Capítulo 10 - El Primer Año

68 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta
tareas domésticas para permitir que la madre y el lactante tengan tiempo para aumentar el nivel de alerta, o de envolverlo para reducir la estimula-
de conocerse sin distracciones. La primera consulta debería realizarse ción excesiva mediante contención de los movimientos aleatorios de los
durante las 2 primeras semanas tras el alta para conocer cómo transcurre brazos. La NBAS se puede usar para apoyar el desarrollo de relaciones
la transición a la vida en casa de la madre y el lactante. Los bebés dados de padre-lactante precoces positivas. Se ha demostrado que la enseñanza
alta precozmente, aquellos que reciben lactancia materna y aquéllos con práctica de la NBAS a los padres durante la primera semana de vida
riesgo de ictericia deberían ser vistos 1-3 días tras el alta médica. guarda relación con una mejoría del entorno de cuidado meses más tarde.
Valoración de las interacciones padres-lactante La bibliografía está disponible en Expert Consult.

Mientras come o cuando está alerta y mira frente a frente a sus padres,
es normal que la díada parezca absorbida mutuamente. Es posible que
aquéllos sobreestimulados por la voz o la actividad de la madre vuelvan
la mirada o cierren los ojos, lo que conduce a una terminación prematura Capítulo 10
del encuentro. Por otra parte, el lactante puede estar preparado para
interaccionar, mientras que la madre puede parecer preocupada. El pre-
guntar a la nueva madre por su estado emocional y, de forma específica, El primer año
sobre antecedentes de depresión facilita la prescripción de terapia, lo que
puede proporcionar al niño beneficios a largo plazo. Los pediatras pueden
Susan Feigelman
detectar la depresión posparto mediante la escala de depresión posnatal
de Edimburgo en las consultas del niño durante el primer año (tabla 9-2). El período prenatal y el primer año de vida proporcionan la base de un
crecimiento y un desarrollo considerables y fijan la trayectoria de la vida
Evaluación sobre competencias individuales del niño. La plasticidad neuronal, la capacidad del cerebro para ser mol-
La escala de evaluación del comportamiento del neonato (newborn deado por la experiencia, tanto positiva como negativa, está en su punto
behavior assessment scale [NBAS]) proporciona una medida formal de las máximo. El volumen cerebral total se duplica en el primer año de vida
competencias del desarrollo neurológico del lactante, lo que incluye con- y aumenta un 15% más a lo largo del segundo año. El volumen cerebral
trol del estado, reactividad autónoma, reflejos, habituación y orientación total al mes de edad es aproximadamente el 36% del volumen adulto, pero
hacia estímulos auditivos y visuales. Esta exploración también puede al año es aproximadamente del 72% (el 83% a los 2 años) (fig. 10-1). La
usarse para mostrar a los padres las capacidades y vulnerabilidades del adquisición de habilidades aparentemente «simples», como la deglución,
lactante. Los padres pueden aprender la necesidad de desvestir al lactante refleja una serie de procesos intrincados y altamente coordinados que
Figura 10-1 Diagrama de dispersión que muestra el crecimiento cerebral en los primeros 2 años de vida. A, Volumen cerebral total a la edad del
estudio. B, Hemisferios corticales. C, Cerebelo. D, Región subcortical y tronco cerebral. (De Knickmeyer RC, Gouttard S, Kang C y cols.: A structural
MRI study of human brain development from birth to 2 years. J Neurosci 28(47):12176–12182, 2008, fig. 2.)
Descargado para luke luk (lukito@yopmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 24, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 10 ◆ El primer año 69
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Tabla 10-1 Hitos del desarrollo durante los 2 primeros años de vida
EDAD MEDIA
DE CONSECUCIÓN IMPLICACIONES
HITO (MESES) PARA EL DESARROLLO
MOTOR GROSERO
Cabeza firme, sentado 2 Permite más interacción visual
Empuja para sentarse, sin retraso de la cabeza 3 Tono muscular
Junta las manos en la línea media 3 Autodescubrimiento de las manos
Desaparece el reflejo cervical tónico asimétrico 4 Puede inspeccionar las manos en la línea media
Se sienta sin soporte 6 Aumento de la exploración
Rueda de prono a supino 6,5 Flexión del tronco, riesgo de caídas
Camina solo 12 Exploración, control de la proximidad a los padres
Corre 16 Mayor dificultad de la supervisión
MOTOR FINO
Coge el sonajero 3,5 Uso de objetos
Extiende para coger objetos 4 Coordinación visual-motora
Desaparece la presión palmar 4 Liberación voluntaria
Transfiere objetos de una mano a otra 5,5 Comparación de objetos
Prensión pulgar-otro dedo 8 Capaz de explorar objetos pequeños
Pasa páginas de libro 12 Aumento de la autonomía durante el tiempo con libros
Garabatea 13 Coordinación visual-motora
Construye torres de dos cubos 15 Uso de objetos en combinación
Construye torres de seis cubos 22 Requiere coordinación visual y motora grosera y fina
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Sonríe en respuesta a cara, voz 1,5 Participación social más activa
Balbuceo monosilábico 6 Experimentación con sonido, sentido del tacto
Inhibe en respuesta a «no» 7 Respuesta al tono (no verbal)
Sigue orden de un solo paso con gesto 7 Comunicación no verbal
Sigue orden de un solo paso sin gesto 10 Lenguaje receptivo no verbal (p. ej., «dámelo»)
Dice «mamá» o «papá» 10 Lenguaje expresivo
Señala objetos 10 Comunicación interactiva
Pronuncia primera palabra real 12 Comienza a etiquetar
Pronuncia 4-6 palabras 15 Adquisición de nombres de objetos y personas
Pronuncia 10-15 palabras 18 Adquisición de nombres de objetos y personas
