Enfermedades de la pleura

Neumología
Mayo 2013
Referencias

British Thoracic Society - Pleural Disease Guideline 2010

Thorax, Vol 65, Suppl 2

British Thoracic Society - Management of spontaneous pneumothorax

Thorax 2010 65: ii18-ii31

Manual CTO – Neumología y Cirugía de Tórax

Séptima Edición, Editorial Mc Graw - Hill

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 2

Derrame pleural

Acumulación de
líquido en el espacio
pleural

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 3

Mecanismos de producción

• ↑ permeabilidad pleural/capilar
• ↑ presión capilar pulmonar
• ↓ presión negativa intrapleural
• ↓ presión oncótica
• Obstrucción drenaje linfático

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 4

Derrame pleural
Ingreso líquido ≠ salida líquido
(pleura parietal)

Cuadro clínico
• Dolor torácico
• Disnea
• Abolición MV
• Roce pleural
• Matidez

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 5

Derrame pleural
Radiografía en decúbito
lateral:
D/C Derrame loculado
o encapsulado

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 6

Derrame pleural
Toracocentesis
diagnóstica
• Bioquímicos
• Microbiológicos
• Recuento
celular y fórmula
diferencial
• Citología

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 7

Derrame pleural
¿Exudado vs Trasudado?

Criterios de Light
Proteínas en LP / suero > 0.5
LDH en LP / suero > 0.5
LDH > 2/3 límite superior LDH sérica

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 8

Pregunta 22 - ENAM
La causa mas frecuente de derrame pleural trasudativo es:

1. Tuberculosis pleural
2. Insuficiencia ventricular izquierda
3. Derrame paraneumónico
4. Pleuritis reumatoide
5. Pleuritis lupica

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 9

 Derrame pleural trasudado
Muy frecuentes Insuficiencia cardiaca, toracocentesis:
Insuficiencia cardiaca • Derrame unilateral
Cirrosis hepática • Fiebre o dolor pleurítico
Hipoalbuminemia • No respuesta al tratamiento
Diálisis peritoneal • proBNP líquido > 1500

Menos frecuentes Cirrosis hepática

Hipotiroidismo • Líquido ascítico → espacio pleural
Síndrome nefrótico • Hipoalbuminemia es mecanismo 2rio
Estenosis mitral
Embolia pulmonar

Raros
Disbalance ÷ presiones
Pericarditis constrictiva
hidrostáticas y osmóticas
Urinotórax
Obstrucción VCS
Síndrome Meigs NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 10
Pregunta 22 - ENAM

La causa mas frecuente de derrame pleural trasudativo es:

1. Tuberculosis pleural
2. Insuficiencia ventricular izquierda
3. Derrame paraneumónico
4. Pleuritis reumatoide
5. Pleuritis lupica

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 11

Pregunta 22 - ENAM
La causa mas frecuente de derrame pleural trasudativo es:

1. Tuberculosis pleural
2. Insuficiencia ventricular izquierda
3. Derrame paraneumónico
4. Pleuritis reumatoide
5. Pleuritis lupica

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 12

Pregunta 8 - ENAM
Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico.
Acude a emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen:
base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana
después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En
el hemograma se encuentra leucocitosis.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Empiema
2. Hemotórax
3. Neoplasia bronquial
4. Micosis pulmonar
5. Sarcoma pulmonar

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 13

Derrame pleural exudado
Muy frecuentes Paraneumónico
Paraneumónico • 40% neumonías
Neoplasia • Rx decúbito lateral > 10mm → toracocentesis
Tuberculosis • pH < 7.2 y/o glucosa < 60 mg/dl → drenaje
Empiema
Menos frecuentes
Infarto pulmonar • Aspecto purulento
• Tinción Gram positiva
Artritis reumatoide • Cultivo positivo
Pancreatitis
Tuberculosis
Síndrome post IMA
• Casos incipientes → PMN
Raros • ADA positivo (FP: AR, NM, empiema)
Drogas • Diagnóstico por biopsia pleural cerrada
Infección por hongos
Incremento permeabilidad
pleural/capilar
KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 14
Pregunta 8 - ENAM
Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico.
Acude a emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen:
base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana
después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En
el hemograma se encuentra leucocitosis.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Empiema
2. Hemotórax
3. Neoplasia bronquial
4. Micosis pulmonar
5. Sarcoma pulmonar

