Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):86-115

Actualización de temas

Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana"

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA*

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera1

RESUMEN
Es un artículo de revisión de los aspectos importantes de la fisiopatología de la
diarrea. Se hace una descripción de la fisiopatología intestinal que incluye la
anatomía del intestino y de su superficie de absorción y la estructura funcional de
la mucosa intestinal. La fisiopatología normal de los líquidos intestinales.
Mecanismo de absorción del agua y los electrólitos. Absorción de sodio por
difusión electrogénica, unido al ion cloro, intercambio con el ion hidrógeno y
unido a sustancias orgánicas como glucosa, aminoácidos y algunos oligopéptidos;
secreción intestinal de agua y electrólitos. Control intracelular de la secreción.
Mediadores y moduladores extracelulares del transporte intestinal. Factores que
aumentan la absorción y reducen la secreción. Factores que estimulan la secreción
y reducen la absorción Mecanismo fisiopatológico de la diarrea. Clasificación de
la diarrea infecciosa aguda: acuosa secretoria y osmótica; diarrea con sangre
invasiva y no invasiva.

Descriptores DeCS: DIARREA/fisiopatología; MUCOSA INTESTINAL/

fisiopatología; INTESTINOS/fisiopatología; ABSORCION INTESTINAL.

La fisiopatología de las enfermedades y secreción del agua y los electrólitos, de

diarreicas constituye un elemento de igual forma que la distribución del agua en
extraordinaria importancia en su tratamiento
el organismo es esencial para comprender
efectivo. Para su comprensión es necesario
conocer las funciones fisiológicas las alteraciones funcionales inducidas por
intestinales relacionadas con la absorción las enfermedades diarreicas.1-3

*
Debido a la importancia que representaba la publicación de este material por su valor
científico, se decidió por la dirección de la revista y de la editora, aun con la cantidad de
páginas y figuras que contenía, no de acuerdo con lo establecido en las “Instrucciones al
autor”, su inclusión en este número de la revista (n. del edit.).
1
Profesor Titular Principal del Departamento de Pediatría. Facultad " General Calixto García".
Instituto Superior de Ciencias Médicas.

86
FISIOLOGÍA INTESTINAL El intestino delgado tiene la
forma de un tubo alargado, que en el
Los mecanismos que rigen los adulto mide aproximadamente de 5 a 8 m.
movimientos del agua y los electrólitos en el Consta de 3 partes: el duodeno, el
intestino son los que permiten una absorción yeyuno y el íleon. El intestino grueso se
casi total de los volúmenes hídricos compone de ciego y apéndice; el colon
provenientes de la ingestión de líquidos, del ascendente, transverso y descendente;
agua contenida en los alimentos y de las el sigmoides; el recto y el canal anal.
secreciones digestivas. Cuando estos Tiene una longitud de 1,5 m, y cada uno
mecanismos se alteran por una infección u otro de los segmentos tiene estructura y
fenómeno, el agua y los electrólitos son mal funcionamiento diferentes.5,6
absorbidos o no se absorben, lo que implica su El intestino posee una superficie de
pérdida considerable mediante las heces que absorción que se multiplica por varios
se fugan por las diarreas. La terapia de sistemas: las válvulas conniventes, las
vellosidades y las microvellosidades.
rehidratación oral tiene como base funcional la
Las válvulas conniventes o
fisiología de mucosa intestinal y los trastornos
pliegues del Kerkring son repliegues
digestivos derivados.4,5
transversales de la submucosa
recubierta por la muscularis mucosae y
la mucosa. Miden hasta 1 cm de diá-
ANATOMÍA DEL INTESTINO
metro, lo que las hace visibles
Y DE LA SUPERFICIE
macroscópicamente, y el intestino
DE ABSORCIÓN delgado tiene alrededor de 1 000
millones en su conjunto. El área de la
El intestino constituye una gran superficie superficie luminal de la mucosa del
de absorción de agua, electrólitos y otros intestino delgado se aumenta 600
nutrientes. Al igual que los demás segmentos veces por la presencia de estos
del tubo digestivo, la pared del intestino pliegues, las vellosidades y las
delgado está compuesta, del exterior al microvellosidades.
interior, por 5 capas: la serosa, que es una Las vellosidades intestinales son
extensión del peritoneo; la musculosa, que proyecciones de la mucosa en forma
está formada por 2 capas de fibras mus- de dedos de guante u hojas,
culares lisas, una externa longitudinal y otra representan alrededor de 10 millones
interna circular; la submucosa, formada por y son visibles con una lupa binocular.
un tejido conjuntivo denso que contiene Cada vellosidad tiene un vaso linfático
células dispersas, así como las glándulas de denominado lácteo que se comunica
Brünner en el duodeno; la muscularis con los vasos linfáticos de la mucosa
mucosae, que está constituida por una capa y que se agranda para formar un seno
delgada de fibras musculares; y la mucosa, pequeño cubierto por células
formada por un epitelio de una sola capa endoteliales; entre el epitelio y el seno
que recubre un tejido conjuntivo deno- central se encuentra una red de vasos
minado lámina propia. Es a nivel de la sanguíneos. Cada vellosidad intes-
mucosa donde se ubican los principales tinal está recubierta por una capa de
mecanismos que controlan la absorción del células epiteliales columnares deno-
agua y los electrólitos4 (fig. 1). minadas enterocitos y en la base de

87
 M e so c o lo n

A p é n d ic e
e p i pl o c a l
M e se n te r io
C o n d u c to P e ri to n e o v i sc e r a l
C a p a m u sc u la r
S ubm ucos a
M ucos a

V il li

M u sc u la ri s
m u co sa
G lá n d u la
su b m u c o sa C é lu l a s g a n g li o n a r e s
F o lí c u lo
li n fá t ic o d e l o s p le x o s s u b m u c o s a s
y m e se n té r ic o T a e n i a c ol i
F o lí c u lo

Intestino delga do Intestino delga do

FIG. 1. Estructura de las capas del intestino delgado y del intestino grueso.
Fuente: OPS. Fisiología de la absorción intestinal de agua, electrólitos y macronutrientes. En: Manual de tratamiento de la
diarrea. Serie Paltex No. 13, 1987:4-20

las vellosidades están las criptas de digestivas (glicoamilasa, sacarasa, maltasa,

Lieberkühn o glándulas intestinales. isomaltasa, lactasa, trealasa, enteroquinasa
Las microvellosidades de los enterocitos y oligopeptidasas) que hidrolizan sus
forman el "borde en cepillo", que está respectivos substratos.4-8
compuesto por microvellosidades finas de Otro elemento de gran importancia en
aproximadamente 1 µm de longitud por 0,1 µm el intestino lo constituyen las criptas, cuya
función principal es la de producir
de ancho. Se estima que cada enterocito
continuamente las células epiteliales
contiene alrededor de 600 microvellosidades
(enterocitos) que recubren las vellosidades.
y que 1 m2 de superficie absorbente contiene Los enterocitos que cubren las extre-
50 millones de estos elementos. Debido a midades y la parte media de las vellosidades
ellas, el área de la superficie luminal de la son células epiteliales columnares y tienen
mucosa del adulto es de aproximadamente como función la absorción, mientras que
200 m2. Esta superficie de absorción tan los enterocitos de las criptas de las vello-
grande muestra la importancia de los sidades son células epiteliales cuboideas
intercambios que en ella se llevan a cabo con función secretoria.
(fig. 2). Las células inmaduras no diferenciadas
Las microvellosidades producen una de las vellosidades, maduran durante su
capa superficial de glicoproteínas, emigración hasta alcanzar su capacidad de
denominada glicocalix, la cual contiene los producción de enzimas digestivas espe-
transportadores intestinales y las enzimas cializadas y transportar los nutrientes. De

88
 M i c ro v e ll osi d a d e s
In t e stin o d e lg a d o
(d i á m e tr o : 2 c m L i so so m a s
la r go : 5m ) sss ss
M icrotú bulos De sm osom a
M itocon dria
Ri bosom as
Re tícu lo gl anula r Nú cleo
M ateria l de G olgi
E spa cio inte rcelul ar M em b ra na basal
L am in a p rop ia
R e p lie g u e d e l a m u c o sa .
U n a v á l vu la
(8 0 0 a 9 0 0 v á lv u la s en
e l i n te st in o d e lg a d o )
E p it el io in t e sti n a l