Pronuncia frases de dos palabras (p. ej., «zapato mamá») 19 Comienzo de la gramatización, se corresponde
con un vocabulario de más de 50 palabras
COGNITIVO
Fija momentáneamente la mirada en el punto 2 Ausencia de la permanencia del objeto (fuera de la vista,
donde desapareció el objeto fuera de la mente [p. ej., caída de bola de hilo])
Fija la mirada en su propia mano 4 Autodescubrimiento, causa y efecto
Entrechoca dos cubos 8 Comparación activa de los objetos
Descubre el juguete (después de buscarlo) 8 Permanencia del objeto
Finge juego egocéntrico (p. ej., finge que bebe de vaso) 12 Comienzo del pensamiento simbólico
Usa una varilla para alcanzar el juguete 17 Capaz de relacionar acciones con la resolución de problemas
Finge juego con muñeca (p. ej., le da el biberón) 17 Pensamiento simbólico
implican múltiples niveles de control neuronal distribuidos por varios El niño adquiere nuevas competencias en todos los dominios de
sistemas fisiológicos, cuya naturaleza y relaciones maduran a lo largo del desarrollo. El concepto de líneas de desarrollo reconoce que las capa-
primer año de vida. Durante este período se produce un considerable cidades más complejas se construyen sobre las más simples; también
aprendizaje de las herramientas básicas del lenguaje (fonología, fragmen- es importante comprender cómo el desarrollo de cada dominio afecta
tación de las palabras). El procesamiento del lenguaje verbal en los niños al funcionamiento de todos los demás. Todos los parámetros de creci-
mayores requiere redes neuronales definidas y precisas; el cerebro del lac- miento deberían registrarse en las gráficas de la Organización Mundial
tante posee una organización estructural y funcional similar a la del de los de la Salud que muestran cómo «deberían» crecer los niños desde
adultos, lo cual sugiere que el procesamiento neurológico estructural del el nacimiento hasta los 72 meses de edad en circunstancias óptimas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lenguaje verbal puede guiar a los niños a descubrir las propiedades de su len (v. figs. 11-1 y 11-2). La tabla 10-1 resume los principales hitos por
gua nativa. La mielinización de la corteza comienza a los 7-8 meses de dominio; la tabla 10-2 presenta información similar organizada según
gestación y continúa durante la adolescencia y la juventud. Se realiza la edad. La tabla 10-3 presenta la edad en el momento de aparición
de posterior a anterior, lo cual permite una maduración progresiva de las radiológica de los centros de osificación. Los padres con frecuencia
vías sensoriales, motoras y finalmente asociativas. Dada la importancia demandan información sobre el «desarrollo normal» durante este perío-
del hierro, del colesterol y de otros nutrientes en la mielinización, es do y deberían ser dirigidos a fuentes fiables de información, como la
importante mantener unos depósitos adecuados durante esta etapa página de la Academia Americana de Pediatría (www.AAP.org).
(v. cap. 45). Un aporte dietético inadecuado, unas interacciones insufi-
cientes con los cuidadores o factores medioambientales pueden alterar EDAD 0-2 MESES
los procesos dependientes de la experiencia que son fundamentales para En el recién nacido a término, la mielinización está presente en el
el desarrollo y la función de las estructuras cerebrales durante la primera momento del nacimiento en la parte dorsal del tronco cerebral, en los
infancia. Aunque algunos de estos procesos pueden retrasarse, debido a pedúnculos cerebelosos y en el brazo posterior de la cápsula interna.
que los períodos de plasticidad concluyen durante los rápidos cambios La materia blanca cerebelosa adquiere la mielina hacia el mes de edad y
del desarrollo que se producen durante el primer año de vida, pueden está completamente mielinizada hacia los 3 meses de edad. La materia
producirse déficits más permanentes. blanca subcortical de la corteza parietal, frontal posterior, temporal y
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Tabla 10-2 Patrones emergentes de comportamiento durante el primer año de vida*
PERÍODO NEONATAL (1.as 4 SEMANAS)
Prono: Actitud de flexión; gira la cabeza de lado a lado; la cabeza cuelga en suspensión ventral
Supino: Generalmente flexionado y un poco rígido
Visual: Puede fijar la cara a la luz en línea de visión; movimiento de «ojos de muñeca» al girar el cuerpo
Reflejo: Respuesta de Moro activa; reflejos de pasos y colocación; reflejo de prensión activo
Social: Preferencia visual por caras humanas
AL MES
Prono: Piernas más extendidas; mantiene mentón elevado; gira la cabeza; eleva la cabeza momentáneamente hasta el plano
del cuerpo en suspensión ventral
Supino: Predomina postura tónica del cuello; flexible y relajado; la cabeza se retrasa al tirar hasta la posición sentada
Visual: Observa a la persona; sigue objetos en movimiento
Social: Movimientos corporales en cadencia con la voz de otro en contacto social; comienza a sonreír
A LOS 2 MESES
Prono: Eleva la cabeza un poco más; sostiene la cabeza en el plano del cuerpo en suspensión ventral
Supino: Predomina postura cervical tónica; retraso de la cabeza al tirar hasta posición sentada
Visual: Sigue objeto en movimiento 180 grados
Social: Sonríe en contacto social; escucha voz y arrullo
A LOS 3 MESES
Prono: Levanta la cabeza y el tórax con brazos extendidos; cabeza por encima de plano del cuerpo en suspensión ventral
Supino: Predomina postura tónica del cuello; intenta alcanzar, aunque no lo consigue, objetos; saluda al juguete
Sentado: Retraso de la cabeza compensado parcialmente al tirar hasta posición sentada; control precoz con movimiento de bamboleo;
espalda redondeada
