I.

Datos de afiliación

Nombre: A.P.M

Edad: 17

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento:

Ocupación: estudiante

Procedencia: ica

Padres: R.P.S

L.D.M

Dirección: Lujaraja/ psj san Martin -Santiago

Nombre del evaluador: Karina marcatoma llallire

Hermanos: 5

Referente:

 Madre

Fecha de ingreso del paciente: 29/06/15

 B) .MOTIVO O CONSULTA O ENFERMEDAD

El paciente refiere que no ha tenido ningún tipo de enfermedad, y que mucho menos ha
tenido un tratamiento especializado.

Historia personal:

Etapa de Gestación:

La madre refiere que en el embarazo no tuvo ninguna complicación, la madre tiene la edad
de 45 y el padre 49 años, la madre tiene 5 hijos no tuvo ningún aborto, el paciente refiere
que no ha tenido ninguna enfermedad grave. Tiene una buena alimentación no tiene
problemas emocionales

Niñez :

El paciente refiere que su infancia fue muy marcada porque su padre no estaba a su lado.
Es por ello que su tiempo lo dedicaba en el internet de su casa.

Escolaridad

El paciente aprendió a escribir a la edad de 6 años, tiene habilidades en el arte del dibujo.

Adolescencia y juventud

Refiere que es un chico normal, renegón emocionalmente se siente feliz, tiene una buena
relación con sus compañeros.

Vida sexual

1.- ¿A qué edad tuvo lo primeros conocimientos sexuales?

-El paciente refiere que fue a la edad de 12 años.

2.- ¿Identifico sus órganos sexuales y aprendió la diferencia entre hombre y mujeres?

El paciente refiere que si desde Muy pequeño, porque también el ambiente externo influye
mucho.
3.- ¿Cómo fueron tus primeras experiencias amorosas, y como te sentiste
emocionalmente?

No tuve un buen comienzo porque con la persona que estuve era muy extrovertida, y por
ello me engaño con otra persona. Emocionalmente se sintió mal pero con el tiempo lo fue
olvidando.

4.- ¿Cómo fue tu primera relación sexual, y que actitud mostraste hacia tu pareja?

El refiere que tenía 16 años fue con su enamorada , dice que fue algo inesperado no
planeado pero se cuidaron , refiere que tuvo una actitud nerviosa, ella se dio cuenta de eso
,por lo que le dio vergüenza ya que era su primera actividad sexual .

5.- ¿Qué actitud tienes hacia el matrimonio?

La persona refiere que para que una persona se case debe ser un profesional, para así poder
sustentar a su familia y debe de conocer a la persona bien para casarse con ella , el piensa
que antes de casarse se debe de dar la convivencia.

.Hábitos e interés.

¿Cómo te llegas a integrar a un grupo social y como participas en ello?

El paciente refiere que cuando se integra a grupo social es como es no cambia su

personalidad y por creer el que eso les agrada a sus amigos, aparte considera que es
divertido y sincero.

1. ¿Qué hace cuando uno no trabaja?

Cuando no trabaja se pone a estudiar porque está postulando ala única.
2. ¿Se reúne frecuentemente con sus amigos?
Por ahora dice que no se reúne mucho con sus amistades por estar pendiente de sus
exámenes.
3. ¿Le gusta su trabajo?
Si me gusta, me agrada mucho, ya que entablar más la socialización
4. ¿Qué metas le gustaría lograr en su desempeño profesional?
Le gustaría ingresar a la carrera de administración.
5. ¿Cómo piensa usted alcanzarlas
Dice que Con mucho esfuerzo lograra su objetivo
 Actitudes

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad?

El paciente refiere que no tiene ningún tipo de enfermedad.

Historia familiar

1. ¿Cómo se desarrollan como padres?

Nuestra relación de padres es muy buena, y hacemos todo lo posible para educar bien a
nuestros hijo por ello nosotros como padres debemos de tener un buen desarrollo social
para por darle el ejemplo a nuestros hijos.