M u c o sa
C a p ila r e s
A r te ri o la
Va so li nf á ti c o V é n ul a

Ve ll osi d a d e s Ve ll osi d a d in te sti na l

(1 0 m ill on e s e n to ta l ) d e 0 ,3 0 ,6 m m d e a lt u ra
FIG. 2. Anatomía e histología del intestino delgado.
Fuente: Tomado de Fricker J. Halte aux meladies diarrhieques. Revue du Centre International de L´Enfants 1993:204,6-12.

esta forma una misma célula en su proceso ESTRUCTURA FUNCIONAL

migratorio y de maduración tiene las DE LA MUCOSA INTESTINAL
funciones secretorias y absortiva. Las
células caducas son expulsadas al lumen Los enterocitos tienen una membrana
intestinal, a través de su extremidad, en un apical hacia el lumen intestinal y una
período de 3 días, lo que permite una membrana basolateral (MBL) hacia el
renovación constante del epitelio intestinal. espacio intercelular enterocitario. Los
Diariamente se depositan en el lumen enterocitos están unidos entre sí por los
intestinal alrededor de 250 g de células
desmosomas y los espacios intercelulares.
epiteliales. Este sistema de renovación
El lado correspondiente a la serosa se
celular es el más rápido del organismo.7-9
Cuando la descamación es acelerada, como encuentra cerrado por la membrana
ocurre en la diarrea, la vellosidad disminuye basolateral y el que se corresponde con la
su longitud mientras que la producción de mucosa, por los espacios intercelulares. En
células en las criptas aumenta, y de esta la membrana basolateral se encuentran las
forma se fortalece el mantenimiento de la enzimas del sistema ATPasa-Na-K, que
integridad de la pared epitelial.4 dirigen la "bomba de sodio"7,10 (fig. 3).

89
 L u m e n in te stin a l

Ve ll osi da d e s G li co c á lix
in te sti na le s

Cl Cl Cl

Na Na
M em b ra n a
b aso la te ra l (M B L ) M em b ra n a
b aso la te ra l (M B L )
E sp a c io FIG. 3. Estructura funcional de la
in te rc e lu la r mucosa intestinal (enterocito).
Fuente: OPS. Fisiología de la absorción
Na intestinal de agua, electrólitos y
macronutrientes. En: Manual de
tratamiento de la diarrea. Serie Paltex
No. 13, 1987:4-20
Ve ll osi da d e s in te stin a le s

En la membrana apical del enterocito, FISIOLOGÍA NORMAL

que hace relieve en el lumen intestinal, es DE LOS LÍQUIDOS INTESTINALES
donde se produce la recepción, entrada y
transferencia de solventes y solutos para Normalmente a lo largo del intestino
la porción intracelular del enterocito. Dichas existe absorción y secreción de agua y
operaciones ocurren por difusión, electrólitos, o sea, que cada día cantidades
transporte activo o transporte facilitado a considerables de éstos transitan a lo largo
través de la vía transcelular, y dirigen las del intestino delgado (fig. 4).
sustancias a las porciones cercanas de la Un adulto en pleno estado de salud,
membrana basolateral, que es la con una dieta normal ingiere alrededor de 2 L
responsable de traspasarlas al espacio de líquido (en forma de alimentos o bebidas)
intercelular del enterocito. Hay que destacar
diariamente. A éstos hay que añadirle el
también la presencia de los espacios
agua contenida en la saliva, la secreción
intercelulares de los enterocitos, cuyo límite
gástrica, pancreática y hepática, cuya
es el estrechamiento formado por los
cantidad es de aproximadamente 7 L, lo que
microfilamentos que atan las uniones
hace un total aproximado de 9 a 10 L que
intercelulares. Ellos establecen la ruta
pasan al intestino delgado cada día. La
paracelular que constituye la vía principal
para el tráfico de agua y solutos. mayor parte de la absorción de estos
La mucosa es una membrana completa líquidos tiene lugar a nivel del yeyuno,
formada por una capa luminal, el epitelio donde existe una elevada permeabilidad
basal y capilares sanguíneos; sin embargo, para el agua y el sodio y donde se absorben
se le considera como una membrana con alrededor de 4 a 5 L.
poros pequeños cargados de líquido, a Otra parte considerable de la absorción
través de los cuales pasan agua, iones y se lleva a cabo en el íleon, que resulta menos
solutos.4,8,11,12 permeable que el yeyuno, pero donde se

90
 S e c re c io n e s ga s tr oi n te s ti na le s
S a l iv a 1L
Ju g o g á s tri c o 2L
B il is 1L
Ju g o p a n cr e á ti c o 2L
Ju g o g a s tro i n te s tin a l 1L
D ie ta 2 L

L íq u i d o L íq u i d o
e x t ra c e l u la r in t e st in a l
1 2 -2 0 L 9L

R iñ ó n
P u lm ó n
P ie l A b so rc i ó n
Ye y u n o 3 -5 L
FIG. 4. Fisiología normal de los líquidos Il e o n 2 -4 L H eces
intestinales. C o lo n 1 -2 L 1 0 0 -2 0 0 m L

efectúa una absorción activa de agua y de MECANISMOS DE ABSORCIÓN

sodio. Al colon llegan alrededor de 1,5 L en DEL AGUA Y ELECTRÓLITOS
condiciones normales; aquí la absorción de
agua es más lenta y sólo se excretan en las Tanto el intestino delgado como el
heces de 100 a 200 mL.2,4,5,8,10 grueso tienen la capacidad de absorber y
De esta forma existe en el intestino un secretar líquidos; al equilibrio existente
movimiento o flujo bidireccional de agua y entre estas 2 funciones se le ha denominado
de iones a través de la mucosa, por una tono del transporte intestinal. La absorción
parte hay una secreción de agua del plasma tiene lugar en las vellosidades intestinales
hacia la luz intestinal y por otra, una y en la superficie epitelial del colon, mientras
absorción de la luz intestinal hacia el plasma. que la secreción se produce en las criptas
Esto hace que se mantenga el equilibrio del intestino delgado y el colon.11,12
entre la absorción y la secreción intestinal, La absorción de agua por el intestino
que son las 2 funciones diferentes que delgado es debido a gradientes osmóticos
presenta la mucosa intestinal. La absorción que se crean cuando los solutos
es normalmente mayor que la secreción, lo
(particularmente el sodio) son absorbidos del
que da por resultado un balance positivo
lumen intestinal por las células epiteliales de
en la absorción de líquidos.4,8-10,12
Cualquier cambio que ocurra en el flujo las vellosidades (enterocitos).2 El sodio y el
bidireccional de agua y electrólitos en el cloro son los iones más importantes
intestino delgado, bien porque se produzca involucrados en el movimiento del agua,
una inhibición de los procesos de absorción mientras que los azúcares y aminoácidos
o porque se estimule la secreción, o por regulan el transporte intestinal del sodio.8,11,12
ambos mecanismos a la vez, el volumen de La absorción de agua en el intestino está
agua y electrólitos que llega al colon excede determinada, en gran parte por la absorción
su capacidad de absorción y se produce la de sodio y cloro; en condiciones normales
diarrea.2,4,8,10,13-15 tiene lugar la entrada de agua y electrólitos,

91
hacia el interior del enterocito, a través de su entrada del ion sodio, por un mecanismo
superficie luminal y una salida hacia el plasma electrogénico, a través del "borde en
por la superficie serosa del enterocito.15-17 cepillo" del enterocito. En la segunda fase
Diversos mecanismos se han del proceso, la ATPasa-Na-K, enzima ligada
descrito18-23 para explicar la absorción de al metabolismo celular, suministra la energía
sodio en el intestino delgado, ellos son: para transportar el sodio a través de la MBL
hacia el espacio intercelular. De esta forma,
- Directamente como ion sodio por el aumento del flujo de sodio se compensa
difusión electrogénica. por un aumento de la actividad de la
- Unido al ion cloro. ATPasa-Na-K en la membrana. Esto hace
- Mediante el intercambio con el ion que la concentración de sodio en el
hidrógeno. enterocito sea baja (fig. 5).
- Unido a sustancias orgánicas como Por cada molécula hidrolizada de ATP,
glucosa o ciertos aminoácidos. se expulsan del enterocito 3 moléculas de
sodio, lo que permite el intercambio con el
plasma por 2 moléculas de potasio que
ABSORCIÓN DEL SODIO POR DIFUSIÓN entran al enterocito. La expulsión activa de
ELECTROGÉNICA sodio tiende a aumentar la osmolaridad en
el espacio intercelular, y esto da lugar a una
La absorción de sodio se lleva a cabo fuerza osmótica de conducción para la
en 2 fases: en la primera se produce la absorción activa de agua.24-28