Reflejo: No persiste la respuesta de Moro típica; hace movimientos defensivos o reacciones de retirada selectivas
Social: Contacto social mantenido; escucha música; dice «aa, gaga»
A LOS 4 MESES
Prono: Levanta cabeza y tórax, cabeza aproximadamente en eje vertical; piernas extendidas
Supino: Predomina postura simétrica, manos en la línea media; alcanza y agarra objetos y se los lleva a la boca
Sentado: La cabeza no se retrasa al tirar hasta postura sentada; cabeza firme, inclinada hacia delante; le gusta sentarse con soporte
troncal completo
De pie: Cuando se le mantiene erecto, empuja con los pies
Adaptativo: Ve uva pasa, pero no se mueve hacia ella
Social: Ríe fuerte; puede mostrar desagrado si se rompe el contacto social; excitación al ver comida
A LOS 7 MESES
Prono: Rueda sobre sí mismo; gira; se arrastra o gatea (Knobloch)
Supino: Eleva la cabeza; rueda sobre sí mismo; movimientos de retorcimiento
Sentado: Se sienta brevemente, con soporte de la pelvis; se inclina hacia delante sobre las manos; espalda redondeada
De pie: Puede soportar la mayor parte del peso; brinca activamente
Adaptativo: Alcanza y sujeta objetos grandes; transfiere objetos de una mano a otra; usa palma para prensión; arrastra la uva pasa
Lenguaje: Forma sonidos vocales polisilábicos
Social: Prefiere a la madre; balbucea; le gustan los espejos; responde a cambios en el contenido emocional de contacto social
A LOS 10 MESES
Sentado: Se sienta solo y permanece sentado indefinidamente sin soporte, con la espalda recta
De pie: Empuja hacia la posición erecta; «navega» o camina apoyado en los muebles
Motor: Se arrastra o gatea
Adaptativo: Sujeta objetos con el pulgar y el índice; hurga en las cosas con el índice; coge bola con movimiento de pinza asistida;
descubre el juguete oculto; intenta recoger el objeto caído; suelta el objeto sujeto por otra persona
Lenguaje: Sonidos consonantes repetidos («mamá», «papá»)
Social: Responde al sonido de nombre; juega a ¡cucú! o a dar palmadas; dice adiós con la mano
AL AÑO
Motor: Camina cogido de la mano; se levanta independientemente; da varios pasos (Knobloch)
Adaptativo: Coge una uva pasa con movimiento de pinza del pulgar y el índice sin ayuda; entrega el objeto a otra persona bajo petición
o gesto
Lenguaje: Dice unas pocas palabras, además de «mamá», «papá»
Social: Juego simple con pelota; ajusta la postura al vestirse
*Los datos proceden de Gesell (revisión de Knobloch), Shirley, Provence, Wolf, Bailey y otros.
Datos de Knobloch H, Stevens F, Malone AF: Manual of developmental diagnosis, Hagerstown, MD, 1980, Harper & Row.
calcarina está parcialmente mielinizada a los 3 meses de edad. En este de líquido extravascular y la limitada ingesta nutricional. La nutrición
período, el lactante experimenta un importante crecimiento. Los cam- mejora conforme el calostro es sustituido por leche materna más rica
bios fisiológicos permiten establecer pautas de alimentación eficaces y en grasa, el lactante aprende a agarrar y succionar con más eficacia la
un ciclo de sueño-vigilia predecible. Las interacciones sociales ocurridas mama materna y la madre domina mejor la técnica de alimentación. Los
mientras los padres y los lactantes realizan estas tareas proporcionan el lactantes recuperan o superan el peso del nacimiento a las 2 semanas de
fundamento para el desarrollo cognitivo y emocional. edad y deben ganar alrededor de 30 g/día durante el primer mes de vida
(v. tabla 15-1). Éste es el período de crecimiento posnatal más rápido.
Desarrollo físico Los brazos descansan a ambos lados del cuerpo. Los movimientos de los
El peso de un recién nacido puede disminuir inicialmente un 10% miembros consisten sobre todo en contorsiones incontroladas, con aper-
durante la primera semana, como resultado de la excreción del exceso tura y cierre de las manos sin finalidad aparente. La sonrisa se produce
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Tabla 10-3 Aparición de los centros de osificación en las radiografías durante la lactancia y la niñez
NIÑOS: EDAD DE APARICIÓN* HUESOS Y CENTROS EPIFISARIOS NIÑAS: EDAD DE APARICIÓN*
CABEZA DEL HÚMERO
3 semanas 3 semanas
HUESOS DEL CARPO
2 meses ± 2 meses Grande 2 meses ± 2 meses
3 meses ± 2 meses Ganchoso 2 meses ± 2 meses
30 meses ± 16 meses Piramidal† 21 meses ± 14 meses
42 meses ± 19 meses Semilunar† 34 meses ± 13 meses
67 meses ± 19 meses Trapecio† 47 meses ± 14 meses
69 meses ± 15 meses Trapezoide† 49 meses ± 12 meses
66 meses ± 15 meses Escafoides† 51 meses ± 12 meses
No se dispone de norma Pisiforme† No se dispone de norma
HUESOS DEL METACARPO
18 meses ± 5 meses II 12 meses ± 3 meses
20 meses ± 5 meses III 13 meses ± 3 meses
23 meses ± 6 meses IV 15 meses ± 4 meses
26 meses ± 7 meses V 16 meses ± 5 meses
32 meses ± 9 meses I 18 meses ± 5 meses
DEDOS DE LAS MANOS (EPÍFISIS)
16 meses ± 4 meses Falange proximal, 3.er dedo 10 meses ± 3 meses
16 meses ± 4 meses Falange proximal, 2.° dedo 11 meses ± 3 meses
19 meses ± 7 meses Falange distal, 1.er dedo 12 meses ± 4 meses
24 meses ± 6 meses Falange media, 3.er dedo 15 meses ± 5 meses
24 meses ± 6 meses Falange media, 4.° dedo 15 meses ± 5 meses
28 meses ± 6 meses Falange distal, 3.er dedo 18 meses ± 4 meses
28 meses ± 6 meses Falange distal, 4.° dedo 18 meses ± 5 meses
32 meses ± 7 meses Falange proximal, 1.er dedo 20 meses ± 5 meses
152 meses ± 18 meses Sesamoideo (aductor del pulgar) 121 meses ± 13 meses
CADERA Y RODILLA
En general presente al nacer Fémur distal En general presente al nacer
En general presente al nacer Tibia proximal En general presente al nacer
4 meses ± 2 meses Cabeza del fémur 4 meses ± 2 meses
46 meses ± 11 meses Rótula 29 meses ± 7 meses
PIE Y TOBILLO‡
Los valores representan medias ± desviación estándar, cuando es aplicable.
