vía venosa central

INTRODUCCION CONTRAINDICACIONES

La canalización de una vía central es hoy en día Precaución en caso de alteraciones importantes de
un procedimiento de frecuente ejecución en los la coagulación, sobre todo con la vena subclavia
Centros Hospitalarios, debido al incremento de por la incapacidad de hacer hemostasia por com-
pacientes graves o que requieren terapéutica intra- prensión.
venosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr
son mínimos si se guardan rigurosamente las indi-
caciones y se respetan las claras contraindicacio-
nes. Debe realizarse siempre en perfectas condi- EQUIPO NECESARIO
ciones de asepsia. En general se usa la vena
yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la Preparación de la piel.
femoral. Se elegirá aquella con la que se esté más
familiarizado, tanto con la propia punción venosa Gasas estériles o algodón.
como con sus complicaciones. Para algunos auto-
Solución de Povidona yodada.
res la vía central de elección es la vena yugular
debido al menor número de complicaciones que
conlleva, sin embargo, es una vía más incómoda Preparación del campo estéril.
para el paciente que la subclavia.
Paños estériles con y sin fenestración.

Guantes estériles.
INDICACIONES
Equipo para la intervención.
Administración de sustancias hiperosmolares Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros
(nutrición parenteral, dextrosa hipertónica, etcéte- catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o caté-
ra). teres de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador y
aguja de punción.
Administración de drogas vasoactivas (dobutami-
na, dopamina). Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.
Monitorización de la Presión Venosa Central. Dos jeringas de 10 cc., estériles.
Establecimiento de una vía venosa de urgencias. Dos agujas I.M. o I.V., estériles.
Imposibilidad de canalizar una vía periférica. Gasas estériles.
Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa. Bisturí desechable o tijera estéril.
Plasmaféresis. Equipo de curas estéril.

Hemodiálisis. Seda atraumática del n.° 00.

Colocación de marcapasos transvenoso. Esparadrapo estéril.

98
Apósito estéril.
TECNICAS PARA LA PUNCION
Solución de infusión.
Y CANALIZACION SUBCLAVIA
Equipo de infusión.
Llave de tres pasos.
1. Selección de la técnica.
Tapón de látex (si precisa). Existen varias vías de abordaje de esta vena,
Soporte de suero. tanto supra como infraclaviculares. Sin embar-
go, la más ampliada es la infraclavicular descri-
ta por Aubaniac.
Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos. 2. Desinfección de la zona.
Guantes estériles. 3. Preparar y colocar el campo (fig. 1).
Gorro, bata y mascarilla (a ser posible). Lo más estéril posible, realizándolo idealmente
con gorro, bata y mascarilla.
Preparación del paciente. 4. Utilizar guantes estériles.
Decúbito supino, en Trendelemburg 10-20°, con 5. Identificar los puntos anatómicos de referen-
la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
cia (fig. 2)
punción. Almohadilla bajo los hombros.

Figura 1.
Colocar en posición
al paciente y preparar
el campo.

99
 Arteria subclavia

1 costilla
Clavícula

Vena subclavia Figura 2.

II costilla Identificar los puntos
anatómicos de referencia.

6. Anestesiar la zona (fig. 3).

Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al
1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto
que vayamos a utilizar después.

7. Punción y canalización.
Se realiza a nivel de la unión del tercio medio
con el tercio interno de la clavícula, y aproxi-
madamente 1 cm (fig. 4) por debajo de ésta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa
supraesternal (fig. 5). La punción se realiza con
la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

8. Inserción de la guía.
Una vez localizada la vena (entrada rápida de
sangre venosa en la jeriga), se procede a la
introducción de la guía metálica por la luz de
dicha aguja (fig. 6).

9. Retirar la aguja de punción.

Debe realizarse con cuidado de no sacar la
guía metálica.

10. Dilatación del trayecto.

Se introduce a través de la guía un dilatador
que se retirará posteriormente.
Figura 4.
Insertar la aguja 1 en
dirección caudal respecto
a la clavícula.

Figura 5.
Insertar la aguja y diri;;irla
hacia la fosa
supraesternal; aspirar.

