Manual de Capacitación sobre Plan de Calidad

Para el Departamento de Cirugía

Departamento de Cirugía.

Lo mínimo que debería saber para la acreditación por la JCI.

La acreditación de la JCI es un proceso voluntario mediante el cual nuestro Hospital será

evaluado para determinar el cumplimiento de una serie de requisitos (estándares)
destinados a mejorar la seguridad y la calidad de la atención. Se obtiene a partir del
puntaje alcanzado en la evaluación de cumplimiento de más de1.300 elementos medibles.

FECHA: 27 de abril a 2 de mayo.

¿A quienes evalúan?: a todos los miembros del Hospital mediante entrevistas al azar,
observaciones etc (médicos, instrumentadoras, enfermeros, personal administrativo,
pacientes), por lo que es fundamental que todos conozcamos lo que nos corresponde.

¡¡¡IMPORTANTE!!!!
Informar a su jefe o supervisor cualquier situación en la que el auditor tenga una
apreciación negativa. Esto es muy importante ya que tenemos pocas oportunidades para
revertir una situación adversa: necesitamos saberlo rápido. No se sienta responsable si le
fue mal, le solicitamos avisar de inmediato al equipo de trabajo para la acreditación a los
internos 5232, 4515 y 9227 (Rodrigo, Álvaro o Fabiana).
Le recomendamos contestar sólo lo que los auditores le están preguntando y no contestar
si usted no está siendo evaluado.

¿Qué debo conocer?

Generalidades

- Usar siempre la identificación, incluso dentro de quirófano.

- Ante cualquier emergencia llamar al 8700. El hospital tiene un plan de

evacuación. Para conocerlo ir a sección “entre nosotros seguridad e
higiene”). SIEMPRE el responsable de la evacuación se identificará con un
chaleco naranja.

- Reportar los incidentes a través de intranet (icono al lado del de ingreso a la

HCE). Se deben reportar errores, casi errores, efectos adversos y otros. Es
ANÓNIMO (si quiere que lo puedan identificar para darle una devolución de lo
que reporta recuerde dejar su nombre y contacto).

- Mantener los lugares de trabajo libres sin documentos con datos de pacientes.

- TODOS los médicos deben saber manejar la HCE, saber donde encontrar
determinada información, valoraciones de riesgos, ejecución de las
indicaciones etc (hay tutoriales en la intranet bases del conocimiento)

Metas internacionales: 6 puntos clave para la seguridad del paciente.

1. Identificación correcta de los pacientes:

Antes de cada tratamiento o procedimiento verificar:

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NOMBRE y APELLIDO + Fecha de Nacimiento

- El paciente debe contestar en forma activa. (Forma incorrecta de preguntar: ¿usted es

Juan Perez y nació el 2/4/1976? Correcto: ¿cuál es su nombre y fecha de nacimiento?)
- CORROBORAR la respuesta del paciente contra un registro institucional. Si no
coincide la respuesta del paciente con registro institucional verificar con 2 de los
siguientes 3:
1- Sexo+DNI
2- Segundo apellido
3- Apellido materno
(Si es el paciente no esta correctamente empadronado mandar mensaje por mesa de
ayuda de empadronamiento).
- LA PULSERA solo sirve si el paciente o el familiar no pueden contestar (NO SIRVE
para corroborar lo que el paciente contesta ni para identificar al paciente que
puede contestar).

2. Comunicación efectiva:

- Las indicaciones médicas deben hacerse por escrito. Excepción: ante riesgo inminente
de vida para el paciente o cuando el único que puede realizar la indicación está
realizando un procedimiento estéril. Asentar en HCE apenas se pueda.
- Utilizar método de read-back para verificar comprensión de las indicaciones verbales.
(método de read-back: solicitar al receptor la repetición de los datos comunicados
para corroborar que lo comprendió correctamente).

