Caso Clinico Pediatria II Escrito Final

Universidad Católica de Cuenca Sede Azogues
FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA

SALUD
CASO CLINICO
REALIZADO POR:
JESSICA KAROLINA LEÓN PULLA
JHON JAIRO LEMA GARCIA
CICLO:
DECIMO CICLO
CÁTEDRA:
PEDIATRIA II
CATEDRÁTICO:
DR. PAÚL ALOMÍA
FECHA:
06 de diciembre de 2018
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACION
• Nombre: Rubén Darío Calle Uzhca
• Cedula: 0350385050
• Edad: 3 años, 6 mes
• Sexo Masculino
• Procedencia: Azogues
• Residencia: San Jacinto
• Etnia: Mestizo
• Religión: católica
• Tipo de sangre: O Rh +
MOTIVO DE CONSULTA
 Vomito
 Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre de paciente refiere que desde hace 5 días atrás luego de la ingesta de una gaseosa
presenta vomito por 4 ocasiones en cantidad no especificada, de tipo alimenticio, razón por
la cual le administra agua medicinal (manzanilla) por una ocasión sin obtener mejoría.
Hace 4 días al cuadro se le suma alza térmica no cuantificada, la madre aplica medios
físicos, el niño refiere nausea la cual lleva al vomito por tres ocasiones, además presenta tos
no productiva intensa que se exacerba durante la noche, le administra bromhexina
(bisolvon) por cuatro ocasiones sin mejoría.
Hace 48 horas al cuadro se le suma malestar general, astenia, irritabilidad y una deposición
diarreica, el vómito de tipo alimenticio persiste al igual que el alza térmica, razón por la
cual acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PRENATALES
• Madre de 23 años:
• Gestas 2, abortos 0, partos 2, cesárea 0
• Ingesta de Hierro y ácido fólico desde 6to mes hasta finalizar el embarazo
• Se realiza 4 controles con tres ecografías con un reporte normal, sin exposición a
tóxicos ni radiación.
• Hospitalizada a los seis meses y medio por infección de tracto urinario recibiendo
tratamiento con antibiótico.
ANTECEDENTES NATALES
- Nacimiento por parto eutócico a las 39 semanas
ANTECEDENTES POSNATALES
- Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, a partir de esta edad la
alimentación fue con formula
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• Hospitalizado a los 12 meses por infección del tracto gastrointestinal
• Alergias ningunas
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
- Abuelo materno con hipertensión arterial

EXAMEN FÍSICO GENERAL
SIGNOS VITALES:
• TENSIÓN ARTERIAL: 90 /55 mm/hg
• FRECUENCIA CARDIACA
• 158 latidos por minuto ingreso
• 106 latidos por minuto
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 38 respiraciones por minuto

• SATURACIÓN DE OXIGENO
• 87 % ingreso
• 90%
• TEMPERATURA AXILAR
• 37,7 °C ingreso
• 36,2 °C
• PESO. 15,5 kg
• TALLA: 97 cm
 Apariencia general : Regular
 Marcha : No Valorada
 Facies: Pálida
 Grado de conciencia; somnoliento
 Contenido de la Conciencia; Orientado en Tiempo, espacio y persona
 Piel y faneras: Pálida, caliente, normo elástica

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA:
• Cráneo:
• Cráneo ovalado en sentido AP.
• Tamaño Normocefalica.
• Cara:
• Ojos:
• Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.
• Boca:
• Mucosas orales húmedas. Saliva espesa
• Orofaringe eritematosa congestiva
• Nariz:
• Fosas nasales con presencia de cánula nasal
• Oídos
• Conducto auditivo externo permeable.
• Cuello:
• Sin presencia de adenopatías.
TORAX:
• Inspección:
• Respiración toraco-abdominal
• Palpación:
• Expansión y elasticidad conservada.
• Auscultación:
• Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares
ABDOMEN:
• Inspección:
• Sin presencia de cicatrices.
• Auscultación:
• Ruidos Hidroaéreos Conservados
• Palpación:
• Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
• Percusión:
• Órganos Macizos sin aumento de tamaño.
REGIÓN LUMBAR
• No valorado
INGUINO - GENITAL
• Inflamación de prepucio por sonda
• Testículos descendidos
EXTREMIDADES
• Inspección y palpación:
• Simétricas, móviles, fuerza y tono conservadas
LISTA DE PROBLEMAS
- Vomito
- Fiebre
- Tos
DIAGNOSTICO SINDROMICO
- Síndrome de condensación
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Asma
EXAMENES DE LABORATORIO
Leucocitos 5,73 4,00 – 10,00
Segmentados 64 % 50 - 70
Linfocitos 30,60 % 20 – 40
Eosinofilos 0,50 % 1–4
Monocitos 4% 2- 4
Basófilos 0,40 % 0,10 – 3,00
Hemoglobina 13,90 g/dl 11,00 – 15,00
Hematocrito 41 37,00 – 47,00
VCM 78,20 fl 80,00 – 100,00
Plaquetas 248,000 100,00 – 500,00
HCM 26,50 25,00 –

33,00
UREA 20 15 – 40
Creatinina 0,53 0,70 - 1,20
Sodio 131 136 – 145
Cloro 96 98 – 107
Potasio 3,6 3,5 – 5,3
EXAMENES DE IMAGEN: RADIOGRAFIA DE TORAX
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
- Neumonía Bacteriana no Especificada