Na
-
Cl
Na

Na

Na
L um en del L í qu id o
in te s ti n o e x t ra ce l ul a r
delgado

Na
H Na

Na
G lu c o sa FIG. 5. Absorción de sodio en el epitelio
a m in oá c id o s Na intestinal.
Fuente: Patofisiología de la diarrea.
B o m b a ió n ic a E n: Enfermedades diarreicas:
G lu c o sa
a m in oá c id o s diagnóstico y tratamiento. OPS/OMS
N a + K + AT P a s % 1995: 16-20

92
SODIO UNIDO AL ION CLORO En el colon existe un proceso neutro de
intercambio de aniones, diferente a lo que
Después que el ion sodio es sacado de ocurre en el intestino delgado. Los iones
forma activa del enterocito por la "bomba cloro se absorben a cambio de iones
de sodio" (sistema ATPasa-Na-K), en la bicarbonato (HCO 3 ). La absorción de
solución de la serosa, el ion sodio le da una aniones orgánicos a través de la mucosa
carga eléctrica positiva que establece una colónica establece un estímulo para el
diferencia de potencial, que proporciona una transporte de iones y agua. 29,30
fuerza para la difusión del ion cloro de la
mucosa a la serosa a través de la ruta
paracelular o parcialmente transcelular.25,27 SECRECIÓN INTESTINAL DE AGUA
Y ELECTRÓLITOS

INTERCAMBIO CON EL ION HIDRÓGENO La secreción de agua y electrólitos se

produce en las criptas del epitelio del
El ion sodio penetra en el enterocito intestino delgado, donde el cloruro de sodio
procedente del lumen intestinal y se es transportado del espacio extracelular
intercambia con el ion hidrógeno de forma (EEC) al enterocito, a través de la (MBL).
directa.2 Posteriormente el sodio es devuelto al EEC
por la acción de la "bomba de sodio"
ejercida por la enzima ATPasa-Na-K.
SODIO UNIDO A SUSTANCIAS Simultáneamente, el estímulo secretor
ORGÁNICAS COMO GLUCOSA, permite que el cloro pase, a través de la
AMINOÁCIDOS Y ALGUNOS membrana luminal de los enterocitos de las
OLIGOPÉPTIDOS criptas, al lumen intestinal. Esto da lugar a
la creación de un gradiente osmótico que
La absorción de estos solutos depende hace que el agua y otros electrólitos fluyan
absoluta o parcialmente, de la presencia de de manera pasiva del EEC al lumen intestinal
sodio en el lumen intestinal; la tasa de a través de los canales intracelulares4,10,15,18
absorción de sodio es mucho mayor en En el control intracelular de la secreción
presencia de ellos. En ausencia de glucosa, se han descrito hasta el momento 3 tipos de
la absorción de sodio es mínima por esta mensajeros secundarios. Ellos son:
vía. La glucosa se une a un transportador
específico de membrana y este sistema es - Nucleótidos cíclicos enterocitarios
energizado por el sodio, y juntos penetran (AMPc y GMPc).
a través de la membrana al enterocito. El - Sistema endógeno de producción de
efecto producido es el incremento en la prostaglandinas (PGs).
absorción del sodio. La absorción de la - Calcio intracelular.
glucosa unida al sodio facilita la absorción
de gran cantidad de agua. La extensión
basocelular de la glucosa se realiza por CONTROL INTRACELULAR
"difusión facilitada", mediada por un DE LA SECRECIÓN
transportador. 5,8,11,12
La absorción del sodio en el colon se La combinación de un secretagogo
lleva a cabo por un mecanismo de absorción extracelular con la membrana de las células
electrogénico, por simple diferencia de da lugar a cambios en la permeabilidad de
potencial electroquímico, y constituye la los iones asociados con la secreción
fuerza principal para la absorción de agua. mediante la activación de los mediadores

93
 - +
Cl Na

- +
Cl Na

L um en del L íq u i d o
in t e st in o e x t ra c e l ul a r
d e l ga d o

+
Na
FIG. 6. Secreción de cloro en el
epitelio de las criptas.
Fuente: Patofisiología de la diarrea.
- + F lu j o p a si vo En: Enfermedades diarreicas:
Cl Na de agua diagnóstico y tratamiento. OPS/
N a + K + AT P a sa e l e c tró lit o s OMS 1995:16-20

intracelulares. Éstos comprenden los AMPc. Esto provoca una separación de la

nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc), el subunidad catalítica que modifica el
calcio, la calmodulina, metabolitos de transporte de membrana. La noradrenalina
fosfatidil inositol y la proteína G (proteína inhibe la secreción intestinal mediante la
reguladora dependiente de trifosfato de combinación con los adrenorreceptores
guanosina). alfa2 y mediante la liberación de la proteína
Estos mediadores intracelulares alteran G que suprime el adenilato ciclasa.32
el transporte de membrana, en parte por la Otros transmisores actúan por incre-
activación de las proteinokinasas mento de la concentración intracelular del calcio,
específicas, que producen la fosforilación, lo cual puede ocurrir de diversas formas:
ya sea de los canales de iones o de las
proteínas reguladoras asociadas. El calcio y - Sustancia P. Al interactuar con un
el AMPc no sólo median la secreción de las receptor unido a la membrana produce
criptas, sino que inhiben también la absorción aumento de la permeabilidad de la
de cloruro de sodio y agua a través de las membrana al calcio.
vellosidades e inhiben el intercambio sodio- - Acetilcolina, serotonina y prosta-
hidrógeno. El transporte de sodio acoplado glandina E2. Estos activan la fosfolipasa
no se ve afectado (fig. 7). C en las membranas basolaterales y
provocan la formación de diacylglycerol
Los diferentes secretagogos no
(DAG) y trifosfato de inositol de los
emplean necesariamente los mismos
componentes de membrana.33
mediadores intracelulares, aunque existe
- Trifosfato de inositol. Libera el calcio
una interacción de importancia entre los de las organelas en el citoplasma y
diversos mecanismos y mediadores. El aumenta también la permeabilidad de la
péptido intestinal vasoactivo (VIP) se membrana al calcio.
combina con un receptor en la membrana - El calcio también puede liberarse a
basolateral para liberar la proteína G, que activa través del AMPc. Un aumento del calcio
el adenilato ciclasa y da lugar a la formación citosólico modifica las proteínas de
de AMPc.31 El AMPc provoca secreción transporte y las enzimas relacionadas
mediante el enlace con el componente regulador con inclusión de la calmodulina y las
de unaproteinokinasa dependiente de dicho proteinokinasas.

94
 A ch
PG
5-H T K in is V IP
S u s t. P

PLC PLA 2 A ch

PG PG
Ip 3
Ca
++ A M Pc
DAG

++
Ca

CM D

A M Pc
PK C PK

-
Cl
Sust P = Sustancia P;Ach=acetilcolina; PG=proteína G;5HT= 5 hidróxitriptamina=serotonina; VIP=péptido intestinal
vasoactivo; DAG=diacylglycerol; CMD=calmodulina; PK2 A=fosfolipasa A; AMPc=adenosina monosfosfato cíclico;
PK=proteinokinasa
FIG. 7. Mediadores intracelulares de la secreción intestinal.
Fuente:Tomado de: Ria NW. Secretory Diarrhoea. Basel: Sandoz Pharma; 1992:15

- Calmodulina (proteína reguladora calcio- araquidónico, el cual se descompone

dependiente) desempeñaba un papel clave para producir prostaglandinas.
en la mediación de la secreción activa de
cloruros: sin embargo, estudios más re-
cientes indican que sólo tiene una res- MEDIADORES
Y MODULADORES
ponsabilidad discreta en la producción de la EXTRACELULARES
secreción. DEL TRANSPORTE INTESTINAL
- La activación de la proteinokinasa C por
el (DAG), causante de que la enzima se Existe toda una variedad de sustancias
una a la membrana, provoca una químicas que pueden modificar el transporte
secreción más prolongada que no intestinal.35,36 Ellas incluyen toxinas bacterianas,
mediadores de la inflamación, neuro-
depende del aumento de las transmisores, hormonas y elementos normales
concentraciones citosólicas de calcio.34 del contenido intestinal. Sólo algunas actúan
- El DAG y el aumento del calcio citosólico directamente sobre los enterocitos. La mayoría
pueden inducir secrecion mediante el actúa sobre los receptores neurales para modular
estímulo de la fosfolipasa A2 (PLA2) la liberación de neurotransmisores de los nervios
unida a la membrana, liberando ácido secretores motores (tabla 1 y fig. 8).

