Enfoque Del Paciente CON GLOMERULONEFRITIS

XXV
Del 29 de enero al 3 de febrero de 2018
ENFOQUE DEL PACIENTE CON GLOMERULOPATIA
Jose Mauricio Uribe Betancur

Médico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Medicina Interna Universidad Pontificia Bolivariana
Coordinador de la Especialización en Nefrología Universidad Pontificia Bolivariana
Nefrólogo. Manager Medical Affairs, Colombia & SLA Cluster en Baxter International Inc.
Introducción
La glomerulopatías son condiciones patológicas que afectan primordialmente la estructura y
función glomerular, pueden ser congénitas o adquiridas. Se definen como primarias aquellas
donde el proceso está limitado al riñón y secundarias cuando se asocian con patologías sistémicas,
como enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplasias etc.
Sus manifestaciones pueden ir desde un paciente totalmente asintomático, diagnosticado
incidentalmente en un examen de rutina o el hallazgo de una enfermedad crónica, hasta
condiciones agudas y severas de un paciente con lesión renal aguda y requerimiento de diálisis
urgente. El curso clínico es variable, así como su tratamiento y pronóstico. La biopsia renal
determina el diagnóstico definitivo, particularmente en el caso de patologías primarias.
Las glomerulopatías son una causa importante de enfermedad renal crónica, la cual puede
conducir el paciente aun a requerimiento de diálisis, por lo cual su diagnóstico no debe ser
diferido y en especial no solo considerarlo simplemente como una “infección urinaria”, situación
no infrecuente en la práctica diaria en algunos profesionales.
Hallazgos clínicos
Se debe sospechar enfermedad glomerular ante el hallazgo de hematuria o proteinuria en el
análisis de orina, así como en pacientes que presenten incremento en los valores de creatinina
sérica o disminución en la filtración glomerular.
- Hematuria: es la presencia de sangre en la orina, definida como 3 o más hematíes en un
sedimento urinario, puede ser macroscópica o microscópica, transitoria o permanente, de
origen glomerular o de las vías urinarias. Es patognomónico de hematuria de origen
glomerular la presencia de cilindros eritrocitarios, y se debe sospechar cuando la presencia de
eritrocitos dismorficos son la mayor proporción o se tiene más de un 5% de acantocitos
(glóbulos rojos anormales en forma de anillo).
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- Proteinuria: se define como la presencia de proteínas en la orina de 24 horas mayor de 150

mg, en la cual hay albuminuria, puede ser transitoria o permanente. Se denomina proteinuria
en rango nefrótico, cuando el valor es mayor de 3.5 g/24 horas/1.73 mts2 de superficie
corporal o una relación proteinuria / creatinuria 3000 mg/g, en una muestra ocasional y
subnefrótica por debajo de estos. La proteinuria en rango nefrótico es más específica para
una patología de origen glomerular.
- Incrementos en la creatinina: por lesión renal aguda definida como la súbita disminución de
la tasa de filtración glomerular, manifestada por un incremento en la concentración de
creatinina sérica u oliguria y que puede presentarse en el contexto de pacientes con
enfermedades agudas o crónicas y en pacientes con o sin enfermedad renal crónica (ERC)
previa, si estos incrementos se mantienen por periodos superiores a 3 meses, se considera
relacionada con una enfermedad renal crónica. Una lesión renal aguda o crónica no es
infrecuente encontrarla en un paciente con enfermedad glomerular al momento del
diagnóstico. Lesión renal aguda puede ser encontrada en un paciente con una
Glomerulonefritis aguda, especialmente en pacientes con Glomerulonefritis rápidamente
progresiva, más frecuentemente manifestada con hematuria, con o sin proteinuria, y
enfermedad renal crónica en diferentes estadios, pueden ser el resultado de
Glomerulonefritis crónica.
- Hipertensión arterial de novo o descompensación de una hipertensión crónica en presencia
de un paciente con hematuria, proteinuria y/o incremento en la creatinina, debe hacer
sospechar la presencia de una glomerulopatia. Frecuentemente se le atribuye el hallazgo
nefrológico a la hipertensión y no se desarrolla el estudio respectivo.
- Edema en diferentes grados y eventos tromboticos resultado de un síndrome de
hipercoagulabilidad, debe descartarse patologías glomerulares, síndrome nefrótico.
Manifestaciones de la enfermedad glomerular

