Revista Española de Neuropsicología 3, 4:46-62 (2001) Copyright© 2001 de REN

ISSN: 1139-9872

El rol de las cogniciones en la modulación del dolor:

evaluación de creencias en pacientes con dolor crónico

Mª Teresa Anarte, Rosa Esteve, Alicia E. López, Carmen

Ramírez, y Laura Camacho

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.

Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.

Resumen: Actualmente existe cierto consenso al considerar que las

cogniciones juegan un papel importante en la percepción del dolor así
como en la respuesta al tratamiento. En este sentido, diversos estudios
han puesto de manifiesto que la evaluación cognitiva se relaciona con el
grado de incapacidad manifestado por el paciente y con la respuesta de
éste al tratamiento (Brown y Nicasio, 1987; Council, Ahern, Follick y
Kline, 1988; Dolce, Crocker y Doleys, 1986; Loring, Chastain, Ung,
Shoor y Holman, 1989; Jensen, Turner y Romano, 1991). Dadas las
implicaciones de las cogniciones para el diagnóstico y el tratamiento de
los problemas de dolor, parece necesario profundizar en la comprensión
del papel que las cogniciones pueden tener en la modulación del dolor.
El principal objetivo de esta investigación ha sido estudiar la relación
entre las cogniciones (catastrofismo, afrontamiento, indefensión y
recursos) y el dolor. Asimismo, se analizan las diferencias existentes
entre los pacientes con dolor crónico en función de aspectos tales como
el tipo de dolor, la duración de la dolencia o el nivel educativo del
paciente. Palabras Clave: dolor, catastrofismo, afrontamiento,
indefensión, recursos.

The role of cognition in the modulation of pain: assessment of beliefs

in patients with chronic pain

Abstrac: It is generally agreed that cognition can play an important role

in the perception of pain and the response to treatment interventions. A
number of studies have demonstrated that cognitive evaluation is indeed
related to degree of disability and response to treatment (Brown y
Nicasio, 1987; Council, Ahern, Follick y Kline, 1988; Dolce, Crocker y
Doleys, 1986; Loring, Chastain, Ung, Shoor y Holman, 1989; Jensen,
Turner y Romano, 1991). Thus, a better understanding of the role of
cognition can have important implications for diagnosis and treatment
of pain problems. The aim of this research is to study the relationship
between cognition (catastrophizing, coping, helplessness and
resourcefulness) and pain. On the other hand, we analyse the differences
_______________________________
Correspondencia:Mª Teresa Anarte. Dpto de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
46de Málaga. Campus universitario de Teationos,
psicológicos. Fctad de Psicología. Universidad
29071. Málaga. Telf. 952132994, Fax: 952131100, email: anarte@uma.es
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in perception of pain in order to different aspects (type of pain, duration
and level of education). Key words: pain, cognition, catastrophizing,
coping, helplessness, resourcefulness.

Desde el modelo lineal simple el dolor ha sido considerado como el

producto final de un sistema lineal de transmisión sensorial en el que la
intensidad del dolor es proporcional a la magnitud de la destrucción
tisular. Sin embargo, varios hechos han contribuido a cuestionar el
fenómeno del dolor como transmisión directa de una estimulación
nocioceptiva: a) cuadros clínicos en los que el dolor guarda una relación
irregular y variable con los hallazgos indicativos de lesión; b) existencia
de dolor, no ya sin lesión, sino "sine materia", como es el caso del dolor
en el miembro fantasma, en los parapléjicos o tras un bloqueo nervioso
(Melzack y Loeser, 1978); c) la presencia de efecto placebo analgésico en
un 35'2+2% de los casos (Beecher, 1959); d) aumento de la tolerancia en
las situaciones experimentales en las que el sujeto tiene control sobre la
administración de la estimulación o puede hacer que ésta sea previsible;
e) mecanismos endógenos de analgesia como la sustancia P o las
endorfinas; f) activación de mecanismos de analgesia endógenos en
situaciones de estrés producido experimentalmente, tanto agudo (Frenk,
Cannon, Lewis y Liebeskind (1986) como crónico (Przewlocki, 1988) y
g) la aportación de Melzack y Casey (1968) y Melzack y Wall (1983)
quienes consideran el dolor como una experiencia modulada por tres
dimensiones (sensorial- discriminativa, motivacional-afectiva, cognitivo-
evaluativa).
Todos estos hallazgos sugieren que el dolor no es el resultado directo
de la cantidad de estimulación nociva que llega al sujeto, ni se le puede
considerar de una manera simplista como producto final de un sistema
lineal de transmisión sensorial, que tras iniciarse en los receptores
periféricos y ascender por las vías de transmisión, acabe por proyectarse
en una zona del córtex. Más bien indican que el dolor es un fenómeno
complejo determinado por múltiples factores (físicos, afectivos,
cognitivos y sociales). Así, la International Association for the Study of
Pain (IASP, 1986) ha definido el dolor como una experiencia
multidimensional.
El modelo cognitivo conductual
Bajo esta perspectiva, el modelo cognitivo-conductual (Turk,
Meichenbaum y Genest, 1983) ha generado un elevado número de
investigaciones que enfatizan el rol de las variables cognitivas en la
modulación del dolor crónico (expectativas, atribuciones, locus de
control, actitudes, procesos atencionales...). Por otro lado, desde el
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 DOLOR CRÓNICO