*Al mes más próximo.
†
Excepto para los huesos grande y ganchoso, la variabilidad de los centros carpianos es demasiado grande como para que esos centros tengan utilidad clínica.
‡
td:sup>Existen estándares para el caso del pie, aunque, como hay una gran variabilidad, incluso de tipo familiar, tienen una escasa utilidad clínica.
Las normas representan un compuesto de los datos publicados por el Fels Research Institute, Yellow Springs, OH (Pyle SI, Sontag L: AJR Am J Roentgenol 49:102,
1943) y datos no publicados de la Brush Foundation, Case Western Reserve University, Cleveland, OH y la Harvard School of Public Health, Boston, MA. Compilado
por Lieb, Buehl y Pyle.
de modo involuntario. La dirección de la mirada, el giro de la cabeza y si satisficieran una necesidad innata de dar sentido al mundo. Estos fenó-
la succión se controlan mejor y, por tanto, pueden usarse para demos- menos representan la integración de los estímulos sensoriales en el sistema
trar la percepción y la cognición del lactante. El giro preferente del lactante nervioso central. Los cuidados proporcionan estímulos visuales, táctiles,
hacia la voz de la madre es una prueba de memoria de reconocimiento. olfatorios y auditivos; todos éstos promueven el desarrollo cognitivo. Los
Se han descrito seis estados de la conducta (v. cap. 9). Inicialmente, lactantes se habitúan a los estímulos familiares, prestan menos atención a
el sueño y la vigilia se distribuyen de modo uniforme durante las 24 ho los estímulos repetidos y atienden más a los estímulos novedosos.
ras (fig. 10-2). La maduración neurológica explica la consolidación
del sueño en bloques de 5 o 6 horas por la noche, con períodos de alerta Desarrollo emocional
breves para su alimentación. También se produce un aprendizaje; los El lactante depende del medio ambiente para satisfacer sus necesidades.
lactantes cuyos padres son consistentemente más interactivos y estimu- La disponibilidad constante de un adulto de confianza para satisfacer
lantes durante el día aprenden a concentrar su sueño durante la noche. las necesidades urgentes del lactante crea las condiciones para afianzar
el apego. La confianza básica frente a la desconfianza, la primera de las
Desarrollo cognitivo fases psicosociales de Erikson (v. cap. 6), depende del vínculo recíproco
Los lactantes pueden diferenciar entre patrones, colores y consonantes. con la madre. El llanto se produce como respuesta a estímulos obvios
Pueden reconocer las expresiones faciales (sonrisas) como parecidas, (pañal sucio), pero a menudo no es tan evidente. Los lactantes que
aunque aparezcan en caras diferentes. También pueden emparejar pro- están constantemente en brazos como respuesta al sufrimiento, lloran
piedades abstractas de los estímulos, como contorno, intensidad o patrón menos al año de edad y muestran una conducta menos agresiva a los
temporal, a través de distintas modalidades sensoriales. Los lactantes de 2 años. Los estudios transculturales muestran que en las sociedades en
2 meses pueden discriminar los patrones rítmicos del lenguaje nativo frente las que los lactantes son transportados cerca de la madre, los bebés lloran
al no nativo. Los lactantes parecen buscar activamente los estímulos, como menos que en las sociedades en las que los bebés son sólo llevados por
familiar tranquilizarles explicándoles que esto es normal y transitorio y

que sólo el 5% de los lactantes persisten más allá de los 3 meses de edad.
El significado emocional de cualquier experiencia depende tanto del
temperamento individual del niño como de las respuestas de los padres
(v. tabla 6-1). Diferentes pautas de alimentación producen reacciones
diferentes. En general, el hambre incrementa la tensión; al aumentar la
urgencia, el lactante llora, el progenitor ofrece la mama o el biberón y
la tensión se disipa. Los lactantes alimentados «a demanda» de forma
constante perciben esta relación entre sufrimiento, llegada del progenitor
y alivio del hambre. La mayoría de los lactantes alimentados de acuerdo
con un horario fijo adapta con rapidez su ciclo de hambre a ese horario.
Los que no pueden hacerlo, debido a que están temperamentalmente
predispuestos a ritmos biológicos irregulares, experimentan períodos
de hambre no satisfecha y otros de alimentación no deseada, cuando ya
están satisfechos. De modo similar, los lactantes que son alimentados
a conveniencia de los padres, sin atender a los signos de hambre del
niño ni a un horario fijo, pueden no experimentar consistentemente la
alimentación como una reducción agradable de la tensión. Los lactantes
con mala regulación precoz suelen ser más irritables y presentar ines-
tabilidad fisiológica (regurgitación, diarrea, aumento escaso de peso),
junto con problemas de conducta posteriores.
