I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N
60 Noviembre 2010
I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N
Dr. Alberto Aranda Yus1
Dra. Daniela Poposka 2
Dr. Vladimir Poposki3 I N F O R M A C I Ó N
Dra. Susana Ruiz Bilbao1
Dr. Ramón Anglada Escalona1
Dr. Antonio T. Ruiz Viñals2
Dr. Xosé M. Vázquez Dorrego2
1. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
2. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona
3. Hospital de l’Esperança-IMAS. Barcelona

Distrofia
macular
viteliforme
de Best
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El filtro UV no es un sustitutivo del empleo de gafas de sol.

Revisado Noviembre 2010
 Índice
I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N Introducción .................................................... 4

I N F O R M A C I Ó N Etiopatogenia . ................................................. 4

I N F O R M A C I Ó N Clínica . ............................................................ 6

I N F O R M A C I Ó N Diagnóstico diferencial.................................... 10
Bibliografía ...................................................... 14

RESUMEN

La distrofia macular viteliforme o enfermedad de Best

es una patología que se manifiesta en las primeras dé-
cadas de la vida, con unas características funduscópi-
Edita: Domènec Pujades cas y electrofisiológicas muy bien determinadas.
ISSN: 84-1887-4096

© Artículo: Dr. Alberto Aranda Yus, Dra. Daniela El objetivo de esta revisión es profundizar, a partir de
Poposka, Dr. Vladimir Poposki, Dra. Susana Ruiz
Bilbao, Dr. Ramón Anglada Escalona, Dr. Antonio una serie de casos clínicos que representan algunas de
T. Ruiz Viñals, Dr. Xosé M. Vázquez Dorrego
las etapas evolutivas de la enfermedad, en la etiopato-
© Revista: Laboratorios Thea genia y manifestaciones clínicas.
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Número 60. Noviembre 2010

3
 INTRODUCCIÓN

Las distrofias maculares que afectan de forma preferente el polo posterior pueden ser clasifica-
das de varias formas. Dado que resulta extremadamente complicado identificar el tejido inicial-
mente afectado debido a la escasez de datos histológicos, Deutman y cols (ref. Ryan retina pág.
1136.1208) elaboran una clasificación en función de los hallazgos obtenidos de la exploración
oftalmoscópica, angiográfica y electrofisiológica. Diferencian entre las distrofias secundarias a al-
teración de la capa de fibras nerviosas, de los fotorreceptores y epitelio pigmentario, del epitelio
pigmentario exclusivamente, de la membrana de Bruch y de la coroides.

Dentro de las distrofias del epitelio pigmentario, la distrofia macular viteliforme de Best (DMVB)
es, probablemente, la distrofia macular más frecuente. Constituye, generalmente, un hallazgo ca-
sual en un paciente con una buena agudeza visual, aunque la visión suele declinar de forma lenta
con el transcurso de los años.

Etiopatogenia

La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante, aunque con una expresividad y

penetrancia muy variables. Las mutaciones responsables de la DMVB (más de 100 descritas) se
localizan en un gen localizado en el cromosoma 11 (11q131) y denominado VMD2. El producto
de este gen es una proteína transmembrana que se ha denominado bestrofina-1. Dado que la con-
secuencia final de la enfermedad es el acúmulo de lipofucsina, se pensó que la bestrofina-1 podría
ser una proteína implicada en el transporte de los componentes lipídicos de la lipofucsina2.

Esta relación resulta interesante desde el punto de vista etiopatogénico, dado que existen otras en-
fermedades retinianas como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en las que tam-
bién el acúmulo de lipofucsina se ha implicado en la patogenia de la enfermedad. Sin embargo, el
acúmulo en ambas enfermedades sigue patrones muy diferentes: en la DMAE la lipofucsina forma
acúmulos (drusas) entre el EPR y la membrana de Bruch, mientras en la DMVB la lipofucsina se
localiza en los macrófagos del espacio subretiniano, en las células del EPR y entre las células del
EPR y los fotorreceptores. Las drusas, además de la lipofucsina, contienen proteínas característi-
cas de procesos inmunes, sugiriendo la presencia de un sustrato inflamatorio. Estudios recientes
asocian determinados polimorfismos en el factor H del complemento con un aumento en la sus-
ceptibilidad a la DMAE3. Otro punto discordante es el hecho de que la presencia de drusas, muy
normal en la DMAE, es excepcional en la DMVB.