modelo procesual del estrés (Lazarus y Folkman, 1984) que

conceptualiza el estrés como una relación particular entre un individuo y
su entorno que es concebido como amenazante, por cuanto pone en
peligro el bienestar de aquel, el dolor crónico puede entenderse como una
experiencia que, en sí misma, es estresante para el sujeto, al constituir una
situación de tensión crónica mantenida que atenta directamente contra su
bienestar. Para hacer frente a esta amenaza el sujeto hace uso de diversos
mecanismos de actuación, denominados estrategias de afrontamiento, y
definidos como un conjunto de esfuerzos cognitivos y comportamentales,
continuamente cambiantes, que son utilizados para afrontar demandas
que el individuo valora como excesivas respecto a los recursos de que
dispone. Como señalan Jensen y Karoly (1991), este modelo enfatiza el
papel de las valoraciones y creencias en el afrontamiento que el sujeto
realiza sobre su dolor, determinando consecuentemente su adaptación al
dolor crónico.
En esta línea, a continuación se describen las principales aportaciones
realizadas desde distintos enfoques psicológicos al objeto de clarificar el
papel de las cogniciones en la modulación del dolor crónico. Para ello, y
con una visión integradora, seguiremos la taxonomía de Turk y Rudy
(1992) los cuales, basándose en la clasificación de Segal y Shaw (1988),
distinguen entre esquemas cognitivos, procesos cognitivos y contenido
cognitivo, y la clasificación de DeGood y Shutty (1992) quienes, según el
carácter general o específico de la creencia, diferencian tres niveles o
dimensiones de creencias sobre el dolor crónico.
Los esquemas cognitivos son estructuras cognitivas estables acerca
del dolor que determinan la percepción que el paciente tiene sobre su
dolor y la forma de afrontarlo. Estos esquemas están basados en
experiencias que el propio sujeto (experiencias específicas) u otras
personas han experimentado anteriormente (experiencias generales). Por
tanto, en este apartado se incluirían fundamentalmente las creencias que
los pacientes tienen de su dolor, entendiendo a éstas como formas
personales y culturales de configuraciones cognitivas del sujeto (Wrubel,
Benner y Lazarus, 1981) acerca de su experiencia nocioceptiva. Diversos
autores (Williams y Thorn, 1989; Slater, Hall, Atkinson y Garfin, 1991)
enfatizan el papel de las creencias (creencias de indefensión) en la
adherencia del paciente al tratamiento y en la modulación del dolor.
Lazarus y Folkman (1984) consideran que dichas creencias pueden ser
generales (disposición de personalidad estable), o altamente específicas a
contextos particulares.