Implicaciones para los padres y los pediatras
El éxito o el fracaso al establecer los ciclos de alimentación y de sueño
determinan los sentimientos de eficacia de los padres. Cuando las cosas
van bien, ceden la ansiedad y la ambivalencia de los padres, así como el
agotamiento de las primeras semanas. Algunas circunstancias del lactante
(cólicos) o conflictos familiares lo impedirán. Con la recuperación física
después del parto y la normalización hormonal, desaparece la leve depre-
sión posparto que afecta a muchas mujeres. Si la madre continúa sintién-
dose triste, incapaz de afrontar la situación y ansiosa, debe considerarse
Figura 10-2 Requerimientos típicos de sueño en los niños. (De Fer- la posibilidad de que exista una depresión posparto de moderada a grave,
ber R: Solve your child’s sleep problems, Nueva York, 1985, Simon & presente en el 10-15% de las mujeres puérperas. La depresión grave que
Schuster.)
aparece durante el embarazo o en el posparto amenaza la relación madre-
hijo, y es un factor de riesgo para problemas cognitivos y conductistas pos-
ella periódicamente. El llanto normalmente alcanza su cota máxima teriores. El pediatra debe ser el primer profesional que detecte a la madre
aproximadamente a las 6 semanas de edad, cuando los lactantes lloran deprimida y debe ayudarla a buscar tratamiento (v. cap. 9).
hasta 3 h/día, después disminuye a 1 h o menos a los 3 meses. Los
lactantes lloran en respuesta al llanto de otro lactante, lo cual se inter- EDAD 2-6 MESES
preta como un signo temprano del desarrollo de empatía. Hacia los 2 meses de edad, la aparición de sonrisas voluntarias (sociales)
El llanto/irritabilidad está presente en el 20% de los lactantes menores y el mayor contacto ocular marcan un cambio en la relación padres-hijo,
de 2 meses y aunque en la mayoría es una conducta transitoria y normal, que resalta la sensación de aquéllos de ser amados. Durante los meses
con frecuencia se asocia a preocupación y malestar por parte de los padres. siguientes la gama de control motor y social y la participación cognitiva
El llanto excesivo (más de 3 h/día, más de 3 días/semana durante más de del lactante aumentan de forma espectacular. La regulación mutua
una semana) y con mayor frecuencia el llanto/irritabilidad que persiste adopta la forma de intercambios sociales complejos, lo cual provoca
durante más de 3-5 meses puede estar asociado a maltrato infantil, pro- un fuerte apego y disfrute mutuo. Se establecen las rutinas. Los padres
blemas de conducta unos años más tarde (ansiedad, agresividad, hiper están menos cansados.
actividad), menor duración de la lactancia materna y depresión posparto
(no está claro si es causa o efecto). La mayoría de los niños con llanto/ Desarrollo físico
irritabilidad no tienen reflujo gastroesofágico, intolerancia a la lactosa o Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de crecimiento disminuye
alergia a las proteínas de la leche de vaca. Algunos investigadores creen hasta alrededor de 20 g/día (v. tabla 15-1 y figs. 11-1 y 11-2). A los
que el llanto excesivo puede ser una manifestación precoz de las migrañas. 4 meses de edad se duplica el peso al nacer. Ceden los reflejos precoces
Los lactantes disponen de diferentes señales para indicar sus necesida- que limitaban el movimiento voluntario. La desaparición del reflejo
des y para obtener la atención de un cuidador. Estas conductas aumentan cervical tónico asimétrico permite que el lactante comience a examinar
progresivamente en intensidad en muchos lactantes desde cambios y manipular con ambas manos los objetos situados en la línea media
en la respiración y la coloración, hasta alivios posturales y motrices y (v. cap. 590). La desaparición del reflejo de prensión precoz permite al
vocalizaciones tranquilas. Si no se atienden estas pistas previas al llanto, lactante sostener los objetos y soltarlos de forma voluntaria. Un objeto
finalmente llevarán a un llanto activo. Algunos lactantes pueden pasar nuevo puede provocar el intento, aunque ineficaz, de alcanzarlo. También
directamente al llanto, quizá según su temperamento; estos lactantes cambia la calidad de los movimientos espontáneos, desde retorcimientos
pueden ser más difícilmente consolables y pueden tener problemas con amplios hasta movimientos circulares más pequeños, que se han des-
la alimentación como el rechazo de las tomas. También pueden influir crito como «movimientos inquietos». La ausencia o anormalidad de
factores de integración sensorial en el niño excesivamente reactivo o esos movimientos inquietos puede constituir un factor de riesgo para
con privación sensorial. anomalías neurológicas posteriores.
El tratamiento del llanto/irritabilidad debería incluir la enseñanza a El control progresivo de la flexión del tronco hace posible rodar
los cuidadores de las pistas previas al llanto y la respuesta a la señal de la intencionadamente. Una vez que el lactante es capaz de mantener estable
alimentación de manera tranquila. Si existe un factor de sobreestimula- la cabeza mientras está sentado, le será posible examinar los objetos con
ción sensorial, puede ser de ayuda crear un ambiente tranquilo, así como un movimiento horizontal de la mirada, en vez de simplemente elevar
las técnicas de envoltura. Cuando existe una carencia de estimulación la mirada hacia ellos, lo cual abre un nuevo horizonte visual. Podrá
sensorial, puede ser beneficioso el contacto piel con piel entre madre comenzar a comer con cuchara. Al mismo tiempo, la maduración del
e hijo y portear al lactante. En todos los casos, ayuda al afrontamiento sistema visual permite una mayor profundidad de la visión.
