SEMINARIO N° 3

1. SÍNTOMAS Y SÍNDROMES
SINDROME DE DOWN
 Una cara plana con una inclinación hacia arriba de los ojos, el cuello corto y las
orejas de forma anormal
 Una profunda arruga en la palma de la mano
 Las manchas blancas en el iris del ojo
 Malo tono muscular, los ligamentos sueltos
 Pequeñas manos y pie

HIPERTIROIDISMO
 Pérdida de peso y diarreas
 hiperactividad
 Insomnio
 Aumento palpitaciones ( taquicardia)
 Nerviosismo excesivo
 Cansancio inexplicable
 Sudoración fácil, mala tolerancia al calor
 Temblor de manos
HIPERTRANSAMINASEMIA relacionada a hipertiroidismo podría deberse a
hipermetabolismo
2) ETIOLOGÍA
SINDROME DE DOWN
Un óvulo fertilizado normalmente tiene 23 pares de cromosomas. Sin embargo, la
mayoría de las personas con síndrome de Down tienen una copia adicional (o
tercera) del cromosoma 21. Teniendo esta copia extra del cromosoma 21 cambia
el cuerpo y el desarrollo normal del cerebro.

En la mayoría de los casos de síndrome de Down es causado por un error

aleatorio en la división celular que ocurre durante la formación del óvulo de la
madre o del espermatozoide del padre. Debido a este error, cuando fecundación
occure, el embrión tiene un tercer cromosoma 21 adicional, o “trisomía 21”.

No se cree que el síndrome de Down sea un resultado de la conducta de los

padres o el medio ambiente.
HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo primario
El exceso de HT se debe a una enfermedad primaria del tiroides, con lo que estas
se elevan en sangre y suprimen la producción de TSH. Las enfermedades pueden
ser:

1. Enfermedad de Graves-Basedow: se trata de una enfermedad de etiología

autoinmunitaria en la que se producen inmunoglobulinas contra el receptor
de la TSH que estimula la producción de HT y el crecimiento difuso del
tiroides. La gammagrafía tiroidea demuestra la existencia de un bocio con
captación difusa. Se desconoce qué desencadena la aparición de estos
anticuerpos, aunque existe una propensión familiar. La enfermedad se
manifiesta con exoftalmos, dermopatía infiltrante o mixedema pretibial.
2. Adenoma tiroideo tóxico: Es un tumor benigno del tiroides que se manifiesta
como un nódulo único que produce HT en exceso. El resto de la tiroides se
atrofia al suprimirse la producción de TSH, la gammagrafía tiroidea muestra
la presencia de un nódulo mientras que el resto de la tiroides no capta
yodo.
3. Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer: se debe a un
crecimiento policlonal de células tiroideas que se manifiesta con múltiples
nódulos de diferente tamaño, consistencia y actividad. La gammagrafía
tiroidea muestra numerosas áreas con captación variable
4. Tiroiditis: se puede producir una tirotoxicosis por una brusca destrucción de
la tiroides con la salida de las HT almacenadas a la sangre, el tiroides
inflamado no capta yodo radioactivo o lo capta escasamente.
5. Hipertiroidismo inducido por yodo: enfermedad de Jod-Basedow. Aparece al
administrar yodo a pacientes con bocio multinodular cuya producción de
HT era baja precisamente por la falta de yodo.
Hipertiroidismo secundario
El hipertiroidismo secundario se produce por el exceso de TSH por adenomas
hipofisiarios productores de TSH (muy infrecuente).

 El Hipertiroidismo por gonadotropina coriónica aparecen por tumores

trofoblásticos, como el coriocarcinoma, y producen enormes cantidades de
esta hormona, molecularmente emparentada con la TSH, que puede activar el
receptor tiroideo normal de la TSH.
 Tirotoxicosis por secreción ectópica de hormonas tiroideas, puede verse en el
rarísimo estruma ovárico (teratoma ovárico que tiene tejido tiroídeo funcional).
 Tirotoxicosis por ingestión de hormonas tiroideas en exceso, por lo general, un
efecto buscado por el profesional de salud, aunque puede deberse a error en
la dosis o a la ingestión de hormonas tiroideas con fines manipulativos.