95
 R e c e p t or e s n e u r a le s d e: G a n g li os d e la s u bm u c o sa

NE
A Ch
S u st P
5- H T
C CK
V IP
BOM
SO M
ENK
AT P R e c e p t or e s e p it e l ia l e s
H IS
A Ch
V IP
SO M
S u st P
BOM
N PY
NE

E n te r o c it o

N E = no r e p in e fr i na ; A C H = a c e ti l co l i na ; S u st P= s u sta n ci a P ; 5 -H T = se r o to n i na ; C C K = c o l e c is to k in i n a ;
B O M = b om b e si n a ; S O M = so m a to st a ti n a ; E N K = e n c ef a l in a ; AT P = tr ifo s fa t o d e a d e n o si na ; H IS = h is ta m in e ;
N P Y = n e u ro pé p tid o Y
FIG. 8. Lugar de acción de los transmisores que modifican el transporte epitelial.
Fuente:Tomado de: Read NW. Secretory Diarrhoea. Basel: Sandoz Pharma; 1992:17.

TABLA 1. Algunos factores que influyen en el transporte intestinal de agua y electrólitos

Agentes que aumentan la absorción intestinal Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la
e inhiben la secreción secreción

- Nutrientes - Toxinas bacterianas

. Glucosa . Toxina del Vibrión colérico
. Aminoácidos . Toxinas de Escherichia coli
. Péptidos - Contenidos del lumen intestinal
. Ácidos grasos volátiles (colon) . Ácidos biliares
. Acidos grasos de cadena larga (colon)
- Neurotransmisores o neuromodulares
. Neuropéptido Y - Neurotransmisores o neuromoduladores
. Noradrenalina . Acetilcolina
. Dopamina . Prostaglandinas
. Somatostatina . Leucotrienos
. Encefalinas . Serotonina
. Angiotensina . Histamina
. Glucocorticoides . Péptido intestinal vasoactivo
. Neurotensina
. Colecistokinina
. Secretina
. Glucagón
. Bradykinina
. Sustancia P
. Radicales libres de oxígeno
. Factor de activación plaquetaria (FAP)
. Bombesina
. Trifosfato de adenosina (ATP)

Fuente: Read NW. Secretory Diarrhoea. Sandoz Pharma SA. Basel, 1992: 17.

96
FACTORES QUE AUMENTAN riñón, promueve la absorción proba-
LA ABSORCIÓN Y REDUCEN blemente actuando por la vía de la
LA SECRECIÓN liberación de las catecolaminas de las
glándulas suprarrenales y los nervios
La proporción de sustancias que simpáticos.
estimulan la absorción intestinal es mucho - Aldosterona. Acelera la absorción en el
más pequeña que las que provocan la colon e incrementa la conducción del
secreción. Las de mayor importancia son: sodio de la membrana mucosa.
- Glucocorticoides. Estimulan la
- Nutrientes luminales que incluyen: absorción, tanto en el intestino delgado
. Hexosas (intestino delgado). como en el colon, y aumentan la actividad
. Aminoácidos ( " "). de la ATPasa Na-K en la membrana
. Oligopéptidos ( " "). basolateral. Son también antisecretores;
. Ácidos grasos de cadena corta (colon). inducen la síntesis de la lipomodulina,
una proteína intracelular que inhibe la
- Neuropéptido Y. Se considera el acción de la fosfolipasa A2, y suprime la
principal agente proabsorción o liberación del precursor eicosanoide, el
antisecreción liberado por las termina- ácido araquidónico de la membrana
ciones nerviosas entéricas. celular.
- Noradrenalina - Eicosanoides. Son una gran familia de
Actúa sobre los receptores Alfa2 en la sustancias transmisoras locales que
membrana celular, reduce la secreción incluyen las prostaglandinas y los
de las criptas y desacopla el intercambio leucotrienos, cada uno de los cuales es
sodio-hidrógeno en la vellosidad. Se un potente secretagogo.
duda si la acción de la noradrenalina en
los enterocitos está mediada por una
disminución del AMPc, o en el calcio de FACTORES QUE ESTIMULAN
la célula o en ambos. La noradrenalina LA SECRECIÓN Y REDUCEN
también actúa en los receptores del LA ABSORCIÓN
sistema nervioso entérico para inhibir la
liberación de acetilcolina y La secreción se considera un
(posiblemente el VIP) de las fibras mecanismo de defensa del organismo, que
nerviosas secretomotoras. produce secreción de líquidos siempre que
- Encefalinas. Tiene un efecto similar a la el epitelio intestinal se encuentre dañado,
noradrenalina en el sistema nervioso irritado o invadido por agentes químicos o
entérico. elementos extraños. Existe una gran
- Somatostatina. Se libera por las células variedad de sustancias que pueden
mucosas paracrínicas e inhibe la estimular al intestino a secretar líquidos.
secreción por la acción directa sobre los Ellas incluyen: toxinas bacterianas, neuro-
enterocitos, así como por un efecto transmisores y sustancias paracrínicas
indirecto sobre los nervios entéricos. liberadas de: leucocitos, linfocitos,
- Angiotensina. Tiene una acción macrófagos, mastocitos (células cebadas),
importante en la proabsorción y la células enteroendocrinas y enterocitos
antisecreción. Se forma como una dañados. Comparativamente, algunas de
respuesta a la liberación de renina por el ellas actúan de forma directa sobre el

97
enterocito, pero la mayor parte opera por la parece probable que la hipersecreción
vía del sistema nervioso entérico, de las sea un componente importante de la
células inflamatorias o inmunorreactivas.35-40 reacción inflamatoria del epitelio
- Enterotoxinas bacterianas. Las intestinal.41
enterotoxinas bacterianas constituyen Muchos de los mediadores de la
posiblemente la causa más estudiada de inflamación son secretagogos
secreción intestinal. La toxina del cólera intestinales. El daño de la célula epitelial
se une a una glucoproteína en la estimula el metabolismo del ácido
membrana celular e induce la secreción araquidónico por la vía de la
en una pocas horas. La subunidad A de cicloxigenasa y libera prostaglandina E2,
la toxina colérica se separa de la proteína la cual puede inducir la secreción
G unida a la membrana, para liberar un intestinal.
fragmento que es capaz de atravesar la Los secretagogos pueden también ser
célula y activar el sistema adenilciclasa. liberados de células inflamatorias y de
También las cepas enterotoxigénicas de inmunocitos. Ellos incluyen histamina,
Escherichia coli liberan una toxina serotonina, radicales libres de O2, factor
termolábil (TL) que tiene una acción de agregación plaquetaria (FAP) y
similar a la toxina del cólera, mientras kininas.35,37-40
que las toxinas termoestables de Estas sustancias actúan por diversas
enterobacterias como la Yersinia vías:
enterocolítica, provocan secreción • Las kininas estimulan la fosfolipasa
mediante la activación del sistema A en la membrana celular y liberan
guanilciclasa.32 La serotonina puede ácido araquidónico, que a su vez
provocar secreción de diversas formas, libera eicosanoides.
mediante la acción directa sobre el • La vía del metabolismo del ácido
enterocito; por la interacción con araquidónico depende del tipo de
receptores específicos en los nervios células: las células epiteliales y de
eferentes que provocan secreción la lámina propia liberan productos
refleja mediada por la liberación de de la cicloxigenasa (prostaciclinas,
acetilcolina y/o un péptido intestinal prostaglandinas y tromboxanos),
vasoactivo y por la estimulación de mientras que los leucocitos y
fagocitos para producir prosta- mastocitos liberan productos de la
glandinas. La neurotensina interactúa lipoxigenasa (leucotrienos).
con receptores en los nervios entéricos • Las prostaglandinas pueden
para liberar sustancia P, la cual funciona provocar secreción por un efecto
como un neurotransmisor secretor y directo en los enterocitos o por la
produce desgranulación del mastocito. vía de un reflejo nervioso
- Epitelio intestinal dañado. Otros entérico.21,36,37
organismos como virus y Shigella • Los leucotrienos también pueden
pueden invadir y dañar el epitelio causar secreción, pero pro-
intestinal directa o indirectamente a bablemente por la vía de la liberación
través de la liberación de agentes de productos de los mastocitos.
citotóxicos. • La actividad de los leucocitos
La diarrea es una consecuencia de también puede liberar radicales
muchos trastornos inflamatorios y libres de O2 que contribuyen a la

