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EJERCICIOS CLINICOS

RETRASO DEL LENGUAJE

Dres. Yamila Abadie, Agustina Jacobo Dillon, Marcelo Andrade

CASO CLINICO adaptarse al grupo y que presenta una actitud so-

Un niño de 4 años y 10 meses es traído a la litaria. Resaltan también su poca tolerancia a la
consulta por sus padres porque no habla bien. frustración manifestada por episodios de llanto
Según refieren aún no arma oraciones y parece a intenso e inconsolables berrinches. Al niño le en-
veces no entender lo que se le dice. canta armar rompecabezas y puede pasar horas
El niño fue producto de un embarazo contro- entreteniéndose con los mismos. Le gusta mucho
lado que cursó sin complicaciones. El parto se armarlos muchas veces en forma reiterada, junto
realizó a término y nació con peso adecuado. No a su prima de 9 años. Llamativamente ya recono-
se presentaron complicaciones perinatales. Des- ce la mayoría de las letras y números.
de el punto de vista madurativo presentó un de- El niño no presenta antecedentes patológicos
sarrollo motor grueso adecuado: sostén cefálico de relevancia. Hace 2 años cuando realizaron un
a los 3 meses, sedestación a los 6 meses, gateo control médico con su pediatra los padres con-
a los 9 y marcha independiente al año y un mes. sultaron preocupados acerca del lenguaje pero
Sus padres refieren que a los dos años utilizaba en aquella oportunidad el médico de cabecera
correctamente la cuchara y el tenedor. Dijo sus los tranquilizó diciéndole que los varones fre-
primeras palabras alrededor de los 2 años y cer- cuentemente hablan más tarde. Al año siguiente
ca de los 3 algunas frases rudimentarias como ante la lenta evolución y la preocupación crecien-
“dame eso”, “guaguau no está”. Actualmente sus te de la familia el profesional decidió derivarlo
padres perciben que si bien habla más que el año para la realización de un tratamiento con una fo-
anterior, aun no habla con la claridad de los niños noaudióloga. Sus padres son sanos y ambos com-
de su edad. pletaron la escuela secundaria. Nuestro pacien-
Con respecto a la conducta sus padres co- te tiene un hermano mayor de 7 años y una her-
mentan que es un chico hiperactivo y que fre- mana de 2, ambos son sanos y no presentan al-
cuentemente no hace caso cuando se le solicita teraciones del lenguaje según sus padres y el pe-
algo. Resaltan que hace muchos berrinches so- diatra que realizó los controles de salud. Del in-
bre todo cuando se lo contradice. El niño concu- terrogatorio no se rescataron antecedentes fami-
rrió a jardín de infantes desde salita de 3 y ya des- liares de importancia acerca de enfermedades.
de entonces las maestras alertaron acerca de su La madre comenta que su marido también es muy
escaso lenguaje. En el presente concurre a sala callado y reservado, y que según le comentó su
de 4 en el mismo establecimiento y en el informe suegra también habló tarde y que con los años fue
las maestras jardineras comentan que le cuesta mejorando solo.
En el momento de la consulta nuestro pacien-
Servicio de Clínica Pediátrica. te presentaba valores antropométricos normales
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. para sexo y edad. Se encontraba en buen estado