3) PATOGÉNESIS
HIPERTIROIDISMO
Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la
síntesis y la secreción de hormonas tiroideas (tiroxina [T 4] y triyodotironina [T3]) en
la glándula tiroides como resultado de la presencia de estimuladores de la tiroides
en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma. Este trastorno también
puede deberse a una secreción excesiva de hormona tiroidea de la tiroides sin
aumento de su síntesis , que suele ser secundaria a los cambios destructivos
observados en varios tipos de tiroiditis. Los diversos síndromes clínicos también
causan hipertiroidismo.
SINDROME DE DOWN
en el síndrome de Down, el mosaicismo se debe presumiblemente a la falta de
disyunción (cuando los cromosomas no pasan a células separadas) durante la
división celular en el embrión. Las personas con síndrome de Down mosaico
tienen dos líneas celulares, una con 46 cromosomas y una con 47. Es probable
que el pronóstico de inteligencia y el riesgo de complicaciones médicas dependa
de la proporción de células con trisomía 21 en los distintos tejidos, incluido el
encéfalo. Sin embargo, en la práctica, el riesgo no puede predecirse porque no es
factible determinar el cariotipo en cada célula en el cuerpo. Algunas personas con
síndrome de Down mosaico tienen signos clínicos muy sutiles y pueden tener una
inteligencia normal; sin embargo, incluso las personas que no tienen mosaicismo
detectable pueden tener signos muy variables. Si uno de los progenitores tiene
mosaicismo para trisomía 21 en la línea germinativa, hay un mayor riesgo de un
segundo hijo afectado.

4) LAS PRUEBAS AUXILIARES

SINDROME DE DOWN
La posible aparición de anomalías genéticas es uno de los factores de
preocupación de las futuras madres durante el embarazo. Para garantizar su
tranquilidad, las embarazadas recurren a especialistas para realizarse exámenes
médicos que determinen si su bebé nacerá sano. Es el caso de la prueba del
síndrome de Down durante el embarazo, que permite descartar la presencia de
esta anomalía genética que tanto puede preocupar a algunas futuras mamás.
HIPERTIROIDISMO
Los niveles de hormonas tiroideas (T4 y T3) estarán más elevados de lo normal
TSH, que estará elevada si la causa del hipertiroidismo es un tumor de la hipófisis
En el caso del bocio multinodular o del adenoma tóxico se debe realizar
una gammagrafía.
Electrocardiograma
Ecocardiografía
5) PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

(Palabras clave: síndrome de Down, hipertiroidismo, hipertransaminasemia).

Introducción

La trisomía 21 es la cromosomopatía más frecuente, presentando en Chile una

prevalencía de 2,35 por 1 000 recién nacidos vivos, en un estudio realizado en la
maternidad del hospital José Joaquín Aguirre1. Este grupo de pacientes presenta
patologías asociadas tales como cardiopatía congénita (hasta un 30% de los
casos), retraso del desarrollo psicomotor, alteraciones hematológicas como
reacción leuce-moide en el período neonatal o franca leucemia (linfática, mieloide
y megacariocítica aguda) a edades posteriores, atresia o estenosis duodenal, ano
imperforado, enfermedad de Hirschprung, luxación de la articulación atlanto-
axoidea y variadas patologías autoinmunes, entre otras2-5.

Dentro de las patologías autoinmunes que exhiben los niños con trisomía 21, se
encuentra la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que generalmente en ellos se
diagnostica a una edad más precoz6 e incluso presentan anticuerpos antiislotes en
mayor proporción comparado con controles, antes de desarrollar la DM17. Estos
niños también presentan una mayor frecuencia de enfermedad celíaca, alopecia y
desarrollo precoz de enfermedad de Alzheimer8.

Con respecto a la función tiroidea en este grupo de niños, se ha descrito una alta
incidencia de alteraciones, entre las cuales predomina el hipotiroidismo. Los niños
con trisomía 21 presentan una frecuencia de hipotiroidismo con-génito entre 28 y
30 veces mayor que los recién nacidos sanos9. Asimismo, muchos de estos
pacientes presentan niveles elevados de TSH, con niveles normales de T3 y T4;
esta condición se denomina hipotiroidismo congénito compensado subclínico,
probablemente secundario a una inmadurez en el eje hipotálamo-hipófisis-
tiroides10. Dentro de las causas de hipotiroidismo a edades posteriores, destaca el
hipotiroidismo subclínico (25-30% de los pacientes), que puede hacerse manifiesto
más tarde y en forma especial, aquel de origen autoinmune 11. En la vida adulta, el
hipotiroidismo puede alcanzar una prevalencia de hasta un 54%12.