Figura 6.
Introducir la aguja, aspirando
suavemente. Cuando la sangre venosa
retome libremente, retirar la jeringa y
deslizar la guía metálica a través de
la aguja hacia la vena subclavia.

101
11. Inserción del catéter. bar la correcta localización de la punta del
Introducir el catéter a través de la guía metáli- catéter y excluir un neumotórax.
ca avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ningua resistencia. A
veces es útil volver la cabeza hacia el lado 16. Anotar la fecha de colocación.
homolateral de la punción. Aspirar, y después
hacer pasar una jeringa llena de solución sali-
na por la cánula (fig. 7).
Tabla i
12. Comprobar la correcta canalización. Técnica para la punción y canalización subclavia
Conectar el equipo de perfusión. El goteo pul-
1. Selección de la técnica.
sátil indicará que el catéter está en ventrículo. 2. Desinfección de la zona.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el 3. Preparar y colocar el campo.
sistema, indicando su situación adecuada. 4. Utilizar guantes estériles.
5. Identificar los puntos anatómicos de referencia.
6. Anestesiar la zona.
13. Fijación del catéter. 7. Punción y canalización.
Con un punto seda atraumática del n.° 00 en 8. Inserción de la guía.
la zona de inserción, cubriéndola con un apó- 9. Retirar la aguja de punción.
sito estéril (fig. 8). 10. Dilatación del trayecto.
11. Inserción del catéter.
12. Comprobar la correcta canalización.
14. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado 13. Fijación del catéter.
la punción. 14. Auscultar el hemitórax.
15. Comprobación radiológica.
15. Comprobación radiológica. 16. Anotar la fecha de colocación.
Se realizará radiografía de tórax para compro-

Figura 7.
Aspirar y hacer pasar una
jeringa llena de solución
salina por la cánula.

102
 Figura 8.
Colocar apósito.

4. Anestesiar la zona (fig. 9).

TECNICA PARA LA PUNCION Se anestesiará ampliamente la zona donde se
Y CANALIZACION YUGULAR va a efectuar la punción con Lidocaíria sin
vasoconstrictor.
1. Desinfección de la zona. 5. Punción y canalización.
Existen muchas técnicas según el abordaje se
2. Preparar y colocar el campo. haga por fuera o por dentro del músculo ester-
nocleidomastoideo (ECM), las dos técnicas más
empleadas son la posterior de Jernigan y la
3. Utilizar guantes. media o supraclavicular de Daily.

Figura 9.
Infiltrar el anestésico
I local

103
* Jernigan: La punción se realiza por fuera del En ambos casos la punción se realiza con la
ECM, unos 3 cm por enzima de la clavícula, y aguja conectada a una jeringa y aspirando (pre-
dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal viamente se puede intentar localizar la vena
(fig. 10). con una aguja I.M.)

Un método alternativo para localizar la vena

* Daily: La punción se realiza en el triángulo
consiste en infiltrar el anestésico local con una
de Sedillot, formado por las inserciones ester- aguja espinal alojada dentro de la aguja de
nal y clavicular del músculo ECM. La aguja se punción y, cuando se presente el reflujo de
dirige en el plano sagita) y con una inclinación sangre, deslizar la aguja de punción hacia la
de 30° (fig. 11). vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).

Figura 10.
Insertar la aguja de
cateterización, dirigirla
hacia la fosa
supraesternal y aspirar.

Figura 11.
Vía supraclavicular.
6. Inserción de la gula. 1 o. Comprobar la correcta canauzacion.
Una vez localizada la vena (entrada rápida de Conectar el equipo de perfusión y colocarlo
sangre venosa en la jeringa), se procede a la por debajo del nivel del enfermo. El reflujo de
introducción de la guía metálica por la luz de sangre por el sistema nos indicará la correcta
dicha agua (fig. 13). colocación del catéter.