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Tipos de creencias sobre el dolor
Desde las más generales a las más específicas, DeGood y Shutty
(1992) diferencian tres tipos de creencias sobre el dolor:
1º) Suposiciones filosóficas básicas sobre la naturaleza de uno mismo
y el mundo.
Esta primera categoría, poco organizada, engloba suposiciones éticas
y filosóficas sobre valores tales como la justicia, la honradez, el
sufrimiento, la responsabilidad. Así, cuando uno tiene la creencia de que
la vida debería estar libre de dolor, este valor particular puede intensificar
los sentimientos de sufrimiento asociados con el dolor. Asimismo, si el
dolor es visto como una injusticia que inevitablemente se asocia con la
maldad, ignorancia o falta de interés de alguien (e incluso de fuerzas
divinas) la tolerancia al dolor puede verse afectada. Esta categoría es muy
difícil de evaluar porque estos valores pueden ser muy personales,
inconscientes y contradictorios.
2º) Creencias suficientemente generalizables y estables, asumiendo la
cualidad de un rasgo de personalidad.
Estas creencias están más organizadas y arraigadas en el día a día
cotidiano. Son más generales a través de las situaciones y generalmente
más estables en el tiempo, por lo que estaríamos hablando de creencias
como rasgo de personalidad del sujeto. Es decir, desde esta categoría se
postula que existiría una tendencia o predisposición a utilizar
determinadas cogniciones que a su vez incidirían en el uso de distintas
habilidades de afrontamiento como por ejemplo:
- Locus de control (Rotter, 1966)
Los pacientes con fuertes creencias internas informan de menos dolor
y realizan menos conductas de dolor que aquellos con débiles creencias
internas (Toomey, Mann, Abashian y Thompson-Pope, 1991). Es decir, a
mayor percepción de control sobre el dolor menor intensidad de dolor
referida. Por otro lado, la percepción de incontrolabilidad alimenta la
creencia de incapacidad e indefensión frente al dolor. A su vez, estas
creencias desencadenan emociones negativas. Sin embargo, el peso que el
locus de control puede tener en la modulación del dolor ha sido
cuestionado por algunos autores como Fisher y Johnston (1998) quienes,
sin negar la influencia de esta variable cognitiva, subrayan el papel que
las emociones negativas (distress) desempeñan en la experiencia
nocioceptiva. Así, estos autores encuentran que son las emociones
negativas, y no el control cognitivo, las mediadoras entre el dolor y la
incapacidad del paciente.
- Estilo atribucional (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978)

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 DOLOR CRÓNICO

El tipo de inferencia causal que realiza el paciente incide sobre la

intensidad del dolor percibida. Turk y Rudy (1992) señalan que las
personas organizan la información basándose en interpretaciones causales
según teorías previas, creencias y expectativas. Es decir, realizan
inferencias causales, acerca del origen de su dolor (estimulación
nocioceptiva). Estas inferencias determinan lo que el paciente hace en
respuesta a la sintomatología dolorosa. Por ejemplo, esquemas de
pensamiento de que la actividad no es “buena” (para el dolor) intensifican
la percepción del dolor del sujeto. Estos esquemas determinan fuertes
creencias de incapacidad en el sujeto (creencias de que no hay soluciones
efectivas para eliminar o reducir la fuente de estrés). Phiplips (1986)
encuentra que los pacientes con dolor crónico adoptan estrategias de
evitación basadas en la creencia de que el incremento de actividad física
puede causarle un daño o empeoramiento. De esta manera, el paciente
generaliza su respuesta de inactividad evitando más y más situaciones
llegando finalmente a un nivel de disfunción elevado. Cassell (1982) cita
un ejemplo de un paciente cuyo dolor podía ser controlado fácilmente con
codeína cuando lo atribuía a ciática, pero requería más opióides cuando lo