Ejercicios clínicos 445

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general y el examen físico, incluyendo el examen paciente debe considerar no sólo el lenguaje ha-
neurológico, era normal. Durante la consulta fue blado. Es decir debe evaluar la capacidad global
difícil interactuar con él, se movía constantemen- de comunicación del paciente y no solamente la
te dentro del consultorio e intentó en reiteradas capacidad de decir palabras, frases u oraciones.
ocasiones abrir la puerta. Sólo decía repetida- Por lo tanto una evaluación adecuada del lengua-
mente “quiero salir”. No emitió alguna otra frase. je requiere examinar además del lenguaje habla-
La realización del examen físico fue dificultosa do, el lenguaje receptivo y el lenguaje gestual y de
debido a su constante movimiento y falta de co- acuerdo a la evaluación y tipo de afectación se
laboración. A su madre se la notaba muy preocu- plantearán los distintos diagnósticos diferencia-
pada. Su padre estuvo más distante y menos par- les.
ticipativo en la consulta.
■ ¿En qué diagnósticos pensaría?
■ ¿Cuál sería su conducta inicial ante este pa-
ciente? Como ya se comentó en todo paciente con re-
traso del lenguaje es fundamental descartar hi-
Ante un paciente que consulta por retraso del poacusia. Otro diagnóstico a considerar por su
lenguaje es fundamental realizar una evaluación frecuencia es el retraso del desarrollo (retraso ma-
audiológica. La audiometría tonal continúa sien- durativo o mental según se trate de niños peque-
do el gold standard para la determinación de hi- ños o cercanos a la edad escolar). Aproximada-
poacusia pero requiere para su realización una mente del 2 al 3% de la población presenta retra-
edad mental de al menos cuatro años y colabo- so mental en el que el retraso del lenguaje en las
ración por parte del paciente. En niños menores tres áreas (verbal, receptivo y gestual) es concor-
la evaluación auditiva es más dificultosa y ocasio- dante con la edad mental del paciente.
nalmente se utiliza con menor grado de sensibi- Otra causa a considerar en un paciente con
lidad y especificidad la audiometría por juego a retraso del lenguaje es el mutismo selectivo, que
partir de los 2 años y medio. En niños menores de en ocasiones suele ser muy severo. Se presenta
esta edad y mayores de 6 meses puede realizar- sólo en algunos ámbitos en los que el niño se de-
se con resultados inciertos una audiometría por senvuelve. Estos pacientes presentan importan-
condicionamiento, pero lo que se utiliza más fre- tes factores de riesgo psicosocial que determi-
cuentemente es la realización de potenciales evo- nan graves trastornos de la conducta y emocio-
cados auditivos con umbrales. Las otoemisiones nales.
acústicas debido a su menor capacidad diagnós- Una causa de retraso del lenguaje que cada
tica (sensibilidad y especificidad) son utilizadas vez se diagnostica con más frecuencia es el au-
preferentemente para la pesquisa neonatal en pa- tismo y los trastornos generalizados del desarro-
cientes sin factores de riesgo. Debido a la alta llo relacionados con el mismo. El autismo clásico
prevalencia de hipoacusia severa en niños peque- y otras afecciones del espectro autista se diagnos-
ños (alrededor de 1 en 1000) y a las graves com- tican en la actualidad en aproximadamente 1 de
plicaciones comunicacionales que genera la de- cada 150 niños, siendo mucho más frecuente en
tección tardía de las mismas es que se recomien- varones que en niñas (5:1). El autismo es un tras-
da la pesquisa universal en menores de tres me- torno del desarrollo que afecta tres áreas: la so-
ses. Otra situación de menor gravedad pero que cialización, la comunicación y la imaginación, con
también pueden causar alteraciones del lengua- intereses y repertorio de conducta restringidos.
je son las hipoacusias de aparición más tardía, Tiene una variable severidad según el grado de
algunas de las cuales también pueden ser fami- afectación. En muchos pacientes existe una dis-
liares. El pediatra debe siempre recordar que la de- minución del coeficiente intelectual, pero un alto
tección temprana de los problemas del desarro- porcentaje presenta coeficiente intelectual nor-
llo y sensoriales son fundamentales para el por- mal o incluso superior, independientemente del
venir de sus pacientes y también debe tener siem- grado de la conducta autista que presente. Los
pre en cuenta que los padres son más sensibles síntomas manifiestan la incapacidad de relacionar-
que los médicos en la detección de estos proble- se socialmente en forma adecuada con los de-
mas. Por eso no es recomendable decir: “no es na- más por la falta de empatía, lo que determina una
da, ya va a mejorar…” relación con el entorno carente de afectos “hu-
Este paciente no colaboró con la realización manos” y prodominantemente racional. En estas
de la audiometría tonal, por lo que se realizaron condiciones hablar no es necesario y las palabras
potenciales evocados auditivos de tronco con um- muchas veces son interpretadas como simples
brales, cuyo resultado fue normal. sonidos.
Cuando un pediatra evalúa el lenguaje de un Por último, un pediatra debe siempre conside-