En este período, los lactantes alcanzan una regulación estable de las de vacunas y la extracción de sangre mientras el niño está sentado en el
fases y unos ciclos regulares sueño-vigilia. El requerimiento total de regazo de los padres o está mamando aumentan la tolerancia al dolor.
sueño es de alrededor de 14-16 horas diarias, de las cuales 9-10 corres-
ponden a la noche y 2 siestas/día. Aproximadamente el 70% de los EDAD 6-12 MESES
lactantes duerme 6-8 horas seguidas a los 6 meses de edad (v. fig. 10-2). Con el logro de la sedestación, el aumento de la movilidad y las nuevas
A los 4-6 meses, el electroencefalograma de sueño muestra un patrón habilidades para explorar el mundo de su alrededor, los lactantes de 6
maduro, con demarcación neta de la fase de movimientos oculares a 12 meses muestran avances en la comprensión cognitiva y la comu-
rápidos (REM) y 4 fases de sueño no REM. El ciclo de sueño sigue nicación, y aparecen nuevas tensiones alrededor de temas de conexión
siendo más corto que en el adulto (50-60 min, frente a aproximadamente y separación. Los lactantes desarrollan voluntad e intenciones propias,
90 min). En consecuencia, el lactante se despierta o entra en sueño características que la mayoría de los padres percibe con agrado, pero
ligero varias veces durante la noche, lo que prepara el escenario para que a otros les resultan difíciles de aceptar.
los problemas conductuales de sueño (v. cap. 19).
Desarrollo físico
Desarrollo cognitivo La velocidad de crecimiento se frena (v. tabla 15-1 y figs. 11-1 y 11-2).
El efecto global de estos avances es un cambio cualitativo. Los niños Hacia el primer cumpleaños, el peso al nacer se ha triplicado, la longitud
de 4 meses se describen como «recién nacidos» desde el punto de vista ha aumentado en un 50% y el perímetro craneal ha aumentado en 10 cm.
social y se interesan por un mundo cada vez más amplio. Durante la La capacidad para sentarse sin soporte (alrededor de los 6-7 meses)
alimentación, el lactante ya no se centra sólo en la madre, sino que se y la de girar sentado (alrededor de los 9-10 meses), les proporcionan
distrae con otras cosas. En los brazos de su madre, puede literalmente más oportunidades para manipular varios objetos al mismo tiempo y
«observar los alrededores» y quizá prefiera mirar hacia fuera. experimentar con nuevas combinaciones de ellos. Estas exploraciones se
Los lactantes de esta edad también exploran sus propios cuerpos, se ven facilitadas por la emergencia de la prensión con el pulgar (hacia los
miran intencionadamente las manos, vocalizan, balbucean y se tocan 8-9 meses) y una eficaz prensión con pinza hacia los 12 meses de edad.
las orejas, las mejillas y los genitales. Esas exploraciones representan una La liberación voluntaria aparece a los 9 meses de edad. Muchos lactantes
fase precoz en la comprensión de la relación causa-efecto, a medida que comienzan a reptar y a empujar para incorporarse hacia los 8 meses,
el lactante aprende que los movimientos musculares voluntarios generan seguido por la deambulación con ayuda. Algunos caminan al cumplir un
sensaciones táctiles y visuales predecibles. También desempeñan un año. Los avances motores guardan relación con la mayor mielinización
papel en la emergencia de un sentido del yo, separado de la madre. Ésta y el crecimiento cerebeloso. Las habilidades motoras groseras amplían
es la primera fase del desarrollo de la personalidad. Los lactantes llegan a el campo de exploración del lactante y crean nuevos peligros físicos, así
relacionar determinadas sensaciones a través de la repetición frecuente. como oportunidades de aprendizaje. Se produce la erupción de los dien-
La sensación propioceptiva de mantener la mano levantada y mover los tes, que suele comenzar con los incisivos centrales inferiores. El desarrollo
dedos se acompaña siempre de la visión de los dedos moviéndose. Tales de los dientes también refleja la maduración esquelética y la edad ósea,
sensaciones de «yo» están consistentemente relacionadas y son reproduci- aunque existe una amplia variación individual (v. tabla 10-3 y cap. 307).
bles a voluntad. En contraste, las sensaciones que se asocian a «otros»
ocurren con menos regularidad y en combinaciones variables. El sonido, el Desarrollo cognitivo
olor y el tacto de la madre en ocasiones aparecen con rapidez en respuesta El lactante de 6 meses ha descubierto sus manos y pronto aprenderá a
al llanto, aunque otras veces no aparecen. La satisfacción que proporciona manipular objetos. Al principio, el niño se lo lleva todo a la boca. Con el
la madre u otros adultos queridos continúa el proceso del apego. paso del tiempo, coge los nuevos objetos, los inspecciona, los pasa de una
mano a otra, los entrechoca, los deja caer y después se los lleva a la boca.