98
 secreción y desgranulación de Los mastocitos pueden ser estimu-
mastocitos por liberación de lados por la sustancia P y la adenosina, así
prostaglandinas de los enterocitos. como por una combinación específica del
• La histamina actúa a través de antígeno con anticuerpos IgE. La
receptores sobre los nervios proliferación de los mastocitos de la
entéricos y los fagocitos. submucosa es una característica de la
• La observación de que la secreción alergia alimentaria, enfermedad celíaca,
inducida por varios de estos infestación parasitaria, enfermedad
mediadores puede ser parcialmente inflamatoria del intestino y posiblemente del
inhibida por neurotoxinas o agentes síndrome de intestino irritable.
anticolinérgicos indica que muchos La desgranulación del mastocito libera
pueden ejercer sus efectos por la numerosos secretagogos. Los mastocitos
vía del sistema nervioso tienden a acumularse alrededor de los
entérico.42,43 Como consecuencia de nervios entéricos y forman conexiones muy
esto, los receptores neuropéptidos estrechas. Esta proximidad e interde-
se han encontrado en la membrana pendencia sugiere la posibilidad de que la
desgranulación del mastocito o ambas, sea
de las células inflamatorias de
causa y efecto de la actividad nerviosa.
manera que el alcance de la
Es posible que la sensibilización pueda
interacción entre los sistemas
ocurrir en humanos a continuación de un
nervioso e inmune sea muy grande.
episodio de gastroenteritis. Esto ofrecería
una explicación para el período
posgastroenteritis y para la diarrea
SENSIBILIZACIÓN INMUNOLÓGICA relacionada con la alimentación. Estudios
recientes sugieren que la respuesta a
La sensibilización del intestino por antígenos alimentarios puede ser
antígenos específicos puede traer como condicionada. Así se ha demostrado que si
resultado la hipersecreción intestinal, una campana suena cada vez que se
cuando el intestino es reexpuesto al mismo administra el alimento que contiene el
antígeno. 43,44 antígeno, después de un tiempo, el sonido
En animales de experimentación esto de la campana puede provocar por sí solo,
puede ser provocado por: la desgranulación del mastocito.41

- Ingestión de leche en lugar de agua.

- Infestación parasitaria. MALABSORCIÓN DE NUTRIENTES
- Inyección intraperitoneal.
- Lesión del epitelio por ácidos biliares, La diarrea asociada con una absorción
detergentes y luz ultravioleta. alterada de nutrientes puede tener también
un componente secretorio importante que
Los mediadores de este efecto difieren se expresa de diversas formas:
en las diferentes especies, pero los
experimentos que emplean inhibidores - La secreción de base se aumenta por la
específicos han implicado a la histamina, atrofia de las vellosidades intestinales
serotonina, prostaglandinas y taquikininas como ocurre en la enfermedad celíaca.
que sugieren la implicación de los - Puede ser estimulada por inflamación o
mastocitos.45,46 por alergia.

99
- Aumento de la secreción debido a la específicas. La invasividad está
presencia de ácidos grasos no regulada por una combinación de
absorbibles o ácidos biliares en el colon, plásmidos específicos y genes
posiblemente como resultado de la cromosomales que varían de un
acción de productos derivados de la enteropatógeno a otro.
degradación bacteriana en las células - Producción de citotoxinas. Éstas
enteroendocrinas.34 La bilis y los ácidos producen daño celular directo por
grasos no saturados provocan inhibición de la síntesis de proteína.
secreción que puede ser inhibida - Producción de enterotoxinas. Da lugar
parcialmente por neurotoxinas que a trastornos del balance de agua y
involucran al sistema nervioso sodio y mantienen la morfología
entérico.35,36 celular sin alteraciones.
- Adherencia a la superficie de la mucosa.
Esto da por resultado el aplanamiento
MECANISMOS de la microvellosidad y la destrucción
FISIOPATOLÓGICOS de la función celular normal.
DE LA DIARREA En la adherencia celular intervienen
factores como: pelos o vellos,
La diarrea es una consecuencia de la glicoproteínas u otras proteínas que
disfunción en el transporte de agua y permiten la colonización bacteriana del
electrólitos a nivel del intestino. Como intestino.
resultado de esta alteración se produce un La presencia de uno o varios de estos
aumento de la frecuencia, cantidad y factores que se unen a receptores
volumen de las heces, así como un cambio específicos en la superficie del
en su consistencia por el incremento de enterocito, tiene gran importancia en la
agua y electrólitos contenidos en ellas. Todo adhesión, que constituye la primera fase
esto condiciona un riesgo, que es la de la infección.
deshidratación y los trastornos del
equilibrio hidromineral4,21 (fig. 9).
Los mecanismos patogénicos que CLASIFICACIÓN
ocasionan diarrea47-50 están en dependencia DE LA DIARREA INFECCIOSA
de los agentes causales que la producen. AGUDA
En la actualidad se describen varios
mecanismos: La diarrea infecciosa aguda es aquella
que tiene una duración menor de 14 días.
- Invasividad. Invasión de la mucosa Actualmente se clasifica de manera práctica
seguida de multiplicación celular en diarrea acuosa y diarrea con sangre47,48
intraepitelial y penetración de la bacteria (fig. 10).
en la lámina propia. La capacidad de una
bacteria para invadir y multiplicarse en
una célula, causando su destrucción, DIARREA ACUOSA
está determinada por la composición del
lipopolisacárido de la pared celular de La diarrea acuosa puede ser secretora
dicha bacteria en combinación con la u osmótica y la diarrea con sangre puede
producción y liberación de enzimas ser invasiva o no invasiva.47,48

100
 A b so rc i ón

M i c ro v e ll o sid a d
E n te ro c ito

L um en
in t e sti n a l

C ri pt a

S e c re c ió n
FIG. 9. Estructura del intestino delgado normal.
Fuente: WHO. Diarrhoeal diseases. Control programm. WHO/CDD Serie 90.13

D iarrea infeccio sa ag u d a

A cu osa C o n sang re

S ecreto ria O sm ó tica In vasiva N o in v asiva

Vib rio có lera Viru s S hig ella spp EC EH O 1 57 H 7

EC ET . R o tav iru s EC EI EC EH O 1 26 H 1 1
Vib rio s n o co léricos . A den o viru s S alm on ella n o tifo íd ica C lostr id iu m difficile
S hig ella spp P arásitos C am p ilo b acter jeju ni EC EP
. G . Lam b lia Yersin ia enter oco lítica
. C ry p to spo ridium
. C iclosp o rid iu m
. M icro sp o rid iu m
Lax antes y p ur gan tes
D isalim en tación
B acterias
EC EA
EC EA g g

EC ET: E co li en tero to xigén ica; E C EI: E coli en tero in vasiv a; E C EH : E coli enter oem o rrág ica;
EC EP : E co li en tero pató g ena; EC E A : E co li en tero adh esiv a; E C EA g g : E coli en tero ag reg ativ a

FIG. 10. Clasificación de la diarrea infecciosa aguda.

Fuente: Adaptado de: Riverón Corteguera RL, González Fernández NA. Atención de la diarrea con sangre.
Rev Cubana Med Gen Integral 1996;12(1):50-8.