atribuía a metástasis del cáncer.
- Expectativas de Autoeficacia (Bandura, 1977)
Aunque suele considerarse un término sinónimo de creencias, en la
literatura éste término se utiliza para referirse a creencias acerca del
futuro, concretamente hace referencia a la relación entre un evento y sus
consecuencias futuras. La expectativa es considerada como la creencia de
que una conducta específica puede conducir a un resultado particular,
independientemente de que el sujeto tenga o no la capacidad de ejecutar
la conducta. Mientras que, la expectativa de autoeficacia representa una
autovaloración del sujeto sobre el control o afrontamiento potencial que
tiene en una situación particular.
Las expectativas de autoeficacia tienen un papel relevante en el
control del dolor al concebirse como las creencias que el sujeto tiene
acerca de su capacidad para ejecutar la conducta requerida a fin de
producir unos resultados (Bandura, 1977). Schmidt (1985a, 1985b)
demostró que la baja persistencia en la tarea (ejercicios de rehabilitación
en pacientes con dolor de espalda) era independiente de los parámetros
físicos o de la intensidad del dolor que el paciente refería en el momento
de llevar a cabo dicha tarea. Schmidt observó que estos pacientes tenían
una visión negativa de su capacidad y esperaban que la intensidad del
dolor aumentaría si realizaban ejercicios físicos. Por tanto, la razón de
que evitaran realizar ejercicios no era la presencia de dolor, sino la
anticipación del aumento del dolor. Esta visión negativa de su capacidad
para realizar ejercicios se convierte en un círculo vicioso, de forma que el
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miedo a realizar actividades refuerza la percepción de desesperanza e
incapacidad, lo cual a su vez incide en el mantenimiento de una baja
expectativa de autoeficacia con lo que el paciente evita las actividades, y
así sucesivamente. El resultado de este proceso es el desarrollo de fuertes
creencias de incapacidad en el paciente que le mantendrán en el círculo
vicioso con una baja probabilidad de realización de actividades, con lo
que el nivel de funcionamiento cotidiano que hasta entonces venía
realizando el paciente se reducirá considerablemente, alimentando
nuevamente la creencia de incapacidad. Council, Ahern, Follick y Cline
(1988) encontraron que un 83% de pacientes con dolor de espalda
informaban que eran incapaces de completar los ejercicios propuestos por
el médico porque anticipaban que experimentarían dolor al realizarlos.
Así pues, la razón de evitar los ejercicios no era la presencia de dolor,
sino la expectativa aprendida de la elevación del dolor y del arousal físico
(nocioceptivo), con lo que se exacerbaba el dolor y reforzaba la creencia
de los pacientes de la persistencia de su incapacidad. De esta forma, la
negativa interpretación de los pacientes de la percepción de su capacidad
para hacer ejercicio determina el descenso e incluso evitación de la
actividad, a su vez, la falta de actividad refuerza la percepción de
incapacidad y necesitado, con lo que se refuerza el círculo vicioso de
incapacidad e inactividad.
3º) Creencias directamente relacionadas con el contexto del dolor y su
tratamiento (Williams y Keefe, 1991; Williams y Thorn, 1989), por
ejemplo:
a) Creencias sobre la temporalidad, que hace referencia a la estabilidad
del dolor. En este sentido se ha encontrado que los pacientes que
piensan que su dolor persistirá tienden a utilizar estrategias pasivas.
b) Creencias acerca del origen del dolor
Los pacientes que piensan que su dolor es un misterio inexplicable,
evalúan negativamente sus propias habilidades para controlar o disminuir
el dolor, y, por tanto, no perciben que sus estrategias puedan ser efectivas
para controlar o disminuir el dolor.
c) Creencias acerca del diagnóstico y/o tratamiento del dolor, que
determinan la adherencia del paciente a las prescripciones médicas.