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 15

Pregunta 8 - ENAM
Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico.
Acude a emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen:
base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana
después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En
el hemograma se encuentra leucocitosis.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Empiema
2. Hemotórax
3. Neoplasia bronquial
4. Micosis pulmonar
5. Sarcoma pulmonar

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 16

Derrame pleural exudado
Muy frecuentes Neoplasia
Paraneumónico • Metástasis pulmonar, mama y linfoma (75%)
Neoplasia • Derrame hemático
Tuberculosis • Citología → más rentable en adenocarcinoma
• Síntomas y recidiva → pleurodesis
Menos frecuentes
Infarto pulmonar Artritis reumatoide
Artritis reumatoide • Exudado linfocitario derecho (right)
Pancreatitis • Glucosa < 30 mg/dL
• pH bajo
Síndrome post IMA
LES
Raros
Drogas • Exudado linfocitario izquierdo (left)
• pH y glucosa normales
Infección por hongos • ANA líquido pleural elevado
• Células LE en líquido pleural

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 17

Análisis celular

1. ¿Polimorfonucleares vs mononucleares?

2. Leucocitos > 10 000 → Empiema o paraneumónico

3. Eosinófilos > 10% → Aire o sangre espacio pleural, asbesto,

fármacos, parásitos, síndrome de Churg Strauss

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 18

pH en líquido pleural
pH normal: 7.6 (acúmulo de HCO3-)

↓ pH ↑ H+
La utilidad del pH es
detectar infecciones
pleurales

Debe investigarse el pH de todo exudado no purulento

pH < 7.2 indica exudado infeccioso (empiema o efusión
paraneumónica) con indicación de TDT

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 19

pH en líquido pleural

En NM un pH < 7.3 indica:

Mayor extensión de la enfermedad

90% chance de citología positiva
50% de falla pleurodesis
Peor sobrevida

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 20

Glucosa en líquido pleural
Glucosa < 3.3 mmol/l: pH mejor que
Empiema glucosa en
A. reumatoide infecciones
LES
NM
Ruptura esofágica

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 21

Amilasa en líquido pleural

Pancreatitis
Amilasa P/S > 1
Ruptura esofágica
NM

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 22

Citología en líquido pleural
Sólo diagnóstico de NM en 60% casos
Sí la primera muestra es negativa, debe repetirse una
segunda
PAP y Block cell

KARLA TAFUR BANCES 23

Diagnóstico exudado

1. Biopsia pleural cerrada

2. Toracoscopia

3. Toracotomía

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 24

Pregunta 25 - ENAM
El líquido del empiema pleural se caracteriza por:

1. Nivel hidroaéreo en el TC torácico

2. Recuentos muy elevados de células mononucleares
3. pH inferior a 7.2
4. Valores de glucosa inferiores a 100 mg/dL
5. Valores de láctico deshidrogenasa bajos

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 25

Pregunta 27 - ENAM
El diagnostico bioquímico del empiema pleural se realiza sobre la
base de los siguientes criterios, EXCEPTO:
1. DHL menor de 1 000 mg/dL
2. Glicemia menor de 40 mg/dL
3. pH menor de 7,20
4. Proteínas mayor de 3 g/L
5. Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 26

Pregunta 28 - ENAM

El tratamiento de un empiema izquierdo se realiza con:

1. Toracotomía izquierda
2. Broncoscopía
3. Anestesia del nervio intercostal
4. Drenaje pleural
5. Ninguna de las anteriores

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 27

Empiema

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 28

Pregunta 25 - ENAM
El líquido del empiema pleural se caracteriza por:

1. Nivel hidroaéreo en el TC torácico

2. Recuentos muy elevados de células mononucleares
3. pH inferior a 7.2
4. Valores de glucosa inferiores a 100 mg/dL
5. Valores de láctico deshidrogenasa bajos

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 29

Pregunta 25 - ENAM
El líquido del empiema pleural se caracteriza por:

1. Nivel hidroaéreo en el TC torácico

2. Recuentos muy elevados de células mononucleares
3. pH inferior a 7.2
4. Valores de glucosa inferiores a 100 mg/dL
5. Valores de láctico deshidrogenasa bajos