De acuerdo con lo anterior, la enfermedad glomerular se clasifica de acuerdo con los hallazgos
urinarios, las manifestaciones sistémicas y el grado de compromiso renal. La enfermedad
glomerular puede entonces presentarse como un síndrome nefrótico y/o como una
Glomerulonefritis o presentarse con manifestaciones leves como proteinuria o hematuria
aisladas y asintomáticas.
- Proteinuria: La proteinuria de origen glomerular se diagnostica con la tirilla de orina o con la
determinación cuantitativa de la albuminuria en una muestra ocasional, relación albuminuria
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/ creatinuria, la medición de albumina en orina de 24 horas o menos usual con una

electroforesis de proteínas en orina.
En pacientes con proteinuria de origen glomerular, el diagnóstico diferencial se orienta
inicialmente si se trata o no de un síndrome nefrótico, proteinuria en rango nefrótico,
hipoalbuminemia < 3.5 gr/dL, edema, dislipidemia y lipiduria.
- Hematuria: La hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de eritrocitos
dismorficos con o sin cilindros hemáticos, puede ser aislada, o presentarse con proteinuria,
alteración en la función renal o hipertensión. Es persistente cuando se mantiene en el tiempo.
Las formas transitorias son frecuentes y se relacionan con infección o ejercicio.
- Evaluación del paciente con síndrome nefrótico: Las causas secundarias predominan sobre
las primarias, y es la diabetes la causa más frecuente de estas.
El síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos es más frecuente en los jóvenes,
mientras que la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía membranosa lo son
en los adultos, la primera en población negra y la segunda en la raza blanca. Las
Glomerulonefritis Membrano proliferativas pueden presentarse como síndrome nefrótico o
como síndrome nefrítico.
En pacientes en quien se sospecha una enfermedad glomerular, el estudio se debe dirigir
primero hacia patologías secundarias, ya que el tratamiento de la misma dependerá de la
patología subyacente, solo después de descartarlas, consideraremos la glomerulopatia como
primarias y dirigiremos el estudio hacia esta, el cual incluirá una biopsia renal, si el paciente
tiene una enfermedad renal crónica avanzada, cambios estructurales críticos, el beneficio no
es mayor que el riesgo del procedimiento o el tratamiento no cambia el pronóstico, esta no
se debe considerar.
Diferentes test de laboratorio se deben realizar para descartar patología secundaria, estudio
para hepatitis B y C, HIV, VDRL, ANAs, Anti DNA, C3, C4, en el contexto clínico del paciente
puede ser indicado solicitar ANCAs, crioglobulinas etc, pacientes mayores de 50 años se debe
descartar un síndrome paraneoplasico solicitando entre otros una electroforesis de proteínas,
estudios de imágenes o marcadores tumorales.
- Evaluación de la proteinuria sin síndrome nefrótico: Los pacientes con proteinuria glomerular
sin síndrome nefrótico, tienen cantidades variables de proteinuria, > 0.15 gr y < 3.5 gr,
diferentes grados de enfermedad renal, hipertensión y hematuria. La proteinuria aislada
carece de estas condiciones adicionales.
Pacientes con proteinuria aislada, asintomáticos, sin una causa aparente, se debe evaluar si
se trata de proteinuria transitoria, que es diagnosticada cuando al repetir la prueba esta es
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negativa, en estos pacientes si son menores de 30 años, descartar una proteinuria ortostática,
la que se presenta solo cuando el paciente está de pie y no presentándose cuento el paciente
se encuentra en decúbito, se diagnostica con recolección de una muestra de orina en ambas
posiciones. En pacientes con proteinuria aislada persistente se le deben descartar trastornos
estructurales y descartar una patología secundaria, como es la presencia de gamopatía
monoclonal.
- Síndrome nefrítico: Es un cuadro inflamatorio glomerular de intensidad variable, de curso
agudo y autolimitado o agudo con un compromiso de la función renal rápidamente progresivo
o lento hasta la lesión renal crónica. Se caracteriza por hematuria, grados variables de
proteinuria, aun en rango nefrotico, leucocituria y frecuentemente cursan con hipertensión,
en algunas patologías el compromiso puede ser sistémico como en el caso de las rápidamente
progresivas que pueden presentarse además con hemorragia alveolar.
Como en el síndrome nefrótico, diferentes estudios deben realizarse, ANAs, Anti DNA, C3, C4,
ANCAs, Anti Membrana Basal Glomerular, perfil de hepatitis, HIV en busca de patología
secundaria y luego dirigirlas hacia las primarias, tener estudios de imagenes y definir la
realización de la biopsia renal como mecanismo diagnóstico definitivo. La hematuria
glomerular debe ser cuidadosamente estudiada aun en casos de hematuria aislada.
Cuando la hematuria se acompaña de cuadros infecciosos, el diagnostico puede ser dirigido
hacia una nefropatía por IgA, cuando esta es simultánea con el proceso o a una
Glomerulonefritis post infecciosa si se presenta luego de una semana del cuadro.
La hipocomplementemia sugiere una Glomerulonefritis por complejos inmunes, la presencia
de purpura palpable o hemorragia alveolar una vasculitis, síndrome pulmón riñón.
La hematuria glomerular aislada, debe hacer sospechar la presencia de una nefropatía por
IgA, enfermedad de membrana basal delgada o un síndrome de Alport, no se puede descartar
una Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Enfoque terapéutico
Una vez completamos el diagnóstico, incluyendo la realización de biopsia, si esta estaba indicada,
el paso siguiente se dirige hacia la aproximación terapéutica, la cual por la diversidad de
patologías, será igualmente variable y que se escapa de esta revisión en profundidad.
El manejo del paciente con glomerulopatia varía desde el tratamiento puramente expectante y
de seguimiento en pacientes con proteinuria o hematuria aislada, pasando por el de soporte con
el objetivo de retardar lo progresión de la enfermedad renal en pacientes con hallazgos de
enfermedad renal crónica, en particular en estados más avanzados, 3B, 4 y 5, con medidas como
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dieta, control de la Dislipidemia, la hipertensión arterial, estrategias de nefroprotección como el