Control cognitivo del dolor

Por otro lado, los Procesos Cognitivos harían referencia a los procesos
que el sujeto utiliza para controlar el dolor. Estos procesos cognitivos
están fuertemente relacionados con los esquemas cognitivos, y están
implicados con la manipulación de la información actual. Se trata de
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 DOLOR CRÓNICO

procesos cognitivos relacionados con los intentos de controlar el dolor.

Turk y Rudy (1992) señalan que a través de procesos cognitivos el sujeto
opera sobre la información, selecciona planes de acción y ejecuta
respuestas. Son responsables de la transformación de nueva información
y la modificación de representaciones internas. Por tanto, se refiere a
cómo utilizan las personas la información que ellos perciben. De tal
manera, pensamientos, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas
y el catastrofismo serían variables muy relevantes en la modulación del
dolor crónico. Es decir, la atención se sitúa en el Procesamiento de la
Información, ya que a través de éste el paciente valora su experiencia
nocioceptiva, lo cual incidirá en su nivel de ajuste frente al dolor. Esta
valoración, a su vez dependerá de los esquemas previos así como de la
forma en que el paciente manipule la información. Así, los pacientes con
fuertes creencias de incapacidad procesarán la información en base a
dichas creencias, por ejemplo, utilizando Pensamientos Automáticos o
Autoafirmaciones que los hagan sentirse como débiles o incapacitados
frente al dolor que experimentan. Gil, Williams, Keefe y Beckham (1990)
señalan que el uso de pensamientos negativos en respuesta al dolor
(autoafirmaciones negativas, cogniciones sociales negativas y
autoculpabilizaciones) se asocia con inactividad, disminución de las
relaciones familiares y sociales, así como altos índices de ansiedad,
depresión y una mayor preocupación de los síntomas físicos. Flor y Turk
(1988) refieren que los pacientes que informan de más pensamientos
negativos realizan más visitas médicas.
Asimismo, las distorsiones que el paciente realiza sobre la
información que procesa tienen un efecto directo sobre la percepción de
dolor que éste tiene e indirectamente sobre el nivel de funcionamiento
cotidiano. El efecto que las distorsiones cognitivas tienen sobre la
conducta ha sido investigado desde hace más de tres décadas (Ellis, 1962;
Gil, Williams, Keefe y Beckham, 1990). Recientemente, Smith,
Christensen, Peck y Ward (1994) las han relacionado con el dolor crónico
en un estudio longitudinal (4 años) con pacientes con artritis reumática,
encontrando que los pacientes que presentaban una tendencia a la
Sobregeneralización, Abstracción Selectiva, Personalización y
Catastrofismo, tenían una mayor predisposición a la depresión que
aquellos pacientes que no tenían este estilo cognitivo. Además, la
depresión ha sido asociada con fuertes sentimientos de desesperanza,
indefensión e incapacidad en pacientes con dolor crónico.
Otro aspecto importante a considerar en este apartado es el tipo de
información a la que el paciente atiende para procesar la información
(atención). Es decir, nos referimos al proceso mediante el cual el sujeto
selecciona la información para dirigir su atención (Focalización de la
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atención). La presencia de dolor hace que el sujeto focalice su atención en
su cuerpo, en todo tipo de señales corporales. De forma que, en estos
sujetos aparece una hipersensibilidad al dolor caracterizada por un bajo
umbral para la estimulación nocioceptiva. Esto hace que los pacientes
interpreten los síntomas dolorosos como indicativo de una enfermedad
subyacente, por lo que se produce un incremento del estado doloroso, con
lo que se evita la actividad, y con ello se refuerza el mantenimiento de la
inactividad del paciente (Turk, 1996).
Finalmente, el Contenido Cognitivo hace referencia a los contenidos
cognitivos específicos sobre las circunstancias de los pacientes y sus
esfuerzos para afrontar el dolor. Los pensamientos específicos y
sentimientos que los pacientes experimentan previa intensificación del
dolor, durante un episodio intenso de dolor o tras el episodio de dolor,
pueden tener gran influencia en la modulación del dolor. La clave aquí
estaría en cómo el paciente afronta dicha experiencia nocioceptiva. Esto
nos lleva al concepto de afrontamiento, y en particular, al afrontamiento
cognitivo (proceso actual de ejecución de una respuesta cognitiva frente a
una amenaza). El afrontamiento ha sido conceptualizado como los
esfuerzos conductuales y cognitivos para afrontar (reduciendo,
minimizando, o tolerando) las demandas externas o internas de la persona
frente al ambiente que es valorado como desbordante o que excede los
recursos personales (Folkman et al. 1986). Esta evaluación cognitiva,
entendida como valoración, es un proceso dinámico que cambia de
acuerdo a la percepción que la persona tiene de las consecuencias de un
evento y los recursos que tiene para afrontarlo. El afrontamiento
cognitivo se lleva a cabo mediante estrategias cognitivas específicas,
dichas estrategias son pensamientos dirigidos a modificar la percepción
de intensidad del dolor y su capacidad para hacer frente o tolerar el dolor
y continuar con las actividades cotidianas (Turk et al., 1983). En
definitiva, el afrontamiento integra los métodos que utilizan las personas
para controlar sus emociones y reacciones a los episodios de dolor.
El afrontamiento se manifiesta en la práctica por el uso de estrategias
de afrontamiento específicas a la situación concreta. Diversos autores han
estudiado la relación entre las estrategias de afrontamiento y el dolor.
Rosenstiel y Keefe (1983) consideran las estrategias conductuales y
cognitivas más frecuentes utilizadas por los pacientes para hacer frente al
dolor, y encuentran que estas estrategias predicen la intensidad del dolor,
nivel de funcionamiento y estado emocional (tras controlar variables
médicas y demográficas). Así, aquellos pacientes que utilizan como
estrategia de afrontamiento la indefensión (mantenida por una creencia
de incapacidad) presentan mayores niveles de ansiedad y depresión que
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 DOLOR CRÓNICO

