituir la exploración vaginal
seriada. Sin embargo, algunos autores sugieren que
la medición de la longitud del canal cervical mayor
de 25mm permite una actitud expectante en muje-
res con riesgo de pérdida de la gestación en el se-
Figura 2.
gundo trimestre, evitando realizar cerclajes cervica- Cerclaje según técnica
les innecesarios21. de Shirodkar

Tratamiento

Cerclaje cervical
El cerclaje cervical es la técnica más extendida a la
hora de tratar gestantes con insuficiencia
istmicocervical. Parece que es el procedimiento apro-
piado cuando se presenta la típica historia clínica de
pérdida de una gestación anterior en el segundo tri-
mestre, con dilatación indolora del cérvix y relativa-
mente indoloro trabajo de parto. En otros casos, como
en la exposición intraútero al dietilestilbestrol, la
pérdida de gestación previa en el segundo trimestre
sin presentar los síntomas clínicos clásicos o múlti-

Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3):122-128 125

C. Olmos, M. Gallego, D. Escribano, P. de la Fuente

Técnica de McDonald (Figura 3) cerclaje (Figura 4): una vez disecada la vejiga a nivel
Las ventajas de la técnica de McDonald son su rela- del orificio cervical interno, se rechaza para colocar
tiva simplicidad y el hecho de presentar menor ries- una banda de fascia o Mersilene alrededor de la par-
go de sangrado que la técnica de Shirodkar. Se uti- te inferior del segmento uterino, de anterior a poste-
liza una sutura no reabsorbible alrededor del cuello, rior, anudándose a nivel de los ligamentos uterosacros.
colocada a nivel de la unión entre la mucosa vaginal Hay que tener especial cuidado en identificar el es-
rugosa y la mucosa cervical lisa, entrando y saliendo pacio avascular lateral al cérvix, pero medial a las
del cuello sucesivas veces, de modo que parte de la ramas de la arteria uterina, y evitar comprometer
sutura está situada en el espesor del tejido cervical y dichas arterias o los uréteres.
otra parteestáexpuesta en vagina24. Recientemente se ha comprobado que en pacientes
con un primer cerclaje transvaginal fallido, en una
Manejo postoperatorio gestación anterior, el cerclaje transabdominal se aso-
Generalmente se recomienda reposo tras la cirugía. cia a una menor incidencia de partos pretérmino y
Aunque la mayoría de los autores prefieren una es- rotura prematura de membranas pretérmino que el
tancia hospitalaria breve, algunos abogan por la ci- cerclaje transvaginal26.
rugía ambulatoria.

El uso de antibióticos está en controversia, si bien la Otros manejos de la insuficiencia

terapia antibiótica profiláctica tras el cerclaje urgen-
istmicocervical
te es aceptada por todos. Asimismo, el uso de tocolí-
ticos es muy discutible. Para disminuir la contractili- Escarificación
dad uterina tras la intervención se ha utilizado pro- La técnica de Barnes consiste en escarificar la parte
gesterona, betamiméticos e indometacina. El uso más superior del cérvix, realizando una conización
de progestágenos no ha demostrado eficacia significa- con bisturí eléctrico, bajo la premisa de que el tejido
tiva en ningún estudio; en cambio, hay informes que cicatricial sea lo suficientemente rígido como para
asocian la progesterona exógena a efectos adversos permitir que la gestación continúe a término. Estos
en el feto. métodos tienen únicamente interés histórico, por-
que no hay trabajos recientes sobre su uso.

Cerclaje istmicocervical transabdominal Oclusión cervical

Algunas pacientes presentan, bien por conización u La técnica de Wurm se utiliza en gestaciones ya
otras intervenciones traumáticas sobre el cérvix, bien avanzadas, cuando un cerclaje cervical primario ha
por ausencia congénita de la porción vaginal del cérvix, resultado fallido. Se coloca una sutura de seda fuer-
grandes dificultades técnicas para realizar un cerclaje te atravesando los labios anterior y posterior del cérvix,
tipo Shirodkar o McDonald. Benson y Dufee25 des- anudando en el labio anterior, y otras suturas del
cribieron el acceso abdominal laparotómico al mismo material, de manera paralela, a intervalos de
1cm. La técnica de Baden y Baden añade el
desbridamiento de las superficies que se unen en
ambas paredes cervicales, cuya cicatriz no permitirá
Figura 3.
la dilatación cervical.
Técnica de McDonald:
comprobación del cierre
del canal cervical al Corrección pregestacional
anudar
Lash y Lash describieron sus técnicas de reparación
cervical, obteniendo resultados similares a las técni-
cas de cerclaje. Sin embargo, se añaden complica-
ciones que pueden desembocar en esterilidad secun-
daria, desestimándose como tratamiento de primera
línea.

Pesario
Ya en los años 60 se utilizó el pesario de Hodge para
evitar que la presentación fetal incidiese directamente
sobre el cérvix insuficiente, con resultados muy simi-

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 Insuficiencia istmicocervical y cerclaje

lares a las técnicas quirúrgicas, pero eludiendo sus Figura 4.

costes y morbilidad. Actualmente, diversos autores, Cerclaje vía abdominal.
casi todos alemanes, utilizan el pesario de Arabin Vista anterior
(Figuras 5 y 6) para el tratamiento de la insuficien-
cia istmicocervical. Estudios prospectivos de Foerster,
et al. han mostrado que el éxito, en comparación
con el tratamiento quirúrgico, es el mismo27. Las
ventajas de la aplicación del pesario son su aplica-
ción ambulatoria, sin necesidad de anestesia y la
facilidad de colocarlo. La principal desventaja es el
aumento del flujo vaginal debido al cuerpo extraño.

Cerclaje de emergencia
Figuras 5 y 6.
En aquellas mujeres en las que la historia clínica de Pesario de Arabin.
insuficiencia istmicocervical no está clara y se opta Pesario fenestrado tipo
por un tratamiento expectante, la realización del Arabin
cerclaje cervical se reserva para aquellos casos en
los que se demuestran modificaciones en el cérvix, 5 6
bien por exploración vaginal o bien por ecografía.
Así, algunos cerclajes cervicales se indican de ma-
nera urgente, más que profiláctica. Al menos dos
estudios han informado de un menor porcentaje de tura prematura de membranas como complicación
éxito en los cerclajes urgentes que en aquellos que se de la intervención?, c/ ¿Cuál es la utilidad de un nue-
realizan profilácticamente 28,29, pero el número de ca- vo intento de cerclaje si se ha producido un fracaso
sos no era suficiente para alcanzar significación esta- de la técnica? d/ ¿Debería permitirse un periodo de
dística. Si el procedimiento urgente tiene menor tasa observación de 12 a 24 horas antes de realizar un
de éxito, es lógico pensar que el grado de insuficiencia cerclaje urgente? e/ ¿Cuál debería ser el papel de
previo al cerclaje era sustancialmente mayor. tocolíticos y antibióticos? f/ ¿A qué edad gestacional
debiera evitarse el cerclaje de urgencias? g/ ¿Cuál
La técnica más apropiada parece ser la de McDonald, debería ser el papel del pesario en el tratamiento de
al tratarse de un procedimiento más sencillo de apli- la insuficiencia istmicocervical?
car en un cérvix dilatado. Cuando las membranas
están prolapsadas en el canal cervical, se recomien-
da realizar amniocentesis de 150ml de líquido
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encontramos a la hora de elegir un método diagnós- 3. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, et al. A randomized
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¿Debería retirarse el cerclaje cuando se produce ro- College of Obstetricians and Gynaecologists Multicentre

Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3):122-128 127

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