2. ¿Cómo se conocieron, que tipo de matrimonio llevan?

La madre refiere que se conocieron a la edad de 16 años y se casaron muy joven a la edad
de 20 años ella estaba embarazada y su pareja estaba estudiando al final termino sus
estudios y por ahora es enfermero, La madre refiere, Como en toda familia hay discusiones
pero lo sabemos sobre llevar.

3. ¿Cómo es la relación con su hijo?

La madre refiere la relación con mi hijo es muy buena, ya que él es muy aplicado en sus
estudios, me ayuda en los quehaceres de la casa y es muy educado.

4. ¿Ha tenido antecedente patológico?

Refiere que no ha tenido antecedentes patológicos.

E) historia socioeconómica u ocupacional

1. ¿en qué lugar vives ?

Vivo en Santiago
2. ¿Cómo es tu tipo de vivienda?
Es una casa de un piso de ladrillos
3. ¿tipo de trabajo?
Alquilando cabinas de internet
4. ¿Grado de instrucción?
Superior
 Examen psicológico (examen mental)

A. observaciones de las características generales del comportamiento

Sus estados emocionales lo vi tranquilo, tenía una conducta social muy agradable , no
presenta signos de ser agresivo y su comportamiento , se notaba un poco nervioso .

a. descripción física
Es una persona no tan alta de cabello corto, ojos marrones.

1. ¿Qué edad aparenta?

El adolescente aparenta la edad de 20 años de edad es apariencia sana. la postura que

adopto dejo notar la disposición para colaborar. Las partes de su cuerpo que estaban
descubiertas como las manos no tenía ninguna cicatriz solo en la ceja .

2. ¿Cómo es su vestimenta?

Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo chompa zapatos. Su vestimenta era
acorde a la estación y lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.

B) conciencia de niveles de alerta

1. ¿Qué fecha es hoy?
Hoy es 29/06/15
2. ¿Qué día de la semana estamos?
Sábado
3. ¿en qué ciudad está?
Ica
4. ¿Quién soy yo?
Practicante de psicología
5. ¿desde cuándo me conoce?
Desde varios años atrás
6. ¿Quién lo ha traído acá?
Llegue solo
c) estados emocionales

Expresion facial

1. ¿Cómo es ?

Al paciente lo vi tenso, temeroso.

2. ¿Hay concordancia entre lo que comenta y su expresión social?

Si hay concordancia, es muy sociable

3. ¿Su mirada es directa, evasiva,fija,cambiante,sombria?

Su mirada es evasiva.

4. ¿Cambia algunos temas?

Constantemente sí.

d) motricidad

1.- ¿su habla cómo es?

El paciente muestra un tono moderado es decir la paciente muestra un punto medio entre
los extremos y n o exagerado al momento de hablar.

2.- ¿Su postura y marcha cómo es?

El paciente muestra una postura erguida.

3.- ¿tiene gestos poco usuales?

La persona no muestra gestos poco usuales.

E) conductas sociales

¿se siente enfermo o nervioso?

La persona refiere que no sentía nervioso. que al contrario le gustaba que le haga el
anamnesis.
¿Cómo considera su enfermedad?

El paciente refiere que no padece de ninguna enfermedad, pero que cuando era pequeño
para vomitando eso género que le tenga tanto miedo al vomito.

¿Le parecen importantes los consejos de sus familiares?

El paciente refiere que considera mucho los consejos de sus padres ya que ellos también
tuvieron una adolescencia y es por ello que si hay algún problema acudo a ellos.

¿Exploración de los procesos cognitivos?