101
DIARREA SECRETORA secundaria de los metabolitos del ácido
araquidónico, y aumentar la producción de
Se define como un cuadro diarreico, prostaglandinas, las cuales activan el
aquél que es el resultado del movimiento sistema nervioso entérico. Este proceso
neto de agua y electrólitos desde la mucosa parece estar mediado por la 5-
intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen hidroxitriptamina (5-HT) liberada por las
excede los 10 mL/kg/día y cuya osmolaridad células cromafines y la neurotoxina liberada
es similar al plasma. por las células neuroendocrinas. Estos
La diarrea secretora es una diarrea neurotransmisores pueden actuar
acuosa abundante que produce deshidra- independientemente en las células
tación con trastornos del equilibrio epiteliales y provocar secreción o
hidroelectrolítico y ácido básico y es secundariamente, como es el caso de la
producida principalmente por el Vibrio producción de prostaglandina-E2 por la
cholerae y la Echerichia coli estimulación de la 5-hidroxitriptamina, para
enterotoxigénica (ECET), aunque otras provocar secreción de líquidos.57-62
bacterias como la Shigella spp, la Yersinia
enterocolítica y las Aeromonas también
pueden producirla. ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÉNICA

La (ECET) produce 2 tipos diferentes

VIBRIO CHOLERAE de enterotoxinas, la termolábil (TL) y la
termoestable (TE). Ambas dan lugar a
El Vibrio cholerae produce una diarrea secretora.60-62
enterotoxina que está formada por una Las cepas de ECET poseen los
subunidad A y otra subunidad B. El vibrio plásmidos necesarios para producir una
llega a la superficie del enterocito, se adhiere enterotoxina TL, que es similar a la TC.
a ella y produce la toxina colérica. La Ambas toxinas son estructuralmente
subunidad A se desprende de la bacteria y similares y la homología de sus aminoácidos
se une a un receptor de membrana GM-1, tiene alrededor del 80 % de similitud. Una
en la superficie del enterocito mientras que de sus diferencias radica en que los genes
la subunidad B se une a la membrana celular. que regulan la TL se encuentran en los
Posteriormente la subunidad A penetra en plásmidos, mientras que los genes de la TC
la membrana celular, se une a un receptor, están en los cromosomas.47,57
en la membrana basolateral del enterocito, La ECET se adhiere a las células
y se genera el AMPc intracelular, el cual epiteliales de la mucosa intestinal por medio
estimula el canal de cloro en las criptas de organelas en forma de pelos, y
intestinales, lo que incrementa la secreción denominadas fimbrias o pilis, ubicadas en
de agua y electrólitos e inhibe el la superficie de las bacterias. Ellas actúan
cotransporte de sodio y cloro en las células como factor de colonización que permiten
de las vellosidades. Como resultado de contrarrestar los movimientos peristálticos
estas 2 acciones en las criptas y en las intestinales y además constituyen un
vellosidades por la toxina colérica, la mecanismo de defensa del huesped.47
secreción de líquidos en el lumen intestinal El control genético de producción de
lleva a una diarrea secretora.48,56 las toxinas (TL y TE) de ECET reside en
La toxina colérica (TC) puede estimular plásmidos transferibles.63,64 Además de la
al intestino delgado por activación elaboración de las toxinas, las cepas de

102
ECET producen proteínas fimbriales, por guanilciclasa en las células de la mucosa
medio de las cuales se adhieren a receptores intestinal para producir secreción. El
específicos. Se han identificado 6 antígenos mecanismo de acción de la TE-2 es
diferentes determinantes para las fimbrias desconocido.73-77 La ECET es uno de los
de ECET (CS1 a CS6). Estos antígenos agentes productores de la diarrea del viajero.
forman combinaciones que se agrupan en
familias y se denominan factores de
colonización antígenos (CFA).61 SHIGELLA
En la actualidad se han descrito
alrededor de 15 tipos diferentes de estos La Shigella spp produce una citotoxina
factores adhesivos. Los más importantes que tiene 3 funciones diferentes, una de las
son: K88, K99, 987P y F41 producidos por cuales es actuar como una enterotoxina que
cepas de ECET de origen animal y CFA-1, desencadena el sistema adenilatociclasa y
CFA-II, CFA-III y CFA-IV en cepas aisladas da lugar a una diarrea secretora en sus
en humanos.65,66 La producción de factores inicios.
de adherencia, al igual que en las
enterotoxinas, está controlada por
plásmidos67 y restringida a ciertos serotipos
HORMONAS
de ECET.68
La TL de ECET estimula la actividad
Hormonas intestinales es la
enzimática adenilciclasa en las células
denominación que se ha dado a numerosos
epiteliales del intestino delgado y provoca
péptidos muchos de los cuales alteran la
una pérdida considerable de agua y
función gastrointestinal en el sistema
electrólitos. Estructualmente la TL está
gastroenteropancreático.62,78
compuesta por 2 subunidades, la
subunidad A que posee la actividad El número de péptidos identificados se
enzimática y está constituida por 2 ha incrementado desde principios de siglo;
fracciones, una A 1 cuya función es la la gastrina y la secretina fueron los primeros.
ribosilación del ADP que provoca un Muchos de ellos no son hormonas y actúan
aumento del AMPc intracelular y otra localmente. La comunicación de una célula
fracción A2 la cual participa en la unión de con otra, por péptidos, ha sido clasificada
la subunidad A 1 con la subunidad B así en 4 tipos diferentes: endocrina, paracrina,
como en el proceso de internalización de la neurocrina y autocrina. De acuerdo con la
subunidad A a la célula intestinal. La interacción de una célula con otra, las
subunidad B tiene la propiedad de unir la hormonas actúan uniéndose a receptores.
toxina a un gangliósido GM-1 presente en Sobre la base de esto existen 3 clases
la superficie de la célula epitelial intestinal, diferentes de receptores hormonales:
el cual actúa como su receptor para facilitar proteína G-acoplada, que representa el 80 %
la internalización de la subunidad A.47,69-72 de todos los receptores hormonales; las
En la TE de ECET hay que diferenciar 2 enzimas disparador ligante y el receptor del
tipos de enterotoxinas TE-1 y TE-2. Ambas disparador ligante del canal iónico (tabla 2).
difieren en la secuencia de aminoácidos y Las hormonas actúan como
sus características de unión al receptor. La secretagogos y, liberadas por varios
toxina TE-1 se une estrechamente a un tumores, actúan a través de estos receptores
receptor intestinal y activa la enzima provocando diarrea secretora. 55,65

103
 TABLA 2 . Localización gastrointestinal de las principales hormonas
gastroenteropancreáticas

Localización Hormonas

Estómago Gastrina
Somatostatina
Páncreas Insulina
Glucagón
Polipéptido pancreático
Somatostatina
Duodeno y yeyuno Secretina
Colecistoquinina
Motilina
Polipéptido inhibidor gástrico
Somatostatina
Íleo o colon Enteroglucagón
Polipéptido YY
Neurotensina
Somatostatina

Tomado de: Walsh JH, Mayer EA. Gastrointestinal hormones. En: Sleisenger MH,
Fordtran JS, (eds): Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis,
Management, ed 5. Philadelphia: WB Saunders; 1993:19.

DIARREA OSMÓTICA en cepillo" del enterocito que bloquean la

entrada de agua, electrólitos y
La diarrea osmótica es aquélla que se micronutrientes lo que produce un exceso
produce por un incremento de de carbohidratos a nivel del lumen intestinal,
carbohidratos en el lumen intestinal, como que son atacados por las bacterias con
consecuencia de lesiones en forma de producción de ácido láctico, lo cual da lugar
parches en las vellosidades intestinales y a una diarrea ácida que se traduce
por la invasión de los enterocitos de la clínicamente por un marcado eritema
vellosidad y la posterior aglutinación de las perianal. Los parásitos que con mayor
vellosidades afectadas (fig. 11). frecuencia presentan este tipo de diarrea
La necrosis de la porción superior con acentuada malabsorción a los
(apex) de las vellosidades da lugar a que en carbohidratos son la Giardia lamblia,
un período de 12 a 40 horas, los enterocitos Cryptosporidium parvum, Ciclospora
de las criptas, que son enterocitos cayetanensis y los Microsporidios, aunque
secretores, cubran totalmente la vellosidad los pacientes inmunosuprimidos presentan
y den lugar a áreas donde hay secreción de un componente de hipersecreción.84-89
líquidos y la absorción está disminuida o También puede producirse una diarrea
ausente. En la medida que las lesiones se osmótica cuando se ingiere una sustancia
hacen más extensas tendrá lugar una menor osmóticamente activa de pobre absorción,
absorción y se aumentará la secreción. Este esto puede suceder cuando se administran
mecanismo de producción de diarrea purgantes como el sulfato de magnesia. Si
osmótica es el que provocan los agentes la sustancia es ingerida con una solución
virales, principalmente los rotavirus.79-83 isotónica, el agua y los solutos pasan por
Otro mecanismo de producción de el intestino sin absorberse, y esto da lugar
diarrea osmótica es el que ocurre por la a la diarrea osmótica. Este tipo de diarrea se
adhesión de algunos protozoos al "borde puede observar en los pacientes con