- Utilizar solamente las abreviaturas permitidas (disponibles en la intranet: bases del

conocimiento abreviaturas)

- Valores críticos: ante valores críticos en los resultados de Laboratorio (los que
aparecen en cuadrado rojo en la tabla de resultados) se dispara el siguiente circuito:

3. Manejo seguro de medicamentos de alto riesgo:

Aquellos que mal administrados presentan un riesgo elevado de causar daños graves o
incluso mortales:
- INCCH: insulina rápida, narcóticos, citotóxicos EV, Coumadin, Heparina sódica).
- LASA: Look alike, sound alike.
- Electrolitos concentrados

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Características diferenciadas en almacenamiento, identificación, preparación,

administración y monitoreo. RESPETE RESTRICCIÓN de INGRESAR a ZONAS DE
PREPARACIÓN de MEDICAMENTOS.
Si ve algún medicamento/ampolla en sitio no correcto avisar a responsable del área (por
ej: ampolla abierta en un quirófano, sobre camilla etc).

4. Cirugía correcta-sitio correcto:

- Realizar marcado sitio quirúrgico ante: BILATERALIDAD, ALTURA o MULTIPLICIDAD.

Excepciones: cirugía de emergencia, Fracturas expuestas, quemados.
- La marcación se debe realizar con el paciente despierto, antes del pase a quirófano.
La realiza un miembro del equipo quirúrgico con una marca inequívoca y las iniciales
del médico que hizo la marcación.
- Realizar PAUSA quirúrgica antes de incisión (“time-out”). Se debe realizar SEGUNDA
PAUSA ante ingreso del cirujano a cargo o cambio en el equipo quirúrgico.

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas: HIGIENE DE MANOS.

- Sin suciedad visible: OH en gel
- Con suciedad visible: Agua y Jabón

Momento en que debe realizarse:

IMPORTANTE!!!!
- SI se pone manoplas para realizar algún procedimiento en el paciente IGUAL tiene que
lavarse las manos antes y después.
- El lavado de MANOS EN QUIRÓFANO debe durar 5 MINUTOS!!!

6. Reducir riesgo de caídas

- Enfermería realiza una evaluación del riesgo de caídas ante cambios en la condición
clínica del paciente, modificaciones en la medicación o tratamiento que generen
desorientación, deterioro sensorial o somnolencia.
La evaluación del riesgo se puede visualizar en: enfermería  evaluación riesgos

Si un paciente presenta una caída:

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Ciclos de mejora (Plan de Calidad)

El departamento de Cirugía estuvo trabajando en los siguientes ciclos de mejora dentro
del Plan de Calidad (más info en Icono “Plan de Calidad” que aparece en intranet en
camino a la acreditación” )

- BAÑO PREQUIRÚRGICO:
Justificación: Los pacientes que están internados y se decide una cirugía no reciben baño
prequirúrgico antes de la cirugía.
Acción: INDICAR “ baño prequirúrgico con clorhexidina al 2%” a todos los pacientes
internados con riesgo de realizarse una cirugía. (EJ: colecistitis, abd agudo en tto
expectante, amenaza parto prematuro posible cesarea, etc).
Indicador: se puede visualizar por servicio y sección. Solamente un 35% de los pacientes
que deberían tener indicación de baño prequirúrgico lo tienen indicado.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CON INDICACIÓN DE BAÑO PREQUIRÚRGICO

100

80

60
38,8
40
29,4 34,9
25,1
20

0
Diciembre Enero Febrero Marzo

- PARTE QUIRÚRGICO:
Justificación: Los partes quirúrgicos muchas veces no contenían información relevante
(sangrado, material enviado a AP, complicaciones intraop, material implantado)
Necesidad de FIRMA del parte, plan de cuidados y evolución postoperatoria por el cirujano
a CARGO antes de las 24 hs.
Que se hizo? Se modifico formato de parte y sistema de firma.
Acción: El cirujano a cargo DEBE finalizar el parte quirúrgico antes de las 24 hs. Se puede
solicitar acceso remoto a la HCE para poder finalizarlo fuera del Htal.
Indicador: se puede visualizar por servicio y sección. Se están finalizando en tiempo y
forma el 76% de los partes quirúrgicos.