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 30

Pregunta 27 - ENAM
El diagnostico bioquímico del empiema pleural se realiza sobre la
base de los siguientes criterios, EXCEPTO:
1. DHL menor de 1 000 mg/dL
2. Glicemia menor de 40 mg/dL
3. pH menor de 7,20
4. Proteínas mayor de 3 g/L
5. Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 31

Pregunta 27 - ENAM
El diagnostico bioquímico del empiema pleural se realiza sobre la
base de los siguientes criterios, EXCEPTO:
1. DHL menor de 1 000 mg/dL
2. Glicemia menor de 40 mg/dL
3. pH menor de 7,20
4. Proteínas mayor de 3 g/L
5. Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 32

Pregunta 28 - ENAM
El tratamiento de un empiema izquierdo se realiza con:
1. Toracotomía izquierda
2. Broncoscopía
3. Anestesia del nervio intercostal
4. Drenaje pleural
5. Ninguna de las anteriores

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 33

Pregunta 28 - ENAM
El tratamiento de un empiema izquierdo se realiza con:
1. Toracotomía izquierda
2. Broncoscopía
3. Anestesia del nervio intercostal
4. Drenaje pleural
5. Ninguna de las anteriores

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 34

Pregunta 30 - ENAM
Puede haber derrame pleural sanguinolento en:
1. Infarto pulmonar
2. Efusión de colesterol
3. Siguiendo al infarto de miocardio
4. Síndrome de Meigs
5. Ay C

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 35

Derrame pleural hemático

1. Tumoral, Trauma, TEP

2. Hematocrito < 1% → no orientativo, hematocrito > 1% (3T)
3. Hemotórax:
- Hematocrito > 50%
- Drenaje
- SOP sí sangrado > 200 mL/h

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 36

Pregunta 30 - ENAM
Puede haber derrame pleural sanguinolento en:
1. Infarto pulmonar
2. Efusión de colesterol
3. Siguiendo al infarto de miocardio
4. Síndrome de Meigs
5. Ay C

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 37

Pregunta 30 - ENAM
Puede haber derrame pleural sanguinolento en:
1. Infarto pulmonar
2. Efusión de colesterol
3. Siguiendo al infarto de miocardio
4. Síndrome de Meigs
5. AyC

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 38

 Quilotórax y pseudoquilotórax
Quilotórax:
• Linfa en el espacio pleural
• Rotura conducto torácico
• Quilomicrones en líquido pleural o TG > 110 mg/dL
• Drenaje + NPT + Octeótride

Pseudoquilotórax:
• Aspecto macroscópico similar a quilotórax
• Artritis reumatoide y tuberculosis son causas más frecuentes
• Colesterol > 250 mg/dL

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 39

Pregunta 26 - ENAM
El paciente es sometido a una toracocentesis y los resultados
muestran Líquido turbio con células 100,000 (85% PMN),
proteinas 3.4 gr/dL (suero: 6gr/dL); pH: 7.1; glucosa 35 mg/dL y
sin evidencia de gérmenes a la tinción de Gram. Marque lo
CORRECTO:
1. Se trata de un trasudado
2. Es una pleuresía lúpica
3. Según los valores de glucosa pleural se trata de una AR
4. Realizar drenaje percutáneo
5. Debe ir a decorticación

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 40

Pregunta 26 - ENAM
El paciente es sometido a una toracocentesis y los resultados
muestran Líquido turbio con células 100,000 (85% PMN),
proteinas 3.4 gr/dL (suero: 6gr/dL); pH: 7.1; glucosa 35 mg/dL y
sin evidencia de gérmenes a la tinción de Gram. Marque lo
CORRECTO:
1. Se trata de un trasudado
2. Es una pleuresía lúpica
3. Según los valores de glucosa pleural se trata de una AR
4. Realizar drenaje percutáneo
5. Debe ir a decorticación

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 41

Pregunta 29 - ENAM
Con relación a la efusión pleural, marque lo CORRECTO:

1. En caso de empiema, la TAC revela imagen en forma de ángulo

agudo con la pared torácica
2. La radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal permite
detectar menos de 50 mL de líquido en el espacio pleural
3. El cociente de DHL entre líquido pleural y sérico mayor de 0,6 se
encuentra en exudados
4. En la tuberculosis pleural podemos encontrar durante los primeros
30 días de instalado el derrame, predominio de PMN
5. El DHL entre líquido pleural y plasma en caso de embolia
pulmonar tiene un cociente menor que 0,6