Cuando, finalmente, se pudo clonar y expresar la bestrofina en células de cultivo se demostró que
su expresión se asociaba a la formación de canales de cloro sensibles al calcio4. Posteriormente se
demostró que estos canales se localizaban de forma preferente en la membrana plasmática baso-
lateral de las células del EPR5. Esta alteración en el flujo iónico transmembrana podría justificar

4 DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST

uno de los hallazgos electrofisiológicos típicos de la DMVB: la disminución del pico luminoso
del electrooculograma. Se cree que este pico refleja la despolarización de la lámina basal del EPR
debido a un incremento en la conductancia de Cl-6, y un mal funcionamiento de estos canales
provocaría una disminución del pico luminoso. La forma en que el defecto en los canales de cloro
repercute en una alteración de la retina puede estar relacionada con diversos factores. Entre ellos
se encontrarían problemas en la regulación del volumen celular, en la función y el tráfico de las
diferentes organelas intracelulares, o la regulación del fluido extracelular que rodea a los segmentos
externos de los fotorreceptores.

El anormal acúmulo de lipofucsina ha sido un hallazgo documentado por varios autores en la

DMVB7. La lipofucsina es una mezcla heterogénea de proteínas y lípidos parcialmente oxidados.
El principal componente fluorescente es el N-retinilideno-N-retiniletanolamina, metabolito del
retinal, uno de los principales pigmentos visuales. Esta lipofucsina se depositaría debido a la impo-
sibilidad del epitelio pigmentario para realizar una de sus funciones más importantes: la digestión
lisosomal de los segmentos externos de los fotorreceptores. Los lisomas del EPR contienen gran
cantidad de enzimas sensibles al pH (catepsina D, catepsina B, alfa-manosidasa,…). Los pacientes
con DMVB presentan una alteración morfológica y funcional en la bestrofina, cuya actividad
como canal de cloro calcio-dependiente ya ha sido comentada. Es posible que la alteración in-
tracelular del equilibrio iónico reduzca la actividad de estos lisosomas sensibles a variaciones del
pH, dificultando la eliminación de los segmentos externos de los fotorreceptores y aumentando la
lipofucsinogénesis.

El acúmulo de lipofucsina constituye también una constante en la distrofia macular viteliforme

del adulto (DMVA). Los estudios histológicos han demostrado que el material depositado en las
lesiones viteliformes del adulto es más complejo que en el caso de la enfermedad de Best, y tiene
dos orígenes. La región más interna se forma a partir de los segmentos externos de los fotorrecep-
tores, y la región más externa a partir de las propias células del EPR, que experimentarían primero
una fase de hipertrofia y una posterior disrupción, liberando pigmento que constituye uno de los
hallazgos oftalmoscópicos habituales en la DMVA8.

Sin embargo, la diferenciación entre ambas entidades va mucho más allá de la simple edad del
diagnóstico. Renner y cols estudiaron 16 pacientes con DMVB confirmada mediante estudio
genético, y la edad del diagnóstico osciló entre los 5 y 58 años, con una media de 42 años. Este
hecho hace que sean especialmente difíciles de filiar los casos que se presentan en pacientes de edad
avanzada, donde la confusión con una coriorretinopatía serosa central crónica, un desprendimien-
to del epitelio pigmentario o una DMAE es bastante habitual.

Por otra parte, las mutaciones del gen DMV2 no son infrecuentes en la DMVA. Sin embargo,
pese a presentar la mutación, el EOG presenta un índice de Arden normal o levemente subnormal.
Esto nos lleva a pensar que la presencia de la mutación en el gen de la bestrofina no determina de
forma necesaria la presencia de la enfermedad, sino que deben existir otros mecanismos, además
de la mutación del gen VMD2, que incidan sobre el desarrollo de la enfermedad. Ello también

5
 se deduce del hecho de que, por ejemplo, personas con un genotipo idéntico muestren una muy
diferente progresión de la enfermedad. Aquí es donde entrarían otro tipo de factores, tanto gené-
ticos como ambientales.

