Entrevista Psicologica

Entrevista Psicológica
Fecha de realización de la entrevista:
Fecha de Ingreso: D:___ M:___ A:___ Nº de Expediente:_____________
Identificación del niño:

 Nombre y apellidos _________________________________________________________
 Edad___________ Fecha de nacimiento, edad (años y meses) ______________________
 Domicilio niño _____________________________________________________________
 Casa # ____ Teléfono: ______________ Ciudad: _____________ Dpto.: ______________
 Datos proporcionados por: ___________________________________________________
 Escuela a la que asiste: ______________________________________________________
 Grado: _________________________
 Nombre de los Padres: ______________________________________________________
Motivo de consulta:
 Problema que tiene el niño: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Historia Familiar:
Padre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________
Madre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________
Relaciones con la Familia Nuclear: (Padre – Madre – Responsable - Niño) (Tipo de

comunicación, modelo de crianza, formas de corregir)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relaciones del Niño – otros miembros de la Familia:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relación entre los hermanos y Lugar que ocupa entre los hermanos:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desarrollo del niño:

 Historia Médica
o Embarazo _____________________________________________________________
o Parto o cesárea (complicaciones) __________________________________________
______________________________________________________________________
o Enfermedades período neonatal ____________________________________________
o Problemas vista del niño __________________________________________________
o Caídas con golpe fuerte en la cabeza: _______________________________________
o Tratamientos médicos ____________________________________________________
o Enfermedades crónicas (otitis, alergias, asma) _________________________________
o Otros (prótesis o ayudas técnicas) __________________________________________
 Descanso y control esfínteres: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Conducta en familia, miedos, relaciones sociales, etc: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Motricidad/Deambulación: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Lenguaje: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desarrollo psicosexual
 Destete:______________ Que tipo de alimentos prefiere:____________________

______________________________________________________________________
 Alguna vez ha dejado de alimentarse: _____________________________________
 Control anal: __________ Vesical diurno_________ Vesical nocturno _____________
 Técnica:_______________________________________________________________
 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado o
desagrado):
______________________________________________________________________
 Succión del dedo: ____________________ masturbación: _______________________
 Con quien duerme:
______________________________________________________________________
 Alguna vez ha observado actos sexuales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿Que conocimientos tiene sobre la sexualidad?
______________________________________________________________________
 Información sexual adquirida y fuentes: ______________________________________
______________________________________________________________________
 Síntomas neuróticos:
Pesadillas: _______________________ Terrores nocturnos:________________________
Sonambulismo:___________________ Berrinches: ______________________________
Regresiones:______________________ enuresis:________________________________
Encopresis:_______________________ onicofagia: _______________________________
Tricotilomanía:____________________ problemas de lenguaje: ______________________
Tics: ____________________________ convulsiones: ____________________________
Robo: ___________________________ mentira: ________________________________

Grupo familiar:
 Miembros de la familia que conviven con el niño: __________________________________
_________________________________________________________________________
 Nivel educacional de los padres: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
 Dominancia manual entre los padres: ___________________________________________
 Enfermedades (física o mental) en algún familiar anterior: ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Algún familiar del niño con problemas en el aprendizaje escolar (aprender a leer o
aritmética): ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Castigos:
 ¿Quién es el responsable de la disciplina?

______________________________________________________________________
 ¿Qué comportamiento le molesta al niño?
______________________________________________________________________
 ¿Qué tipos de castigo utiliza frecuentemente?
______________________________________________________________________
Aspectos de socialización y afectivos:
 ¿Hace amigos con facilidad?

______________________________________________________________________
 ¿Qué edad tienen los niños(as) con los cuales se relaciona?
______________________________________________________________________
 ¿Se relaciona con niños del sexo opuesto?
______________________________________________________________________
 ¿Qué tipo de juegos realiza?
______________________________________________________________________
 Conducta Escolar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Signos de alerta:
Dificultades en el aprendizaje del nombre de las letras, los días de la semana, los meses del
año, las agujas del reloj y las tablas de multiplicar.
OBSERVACIONES
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____________________________________________________________________________
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Fecha de Ingreso: D:_ M:_ A:_ Nº de Expediente:___________

Identificación del niño:

Relaciones con la Familia Nuclear: (Padre – Madre – Responsable - Niño) (Tipo de

Desarrollo del niño:

 Destete: Que tipo de alimentos prefiere:______

Pesadillas: _ Terrores nocturnos:__

Sonambulismo:_ Berrinches: ____________

Encopresis:_ onicofagia: _________

Tricotilomanía: problemas de lenguaje: __

Tics: convulsiones:

Robo: _ mentira: ______

 ¿Quién es el responsable de la disciplina?

Aspectos de socialización y afectivos:

 ¿Hace amigos con facilidad?

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