104
 R o ta v iru s

P e n e tr a c ió n D e s tru c c i ó n d e l o s
e n te ro c it o s

FIG. 11. Mecanismo de producción de

la diarrea osmótica.
Fuente: Tomado de:Chauliae M.Water
requirement:Physiology and pathology.
En: Diarrhoeal diseases. International
children´s. París: Children in the
Tropics 1985;158:11-9. M ig ra c ió n d e lo s e s te r o c i to s d e la c rip ta

malabsorción a los disacáridos (lactosa) y Diarrea con sangre invasiva

en lactantes alimentados con el seno
materno (exceso de lactosa) o cuando se La diarrea con sangre invasiva tiene
administran grandes cantidades de leche como prototipo a la Shigella, aunque
animal o leches muy concentradas.1,90 también puede ser producida por otros
agentes bacterianos enteropatógenos como
son: Escherichia coli enteroinvasiva,
DIARREA CON SANGRE Salmonella, Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolítica y Vibrio para-
La diarrea con sangre se presenta con hemolyticus. 60,62
una elevada frecuencia en niños menores
de 5 años. Constituye un problema de salud
en los países subdesarrollados y puede SHIGELLA
expresarse con manifestaciones clínicas
severas que pueden llevar al paciente a la Los mecanismos patogénicos para
muerte y, en otras ocasiones, su cuadro explicar la infección por Shigella han sido
clínico es más benigno por tener sus numerosos. Se han empleado modelos
agentes causales una vida autolimitada.90 experimentales para probar la capacidad de
De una manera práctica, la diarrea con invasión de las células epiteliales, que
sangre puede ser invasiva y no invasiva. incluyen: la prueba de Sereny, que detecta

105
la propiedad de un organismo para producir en la lámina propia y produce una citotoxina.
queratoconjuntivitis por invasión de la El organismo, como una respuesta
córnea en conejillos de India; pruebas que inflamatoria, moviliza hacia la circulación
emplean monocapas de células de sanguínea una serie de elementos como
mamíferos (HeLa u otras) que exploran la linfocitos, plasmocitos y leucocitos
penetración intracelular, el examen polimorfonucleares (LPN) con la finalidad
histológico o por microscopia electrónica de neutralizar al agente agresor.21,101-104
del intestino de animales de experi- La citotoxina liberada por la Shigella
mentación infectados, en busca del (toxina Shiga) tiene un origen endocelular,
microorganismo en su epitelio; la con un peso molecular que oscila entre
producción de líquido en ligadura de asa 68 000 y 76 000 daltons y es elaborada por
ileal del conejo; la instalación de genes en una proenzima que requiere de modificaciones
cepas de E. coli K 12 para demostrar sus para obtener su actividad máxima.
propiedades de virulencia y la presencia de La toxina Shiga tiene varias acciones,
un lipopolisacárido antígeno O; así como la la primera es la de actuar como una
elaboración de una potente toxina que enterotoxina y desencadenar el sistema
invade la célula.91-101 adenilatociclasa, lo que da lugar a una
La diarrea invasiva por Shigella se diarrea secretora en sus inicios, con pérdidas
produce cuando ésta es ingerida y vence elevadas de agua y electrólitos, que pueden
las barreras de resistencia inespecíficas del producir una deshidratación.104
huésped, tales como la motilidad intestinal, Otra de las acciones de la toxina Shiga,
la flora normal del intestino y el moco. La es aquella dependiente de las subunidades
enterotoxina induce cambios en la motilidad que la componen. Así la subunidad A es la
intestinal lo que favorece la colonización que actúa inactivando los ribosomas 60S,
del intestino.98 Existen evidencias de que que inhiben la síntesis de proteínas y las
en la flora normal del colon, las proteasas y subunidades B forman parte de la molécula
glucosidasas pueden modificar el epitelio que ataca a las células de la membrana. Este
colónico al mejorar la adherencia de la efecto citolítico de la toxina destruye al
Shigella.89 El género Shigella produce una enterocito en pocas horas, ocasiona
potente toxina que posee efectos ulceraciones en la mucosa, y da lugar a la
enterotóxicos, citotóxicos y neurotóxicos. producción de heces con moco, pus y
La Shigella dysenteriae 1 (Sd1) produce la sangre con LPN; la otra acción de la toxina
mayor cantidad de toxina Shiga, mientras es la de comportarse como una neurotoxina
que otras especies elaboran concen- y producir edema y hemorragias como
traciones más pequeñas de una toxina consecuencia del daño ocasionado en el
similar a la toxina Shiga.94 endotelio de los pequeños vasos del
La Shigella penetra en el tubo sistema nervioso central21,94,95,103,104 (fig. 12).
digestivo y produce una invasión Los factores determinantes de la
superficial, atraviesa las barreras propias del virulencia de la Shigella están codificados
organismo, penetra en las células epiteliales por genes localizados en el ADN
intestinales (enterocitos) y da lugar a cromosomal y del plásmido. Se ha
lesiones inflamatorias y en ocasiones demostrado que los genes más recientes
ulceraciones en la porción distal del íleon y, son portadores de grandes plásmidos de
de forma más marcada, en el colon. Una vez 120-140 mdaltons los cuales se encuentran
en el interior del enterocito prolifera allí o en el interior de la bacteria. Estos plásmidos

106
 F a se 1
A g e nte F a se 2 F a se 3
in f e c c io s o P e n e tr a c ió n M ul tip lic a c ió n F a se 4

E n te ro c ito E n te ro c ito
D a ñ o c e lu la r
FIG. 12. Mecanismo de pro- e in fla m a c ió n
P o lim or f o n u c le a re s
ducción de la diarrea invasiva. m á s o m e n o s a lte r a d o s
Fuente: Tomado de: Chauliac
M. Water requirement: physio-
logy and pathology. En: A f lu jo d e c é lu la s
Diarrhoeal diseases. Interna- L i nf o c ito s
tional Children´s. París: Children P la s m oc it os
in the Tropics 1985;158:11-9. P o lim or f o n u c le a re s

determinan la comprensión de la intensidad en presencia de un ambiente

invasibilidad de las células de los mamíferos bajo en hierro.61,108,109
por estos organismos invasores, pues la
pérdida de un plásmido de 140 mdaltons se
acompaña de la eliminación del fenotipo SALMONELLA NO TIFOÍDICA,
invasivo. Este fenotipo puede ser reparado CAMPYLOBACTER JEJUNI
por transferencia conjugada de un plás- Y YERSINIA ENTEROCOLÍTICA
mido similar de cepas heterólogas
invasivas.91,92,105-109 Estos agentes bacterianos producen
La Shigella produce diarrea por diarrea con sangre y por translocación de
invasión de la mucosa y proliferación la mucosa seguida por proliferación
bacteriana en el interior del enterocito. bacteriana en la lámina propia y en los
Cuando se examinan las heces micros- ganglios linfáticos mesetéricos.8
cópicamente, el moco de ésta contiene En biopsias realizadas a pacientes con
abundantes leucocitos polimorfonucleares.8 aislamiento de Campylobacter jejuni se ha
podido observar una mucosa inflamada y
edematosa con disminución de células
ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA epiteliales, irregularmente espaciadas y
poca producción de moco. También se
Su mecanismo patogénico es muy observan abscesos en las criptas e
similar al de la Shigella, tiene la capacidad infiltración de la lámina propia con
para colonizar, invadir y destruir los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y
enterocitos del colon, propiedades que se células plasmáticas. En ocasiones, las
codifican genéticamente por ADN lesiones son muy similares a una colitis
cromosomal y de plásmidos. La ECEI ulcerativa aguda.110
posee un plásmido de 120 mdaltons que Algunas cepas de Salmonella y
guarda cierta homología con el plásmido de Campylobacter jejuni elaboran toxinas
virulencia de la Shigella. Elabora una termolábiles muy similares a la TL de ECET
enterotoxina que se presenta con mayor y de Vibrio cólera,111 y otras cepas de Yersi-