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA
La Neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, acorde a los

reportes de la OMS se le atribuye 15% de todas las defunciones en menores de 5 años de
edad, siendo responsable de 935,000 muertes infantiles en el 2013.
Estas muertes están asociadas a desnutrición, pobreza e inadecuado acceso al sistema de

salud.
En América Latina y el Caribe mueren cada año más de 80,000 niños menores de 5 años de
los cuales el 85% muere por neumonía e influenza.
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es la infección aguda del parénquima

pulmonar adquirida por la exposición a un microorganismo presente en la comunidad, en
un paciente inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos siete días y se
caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad respiratoria) de
menos de 15 días de evolución, acompañada de síntomas generales.
DIAGNOSTICO MEDIANTE IMÁGENES
RX
Si bien la neumonía es una enfermedad que se basa su diagnóstico en la clínica, la

utilización de la radiografía de tórax ha demostrado ser una ayuda para determinar con
exactitud el diagnostico, gravedad y manejo terapéutico del paciente, así como también el
pronóstico del mismo.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN NEUMONÍA
1. INFILTRACIONES ALVEOLARES, con tendencia a
consolidar y confluir.
2. BRONCOGRAMA AÉREO.
3. AFECTACIÓN PREDOMINIO DE UN SEGMENTO,
LÓBULO O PULMÓN, BIEN DEFINIDO.

4. FOCOS DE INFILTRACIÓN MÚLTIPLE
(bronconeumonía).
5. DERRAME PLEURAL
DATOS Y CRITERIOS A TOMAR EN CUENTA EN NEUMONIA

BIBLIOGRAFIA
1- Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en
las/los Pacientes de 3 Meses a 18 Años en el Primero y Segundo Nivel de
Atención México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 1 de diciembre de 2015
Esta guía puede ser descargada de internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
2- A. Méndez Echevarría, M.J. García Miguel*, F. Baquero Artigao*, F. del
Castillo Martín* Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología
Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid Neumonía adquirida en la
comunidad.
Esta guía puede ser descargada de internet en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf
3- Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases,

University of Rochester School of Medicine and Dentistry; Attending Physician,
Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center.
Esta guía puede ser descargada de internet en: https://www.msdmanuals.com/es-
ec/professional/pediatr%C3%ADa/infecciones-en-reci%C3%A9n-
nacidos/neumon%C3%ADa-neonatal
4- Gascón F., Zafra MA., Castaño MA., Cámara C. de la, Valle M., Sánchez I..
Neumonía extrahospitalaria con bacteriemia por Ochrobactrum anthropi en un
niño inmunocompetente. Rev Diagn Biol [Internet]. 2002 Jun [citado 2018
Dic 06] ; 51( 2 ): 69-70. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0034-79732002000200006&lng=es.

Caso Clinico Pediatria II Escrito Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico Pediatria II Escrito Final

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico Pediatria II Escrito Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad Católica de Cuenca Sede Azogues

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA

• Nombre: Rubén Darío Calle Uzhca

• Edad: 3 años, 6 mes

• Residencia: San Jacinto

• Gestas 2, abortos 0, partos 2, cesárea 0

- Nacimiento por parto eutócico a las 39 semanas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

• Hospitalizado a los 12 meses por infección del tracto gastrointestinal

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

- Abuelo materno con hipertensión arterial

• TENSIÓN ARTERIAL: 90 /55 mm/hg

• 158 latidos por minuto ingreso

• 106 latidos por minuto

- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 38 respiraciones por minuto

 Apariencia general : Regular

 Grado de conciencia; somnoliento

 Contenido de la Conciencia; Orientado en Tiempo, espacio y persona

 Piel y faneras: Pálida, caliente, normo elástica

• Cráneo ovalado en sentido AP.

• Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.

• Mucosas orales húmedas. Saliva espesa

• Orofaringe eritematosa congestiva

• Fosas nasales con presencia de cánula nasal

• Conducto auditivo externo permeable.

• Sin presencia de adenopatías.

• Expansión y elasticidad conservada.

• Sin presencia de cicatrices.

• Ruidos Hidroaéreos Conservados

• Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.

• Órganos Macizos sin aumento de tamaño.

• Inflamación de prepucio por sonda

• Simétricas, móviles, fuerza y tono conservadas

Leucocitos 5,73 4,00 – 10,00

Eosinofilos 0,50 % 1–4

Basófilos 0,40 % 0,10 – 3,00

Hemoglobina 13,90 g/dl 11,00 – 15,00

Hematocrito 41 37,00 – 47,00

VCM 78,20 fl 80,00 – 100,00

Plaquetas 248,000 100,00 – 500,00

HCM 26,50 25,00 –

Sodio 131 136 – 145

Potasio 3,6 3,5 – 5,3

EXAMENES DE IMAGEN: RADIOGRAFIA DE TORAX

- Neumonía Bacteriana no Especificada

La Neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, acorde a los

Estas muertes están asociadas a desnutrición, pobreza e inadecuado acceso al sistema de

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es la infección aguda del parénquima

DIAGNOSTICO MEDIANTE IMÁGENES

Si bien la neumonía es una enfermedad que se basa su diagnóstico en la clínica, la

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN NEUMONÍA

1. INFILTRACIONES ALVEOLARES, con tendencia a

3. AFECTACIÓN PREDOMINIO DE UN SEGMENTO,

LÓBULO O PULMÓN, BIEN DEFINIDO.

DATOS Y CRITERIOS A TOMAR EN CUENTA EN NEUMONIA

3- Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases,

También podría gustarte