7. Retirar la aguja de punción. 11. Fijación del catéter.

Debe realizarse con cuidado de no sacar la Con seda atraumática del n.° 00 en la zona de
gúia metálica. inserción, cubriéndola con un apósito estéril
(fig. 14).
8. Dilatación del trayecto.
Se introduce a través de la guía un dilatador 12. Comprobación radiológica.
que se retirará posteriormente. Se realizará radiografía de tórax para compro-
bar la correcta localización de la punta del
9. Inserción del catéter. catéter.
Insertar el catéter a través de la guía metálica
avanzando unos 15 cm en el adulto. 13. Anotar la fecha de colocación.

Figura 12.
Método alternativo:
A. infiltrar el anestésico local con una
aguja espinal alojada por dentro de
la aguja de punción.
B. Deslizar la aguja de punción hacia
la vena y retirar la aguja espinal.

105
 Figura 13.
Cuando la sangre venosa retome
libremente, retirar la jeringa y
deslizar la guía metálica a través
de la aguja hacia la vena yugular
interna.

Tabla 11
Técnica para la punción y canalización yugular

1. Desinfección de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes estériles.
4. Anestesiar la zona.
5. Punción y canalización.
6. Inserción de la guía.
7. Retirar la aguja de punción.
8. Dilatación del trayecto.
9. Inserción del catéter.
10. Comprobar la correcta canalización.
11. Fijación del catéter.

Figura 14. 12. Comprobación radiológica.

Colocar el apósito. 13. Anotar la fecha de colocación.

106
 Flebitis. Infusión de sustancias hipertónicas o irri-
TECNICA PARA LA PUNCION tantes.
Y CANALIZACION FEMORAL
Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el
1. Desinfección de la zona. catéter con la aguja de punción en posición intra-
venosa, pues ésta puede desgarrar a aquél o inclu-
2. Preparar y colocar el campo. so la vena.
3. Utilizar guantes. Punción arterial . Punción de la arteria subclavia o
yugular, según la técnica elegida. Para evitar esta
complicación introduciremos la aguja de punción
4. Anestesiar la zona. con una adecuada inclinación, como se puede
Se anestesiará ampliamente la zona donde se observar en las figuras.
va a efectuar la punción con Lidocaína sin
Perfusión extravenosa . Colocación del catéter en
vasoconstrictor.
el tejido subcutáneo. Siempre se debe comprobar
la colocación intravenosa del catéter, observando
5. Punción y canalización. si refluye la sangre al situar el suero por cebajo
Con el paciente en decúbito supino y ligera del nivel de punción.
abducción de la cadera se puncionará 2-3 cm Quilotórax . Cuando se realiza la punción subcla-
por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm via o yugular (técnica de Daily) en el lado izquier-
media) a la pulsación arterial. do hay riesgo potencial de lesionar el conducto
torácico que desemboca en el confluente yúgulo
6. El resto de la técnica es igual que el descrito subclavio izquierdo.
para la vena subclavia. Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se
produce por la punción pleural durante la ejecu-
ción de la técnica. Lo evitaremos introduciendo la
PRECAUCIONES aguja de punción con una inclinación adecuada
(fig. 4).

Comprobación radiológica. Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canali-

zación de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la punción de una vía venosa
- Evitar el acodamiento del catéter.
siempre debe ser aséptica.
- Controlar la permeabilidad de la vía que se Trombosis venosa.
justificará con el reflujo de sangre. Arritmias y/o perforación de cavidades ventricu-
lares. La colocación óptima de una vía ceniral es
en la vena cava superior en los últimos 3 cm antes
COMPLICACIONES de la entrada en la aurícula derecha, debiendo
evitarse la colocación en cavidades cardiacas para
minimizar las complicaciones.
Hematoma. Técnica inadecuada o punciones repe-
tidas. Lo evitaremos con una técnica correcta y no Hematoma retroperitoneal . En caso de punción
puncionando repetidas veces una misma vena. de vena femoral.

Tabla III
Complicaciones

Hematoma. Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrotórax.

Flebitis. Sepsis por catéter.
Embolismo aéreo o dei catéter. Trombosis venosa.
Punción arterial. Arritmias y/o perforación de cavidades
Perfusión extravenosa. ventriculares.
Quilotórax. Hematoma retroperitoneal (v. femoral).

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