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 42

Pregunta 29 - ENAM
Con relación a la efusión pleural, marque lo CORRECTO:

1. En caso de empiema, la TAC revela imagen en forma de ángulo

agudo con la pared torácica
2. La radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal permite
detectar menos de 50 mL de líquido en el espacio pleural
3. El cociente de DHL entre líquido pleural y sérico mayor de 0,6
se encuentra en exudados
4. En la tuberculosis pleural podemos encontrar durante los primeros
30 días de instalado el derrame, predominio de PMN
5. El DHL entre líquido pleural y plasma en caso de embolia
pulmonar tiene un cociente menor que 0,6

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 43

Neumotórax

Primario Espontáneo

Secundario Traumático

Hipertensivo

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 44

Propiedades elásticas de la pared torácica

pulmón

caja
torácica

Presión espacio pleural:

subatmosférica Pulmón colapsado y
→ Fuerzas retroceso elástico pared torácica
pulmón y pared torácica ensanchada.
KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 45
Neumotórax espontáneo primario
Neumotórax 1°:
Blebs subpleurales y bulas
(> 90% de toracoscopías + toracotomías
y > 80% de TACs)

Relación entre recurrencia

de neumotórax y consumo
de tabaco (12% vs 0.1%).

The bulla results from destruction of

alveolar walls and the bleb from rupture of
alveolar air into the interstitium and
dissection into
KARLA TAFUR the pleura
BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 Thorax 2003;58:ii39-52ii.
46
Neumotórax espontáneo primario

No desarrollo entre
actividad física y desarrollo
de neumotórax.

Pacientes con NEP son Alveolos sometidos a >

más altos que los presión de distensión en
controles ápice x > Δ de presiones

Blebs subpleurales
Thorax 2003;58:ii39-52ii.
KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 47
Riesgo de recurrencia

• Neumotorax 1°: Fumar, altura, edad > 60 años (54% a

los 4 años).
• Neumotórax 2°: Edad, fibrosis pulmonar y enfisema.

Thorax 2003;58:ii39-52ii.
KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 48
Pregunta 23 - ENAM
Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su
juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad
respiratoria. Es llevado a emergencia y al examen se encuentra: pálido,
polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. T°: 36,8 °C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho.
El diagnóstico probable es:

1. Hernia diafragmática
2. Enfisema localizado
3. Neumotórax
4. Neumonía viral
5. Atelectasia

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 49

Cuadro clínico

Síntomas Signos
Dolor pleurítico Sonoridad ↑
Disnea Ausencia VV
Tos seca Ausencia MV

El cuadro clínico no es predictor del tamaño del

neumotórax

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 50

Pregunta 23 - ENAM
Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su
juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad
respiratoria. Es llevado a emergencia y al examen se encuentra: pálido,
polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. T°: 36,8 °C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho.
El diagnóstico probable es:

1. Hernia diafragmática
2. Enfisema localizado
3. Neumotórax
4. Neumonía viral
5. Atelectasia

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 51

Pregunta 23 - ENAM
Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su
juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad
respiratoria. Es llevado a emergencia y al examen se encuentra: pálido,
polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. T°: 36,8 °C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho.
El diagnóstico probable es:

1. Hernia diafragmática
2. Enfisema localizado
3. Neumotórax
4. Neumonía viral
5. Atelectasia

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 52

Diagnóstico
Rx tórax en inspiración
y espiración máxima

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 53

Cálculo tamaño neumotórax

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 54

Tratamiento

NEP pequeño NEP grande

Estable
Observación
3-6 hrs Aspiración
simple

Inestable
O2 10L/min
TDT

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 55

Tratamiento
Neumotórax espontáneo secundario
• Hospitalización
• Aspiración simple o TDT

Neumotórax traumático
• Casi siempre requiere TDT

Neumotórax hipertensivo
• Emergencia TDT → 2do EIC - LMA

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 56

Drenaje endotorácico

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 57

Neoplasias pleurales primarias
MESOTELIOMA

Antecedente de exposición a
asbesto
Latencia 20-40 años
Derrame pleural serohemático
pH y glucosa bajos → peor
pronóstico
D(x) → toracoscopia /
toracotomía

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 58

 Vivienda de «eternit»
Mesotelioma

KARLA TAFUR BANCES NEUMOLOGIA 2 - ENAM 2013 59