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rar la causa más frecuente de retraso del lengua- ■ ¿Cómo continuaría el plan de estudios?
je: el retraso simple o como frecuentemente de-
cimos el madurador lento del lenguaje. Este se Este paciente presentó una evaluación audio-
presenta principalmente en varones con lengua- lógica normal por lo que se descartó hipoacusia
je receptivo normal y que se dan a entender por como causa del retraso del lenguaje. Se solicitó
medio de señas ya que el lenguaje gestual tam- una evaluación neurolingüística que informó:
bién es normal. Estos pacientes tienden a mejo- • Nivel de vocabulario receptivo: conservado.
rar hacia los 3 años y este cuadro suele transmi- • Nivel de vocabulario expresivo: descendido.
tirse a la descendencia en forma autosómica do- • Déficit en comprensión de estructuras grama-
minante con expresividad variable, por lo que los ticales.
antecedentes familiares son muy frecuentes. El • Déficit en el uso de marcas gramaticales.
diagnóstico suele hacerse por el descarte de las • Déficit en aspectos pragmáticos del lenguaje.
situaciones anteriores ya que estos niños pre- • Déficit de comunicación global.
sentan un examen del desarrollo normal más allá • Buen desempeño en tareas ejecutivas.
del retraso en el lenguaje hablado. Una situación • Berrinches frecuentes.
de presentación similar es el Trastorno Específi- • Conducta inflexible.
co del Lenguaje (TEL), que junto con el retraso • Pobre contacto visual e intención comunica-
simple constituyen las causas más frecuentes de tiva.
retraso del lenguaje. También suele transmitirse • Ecolalias inmediatas y diferidas.
en forma autosómica dominante y a diferencia • Producciones repetitivas.
del retraso simple sus manifestaciones persisten
durante el resto de la vida con alteraciones de la Se realizó también una evaluación psicopeda-
lectoescritura. Hoy se sabe que aproximadamen- gógica con determinación del coeficiente intelec-
te el 10 al 15% de la población padece estos tual que demostró que el paciente tenía un coe-
trastornos (dislexia y trastornos específicos del ficiente intelectual normal.
aprendizaje). En general, desde el punto de vis-
ta pediátrico, la diferenciación entre el Retraso ■ Entonces, ¿cuál fue el diagnóstico?
Simple y el TEL es retrospectiva según la evolu-
ción del cuadro clínico.) El TEL consiste en un De acuerdo al examen clínico y las evaluacio-
grupo de dificultades en el desarrollo del lengua- nes realizadas se diagnosticó Trastorno Generali-
je que no pueden ser justificadas por defectos zado del Desarrollo no Especificado. Esta catego-
auditivos, mecánica fonoarticulatoria, retraso in- ría debe utilizarse cuando existe una alteración
telectual, otros trastornos del aprendizaje, ni de- grave y generalizada del desarrollo de la interac-
privación socio-afectiva. ción social recíproca o de las habilidades de la
Una rara epilepsia focal causa un trastorno ad- comunicación verbal o no verbal, o cuando hay
quirido del lenguaje: la afasia epiléptica de Lan- comportamientos, intereses y actividades estereo-
dau Kleffner, requiere tratamiento farmacológico tipadas, pero no se cumplen los criterios de un
pero la alteración del lenguaje suele persistir. trastorno generalizado del desarrollo específico.

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TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) se caracterizan por alteraciones cualitati-
vas en la interacción social recíproca, alteraciones en la comunicación y por un repertorio repe-
titivo, estereotipado y restringido de intereses y actividades. Los Trastornos Generalizados del De-
sarrollo según el DSM IV incluyen:
• Trastorno Autista.
• Trastorno de Asperger.
• Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
• Trastorno de Rett.
• Trastorno desintegrativo infantil.
Por su amplio rango de severidad, muchos autores prefieren utilizar la denominación de Tras-
tornos del Espectro Autista (TEA), en donde entran desde los casos clásicos de autismo hasta ca-
sos con alteraciones sociales significativas, pero sin trastornos de la comunicación ni conductas
repetitivas.
El Trastorno de Asperger es muy frecuente y se caracteriza por no presentar retraso del len-
guaje ni retraso mental. Se ve 8:1 en varones con respecto a mujeres y es típico que los pacien-
tes tengan áreas de interés muy desarrolladas con sorprendentes limitaciones en otros aspectos
de la vida.
Se habla de Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado cuando no se cumplen to-
dos los criterios del DSM-IV acerca del Trastorno Autista.
El Trastorno de Rett es una rara encefalopatía degenerativa hereditaria, que afecta a las niñas
y se caracteriza por microcefalia adquirida y falta de uso proposicional de las manos.
El Trastorno Desintegrativo Infantil es otra rara entidad que se presenta en chicos con desa-
rrollo previo normal y que progresivamente van desarrollando síntomas del espectro autista. Se
discute actualmente su diferenciación del Autismo infantil.
Se han demostrado los beneficios del diagnóstico y tratamiento precoces. Sin embargo el diag-
nóstico suele ser tardío y poco frecuentemente se diagnostica en menores de 3 años. Los crite-
rios del DSM IV generalmente se cumplen en niños mayores pero no se presentan en los niños
pequeños que padecen esta enfermedad.
Se desconoce la etiología, solamente un pequeño porcentaje de los trastornos generalizados
del desarrollo son debidos a lesiones del sistema nervioso central secundarias a infecciones con-
génitas, hipotiroidismo, enfermedades neurometabólicas, neurodegenerativas y genéticas. La cau-
sa diagnosticable más frecuente de trastornos del espectro autista es el Síndrome de Fra-X, al-
teración que se hereda en forma ligada al X, y que se encuentra en uno de cada 600 varones.
Desde los años 70, se reconoce que los trastornos del espectro autista presentan un fuerte com-
ponente genético, con transmisión de padres a hijos y un riesgo muy incrementado en hermanos
de pacientes afectados. Sin embargo, las formas de presentación son muy variables y como el
cuadro clínico suele mejorar con los años, a veces es difícil detectarlo en los ancestros.
Múltiples factores ambientales (componentes de algunos alimentos, vacunas, etc.) han sido pro-
puestos como causas de este trastorno pero aún esto no ha sido estrictamente confirmado y al-
gunos, como las vacunas, han sido desechados por evidencia científica.
Diagnosticar alteraciones del espectro autista en niños pequeños no es sencillo, y debido a su
frecuencia el pediatra debe buscar en cada consulta médica indicadores de este tipo de trastor-
nos. Los criterios del DSM IV que pueden detectarse con más frecuencia en menores de 3 años
son los siguientes:
• Falta de atención conjunta.
• Falta de reciprocidad social y emocional.
• Compromiso marcado de conductas comunicativas no verbales: escasa expresión facial, es-
caso contacto ocular, posturas corporales atípicas, escasos gestos acompañando las interac-
ciones interpersonales.
• Retraso en la adquisición del lenguaje hablado no acompañado por compensación del lengua-
je gestual.
El pediatra debe controlar la atención conjunta en los niños a partir del octavo mes. Esto se
evalúa observando cómo el niño comparte el interés de los adultos, cómo busca con la mirada
un objeto de interés que le muestre la madre o el propio pediatra. Muestra el placer de compar-
tir un objeto o evento con otra persona. La atención conjunta es una tríada que incluye el objeto,
otra persona y el niño. Las dos personas se conectan a través del objeto.

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El tratamiento debe ser educativo multidisciplinario, intensivo e individualizado. En él partici-

pan generalmente psicólogos cognitivistas, neurolingüistas, psiquiatras, estimuladores tempranos,
docentes de educación especial, psicopedagodas, etc. Los resultados positivos se asocian con:
• Comienzo temprano.
• Intensidad (15 a 45 hs semanales).
• Abordajes conductuales sistemáticos y estructurados.
• Análisis de la conducta e intervenciones comunicativas.
• Tratamiento enfocado a características específicas del autismo y de acuerdo a las fortalezas
y debilidades del niño.
• Relación educador-niño 1 a 1.
• Uso de escenarios naturales, contacto con pares de desarrollo normal, acceso a escolaridad.
• Compromiso de los padres en el tratamiento.
Es fundamental el adiestramiento de los pediatras en los trastornos del desarrollo para lograr
un diagnóstico y tratamiento temprano que permita obtener mejores resultados.

LECTURA RECOMENDADA
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-
TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2000.
- American Academy of Pediatrics. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. Diagnostic and
Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version, 1996
- Asociación Mundial de Psiquiatría; Sección de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psi-
quiátricos en niños y adolescentes. Editorial Panamericana. Madrid, 2007.
- Johnson CP. Recognition of Autism Before Age 2 Years. Pediatr. Rev. 2008; 29; 86-96.
- Rapin I. The Autistic-Spectrum Disorders. NEJMed 347:302, August 1, 2002.
- Contreras M M. Clasificaciones diagnósticas de los trastornos del desarrollo. En: Lejarraga H. Desarrollo del niño en contexto.
Ed. Paidós. Bs. As. 2004: 143-192.
- Fisher SE. On Genes, Speech and Lenguage. NeglJMed. 2005; 353:1655-7.
- Howlin P. Autism Cymru International Conference. 2004.

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