Ficha Ambiental Plantilla

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA
VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, BIODIVERSIDAD, CAMBIOS CLIMÁTICOS

Y DE GESTIÓN Y DE DESARROLLO FORESTAL
DIRECCIÓN GENERAL DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMÁTICOS
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nº
1.- INFORMACIÓN GENERAL
FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y Apellidos: Profesión:
Cargo: No Reg. Consultor:
Departamento: Ciudad:
Domicilio: Tel. Dom.: Casilla: -------
2.- DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CAMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:
NÚMERO DE REGISTRO: - FECHA/INGRESO: - Nro. NIT:
DOMICILIO PRINCIPAL:
Ciudad y/o localidad: Cantón:
Provincia: Depto.:
Calle: No:
Teléfono: Fax: Casilla: -
Nota: En caso de personas colectivas, acompañar Testimonio de Constitución.
3.- IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:

UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO Ciudad y/o Localidad :
Cantón: Provincia: Dpto.:
Latitud: Longitud: Altitud:.
Código Catastral del Predio: No. Reg. Cat.: -
Registro en Derechos Reales : -
Partida : - Fojas : - Libro : - Año : - Dpto.: -
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte: Actividad:
Sur : Actividad:
Este : Actividad:
Oeste: Actividad:
USO DE SUELO:
Uso Actual: Uso Potencial:
Certificado de uso del suelo: * No. - Expedido por: - En fecha: -
Nota: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso del suelo, derecho propietario de inmueble y fotografías
panorámicas del lugar.
Véase Anexo 2. Ubicación geográfica del proyecto y fotografías.
4.- DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO
SUPERFICIE A OCUPAR: Total del Predio: Total del Proyecto:
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO
Topografía, pendientes:
Profundidad Napa Freática:

Calidad del agua:
Vegetación Predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:
5.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
ACTIVIDAD:
Sector: Subsector:
Actividad específica: CODIGO: --
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo[] Ampliatorio[ ] Otros [ ]
Especificar otros:
ETAPA (S) DEL PROYECTO : Exploración [ ] Ejecución [] Operación []
Mantenimiento [] Futuro Inducido [] Abandono [ ]
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO : Rural
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO:

RELACION CON OTROS PROYECTOS:
Forma parte de: Un Plan [ ] Programa [] Proyecto Aislado [ ]
Descripción del plan o programa:
VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO: TIEMPO :
6.- ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS
Se consideró o están consideradas alternativas de localización:

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas: ------
Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) Y los procesos que se aplicarán en cada
etapa del proyecto:
Etapa de ejecución:
Etapa de Operación y Mantenimiento:

Etapa de Futuro Inducido:
7.- INVERSIÓN TOTAL
FASE DEL PROYECTO: Pre factibilidad [ ] Factibilidad [ ] Diseño Final []
INVERSION DEL PROYECTO:
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
8.- ACTIVIDADES
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del proyecto
ETAPA:
DURACIÓN
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
CANTIDAD UNIDAD
ETAPA:
ETAPA:
ETAPA:
9.- RECURSOS HUMANOS (mano de obra)
Etapa Calificada No calificada

Permanente No Permanente Permanente No Permanente
10.- RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS
Nº DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

1
2
3
4
5
6
7
11.- MATERIAS PRIMAS E INSUMOS
a) MATERIAS PRIMAS E INSUMOS
Nº DESCRIPCIÓN INSUMOS UND. CANT. ORIGEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
b) RECURSOS ENERGETICOS
c) PRODUCTO ANUAL
ESTIMADO DEL
PRODUCTO FINAL
12.- PRODUCCIÓN DE DESECHOS
ETAPA: Ejecución
DISPOSICIÓN FINAL O
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD
RECEPTOR
Sólidos
Líquidos
Gaseosos
13.- PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)
ETAPA:
Fuente:
Nivel:
14.- INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS
ETAPA:
15.- INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS
ETAPA:
16.- POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS
ETAPA:
Posible accidente y/o Medidas preventivas y/o correctivas
contingencia




17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)

Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo, temporales y
permanentes; directos e indirectos.
Cp = Corto Plazo Lp = Largo plazo Te = Temporal Pe = Permanente Di = Directo In = Indirecto
Ex = Extendido Lo = Localizado Pr = Próximo Al = Alejado Re = Reversible Ir = Irreversible
Rc = Recuperable Ic = Irrecuperable Ac = Acumulativo S = Sinérgico
EJECUCIÓN OPERACIÓN Y FUTURO INDUCIDO

MANTENIMIENTO
MEDIDA DE MITIGACIÓN PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS "CLAVE"

(IMPORTANTES)
Indicar para cada una de las etapas (ejecución, operación, mantenimiento y abandono)
EJECUCIÓN OPERACIÓN Y FUTURO INDUCIDO

MANTENIMIENTO
18.- DECLARACIÓN JURADA
Los suscritos: xxx en calidad de promotor, ylxxx en calidad de responsable técnico de la

elaboración de la Ficha Ambiental para el proyecto “xxxxx” damos fe, de la veracidad de la
información detallada en el presente documento y asumimos la responsabilidad en caso de no
ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de Confesión Voluntaria.
FIRMAS:
PROMOTOR RESPOSABLE TECNICO

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1.- INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

2.- DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

3.- IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:

4.- DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR: Total del Predio: Total del Proyecto:

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO

Profundidad Napa Freática:

5.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

6.- ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS

Se consideró o están consideradas alternativas de localización:

Etapa de Operación y Mantenimiento:

7.- INVERSIÓN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Pre factibilidad [ ] Factibilidad [ ] Diseño Final []

INVERSION DEL PROYECTO:

9.- RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Etapa Calificada No calificada

10.- RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS

Nº DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

11.- MATERIAS PRIMAS E INSUMOS

a) MATERIAS PRIMAS E INSUMOS

Nº DESCRIPCIÓN INSUMOS UND. CANT. ORIGEN

12.- PRODUCCIÓN DE DESECHOS

13.- PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

14.- INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

16.- POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)

EJECUCIÓN OPERACIÓN Y FUTURO INDUCIDO

MEDIDA DE MITIGACIÓN PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS "CLAVE"

EJECUCIÓN OPERACIÓN Y FUTURO INDUCIDO

18.- DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos: xxx en calidad de promotor, ylxxx en calidad de responsable técnico de la

PROMOTOR RESPOSABLE TECNICO

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