Desarrollo emocional y comunicación Cada acción representa una idea no verbal sobre la finalidad de las cosas
El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las (en términos de Piaget, un esquema; v. cap. 6). La complejidad del juego de
emociones primarias de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa un lactante, la forma como combina diferentes esquemas, proporciona un
aparecen en contextos adecuados, como expresiones faciales distintas. índice útil del desarrollo cognitivo a cada edad. El placer, la persistencia y la
Durante el contacto cara a cara, el lactante y el adulto de confianza empa- energía con la que el lactante se enfrenta a esos retos sugieren la existencia
rejan las expresiones afectivas (sonrisa o sorpresa) en aproximadamente de un impulso intrínseco o una motivación de maestría. La conducta de
el 30% de las ocasiones. El inicio de los «juegos» (canciones, juegos de maestría ocurre cuando el lactante se siente seguro; aquél con conexiones
manos) aumenta el desarrollo social. Dicho comportamiento cara a cara menos seguras experimenta menos y muestra menos competencia.
revela la capacidad del lactante para compartir los estados emocionales, Un hito fundamental es la percepción hacia los 9 meses de la perma-
el primer caso en el desarrollo de la comunicación. Los hijos de padres nencia (constancia) del objeto, la comprensión de que los objetos siguen
con depresión muestran un patrón diferente, pasan menos tiempo en existiendo aunque no se vean. A los 4-7 meses, los lactantes buscan una
movimiento coordinado con sus padres y hacen menos esfuerzos para bola de hilo que se ha caído, pero la olvidan rápidamente si no la ven.
recuperar el contacto. En vez de ira, muestran tristeza y pérdida de Una vez comprendida la constancia del objeto, el lactante persiste en la
energía conforme los padres siguen sin estar disponibles. búsqueda. Encuentran objetos ocultos bajo un paño o detrás de la espalda
del examinador. El juego de «¡cucú!» produce un placer ilimitado, ya que
Implicaciones para los padres y los pediatras el niño recupera de forma mágica al otro jugador. Los acontecimientos
La maduración motora y sensorial convierte a los lactantes de 3-6 meses parecen ocurrir como resultado de las propias actividades del niño.
en más interesados e interactivos. Algunos padres perciben como rechazo
el giro hacia el exterior de sus hijos de 4 meses, y en su interior temen que Desarrollo emocional
los niños hayan dejado de amarles. Sin embargo, para la mayoría éste es El advenimiento de la permanencia del objeto se corresponde con cam-
un período feliz. Comunican emocionados que pueden «mantener una bios cualitativos en el desarrollo social y comunicativo. Los lactantes
conversación» con sus hijos, expresada con vocalizaciones y actitudes miran alternativamente a la persona extraña que se aproxima y a los
de escucha. Los pediatras comparten su júbilo, ya que el bebé parece padres, y pueden tratar de aferrarse o llorar con angustia; es la ansiedad
responder a los juegos, contacta con la mirada y se mueve de forma ante extraños. Es frecuente que las separaciones resulten más difíciles.
rítmica. Los lactantes que no muestran este lenguaje y estos movimientos Los lactantes que han dormido bien por la noche durante meses, comien-
recíprocos tienen riesgo de presentar trastornos del espectro autista zan a despertarse y llorar con frecuencia, como si quisiesen convencerse
(v. cap. 30). Si la visita no resulta distendida y relajada, se deben descartar de que los padres están en la habitación de al lado.
estrés social, disfunción familiar, enfermedad mental paterna o problemas Aparece también una nueva necesidad de autonomía. La escasa
en la relación lactante-padres. Hay que tranquilizar a los padres en el ganancia de peso a esta edad con frecuencia es reflejo de una lucha entre
sentido de que la respuesta a las necesidades emocionales del lactante no la independencia que empieza a tener el lactante y el control parental del
va a provocar que se convierta en un niño «mimado». La administración acto de la comida. El uso del método de alimentación de las 2 cucharas
(una para el niño y otra para el padre), de comida que pueda comerse EDAD 12-18 MESES
con los dedos y de una silla elevada con una bandeja puede evitar poten- Desarrollo físico
ciales problemas. Aparecen por primera vez las rabietas, conforme los Los niños que empiezan a caminar continúan experimentando un cre-
impulsos de autonomía y maestría entran en conflicto con el control cimiento cerebral y una mielinización considerables en el segundo año,
parental y con las capacidades, todavía limitadas, del propio lactante. lo cual causa un aumento en el perímetro craneal de 2 cm a lo largo del
año (fig. 11-1; v. también fig. 10-1). Los niños de esta edad tienen unas
Comunicación piernas relativamente cortas y un torso relativamente largo, con una
A los 7 meses de edad, los lactantes son expertos en la comunicación no lordosis lumbar exagerada y un abdomen saliente. El crecimiento en
verbal, expresan una gama de emociones y responden al tono vocal y longitud continúa a un ritmo constante (fig. 11-2).
las expresiones faciales. Alrededor de los 9 meses de edad, los lactantes La mayor parte de los niños comienza a caminar de forma indepen-
se dan cuenta de que las emociones pueden compartirse entre las per- diente alrededor de los 12-15 meses. El hecho de andar antes no se asocia
sonas; muestran a los padres los juguetes como forma de compartir sus con desarrollo avanzado en otras áreas. El lactante camina con una
sentimientos de felicidad. Entre los 8 y los 10 meses de edad, el balbuceo marcha de base amplia, con las rodillas dobladas y los brazos flexionados
adopta una nueva complejidad, con sonidos polisilábicos («ba-da-ma»); por los codos; todo el torso rota con cada paso; los dedos de los pies
los bebés pueden diferenciar entre diferentes idiomas. Los lactantes de pueden apuntar hacia dentro o hacia fuera y los pies se apoyan planos
hogares bilingües aprenden las características y las normas que rigen los contra el suelo. La apariencia es de genu varo (piernas en paréntesis). El
dos idiomas. Los lactantes pierden en este momento la capacidad para perfeccionamiento subsiguiente proporciona mayor estabilidad y menor
distinguir entre sonidos vocales que son indiferenciados en su idioma consumo de energía. Después de varios meses de práctica, el centro de
nativo. La interacción social (adultos atentos que se turnan para vocalizar gravedad se desvía hacia atrás y el torso se estabiliza, mientras que las
con el lactante) influye profundamente en la adquisición y producción de rodillas se extienden y los brazos oscilan a los lados del cuerpo para
nuevos sonidos. La primera palabra verdadera, es decir, un sonido usado mejorar el equilibrio. Las punteras se mantienen mejor alineadas y el
de forma constante para referirse a un objeto o a una persona específicos, niño es capaz de pararse, girar e inclinarse sin caerse (v. caps. 672 y 673).
