DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 28/12/2018

POLIZA 5570-0044281-01 ENDOSO 7 RIESGO 976 VIGENCIA 31/01/2018 - 31/07/2018

SINIESTRO 4000-0003490 FECHA SINIESTRO 24/07/2018 HORA 22:15 FECHA DENUNCIA 27/07/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 502 - COLISION CON MOTOCICLO FECHA INGRESO 15/11/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS JKALEED12EDA06815 PATENTE A036GZW MOTOR ER650AEAF1910
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE BARRIOS, DANIEL ALEJANDRO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO LOS DABOVE 1552 LOCALIDAD CASTELAR PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 29130630 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 24/06/1981 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 09/02/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 07/02/2023 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE CABALLERO, ANIBAL REINALDO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 92547002
MARCA FORD ESCORT CLX MODELO 2002 PATENTE DZG00428
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION MANO UNICA CANT. CARRILES 6 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. AVELLANEDA Y GAVILAN
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. BOCACALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL CIRCULANDO EN PRIORIDAD CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS POR LA AV. AVELLANEDA, AL LLEGAR A SU INTERSECCION CON GAVILAN,
AL CRUZAR LA BOCACALLE HABILITADO POR LA LUZ VERDE DEL SEMAFORO, MOMENTO EN QUE ES COLISIONADO POR UN MOTOVEHICULO PARTICULAR
HONDA INVICTA DOMINIO 230KKD QUE VENIA POR GAVILAN, PROVOCANDO QUE EL PERSONAL POLICIAL PIERDA EL EQUILIBRIO E IMPACTE CON UN
VEHICULO PARTICULAR FORD ESCORT PATENTE DZG428 SIENDO EL PROPIETARIO CABALLERO REINALDO, QUE SE ENCONTRABA ESTACIONADO SIN
OCUPANTES. DEL HECHO HUBO TERCEROS LESIONADOS. COMO CONSECUENCIA, TIENE DAÑOS EN SU LATERAL DERECHO. SIRENA Y LUCES. DEL HECHO NO
HUBO TERCEROS LESIONADOS. DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE
SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

27/07/2018

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE
 DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 28/12/2018

POLIZA 5570-0044281-01 ENDOSO 7 RIESGO 976 VIGENCIA 31/01/2018 - 31/07/2018

SINIESTRO 4000-0003490 FECHA SINIESTRO 24/07/2018 HORA 22:15 FECHA DENUNCIA 27/07/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 502 - COLISION CON MOTOCICLO FECHA INGRESO 15/11/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS JKALEED12EDA06815 PATENTE A036GZW MOTOR ER650AEAF1910
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE BARRIOS, DANIEL ALEJANDRO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO LOS DABOVE 1552 LOCALIDAD CASTELAR PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 29130630 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 24/06/1981 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 09/02/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 07/02/2023 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE CASANOVA, MARTIN TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 38242753
MARCA HONDA CBX 150/ CB 150 INVICTA MODELO PATENTE 23000KKD
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION MANO UNICA CANT. CARRILES 6 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. AVELLANEDA Y GAVILAN
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. BOCACALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL CIRCULANDO EN PRIORIDAD CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS POR LA AV. AVELLANEDA, AL LLEGAR A SU INTERSECCION CON GAVILAN,
AL CRUZAR LA BOCACALLE HABILITADO POR LA LUZ VERDE DEL SEMAFORO, MOMENTO EN QUE ES COLISIONADO POR UN MOTOVEHICULO PARTICULAR
HONDA INVICTA DOMINIO 230KKD QUE VENIA POR GAVILAN, PROVOCANDO QUE EL PERSONAL POLICIAL PIERDA EL EQUILIBRIO E IMPACTE CON UN
VEHICULO PARTICULAR FORD ESCORT PATENTE DZG428 SIENDO EL PROPIETARIO CABALLERO REINALDO, QUE SE ENCONTRABA ESTACIONADO SIN
OCUPANTES. DEL HECHO HUBO TERCEROS LESIONADOS. COMO CONSECUENCIA, TIENE DAÑOS EN SU LATERAL DERECHO. SIRENA Y LUCES. DEL HECHO NO
HUBO TERCEROS LESIONADOS. DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE
SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

27/07/2018

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE