REF.

: ANEXO1 - CIRCULAR SBS N° B - 2184 - 2010

La información contenida en el presente anexo tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo 247° del Có
de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N° 26702 y sus normas modificatorias.

Para mayor información, por favor indicar la información de la persona de contacto en representación de la empresa:
Nombre: Cargo: Correo:

INFORME COMERCIAL
I. GENERALIDADES
Nombre o razón social Tipo de cambio referencial (S/.
Domicilio fiscal y/o comercial (*) Actividad o giro principal del so
R.U.C./ C.I. / D.N.I. Fecha de inicio de actividad
Código SBS Código CIIU
Grupo económico Tipo de cadena productiva/Sec
Capital social Otras actividades complementa
Patrimonio Teléfono
Patrimonio personal a la fecha Datos del cónyuge
(sólo per. Natural) (sólo per. Natural)
(*) En caso sea una empresa sucursal, adicionalmente indicar país de la empresa matriz

II. ASPECTOS DE PROPIEDAD Y ADMINISTRACIÓN

A) SOCIOS O ACCIONISTAS, DIRECTORIO, GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES
Listar a los accionistas que cuenten con una participación mayor a 3 % y los ejecutivos indicados

Apellidos y Nombres / Razón Social D.O.I. Numero Nacionalidad Residencia Ciudadanía

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Auditor Interno

En caso los accionistas indicados en la sección (A) correspondan a Personas Jurídicas, despliegue el (+) para indicar detalle de ac
B) ACCIONISTAS
Persona Natural con un porcentaje mayor o igual a 25% (o Principales 3 accionistas)
Apellidos y Nombre D.O.I.
1.
2.
3.
4.
5.

En caso alguna de las Personas Naturales indicadas en los cuadros (A) o (B) con más del 10 % de participación sea considerado '
D) DECLARACIÓN JURADA FATCA- Identificación de Personas estadounidenses en la relación de accionistas y Beneficiarios Finales (Mar
Apellidos y Nombre Ser
1.
2.
3.
 4.
5.
FATCA: Foreign Account Tax Compliance Act (Ley de cumplimiento tributario de las cuentas extranjeras)

E) PARTICIPACIÓN PATRIMONIAL Y/O CARGO DE (A) SOCIOS O ACCIONISTAS, DIRECTORIO, GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES EN OTRAS
Otras entidades en las que tiene participación patrimonial
Apellidos y nombre / Razón Social
Razón Social

III. RIESGO CREDITICIO CAMBIARIO

% en otras % en
% en dólares monedas dólares
extranjeras
Caja bancos Sobregiros y préstamos bancarios
Cuentas por cobrar comerciales terceros Deuda a largo plazo bancaria
Cuentas por pagar comerciales terceros Ventas

IV. INFRAESTRUCTURA

Tipo de Predio Actividad principal Dirección Área total

m2
V. LINEAS DE NEGOCIO, CAPACIDAD Y MAQUINARIA

Ventas Margen Bruto

Línea de negocio Principales Competid
(%) (%)

VI. POLÍTICA DE VENTAS

Proyecciones cierre de año Ventas Locales

Ventas % Ventas Margen Bruto Margen Operativo
(Miles USD) (%) (%) Contado Facturas
Exterior Crédito Letras
Lima
Provincias

PRINCIPALES CLIENTES
Cliente desde
Nombre (año) País Producto

VII. POLÍTICA DE COMPRAS

Compras locales
Compras %
Contado Facturas
Exterior Crédito Letras
Lima
Provincias

PRINCIPALES PROVEEDORES

Nombre País Producto

VIII. LÍNEAS DE CRÉDITO EN OTROS BANCOS (INCLUYEN LOS DEL EXTERIOR) y EMPRESAS ASEGURADORAS

Monto tipo de línea (Miles USD)

Entidad Indirec
Corto Plazo Mediano Plazo (Cartas fianza,
crédit
IX. OBSERVACIONES, ACLARACIONES, HECHOS IMPORTANTES, COMENTARIOS ADICIONALES

FIRMA Y SELLO DE LOS REPRESENTANTES LEGALES

LUGAR
puesto en el artículo 247° del Código Penal y el artículo 179° de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema
as.

Teléfono/celular:

ME COMERCIAL

Tipo de cambio referencial (S/. / USD)

Actividad o giro principal del socilitante
Fecha de inicio de actividad
Código CIIU
Tipo de cadena productiva/Sector económico
Otras actividades complementarias
Teléfono
Datos del cónyuge
(sólo per. Natural)

Accionistas Directorio Gerencia / Ejecutivos Principales

Ciudadanía
S/. % Si No Cargo

0 0%

el (+) para indicar detalle de accionistas (considere accionistas como Persona Natural final)

Número Nacionalidad % de participación

participación sea considerado 'US Person' (FATCA) despliegue el (+) para indicar sus datos:
istas y Beneficiarios Finales (Marcar en un X)
Ser ciudadano EEUU Nacido en EEUU Residente EEUU
CUTIVOS PRINCIPALES EN OTRAS ENTIDADES
ene participación patrimonial Acciones Código
Cargo
R.U.C. S/. % SBS

% en otras % en % en otras
monedas dólares monedas
extranjeras extranjeras
Costo de ventas
Gastos operativos
Gastos financieros

Área Valor comercial

Situación del
Área total Área actividad Hipotecado Asegurado referencial
predio
m2 m2 (Miles USD)
 Capacidad de Producción Capacidad utilizada
Principales Competidores
(unidad/tiempo) actual (%)

tas Locales 0% Exportaciones 100%

dias Contado Transferencias dias

dias Crédito Cobranza dias
C. de crédito dias

IPALES CLIENTES
Ventas Ventas
Plazo
Producto Cierre año anterior Cierre último año Forma de pago (días)
(Miles USD) (Miles USD)

pras locales 0% Importaciones 100%

dias Contado Transferencias dias

dias Crédito Cobranza dias
C. de crédito dias

ALES PROVEEDORES
Compras Compras
Plazo
Cierre año anterior Cierre último año Forma de pago (días)
(Miles USD) (Miles USD)

po de línea (Miles USD) Garantías a Valor Gravamen (Miles de USD)

Indirectos
(Cartas fianza, cartas de Hipoteca Cash / Garantía líquida Warrant
crédito)
RUC/DNI

FECHA