PARTE QUIRÚRGICO FINALIZADO ANTES DE LAS 24 HS

100
79,5
80 76,7 81,7 76,5
60
40
20
0

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- Check list:
Justificación: es una meta internacional. No se chequeaba información de importancia. No
se realiza la pausa quirúrgica en forma correcta. Check list no visualizado desde HCE.
¿qué se hizo? Se modifico contenido y formato de check list. Carteles de la pausa en los
quirófanos, capacitaciones a médicos e instrumentadoras.
Acción: El cirujano tiene la responsabilidad de que el check list se haga correctamente.
Realizar correctamente la PAUSA QUIRÚRGICA.
Indicador: Este indicador es negativo y mide error en confección del check list. (en el 18%
de las cirugías se carga en el check list bilateralidad no aplica y es una cirugía bilateral).

Proporción de cirugías bilaterales

con listado de verificación
quirúrgico incorrecto
100
80
60
40 30 33
24,4
18
20
0
Diciembre Enero Febrero Marzo

- Consentimiento informado:
Justificación: hay muchos consentimientos con datos e información insuficiente. Los CI
eran escaneados en la HCE al momento de la intervención (imposibilidad de confirmar
días previos si el paciente tienen consentimiento, mayor riesgo de pérdida del mismo,
retraso en internación. Ect)
¿ que se hizo? Consentimiento unificado que asegure el mínimo de datos e información
requerida tomándola de la HCE. Nuevo generador de consentimiento. Nuevo circuito de
escaneo e indexación que se realiza en el momento de la programación quirúrgica.
Acción: Generar los CI con el nuevo sistema. Evolucionar en HCE que se entrega y firma
CI. Secretarias: escanear los CI al momento de la programación.
Indicador: es manual por revisión de CI aleatorizados en la HCE.

SE ADJUNTA DOCUMENTO SEPARADO CON TUTORIAL CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Otras recomendaciones Generales:

Comité de Control de Infecciones:

-No encapuchar agujas ya utilizadas. Descartar las agujas utilizadas en los contenedores
destinados a tal fin.
-Nunca dejar elementos cortopunzantes en las camas, mesadas de las habitaciones
u Offices de enfermería.
-Evitar llenar los descartadores y las bolsas rojas por encima de 2/3 partes de su
capacidad. Los descartadores y bolsas amarillas son para medicamentos (no tirar agujas!!)
- Usar los anteojos de seguridad, cuando la maniobra a realizar implique una

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potencial salpicadura.
- Si tiene un accidente cortopunzante: Lavar con agua + antiséptico jabonoso avisar a su
supervisor  ir a medicina laboral o guardia. Consultar ANTES de las 2 horas.
- Reducir la cantidad de gente circulando en quirófano.
- Si sale de quirófano con el ambo llevar delantal puesto.

IMPORTANTE!!!!
- Los pacientes incluidos en protocolos de investigación se encuentran identificados con
una P en el margen superior derecho de la Historia Clínica. Al hacer click en esa P, se
muestran detalles adicionales del protocolo y la posibilidad de enviar un mensaje al
investigador.
Los eventos adversos que se detecten en ese paciente en protocolo deben registrarse en la
HCE y comunicárselo al investigador.

Guías de práctica clínica

Hay 5 guías de práctica clínica:

- Manejo del dolor
- Profilaxis de enfermedad tromboembólica
- ACV
- ICC
- Neumonía asociada a respirador.

Todos debemos conocerlas (especialmente las que afectan a nuestra práctica diaria). Se
puede acceder a las mismas desde la intranet (“bases del conocimiento”) y desde la HCE

Se recomienda leer la Guia Básica que preparó el grupo para la Acreditación (librito
violeta.) A partir de la Página 32 están las políticas del HIBA y que debemos conocer
y hacer en cada una de ellas. (para acceder a las políticas institucionales ingresar desde
la intranet en la columna de la izquierda a sección “entre nosotros normas y
procedimientos” )

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BUSQUEDA DE INFORMACIÓN EN LA HCE