Clínica

La DMVB es una enfermedad típicamente bilateral, aunque se han descrito casos unilaterales. Se
caracteriza por la aparición en la zona foveal de una lesión amarillenta, generalmente mayor de un
diámetro papilar y con un borde ligeramente oscuro. Con menos frecuencia pueden presentarse
lesiones múltiples o extrafoveales.

La evolución de la DMV sigue una serie de etapas9:

Etapa previteliforme:
En esta primera etapa, el fondo puede ser normal o presentar un moteado irregular del EPR. En
este momento la visión suele ser 20/20, aunque ya se puede detectar un EOG alterado.

Etapa viteliforme:
Se aprecia la lesión viteliforme amarillenta subretiniana. En esta etapa los fotorreceptores no se
suelen encontrar afectados, y la agudeza visual suele ser normal.

Etapa de pseudohipopion:
Algunos pacientes presentan un depósito inferior de un material más denso, que se puede movi-
lizar con los cambios de posición de la cabeza. Pueden haber zonas focales de alteración del EPR.

Etapa viteliruptiva (huevo revuelto):

La lesión se hace más irregular, la alteración del EPR se hace más evidente y se acumula material
amarillento en los bordes de la lesión. La agudeza visual puede aun ser prácticamente normal.

Etapa atrófica:
El pigmento amarillo ha desaparecido, dejando una zona central de atrofia del EPR que puede ser
difícil de distinguir de otras maculopatías como la enfermedad de Stargardt o la DMAE. En esta
etapa la disminución de agudeza visual acostumbra a ser muy importante.

Neovascularización subretiniana:
Ocasionalmente puede desarrollarse una membrana neovascular subretiniana, que finalmente de-
jará una cicatriz fibrosa. En esta etapa la disminución de visión puede presentarse de forma aguda.

6 DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST

 Caso 1. Paciente varón de 7 años que acude a revisión oftalmológica rutinaria. No presenta antecedentes personales
de interés. La agudeza visual es de 6/10, y en el fondo de ojo (fotografías superiores A y B) se aprecian lesiones amari-
llentas subretinianas de contornos bien precisos y borde oscuro. En las fotografías inferiores C y D se aprecia el fondo de
ojo de un hermano de 10 años. (Fotografías cortesía de la Dra. Carmen García de Vicuña, Hospital Sant Joan de Déu)

A B

C D

La agudeza visual puede ser buena, incluso en presencia de afectación oftalmoscópica importan-
te. El electrorretinograma acostumbra a ser normal, aunque los modernos electrorretinogramas
multifocales pueden detectar alteraciones variables de la función retiniana central. El hallazgo
electrofisiológico clásico es una disminución importante del electrooculograma con un índice de
Arden notablemente inferior al 150 % que se considera como normal, y que frecuentemente llega
al 100 % (abolido).

En el OCT podremos observar un depósito de material a nivel intraEPR.

A pesar de las lesiones observadas en el FO, estos pacientes presentan una buena AV durante mu-
chos años10. La presencia de agudezas visuales inferiores a 1/10 sugieren la presencia de complica-
ciones tales como membrana neovascular o cicatriz macular.

7
 Caso 2. Mujer de 45 años que presenta dificultad a la adaptación a la oscuridad. Su agudeza visual con mejor gra-
duación es de 9/10. El fondo de ojo no presenta otras alteraciones que la presencia de vainas de mielina en el ojo iz-
quierdo. La angiografía fluoresceínica muestra hipofluorescencia de la región foveal en ambos ojos, con lavado rápido
del contraste. El ERG es normal, pero el EOG es claramente subnormal. Se orienta el caso como una DMVB subclínica.

8 DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST

Caso 3. Paciente con enfermedad de Best en etapa viteliruptiva. La angiografía fluoresceínica muestra el halo hiper-
fluorescente y alteración del epitelio pigmentario en la región foveal.

9
 Caso 4. Paciente mujer de 21 años de edad con agudeza visual de 8/10 y 1/10. En el fondo de ojo se aprecia
una leve alteración del epitelio pigmentario macular. En el ojo izquierdo se aprecia una lesión sugestiva de membrana
neovascular cicatricial con alteración del epitelio pigmentario. En el OCT se aprecia una hiperreflectividad parafoveal
con atrofia macular. El electrorretinograma fue normal, estando abolido el EOG, lo que sugiere una DMV como causa
de la disminución de visión de la paciente.