Con respecto al hipertiroidismo, esta condición se observa con mucha menor

frecuencia en niños y adultos con síndrome de Down. En series numerosas de
pacientes con trisomía 21. se describen en general un bajo porcentaje de casos de
hipertiroidismo, dentro de los cuales se incluyen la enfermedad de Graves y la
Hashitoxicosis13-15.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, producto de tercer embarazo controlado, sin

patología. Nació por parto prematuro por cesárea a las 32 semanas, con un peso
de 1 550 gr (AEG), talla 41 cm y CC 28 cm. Apgar 8-9. Hospitalizada en
neonatología por 13 días para estudio por diagnóstico de síndrome de Down, sin
cardiopatía (cariotipo 47, XX +21 en 35 mitosis).

Evolucionó con cuadros de reflujo gastroeso-fágico, bronquitis obstructiva

recurrente y oxígeno-dependencia hasta los 6 meses. Hospitalizada 5 veces por
cuadros respiratorios el primer año de vida. Se controla en policlínico de nutrición
por mal incremento ponderal los primeros meses de vida y desde los 5 años de
edad, en estudio por equipo de gastroenterología del Hospital Clínico San Borja
arriarán por cuadros de diarrea intermitente. Se realizaron electrolitos del sudor
que fueron normales y anticuerpos antiendomisio que resultaron negativos. Pese a
sus episodios de diarrea, la curva de crecimiento era normal hasta los 9 años.

En control en policlínico de genética y endocrino en forma regular, con función

tiroidea anual normal hasta los 8,8 años. Evaluada por oftalmólogo, quien le indica
lentes por diagnóstico de estrabismo y astigmatismo y evaluación por
otorrinolaringólogo, normal.

El cuadro se inició a los 9,4 años de edad, caracterizado por deposiciones líquidas
5-6 veces al día, hiperactividad, alteración del ritmo de sueño y pérdida de peso
aproximada de 7 kg en 5 meses, con apetito conservado. Se hospitalizó para
estudio debido a la persistencia de la diarrea, y en ese momento se pesquisan
cifras tensionales elevadas (PAM 69-83), con frecuencias cardíacas que oscilaban
entre 91-148 latidos/minuto, afebril. En el perfil bioquímico aparece SGOT 63 U/1,
SGPT 97 U/1 y FA 214 U/1. Se realizó ECG que informó taquicardia sinusal.
Dentro del estudio etiológico del cuadro diarreico, se realizan coprocultivo y
examen parasitológico que resultaron negativos.

La paciente se dio de alta sin etiología clara del cuadro y se derivó a policlínico de
gastroenterología donde se objetivó baja de peso (figura 1), y se evaluó el
resultado de la función tiroidea (solicitada para su control anual en endocrino)
compatible con hipertiroidismo: TSH < 0,1 uUI/ mi, T3 482 ng/dl, T4 total 15,4
ug/dl. Se deriva a endocrinología para su manejo y dentro del estudio
complementario se realiza una ecografía tiroidea en la que se describe bocio
difuso, con aumento importante de la vascularización. Se miden niveles de
anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) que fueron 90,7%, anticuerpos
antimicrosomales 1:200 y anti-tiroglobulina, que fueron negativos (tabla 1). Al
examen físico destacaba bocio palpable firme (aumento de tamaño 2-3 veces),
taquicardia entre 90-100 latidos/minuto, sin exoftalmo ni temblor fino. Destacaba
en la paciente una gran hiperactividad y sudoración de manos. En ese momento
se inició terapia con propiltiouracilo 10 mg/kg/día y propanolol 1,3 mg/kg/día. A las
3 semanas de iniciado el tratamiento, la paciente presentaba menor hiperactividad
y deposiciones normales 1-2 veces/día.
A las 6 semanas de terapia con propiltiouracilo, los niveles de T3, T4 y
transaminasas eran normales, sin evidencias de efectos adversos asociados al
tratamiento. La madre refiere que la paciente duerme tranquila toda la noche, se
alimenta con buen apetito, ha recuperado peso, sus deposiciones son de
consistencia normal y la hiperactividad ha disminuido en forma significativa. En la
tabla 1 se puede observar la evolución de los exámenes de laboratorio. Al examen
físico el bocio ha disminuido de tamaño, no presenta taquicardia ni sudoración
aumentada.

