FRACTURA

TRIMALEOLAR DEL
TOBILLO
AUTOR: Grupo3
Cerro de Pasco – Perú
2018
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES
CARRION
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

CURSO:

PROFESOR:

NOMBRES / APELLIDOS:
 INTRODUCCION

Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones

óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades
con un predominio de 75% en la etapa productiva. Su importancia
radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una
reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su
función total y que permita a esta estructura soportar el peso
corporal. Una incongruencia articular de 1-2 milímetros puede
alterar en forma muy grave la distribución de los esfuerzos que
ocurren sobre sus estructuras, favoreciendo la aparición de
artrosis. Estas fracturas también se denominan fracturas
maleolares o fracturas luxaciones, debido a que por lo general se
acompañan de una alteración de la congruencia articular del
tobillo, secundaria a una lesión de la cápsula articular y de los
ligamentos que coaptan sus estructuras.

Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de

baja energía, ocasionado con frecuencia durante la práctica
deportiva o en las actividades de la vida diaria. Para la evaluación
y tratamiento de las fracturas luxaciones de tobillo se utiliza la
clasificación de Webber y Danis que las divide en tres tipos, de
acuerdo a la localización del trazo de fractura del peroné con
relación al ligamento tibio-peroneo anterior o sindesmosis: La tipo
A o infrasindesmal consiste en una fractura transversa del peroné
por debajo de la sindesmosis. El maléolo medial se encuentra
intacto o con una fractura oblicua o vertical y el ligamento
sindesmal íntegro. El mecanismo de producción es por inversión.

1. CASO CLINICO

a. Anamnesis
Paciente: de 39 años Masculino
Ocupación: Criador de animales
Estado civil: Casado
Procedencia: Huayllay
Motivo ingreso: Dolor en tobillo izquierdo
Tiempo enfermedad hasta q llega la Emg: Aprox 3 horas.

b. Examen físico

Paciente masculino, de 29 años de edad, de procedencia rural,

Huayllay, quien acudió a Emergencia de Cirugia - Traumatología,
por haber sufrido una caída de un caballo seis semanas atrás.
Refirió dolor en el tobillo izquierdo y durante el examen físico se
constató impotencia funcional absoluta.

Dolor, tumefacción, edema articular relacionado a un traumatismo

con hemorragia interna, infección en las lesiones abiertas. Necrosis
avascular del hueso por alteraciones en la irrigación.
Tras examinar el paciente se indicaron radiografías anteroposterior
y lateral del tobillo afectado, en las que se constató la existencia de
una fractura trimaleolar del tobillo derecho, pues tenía una fractura
suprasindesmal del peroné, una fractura del maléolo medial y una
fractura del maléolo posterior que representa el 25 % de la
superficie articular con un escalón articular mayor de 2 mm.
 c. Exámenes Auxiliares
Rx: Tobillo izquierdo