aquellos pacientes que puntúan significativamente menos en esta

estrategia. Además informan de mayor intensidad de dolor y presentan un
peor funcionamiento. Las estrategias consideradas por estos autores es
sus estudios han sido las siguientes: Distracción, Autoafirmaciones, Rezar
y esperar, Incrementar la actividad, Reinterpretación de las sensaciones
dolorosas, Ignorar las sensaciones de dolor y Catastrofismo.
Brown y Nicasio (1987) consideran que las estrategias de
afrontamiento pueden dividirse en adaptativas o activas (el sujeto intenta
controlar el dolor mediante la realización de actividades como la
relajación o el uso de cogniciones, por ejemplo, distrayendo la atención
de sus sensaciones dolorosas,...) y no adaptativas o pasivas (el sujeto cede
la responsabilidad y el control del tratamiento a medios externos como el
médico o la medicación).
De otro lado, Turk y Rudy (1992) diferencian entre estrategias de
afrontamiento adaptativas /no adaptativas. Para estos autores las
estrategias activas serían adaptativas mientras que las pasivas serían no
adaptativas. Sin embargo, conviene tener en cuenta que una respuesta de
afrontamiento puede ser adaptativa o no dependiendo del estresor y de los
recursos disponibles (Lazarus & Folkman, 1984). Los resultados de una
reciente investigación indican que el uso de estrategias de afrontamiento
activas en pacientes con dolor crónico sólo muestra un valor adaptativo
en el caso de que el dolor sea benigno, y no así en los individuos con
dolor oncológico (Anarte, Ramírez, López y Esteve, 1999).
Por último, señalar que no debemos considerar estos compartimentos
o divisiones conceptuales como independientes. Hay una mutua
interrelación entre ellos. Así por ejemplo se ha encontrado que las
creencias del paciente están relacionadas con el tipo de afrontamiento que
éste realiza. En este sentido, Flor y cols. (1993) señalan que el tipo de
creencias que tiene el paciente determina el tipo de estrategia cognitiva
que utiliza para afrontar el dolor. En concreto, aquellos pacientes que
presentan creencias de control (en el sentido de que la persona se percibe
con recursos para afrontar el dolor, por ejemplo, “se puede hacer algo
sobre el dolor”, “el dolor es un reto”, “se puede aprender a vivir con el
dolor”) utilizan con mayor frecuencia autoafirmaciones de afrontamiento
(“debo relajarme”, “puedo afrontarlo”, la distracción me ayudará”,
“pronto estaré mejor”...), mientras que aquellos pacientes que tienen
creencias de indefensión (“no se puede hacer nada”, “sólo los médicos o
la medicación pueden ayudar a paliar el dolor”, ...) usan con mayor
frecuencia autoafirmaciones de catastrofismo (“el dolor me va a volver
loco/a”, “voy a ponerme peor”, “el dolor me supera”,...). Además, estas
creencias y autoafirmaciones determinan la intensidad del dolor y el
estado emocional del paciente. Así, los pacientes con fuertes creencias de
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control desarrollan autoafirmaciones de afrontamiento, y ello se asocia
con menor intensidad del dolor referido y con un mejor estado anímico.
En esta línea, estamos desarrollando una investigación cuyo objetivo
es determinar el papel que las cogniciones (concretamente creencias y
autoafirmaciones) tienen en la modulación del dolor crónico. Para ello se
analizan las relaciones entre las cogniciones y el dolor que experimenta el
paciente, así como las diferencias intergrupo. A continuación se describen
los resultados preliminares de esta investigación en curso.

Método
Participantes
La muestra la componen 100 pacientes con dolor crónico benigno
atendidas en el servicio de Reumatología del Hospital Clínico de Málaga.
La edad de los pacientes oscilaba entre 17 y 81 años (8 pacientes tenían
una edad comprendida entre 17 y 29 años, 25 pacientes presentaban una
edad entre 30 y 42 años, 37 pacientes tenían una edad comprendida entre
43 y 55 años, 19 pacientes tenían una edad comprendida entre los 56 y
los 68 años y 11 tenían una edad comprendida entre 69 y 81 años) siendo
la media 48'99 y la desviación típica 14'18. Setenta y nueve pacientes
eran mujeres y 21 hombres. En cuanto al nivel educativo, 23 pacientes
tenían conocimientos de lectoescritura, 41 tenían estudios primarios, 23
bachillerato, 4 eran diplomados universitarios, 2 eran licenciados
universitarios y 7 no tenían ningún conocimiento de lectoescritura. Con
respecto a la duración de la dolencia, ésta oscilaba entre 6 y 300 meses
(25 años). Sesenta y uno de los pacientes presentaban la dolencia desde
los 6-60 meses, 19 desde 61-120 meses, 13 desde 121-180 meses, 6 desde
181-240 meses y 1 desde 241-300 meses. Los diagnósticos de los
pacientes se clasificaron en tres grandes grupos: artritis y enfermedades
relacionadas (23 pacientes), trastornos degenerativos osteoarticulares y
tendinosos (41 pacientes) y reumatismos no articulares (36 pacientes).
También se consideró la clasificación clínica: dolor orgánico (64
pacientes) y dolor funcional (36 pacientes).