107
nia enterocolítica y de Salmonella produ- El aspecto clínico más relevante de la
cen enterotoxinas estables al calor seme- ECEH es su habilidad para causar el
jantes a la TE de ECET.112 síndrome hemolítico urémico, caracterizado
por anemia microangiopática, trombo-
citopenia e insuficiencia renal. 121-125 La
DIARREA CON SANGRE NO INVASIVA ECEH presenta 3 mecanismos patogénicos
característicos:
ESCHERICHIA COLI
ENTEROHEMORRÁGICA - Adherencia mediada por un plásmido
que codifica sus fimbrias.
La diarrea con sangre no invasiva tiene - Lesiones de unión y destrucción
como prototipo a la Escherichia coli esfacelada idénticas a las que produce
enterohemorrágica (ECEH). Los primeros la ECEP y mediadas por un gene
estudios de este tipo de Escherichia coli cromosomal similar a la ECEP eae.
se realizaron en 1983, 113 cuando se - Producción de 1 ó 2 toxinas similares a
asociaron cepas de Escherichia coli del la toxina elaborada por la Shigella
serotipo O157H7 raramente encontradas con dysenteriae tipo 1 y denominadas
anterioridad, con un brote de una nueva toxinas parecidas a la toxina Shiga I y II
enfermedad, la colitis hemorrágica, (SLT-1 y SLT-2).
caracterizada por diarrea con abundante
sangre y sin fiebre. Estudios realizados También se les ha dado el nombre de
posteriormente pusieron de manifiesto que verotoxina I y II (VT-1 y VT-2) por su
dichas cepas pueden producir también un capacidad de destruir las células Vero en
síndrome hemolítico urémico y llevar a una cultivos de tejidos. Estas toxinas inhiben la
insuficiencia renal aguda.114 síntesis de proteínas y causan daño directo
En los últimos años se han producido a la célula epitelial del intestino. Hasta el
numerosos brotes de esta enfermedad en momento se han identificado 10 serogrupos
EE.UU. y Canadá vinculados principalmente y 55 serotipos de ECEH, de los cuales las
con la ingestión de leche no pasteurizada y vías comúnmente aisladas son los
hamburguesas no bien cocinadas, serogrupos O157, O26 y O111 y los serotipos
elaboradas con carne de vacunos. 113,114 H7, H11 y H32.124-127
Existen estudios que indican que el ganado La Escherichia coli O157 H7 se consi-
vacuno es el principal reservorio de dera una enfermedad emergente y en 1993
ECEH,115,116 por lo que la colitis hemorrágica provocó, en la parte occidental de los
por ECEH O157H7 es considerada como una EE.UU., el mayor brote epidémico con más
zoonosis. de 500 casos confirmados por cultivos con
Las cepas de serotipo O157H7 elaboran 56 pacientes que desarrollaron síndrome
2 potentes citotoxinas que destruyen las hemolítico urémico como complicación y
células Vero, por lo que reciben el nombre 4 defunciones en niños.128,129
de verotoxinas (VT-1 y VT-2).117,118 Estas
toxinas están relacionadas, biológica y
estructuralmente, con la toxina Shiga ESCHERICHIA COLI
sintetizada por la Shigella dysenteriae tipo ENTEROAGREGATIVA
l (Sdl) por lo que se propuso la deno-
minación de toxinas similares a la toxina Los estudios realizados sobre la
Shiga (SLT-1 y SLT-2).119,120 capacidad adherente de la E.coli a células

108
heteroaploides (HEp-2) muestran que, portadores de ECEAgg y sólo el 5 % en
además de la adherencia localizada, existen niños asintomáticos.138,139
otros 2 mecanismos: uno llamado difuso,
que se produce cuando las bacterias se
unen al citoplasma celular, y otro agregativo, CLOSTRIDIUM DIFFICILE
que se forma cuando las bacterias se
acumulan en forma de empalizada tanto en La colitis por Clostridium difficile es
la superficie celular como en el vidrio de la una enfermedad mediada por toxinas de
preparación. 130-132 acción local y en raras ocasiones puede
Estudios recientes han definido invadir el torrente circulatorio. Produce 2
algunas características de estas cepas, tipos diferentes de toxinas: la toxina A es
como es el fenómeno de la autoagregación, una enterotoxina y el factor patogénico de
que está determinado por un plásmido de mayor importancia, mientras que la toxina B
55 a 65 mdaltons, que codifica para una es una citotoxina con un efecto muy
fimbria de adherencia, un lipopolisacárido pequeño o nulo en ratones.140,141
uniforme y una nueva enterotoxina El primer paso en su patogénesis es el
termoestable (TE) denominada toxina enlace de la toxina A a un receptor espe-
enteroagregativa estable (TEAE).133 Se han cífico. La actividad de la toxina A enlazada
detectado algunas cepas que elaboran una y su respuesta biológica es muy baja al
segunda toxina termolábil antigénicamente nacimiento y aumenta durante las primeras
relacionada con la hemolisina de E. coli, la 3 semanas de vida para alcanzar los niveles
cual puede causar necrosis de las del adulto a los 30 o 40 días de edad.142 La
microvellosidades, acortamiento de las baja actividad de la toxina enlazada puede
vellosidades intestinales e infiltración explicar la falta de respuesta de la enfer-
mononuclear de la submucosa.134 medad en niños colonizados por
La capacidad de las cepas de E.coli Clostridium difficile.
enteroagregativa (ECEAgg) para sobrevivir Después de enlazarse con el receptor
largo tiempo en el intestino humano y la existente en el "borde en cepillo" del
producción de una o más de las toxinas enterocito, la toxina A es internalizada y
descritas, pudiera explicar la persistencia de después de un período de latencia de 1 a
las diarreas por ellas producidas. Se han 2 horas ocurren alteraciones en la es-
aislado cepas de ECEAgg en niños con tructura del citoplasma, con inclusión de la
diarrea con sangre,135,136 aunque en la despolimerización de actinas filamentosas,
actualidad se desconoce si existen se abren en las células intestinales las
diferentes cepas agregativas relacionadas uniones herméticas y aumentan la
con diarreas persistentes u otras en relación permeabilidad transepitelial. La acción
con diarrea con sangre. principal de la toxina A en el intestino es su
Estudios recientes muestran la habilidad para producir una respuesta
existencia de una toxina que es capaz de inflamatoria aguda con activación de
producir lesiones hemorrágicas severas macrófagos, mastocitos y movilización de
cuando se inoculan ratas con la toxina neutrófilos. Estos mecanismos que
purificada. Esto pudiera apoyar la capacidad envuelven la respuesta inflamatoria son
de cepas de ECEAgg para causar diarrea complejos e involucran la liberación en
con sangre en humanos. 137 Estudios varias células, de potentes mediadores de
realizados en México identifican el 51 % de la inflamación y citocinas incluyendo
pacientes con diarrea persistente como prostaglandina E2, leucotrieno B 4 y C2,

109
factor de activación plaquetaria, inter- afuera de la superficie mucosal.144 Puede
leucina-1 y 8 (IL-1, IL-8) e histamina.143 producir diarrea con sangre y no es invasiva.
La colitis pseudomembranosa (CPM) La patogenia de la diarrea aguda in-
asociada a Clostridium difficile es muy fecciosa ha tenido grandes avances en los
diferente a las lesiones descritas en animales últimos 20 años, lo cual ha permitido explicar
experimentales. La principal diferencia muchas de las interrogantes que se tenían
radica en la focalización de la pseudomem- en décadas pasadas. Sin embargo, es un capítu-
brana colónica en la infección humana. lo abierto que en lo que queda de siglo y en
Histológicamente las pseudomembranas el próximo, se perfeccionará cada vez más,
están compuestas por restos necróticos, acorde con el desarrollo cientificotécnico
moco y células inflamatorias que fluyen hacia alcanzado en esa época futura

SUMMARY

This a review of some important aspects of the physiopathology of diarrhea. A

description is made of the intestinal physiopathology, including the anatomy of
the intestine and of its surface of absorption, as well as the functional structure
of the intestinal mucosa: the normal physiopathology of the intestinal fluids;
the mechanism of absorption of water and electrolites; the absorption of sodium
by electrogenic difussion, joined to the chloride ion; the interchange with the
hydrogen ion and attached to organic substances, such as glucose, aminoacids
and some oligopeptides; the intestinal secretion of water and electrolites; the
intracellular control of secretion, the extracellular mediators and modulators of
intestinal transport; the factors that increase absorption and reduce secretion;
the factors that stimulate secretion and absorption; and the physiopathological
mechanism of diarrhea. The classification of acute infectious diarrhea in aqueous
secretory and osmotic, and diarrhea with invasive and noninvasive blood is also
approached.

Subject headings: DIARRHEA/physiopathology; INTESTINAL MUCOSA/

physiopathology; INTESTINE/physiopathology; INTESTINAL ABSORPTION

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Recibido: 23 de junio de 1998. Aprobado: 5 de octubre de 1998.

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Benjumeda y Morales,
municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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