d. Diagnostico:
Luxofractura trimaleolar izquierda

2. DISCUSION

 El caso presentado demuestra la importancia del diagnóstico y

tratamiento precoz de las fracturas del tobillo dado el grado de
dificultades que presentó para el equipo de cirujanos el poder
realizar la reducción de las fracturas de forma anatómica, pero lo
más importante del caso es que demostró que es posible obtener
un resultado favorable y por tanto vale la pena tomar el riesgo. Es
lógico que en pacientes de mayor edad el tratamiento puede no
ser este,así como también es lógico que si el tiempo transcurrido
hubiese sido mayor, probablemente hubiese sido necesaria una
artrodesis de tobillo.
 De todas maneras, los autores de este trabajo consideran que lo
más importante es seleccionar la mejor opción terapéutica para
cada paciente.
 Las fracturas pueden cursar con sintomatología general y local.
Entre ésta está el dolor, la impotencia funcional, una actitud
característica en algunos casos, la deformidad, movilidad anormal
y crepitación, daño cutáneo y neurovascular en casos complicados,
y equímosis, hematomas y flictenas. De manera tardía y lejos del
foco de fractura pueden observarse colecciones sanguíneas
subcutáneas (hematomas o equímosis, según su magnitud)
debidas a la extensión del hematoma de fractura por los espacios
anatómicos céluloadiposos. El sangrado se debe a la rotura de los
vasos endomedulares, y no se exterioriza en el caso de fracturas
 intracapsulares, como son las del cuello del fémur, por quedar
contenida la sangre en la articulación. Los derrames precoces en
el lugar del traumatismo se deberían a la contusión de las partes
blandas.
 Tratamiento quirúrgico mediante un abordaje posterolateral para
realizar una reducción y fijación adecuada del maléolo posterior de
la tibia, tras lo cual se realizó la síntesis con placa y tornillos de la
fractura del maléolo lateral y por último se fijó la fractura del
maléolo medial del tobillo con un tornillo esponjoso y arandela.

3. TRATAMIENTO

a. QUIRURGICO

 Las flictenas fueron tratadas con curas locales y tras su curación,

la fractura del tobillo fue tratada de forma quirúrgica con reducción
abierta y osteosíntesis con placas.
 Tras tomar la decisión del tratamiento quirúrgico se ingresó al
paciente y se le indicaron los análisis complementarios
preoperatorios (Hb, Hto, glucemia, tiempo de coagulación y de
sangrado). Tras la valoración anestésica del paciente se realizó la
planificación del procedimiento quirúrgico.
 Para solucionar dicha lesión de seis semanas de evolución se
decidió realizar una vía de abordaje de Gatellier-Chastang con el
objetivo de poder realizar una reducción y fijación adecuada del
maléolo posterior de la tibia, tras lo cual se realizaría la síntesis con
placa y tornillos de la fractura suprasindesmal del peroné y por
último se fijaría la fractura del maléolo medial del tobillo con un
tornillo maleolar.
 Se empleó para la cirugía una placa de un tercio de caña para la
síntesis del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la fijación
transindesmal del peroné, un tornillo cortical 4,5 para la síntesis del
maléolo medial.
 Tras la cirugía el paciente permaneció ingresado por un periodo de
24 horas en nuestro servicio. Se empleó durante el preoperatorio
la profilaxis antibiótica con cefazolina y cefalexina a dosis de una
cápsula cada seis horas por vía oral durante siete días tras el
egreso.
 El paciente fue valorado en consulta a las dos semanas de
operado; se examinaron las heridas quirúrgicas y se retiraron los
puntos de piel, además se vieron las radiografías de control
posoperatorio. Tras esta primera consulta se realizó un
seguimiento mensual del paciente, a las doce semanas se retiró el
tornillo transindesmal y se comenzó la marcha protegida tras
constatarse la consolidación. La marcha normal se logró alrededor
 del sexto mes de la cirugía y el tobillo mostraba rangos normales
de flexión dorsal y plantar, el edema que presentaba no era
importante y no había dolor para la marcha ni en reposo.

b. FISIOTERÁPEUTICO

En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que

se ha de tratar (la lesión ósea ya estará tratada por el traumatólogo)
sino todo lo que está relacionado, lesión de partes blandas y sobre
las posibles complicaciones. También habrá que prever las
derivadas de la misma inmovilización (rigidez articular, atrofia
muscular, consideración, dolor, edema).

c. TIPOS
  ULTRASONIDO
El aumento de la temperatura que causa el ultrasonido ayuda a la
curación muscular y mejora un poco la calidad del colágeno. En
algunas revisiones se halló que el tratamiento con ultrasonido no
parece aliviar el dolor y la tumefacción, ni mejora la capacidad de
permanecer sobre el pie afectado.

 ELECTROTERAPIA
Su uso típico precisa de unos electrodos que crean una contracción
de la musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la
expulsión del flujo del tejido afectado. Respecto a los aparatos de
corrientes TENS, provocan la contracción- relajación de los
músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la
eliminación 36 de las sustancias que inducen la activación de los
terminales nociceptivos para provocar la sensación dolorosa.