Diagnóstico diferencial

Clásicamente se realizaba la distinción entre la DMVB y la distrofia pseudoviteliforme del adulto

(DPVA), enfermedad que en muchos casos presentaba unas características clínicas y un curso
similar, pero que se consideraba más bien una variante de degeneración macular asociada a la
edad. Se distinguía de la primera por la normalidad del índice de Arden del electrooculograma y
por la presencia de unas lesiones foveales sustancialmente más pequeñas, que la mayoría de veces
son inferiores a un diámetro papilar. Esta entidad fue descrita por Gass en 1974. Su herencia es
autosómica dominante, habiéndose objetivado una alteración en el gen RDS que codifica para la
periferina (locus 6p21-22)11. Existe un ligero predominio femenino, y su diagnóstico tiene lugar
en la 4.ª-6.ª década de la vida.

Clínicamente se manifiesta como una ligera disminución de la agudeza visual, muchas veces atri-
buible a la presencia de facoesclerosis, o incluso leve metamorfopsia. El fondo de ojo se caracteriza
por la presencia de unas lesiones amarillentas subretinianas a nivel del polo posterior, que corres-
ponden a un depósito de material PAS + entre EPR y membrana de Bruch.

10 DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST

 Caso 5. Paciente mujer de 39 años de edad. La agudeza visual es de 8/10 y 2/10 respectivamente. La angiografía
fluoresceínica muestra una hipofluorescencia de la región macular con fibrosis subretiniana y alteración del epitelio
pigmentario. El ERG se encuentra dentro de la normalidad, pero el EOG se encuentra abolido, lo que sugiere que
nos encontramos ante una etapa cicatricial de una membrana neovascular en una paciente con enfermedad de Best.

En la angiografía fluoresceínica se aprecia una hiperfluorescencia en anillo que rodea una zona
central hipofluorescente. En la imagen por OCT se puede observar depósito de material intraEPR
y/o atrofia macular12. En estos pacientes, el EOG es normal o levemente alterado, a diferencia de
la enfermedad de Best, donde siempre está alterado13.

El pronóstico de esta patología es bueno, pudiéndose complicar, evolucionando así hacia membra-
na neovascular o atrofia coriorretiniana14. Se debe realizar diagnóstico diferencial con patologías
como la DMVB (en la DPVA mayor edad, EOG normal o levemente alterado, imagen en pseu-
dohipopion > 40 años), DEP o CSC.

Recientemente se ha descrito un síndrome de maculopatía viteliforme aguda polimorfa exudativa15, ca-

racterizada por la presencia de numerosas lesiones amarillentas subretinianas que se disponen en forma
de panal de abejas, con un anillo perifoveolar amarillento. El ERG y EOG eran levemente subnorma-
les. Se discute su posible relación con infecciones víricas o con mutaciones de los genes VMD2 o RDS.

11
 Caso 6. Paciente de 65 años que presenta disminución de visión de 4 meses de evolución. Su agudeza visual es de
7/10 en ambos ojos. El examen de fondo de ojo muestra lesiones asimétricas en ambos polos posteriores, predomi-
nando en el ojo derecho la alteración del epitelio pigmentario y en el ojo izquierdo la imagen de pseudohipopion. La
angiografía muestra hipofluorescencia de la zona del pseudohipopion con hiperfluorescencia de la región del pseudo-
quiste viteliforme por impregnación de colorante. El EOG fue levemente subnormal. El paciente fue diagnosticado de
distrofia pseudoviteliforme del adulto.

12 DISTROFIA MACULAR VITELIFORME DE BEST

Caso 7. Paciente de 62 años que presenta una agudeza visual de 5/10 y 4/10. En el fondo de ojo se observan
lesiones amarillentas subretinianas en ambos ojos. La imagen de OCT muestra un depósito de material en el interior
del EPR con atrofia de la región macular. La AGF muestra una imagen central hipofluorescente rodeada de un halo
hiperfluorescente, sin fuga de contraste en tiempos tardíos. El ERG y EOG se encuentran dentro de la normalidad. Se
etiquetó el cuadro de distrofia pseudoviteliforme del adulto.

13
 BIBLIOGRAFÍA

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453-462.

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