aparece al mismo tiempo que el descubrimiento de la permanencia del
objeto. Los libros de dibujos proporcionan en este momento un contexto Desarrollo cognitivo
ideal para la adquisición del lenguaje verbal. Con un libro familiar La exploración del medio ambiente aumenta en paralelo con una mayor
como foco de atención compartido, los padres y el niño repiten ciclos destreza (alcance, sujeción y suelta) y movilidad. El aprendizaje sigue los
de señalar y nombrar, con elaboración y retroalimentación por parte de preceptos de la fase sensitivo-motora de Piaget (v. cap. 6). Los niños que
los padres. Añadir el lenguaje de signos puede apoyar el desarrollo del comienzan a andar manipulan los objetos de formas nuevas para crear
lactante al tiempo que refuerza la comunicación madre-lactante. efectos interesantes, como el apilamiento de bloques o la introducción de
objetos en la ranura del reproductor de discos del ordenador. También es
Implicaciones para los padres y los pediatras probable que use determinados objetos para su finalidad pretendida (pei-
Con la reorganización del desarrollo que se produce hacia los 9 meses ne para el pelo, vaso para beber). La imitación de los padres y los herma-
de edad, vuelven a aparecer los problemas de alimentación y sueño nos mayores también proporciona un modo de aprendizaje importante.
no resueltos con anterioridad. En la visita de los 6 meses, el pedia- Los juegos de simulación (simbólicos) se centran en el propio cuerpo del
tra puede preparar a los padres para que interpreten esos problemas niño (finge beber de un vaso vacío) (tabla 11-1; v. también tabla 10-1).
como resultados del progreso del desarrollo y no como un signo de
regresión. Se debería animar a los padres a planificar por adelantado las Desarrollo emocional
separaciones necesarias e inevitables (p. ej., niñera, guardería). Aunque El lactante que se está aproximando al hito de dar los primeros pasos
es controvertido, la estabilidad que conlleva el empleo de ambos padres puede mostrarse irritable. Una vez que comienza a caminar se produce
puede ser beneficiosa para los resultados emocionales y sociales a largo un cambio marcado del humor predominante. El niño parece «ebrio»
plazo. Las rutinas de preparación pueden facilitar estas separaciones. La o «aturdido» con su nueva capacidad y con el poder de controlar la
introducción de un objeto transicional puede permitir que el lactante distancia entre él y sus padres. El niño explorador gira alrededor de
se autoconsuele en ausencia de los padres. Este objeto no puede tener los padres, se aleja y después vuelve al contacto tranquilizador y se
riesgo de producir asfixia o estrangulamiento. aleja de nuevo. Un niño con un apego seguro usará al progenitor como
El recelo del lactante hacia los extraños dificulta muchas veces la base segura a partir de la cual explorar de forma independiente. Orgu-
exploración de los 9 meses, sobre todo en los niños temperamentalmente lloso de sus logros, el niño ilustra el estadio de Erikson de autonomía y
predispuestos a la reacción negativa frente a situaciones no familiares. separación (v. cap. 6). El niño que empieza a andar que es excesivamente
Inicialmente, el pediatra debería evitar el contacto ocular directo con el controlado y se le quita la intención de la exploración activa sentirá
niño. El tiempo dedicado a charlar con la madre o el padre y a ofrecer dudas, vergüenza, ira e inseguridad. Todos los niños tendrán rabietas,
al niño un juguete pequeño, lavable, se verá recompensado con una lo cual refleja su incapacidad para posponer su satisfacción, suprimir o
mayor colaboración. La exploración puede continuarse en el regazo del desplazar la ira o comunicar verbalmente sus estados emocionales. La
progenitor cuando sea posible. calidad de la relación padres-hijo puede moderar los efectos negativos
de la organización del cuidado del niño cuando los padres trabajan.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Desarrollo lingüístico
El lenguaje receptivo precede al expresivo. Cuando el lactante pronun-
Capítulo 11 cia sus primeras palabras, hacia los 12 meses, ya responde de forma
adecuada a varias expresiones simples, como «no», «adiós» y «dame».
El segundo año Hacia los 15 meses el niño normal señala las principales partes del
cuerpo y usa cuatro o seis palabras de forma espontánea y correcta,
entre ellas nombres propios. Los niños pequeños también exhiben una
Susan Feigelman jerga polisilábica (v. tablas 10-1 y 11-1), pero no parece importarles que
nadie les entienda. La mayor parte de la comunicación de deseos e ideas
La capacidad de caminar recientemente descubierta permite al niño una continúa siendo no verbal.
separación y una nueva independencia; sin embargo, todavía continúa
necesitando una proximidad segura a sus padres. Aproximadamente Implicaciones para los padres y los pediatras
a los 18 meses, la emergencia del pensamiento simbólico y el lenguaje Los padres incapaces de recordar cualquier otro hito sí suelen acordarse
causa una reorganización del comportamiento, con implicaciones a de cuándo comenzó a caminar el niño, quizá debido al significado
través de muchas facetas del desarrollo. simbólico de la marcha como un acto de independencia y/o debido a
Capítulo 10 ◆ El primer año 74.e1
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68 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta

Valoración de las interacciones padres-lactante La bibliografía está disponible en Expert Consult.

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