 INFRARROJOS
La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el
calor directo sobre la musculatura peronea y aumentar la
oxigenación e hiperemia.

 MASAJE CYRIAX
El masaje de cyriax o masaje transverso profundo o “movilización
por fricción trasversa profunda” se puede aplicar en el ligamento
lesionado es un tipo de masaje que se basa en el masaje profundo,
las infiltraciones y la manipulación para llegar al origen del dolor y
de las lesiones, evitando las zonas de tejido sano que lo rodean,
permite tratar lesiones musculares o tendinosas leves con el
objetivo de restablecer o mantener la elasticidad y movilidad
normal de los tejidos, este masaje permite tratar un área muy
limitada y localizada trabajando en las adherencias o en la
estructura anatómica afectada por inflamación posttraumática. En
general, esta terapia se realiza durante 15 minutos, dos o tres
veces a la semana.

d. TECNICA

 Es principal la
aplicación de la técnica
justo en el lugar de la
lesión ya que los efectos
de la técnica son locales
y de aplicación manual.
Dependiendo de la zona
se puede utilizar 2 ó 3
 dedos reforzados por la otra mano, con el nudillo, o incluso con el
codo.

 Tiene que ser un masaje profundo, no

tenemos que deslizar la piel (nuestros
dedos y la piel debe ser un todo), por
eso no se debe utilizar ningún tipo de
lubricante. La fricción ha de ser
transversal a la dirección de las fibras.

 La duración de la sesión varía: En

lesiones agudas hay que hacer una fricción de entre 3-5 minutos.
En lesiones crónicas o en fase de
reparación, la sesión es mayor y lo
óptimo son 20 minutos.

 La frecuencia de las sesiones va a ser

más continua en el principio, y se van a
ir espaciando de manera progresiva.

 Hay que explicarle al paciente que va

a ser una técnica que le va a molestar, sobre todo inicialmente
porque luego, por el efecto analgésico, va a disminuir el dolor. Se
trata de una técnica
dura para el tendón.

 No poner hielo
después del masaje.

e. OBJETIVO

Los Objetivos fisioterápicos que nos trazamos son:

 Favorecer la formación del callo de fractura (magnetoterapia)
 Revertir los efectos negativos de la inmovilización
 Conseguir la máxima recuperación funcional posible
 Prevenir las posibles complicaciones, generalmente de
problemas tromboembólicos, inflamación y dolor, inhibiciones
musculares y amiotrofia y rigidez articular.
 El objetivo fundamental del Masaje cyriax, es intervenir en la
reparación de las lesiones en tejidos blandos. Cyriax cuenta con
tres criterios básicos:
  Todo dolor procede de una lesión.
 El tratamiento para que sea eficaz a de realizarse sobre la
lesión.
 El tratamiento tiene que ir dirigido a conseguir la curación o
reparación de la lesión.