uso de IECAs o ARA II, hasta los pacientes que por la severidad de la patología pueden requerir de
manejo hospitalario aun en la unidad de terapia intensiva, con terapias inmunosupresoras de
diversas índoles, plasmaferesis y aun terapias de soporte renal agudo, como el caso de una
enfermedad anti membrana basal glomerular.
En las patologías secundarias, el enfoque terapéutico se dirigirá al de la enfermedad de base,
como es el control de la diabetes, el manejo sistémico de lupus etc.
Es recomendable una vez se tenga la presunción diagnostica de glomerulopatia que el paciente
sea remitido al servicio de nefrología, los cuales deberán ser seguidos en el tiempo por la
especialidad, aun después de superado el evento agudo. El pronóstico dependerá de cada
patología, del diagnóstico oportuno y de una intervención eficaz
Conclusión
La enfermedad glomerular es un grupo de diversas patologías, con diferentes manifestaciones,
intervenciones terapéuticas pero especialmente diferentes pronósticos, desde los cuadros
autolimitados hasta el paciente con lesión renal aguda que evoluciona a enfermedad renal crónica
y requerimiento de terapia de sustitución renal, por lo que su diagnóstico e intervención son vital
para la salud pública.
En la Figura 1. Se presenta un esquema general del enfoque del paciente con Glomerulopatía
Lecturas recomendadas
- Julia B. Lewis J B and G. Neilson E G. Glomerular Diseases in Harrison´s Pinciples of Internal
Medicine, 19e cap 338
- Pendergraft, W F. et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner and Rector's The Kidney, 32,
1012-1090.e30, 2016
- Appel, Gerald B. et al. Secundary Glomerular Disease. In Brenner and Rector's The Kidney, 33,
1091-1160.e25, 2016
- González L y Cantillo J. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta
Médica Colombiana 2013;38(2):101-107
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Figura 1.

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Jose Mauricio Uribe Betancur

- Proteinuria: se define como la presencia de proteínas en la orina de 24 horas mayor de 150

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