Procedimiento

Para evaluar las cogniciones de los pacientes con dolor crónico se

utilizó el Pain-Related Self-Statements Scale (PRSS) y el Pain-Related
Control Scale (PRCS) (Flor et al., 1993). La escala PRSS evalúa
cogniciones específicas que facilitan o dificultan el afrontamiento al dolor

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 DOLOR CRÓNICO

crónico y consta de dos subescalas: a) la subescala de catastrofismo, que

evalúa autoafirmaciones de catastrofismo (9 ítems), y b) la subescala de
afrontamiento, que evalúa autoafirmaciones de afrontamiento (9 ítems).
La escala PRCS evalúa esquemas cognitivos de los pacientes sobre el
dolor, y, específicamente creencias sobre la "controlabilidad" y
"predictibilidad" del dolor, y consta de dos subescalas: a) indefensión,
que evalúa creencias de indefensión frente al dolor (7 ítems), y b)
recursos, que evalúa creencias de control y predicción frente al dolor (8
ítems).
La intensidad del dolor fue evaluada mediante el Cuestionario de
dolor de McGill (Melzack, 1975) en una de sus versiones españolas,
concretamente la de Ruiz, Ferrer, y Pagerols (1990). El Cuestionario
consta de 62 descriptores distribuidos en 15 subclases que a su vez se
agrupan en tres clases o dimensiones (sensorial, afectiva y evaluativa),
una escala numérica donde los pacientes deben valorar de 1 a 10 la
intensidad del dolor (1=sin dolor y 10=dolor insoportable), y una
representación de la figura humana en la que debe señalarse exactamente
el lugar en el que se localiza el dolor. Se obtiene un valor de la intensidad
del dolor para cada dimensión: sensorial, afectiva y evaluativa. De la
suma de las tres se obtiene la puntuación total.
El análisis de las correlaciones se realizó mediante el coeficiente de
correlación de Pearson.
Dado que no se cumplía el criterio de normalidad, para analizar las
diferencias intergrupo se utilizaron pruebas no paramétricas (“U” de
Mann-Whitney y Kruskal-Wallis).