Discusión

Se presenta este caso clínico, dada la asociación poco habitual del síndrome de
Down con hipertiroidismo. Sin embargo, debido a la elevada frecuencia de
patología autoinmune en este grupo de pacientes, no sorprende que puedan
presentar hipertiroidismo. Se ha asociado la enfermedad de Graves y el síndrome
de Down con HLA BW46, siendo este genotipo poco constante en este grupo de
pacientes13.

Llama la atención en el caso recientemente descrito, que los síntomas de

hipertiroidismo fueron graduales, predominando el aumento del tránsito intestinal
asociado a una significativa pérdida de peso. Como esta paciente tenía
antecedentes de diarreas intermitentes de larga evolución, este síntoma pasó
inadvertido inicial-mente, lo que retrasó el diagnóstico. Posteriormente se asoció la
irritabilidad, trastorno del sueño, hiperactividad y las cifras tensionales elevadas y
taquicardia en el momento de su hospitalización. Esta evolución de 5 meses no es
frecuente en niños con hipertiroidismo, pero se ha descrito una clínica más tenue
en los pacientes con síndrome de Down, planteándose como posibilidad una
resistencia periférica parcial a las hormonas tiroideas15.
El aumento de las transaminasas que muchas veces se observa en el
hipertiroidismo, fue un factor muy importante en el diagnóstico de esta paciente.
Esta hipertransaminasemia es multifactorial, siendo causada por un efecto directo
de las hormonas tiroideas a nivel hepático, malnutrición, anoxia hepática,
insuficiencia cardíaca congestiva (en casos que la presentan) e infecciones
asociadas, entre otras16.

Si bien esta paciente presentaba niveles muy elevados de TRAb, los anticuerpos
antimicrosomales también eran positivos, lo que no nos permite descartar que este
cuadro corresponda a una hashitoxicosis y no a una enfermedad de Graves. Antes
de iniciar el tratamiento, no fue posible hacer un examen de captación de yodo, el
que nos habría permitido apoyar con mayor certeza uno u otro diagnóstico.

En cuanto al tratamiento del hipertiroidismo en los pacientes con síndrome de

Down, éste no difiere del utilizado en niños sin esta condición. En el caso de esta
paciente, se optó por terapia con propiltiouracilo, dado su efecto a nivel tiroideo,
inhibiendo la organificación del yodo, induciendo la apoptosis de los linfocitos que
infiltran la glándula, y por otra parte, su efecto periférico inhibiendo la conversión
de T4 a T317. Si bien es un tratamiento que puede inducir efectos adversos
severos, aunque poco frecuentes, es un medicamento de bajo costo y disponible
más fácilmente que el metimazol, en el sistema público de salud. Se asoció a
propa-nolol, (bloqueador ß dada la taquicardia y la elevación de la presión arterial.
Clínicamente la respuesta fue bastante rápida, recuperando al mes de tratamiento,
un ciclo de sueño-vigilia normal y la capacidad de realizar sus tareas habituales.
La normalización de la función tiroidea ha sido un poco más lenta, en especial la
recuperación de los niveles normales de TSH (tabla 1), pero la mejoría clínica ha
sido significativa. Aún hace falta mantener el tratamiento hasta normalizar
absolutamente los síntomas y los niveles de hormonas tiroideas. En niños, se
podría esperar hasta dos años de terapia por vía oral con drogas antitiroideas (si
es que no presenta efectos adversos graves), antes de plantear terapia con yodo
radioactivo, cuyas dosis no están exactamente definidas18. La cirugía queda
reservada para pacientes en los cuales no hay respuesta a tratamiento con
fármacos orales y yodo radioactivo, situación muy poco frecuente en niños 19.

Dado que una adecuada función tiroidea tiene gran importancia en el desarrollo
antropométrico y psicomotor de los niños con trisomía 21, se hace necesario
sugerir el control en forma anual en aquellos con buena evolución de su curva de
crecimiento y de su desarrollo psicomotor, sin olvidar que este grupo de pacientes
por la mayor frecuencia de patologías autoinmunes que presentan, pueden
desarrollar hipertiroidismo.
SEMINARIO N° 4