f. EFECTO FISIOLOGICO

Efectos fisiológicos que produce el Masaje cyriax o masaje

transverso profundo
 Se realiza sobre tejidos blandos: ligamentos, tendones,
músculos y fascia, cuando alguno de estos ha sufrido alguna
lesión ya sea de origen traumático o degenerativo.
 Cuando se produce una lesión traumática o degenerativa, se
van a poner en marcha una serie de mecanismos en el
organismo para reparar esa lesión que siempre van a seguir 3
fases:
o 1ª FASE o inflamatoria o aguda inicial: En la que lo
que observamos una reacción inflamatoria:
 Aumenta el aporte sanguíneo.
 Extravasación del líquido en la zona.
o 2ª FASE o de reparación tisular. En la que la
inflamación va disminuyendo y da paso a una
proliferación de fibras de colágeno para reparar el tejido
lesionado.
Esto se produce más o menos a la semana de producirse
la lesión.
o 2ª FASE o de reparación tisular. En la que la
inflamación va disminuyendo y da paso a una
proliferación de fibras de colágeno para reparar el tejido
lesionado. Esto se produce más o menos a la semana de
producirse la lesión.
o 3ª FASE o de remodelado: Que puede durar incluso
meses después de producirse la lesión, ahí hay una
estructuración y crecimiento de las fibras de colágeno
que se han ido formando desde la fase de recuperación.
También se siguen formando fibras de colágeno.
Efectos fisiológicos
 El efecto mecánico Con respecto al efecto mecánico, gracias
a él, se van a estimular la producción de fibras de colágeno
paralelas al tejido, y se va a evitar que aparezcan las
adherencias transversales entre las fibras.
  En el caso de que las lesiones sean antiguas y se hayan
producido adherencias, se ayudan a romper esas
adherencias debido al movimiento.
 Se produce un efecto de analgesia posterior a la técnica por
estimulación de los mecano receptores mediante la presión
que disminuye la transducción de los nociceptores
inhibiéndose. Debido a la fricción conseguimos una
hiperemia local que ayuda a la llegada de nutrientes y a la
eliminación de los desechos, con lo que la cicatrización se
agiliza.

4. PREVENCION

 La fractura de tobillo se puede evitar solo de manera condicional,

debido a que estas lesiones se deben principalmente
a accidentes y deportes de riesgo. En general, es recomendable
evitar las situaciones de peligro siempre que sea posible.
 También es útil usar calzado estable y alto para proteger el tobillo,
sobre todo en deportes u otras actividades de ocio.
 Además, se pueden entrenar de forma proactiva la coordinación y
los reflejos, así como reducir el posible sobrepeso para reducir el
riesgo de accidentes.
 Como las fracturas y heridas del tobillo se curan más lentamente
en fumadores que en no fumadores, se recomienda dejar de fumar,
para no tener que contar con una peor evolución de
la cicatrización.
 En la fractura de tobillo se pueden tomar medidas adecuadas para
evitar posible complicaciones: se empieza inmediatamente ya
durante el escayolado con ejercicios de tensión muscular, para
evitar atrofia muscular y trombosis.
 CONCLUSIONES

Del informe realizado se puede concluir que para la recuperación

óptima de la fractura trimaleolar del tobillo es necesario un
correcto diagnóstico de la lesión en base a la anatomía de las
estructuras afectadas mediante pruebas de imágenes,
exploración física e historial clínico del paciente
 La fractura trimaleolar del tobillo es una lesión frecuente. La
mayoría de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral
externo el cual produce una alteración y puede provocar un
desequilibrio global del cuerpo.
 Tomar conciencia de la falta de información sobre el abordaje,
promoción, prevención y mejora de la salud, sobre todo de las
fracturas de tobillo sea proporcionada con eficacia y sin tabúes.
 Recordar que el tratamiento fisioterapéutico es un factor
condicionante en la evolución de la lesión de fractura trimaleolar
del tobillo y en la prevención de lesiones recidivantes e
inestabilidad crónica del tobillo.
 El método de masajes cyriax, beneficia a los pacientes con
lesiones de fractura de tobillo, fortaleciendo la musculatura y
ligamentos, aumentando la estabilidad y la flexibilidad de la
articulación del tobillo por lo cual se concluye que existe una
mejora de la coordinación de las estructuras que conforman dicha
articulación con lo cual nos ayuda a disminuir futuras secuelas o
discapacidades.
BIBLIOGRAFIA

1. https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/alvaro-guerrero/caso-
clinico-recuperacion-de-antigua-fractura-de-tobillo-en-accidente/
2. https://www.secot.es/visor/caso.php?id=205&Anual=2010
3. Comité editorial de www.sclecarto.org – caso clínico N17.
4. Medisur vol.13 no.6 Cienfuegos nov.-dic. 2015 - versión On-
line ISSN 1727-897X