Resultados y Discusión

Como puede observarse en la tabla 1, hemos encontrado una

correlación significativa entre la subescala de catastrofismo del PRSS y
las subescalas evaluativa y sensorial del McGill, siendo positiva en el
primer caso y negativa en el segundo. Esto nos indica que cuanto más
puntúan los pacientes en catastrofismo mayor es la puntuación que
obtienen en la subescala evaluativa de dolor y menor en la subescala
sensorial. Por tanto, parece que aunque los pacientes que realizan mayor
número de autoafirmaciones de catastrofismo informan de una menor
intensidad del dolor (subescala sensorial del McGill), refieren una
valoración mayor de éste (subescala evaluativa del McGill). Estos
resultados nos sugieren que las cogniciones, y fundamentalmente las
cogniciones negativas (en concreto autoafirmaciones de catastrofismo)
desempeñan un papel fundamental en la modulación del dolor, en tanto
que determinan la valoración que el paciente realiza de su experiencia
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 ANARTE, ESTEVE, LÓPEZ, RAMÍREZ, & CAMACHO
nocioceptiva y, por tanto, la percepción del dolor. En esta línea se
encuentran los estudios de Flor y cols (1988, 1993).
Al comparar a los pacientes con dolor funcional y orgánico en base al
tipo de creencias o estrategias cognitivas que éstos utilizan encontramos
que existen diferencias significativas, de forma que los pacientes con
dolor crónico funcional (no existe evidencia de la dolencia) realizan
significativamente más autoafirmaciones que los pacientes con dolor
orgánico, siendo mayor el uso de autoafirmaciones de afrontamiento
(estrategia cognitiva). Además presentan más creencias de control.
Mientras que los pacientes con dolor orgánico presentan con mayor
frecuencia creencias de incapacidad, aunque no alcanza la significación
(Tabla 2). Estos resultados sugieren que el padecimiento de dolor con una
clara etiología orgánica se asocia con cogniciones negativas (creencias de
indefensión), mientras que aquellos sujetos que padecen dolor con dudosa
etiología presentan significativamente más creencias de control y
predicción sobre el dolor y realizan más autoafirmaciones de
afrontamiento. Por otro lado, cuando comparamos a los pacientes con
dolor crónico basándonos en la duración de su dolencia y su nivel
educativo encontramos que existen diferencias significativas. Así, con
respecto a la duración de la dolencia, cuanto menor es ésta mayor es el
uso que el paciente hace de las autoafirmaciones de catastrofismo. Estos
datos podrían indicar que quizás paradójicamente los sujetos que llevan
más tiempo padeciendo dolor terminan habituándose a dicha dolencia y
prescinden del uso de autoafirmaciones de catastrofismo como estrategia
de afrontamiento, mientras que aquellos que están empezando o llevan
poco tiempo padeciendo dolor utilizan el catastrofismo
(autoafirmaciones) como estrategia de afrontamiento. En cuanto al nivel
educativo, encontramos que cuanto menor es el nivel educativo mayor es
el uso que los pacientes hacen de las autoafirmaciones de catastrofismo
(Tabla 3). Estos resultados sugieren que el nivel educativo determina el
uso de las autoafirmaciones de catastrofismo que el paciente realiza. No
se encontraron diferencias significativas en el resto de variables
analizadas. No obstante, cabe señalar que algunos autores no han
encontrado diferencias en las valoraciones cognitivas que realizan los
pacientes con dolor crónico (Ramírez, et al., 2000), aunque debe tenerse
en cuenta que las variables cognitivas estudiadas por éstos autores han
sido distintas a las consideradas en este estudio, y por tanto, fueron
evaluadas con instrumentos diferentes a los utilizados en este estudio.De
cualquier forma, hay que considerar que los resultados comentados son
preliminares y esperamos completarlos al finalizar la investigación en
curso. Futuras investigaciones deberán confirmar dichos resultados.
57
 DOLOR CRÓNICO

McGill-Evaluativo McGill-Sensorial
SUBESCALA PRSS
Catastrofismo 0.373** -0.267**
**La correlación es significativa al nivel 0.001 (bilateral).
Tabla 1. Correlaciones (Coeficiente de correlación de Pearson)

CALA Y ORGANICO FUNCIONAL P

SUBESCALAS Rango Medio Rango Medio
PRSS 44,81 61,07 0.007
Recursos 45,62 59,57 0.018
Afrontamiento 46,20 58,49 0.041
Indefensión 54,19 43,64 0.078
Tabla 2. Comparaciones intergrupo (“U” de Mann-Whitney).

Catastrofismo Rango Medio P

DURACION 6(meses)-5años 498,59
5-10 años 286,84 0.039
10-15 años 241,13
15-25 años 186,7
Conocimientos
NIVEL 50,89
lecto-escritura50
EDUCATIVO
Primarios 55,50
Bachiller 38,83
Diplomado
31,75
Universitario

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 ANARTE, ESTEVE, LÓPEZ, RAMÍREZ, & CAMACHO
Licenciado
28,75 0.023
Universitario
No conocimient
75,21
Lect-escr
Tabla 3. Comparaciones intergrupo (Kruskal-Wallis).

Conclusiones
En definitiva, según los resultados encontrados en el presente estudio
podemos concluir que:
1. De las variables cognitivas estudiadas (catastrofismo,
afrontamiento, indefensión y recursos) son las
autoafirmaciones de catastrofismo y las creencias de
indefensión las que parecen tener más relación con la
percepción del dolor.
2. Que existen diferencias en el tipo de autoafirmaciones que
utilizan los pacientes para afrontar su dolencia. Así, los
pacientes con dolor funcional suelen emplear más
autoafirmaciones de afrontamiento, frente a los pacientes con
dolor orgánico que presentan más creencias de indefensión
ante el dolor.

3. Existen diferencias entre los pacientes en función de la

duración de la dolencia y el nivel educativo, de forma que
cuanto menor es la duración del dolor mayor es el uso que el
paciente hace de autoafirmaciones de catastrofismo y cuanto
menor es el nivel educativo mayor es el uso que el paciente
hace de dichas autoafirmaciones.
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Recibido 10 Julio, 2001

Acceptado 15 Octubre, 2001

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