Su nivel de conciencia del paciente esta lucido es decir es una persona capaz de mantener
una conversación y responder acertadamente alas interrogantes que se formulan.

a. Atención concentración
Al realizar las pequeñas y sencillas operaciones matemáticas el paciente demostró
la capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada. También
demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente algunas órdenes
dadas.
b. Procesos percetuales
Área auditiva :
1. ¿Ha ecuchado o escuha voces ?
El paciente refiere que no ha escuchado voces pero si zumbidos.
2. ¿Alguna vez oye que le llaman por su nombre pero no hay nadie cerca?
El paciente refiere que una vez escucho que lo llamaban por su nombre pero miro
a voltear atrás y no había nadie.
3. ¿Escucha cosas pero no saben cómo llegan hace usted?
Solo escucho una vez ruidos pero nuevamente no ha vuelto a escuchar.
4. ¿De qué cosas trata? ¿Las cosas que le dicen son claras?
El paciente refiere que exactamente no ha escuchado palabras o frases
5. ¿Lo que oye viene desde afuera o dentro de su cuerpo?
Solo escucho su nombre y vienen de hacia afuera .
 Área visual:
1. ¿Alguna vez ha visto cosas extrañas?
No nunca.
2. ¿ve cosa que o no existen realmente ?
No.
3. ¿siente miedo ?
Algunas veces
4. ¿se ve usted mismo como si estuviera ante su espejo?
No.
5. ¿se ve usted fuera de su cuerpo realizando otras acciones?
No.

C) orientación espacial y temporal

Se da cuenta del tiempo y el espacio en que se encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada por ejemplo cuál es su edad en que día estamos y el lugar en que se
encuentra. el conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia de una
vez más el estado lucido en el que se encuentra.

D) memoria

Memoria remota:

El paciente responde sin ninguna dificulta, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables , donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez,
juventud .

Memoria reciente:

También tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplos los hechos más
relevantes que están sucediendo en nuestro país.
Memoria inmediata:

Sin embargo tiene una leve dificultad para recordar hechos inmediatos. Como por ejemplo,
repetir dígitos palabras.

Pensamiento:

Presenta un buen número de ideas relacionándose correctamente a demás, responde

adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento es dirigido a un
objetivo es buena

1. ¿Quizás piense que esta enfermo?

Raras veces piensa que se siente enfermo por el cambio de clima.

2. ¿tiene algún problema con su salud ?

El paciente refiere que no tienen ningún problema con su salud .

Lenguaje:

El paciente hace uso de un proceso de lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo

a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz de era adecuado
no presenta tartamudez.

Velocidad:

No presenta retraso de lenguaje tiene una pronunciación adecuada.

Cantidad de lenguaje:

No presenta una escasa comunicación por el contrario es muy sociable.

Curso del lenguaje con objetivos o fines del discurso:

El paciente muestra respuestas muy adecuadas sin ninguna dificultad son coherentes sus
palabras.
Anormalidades en la estructura del lenguaje:

El paciente refiere que no tiene ningún problema con la asociación lógica ya que lee
constantemente.

G) inteligencia:

Capacidad de cálculo: el paciente tiene la capacidad para resolver problemas diferentes en

diferentes situaciones, su capacidad de cálculo es fluido y presenta un nivel de inteligencia
normal.

Información general: el paciente no tuvo ningún problema al reconocer los días de las
semanas, ríos de Perú, y los últimos presidentes del Perú etc.

Funciones intelectual:

El paciente tiene una buena compresión , de razonamiento y formación de conceptos , así

mismo es capaz de comprender adecuadamente la lectura.

C) exploraron de estados emocionales:

1. ¿Cómo se siente ahora?

Después de esta entrevista me siento mejor porque pudo desahogarme todo lo que sentía.

2. ¿Cómo está su ánimo?

Mi ánimo me siento feliz, alegre

3. ¿Cómo está el genio?

Tengo un genio ni tan fuerte ni tan débil es moderado

4. ¿Qué quiere significar cuando dice que está nervioso?

El paciente refiere: Al comienzo estuve nervioso por la preguntas que me iva hacer pero
conforme agarre confianza con usted me sentí mejor.