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Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):787–793

Editorial

Comentarios a la guı́a ESC 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento

del sı́ncope
Comments on the 2018 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope
Grupo de Trabajo de la SEC para la guı́a ESC 2018 sobre el sı́ncope, revisores expertos para la guı́a
ESC 2018 sobre el sı́ncope y Comité de Guı́as de la SEC*,^

INTRODUCCIÓN La clasificación fisiopatológica de sı́ncope no presenta diferen-

cias significativas respecto a la guı́a de 2009. Se recuerda que la
La nueva guı́a de sı́ncope incrementa de manera significativa el reducción del gasto cardiaco o de las resistencias periféricas son los
caudal de información sobre cómo diagnosticar y actuar ante esta mecanismos que originan la reducción del flujo cerebral general,
entidad de tanta relevancia, no solo para cardiólogos, sino para caracterı́stica definitoria del sı́ncope.
todos los médicos implicados. Es bienvenida la incorporación de Se mantiene la diferenciación entre sı́ncope reflejo, sı́ncope por
especialistas de urgencias, neurólogos y geriatras al grupo de hipotensión ortostática y sı́ncope de origen cardiaco, y se destaca
trabajo. que pueden coexistir varios mecanismos en la génesis de un
El nuevo documento1 consta de 69 páginas e incorpora episodio sincopal. En el caso del sı́ncope reflejo, se subraya que la
440 referencias, frente a las 41 páginas y 213 referencias del vasodepresión, la cardioinhibición o la coexistencia de ambas son
previo2. Este incremento es mayor aún si se considera un nuevo independientes de la causa de aquel.
apartado electrónico de material adicional denominado «Instruc- Formas no sincopales de pérdida del conocimiento (real o
ciones prácticas». Este material incluye un extenso glosario aparente). Se describen brevemente los tipos de crisis epilépticas
que configura un lenguaje común, una definición de criterios y en las que se pierde el control motor, las pérdidas de conocimiento
un descriptivo de técnicas e instrucciones de manejo. Es psicógenas y otras causas raras que distinguir de los verdaderos
un complemento de alto valor en 38 páginas y 192 referencias. episodios sincopales.
Las recomendaciones se siguen moviendo en un entorno de
incertidumbre similar. Cuantitativamente, el número de recomen-
daciones se ha incrementado en un 7%; sin embargo, el 40% son de EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO ACORDE CON LA
tipo I (en 2009, el 49%) y solo el 3% son de nivel III (en 2009, el 14%). ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Tampoco ha cambiado sustancialmente el nivel de evidencia
considerado, solo el 5% de nivel A (el 3% en 2009) y un mayoritario Evaluación inicial
nivel C, con el 50% (el 52% en 2009).
Además de aspectos concretos novedosos, que se tratan en cada Se hace énfasis en la historia clı́nica detallada obtenida del
apartado, destaca el papel de las unidades de sı́ncope en un paciente o testigos. Ha de estar encaminada a esclarecer si es un
compromiso de mejora de seguridad y eficiencia centrado en el episodio de pérdida de conocimiento y si ha sido de origen
paciente. Este mismo compromiso se plasma en la definición de la sincopal, cuál es su etiologı́a y estratificar el riesgo. Es novedoso el
aproximación inicial y la estratificación de riesgo en los servicios material adicional con instrucciones prácticas. Las recomendacio-
de urgencias. nes sobre los criterios diagnósticos de sı́ncope reflejo, hipotensión
Más allá de las novedades concretas (figura 1), debemos ortostática y sı́ncope cardiogénico no han sufrido cambios
resaltar los aspectos conceptuales que se han renovado y que se sustanciales respecto a la guı́a previa. Es positivo que la guı́a
describen siguiendo el orden de los epı́grafes de la guı́a original ofrezca soluciones prácticas basadas en la amplia experiencia de
(figura 2). los miembros del grupo de trabajo de la ESC.
Tratamiento del sı´ncope en urgencias según la estratificación del
DEFINICIONES, CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA riesgo. Uno de los aspectos más novedosos de la guı́a es las
recomendaciones sobre el tratamiento del sı́ncope en urgencias.
La definición de sı́ncope no ha variado, aunque se enfatiza la El objetivo principal es reducir la tasa de ingresos hospitalarios
sin comprometer la seguridad del paciente. La guı́a detalla de
diferencia fisiopatológica con el resto de pérdidas transitorias del
conocimiento. forma extensa los factores de bajo y alto riesgo obtenidos de la
historia clı́nica, la exploración fı́sica y el electrocardiograma.
Se establecen las indicaciones de otras exploraciones comple-
VÉASE CONTENIDO RELACIONADO: mentarias (monitorización hospitalaria ante la sospecha de
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.08.018 sı́ncope arrı́tmico, ecocardiografı́a si hay datos que indiquen
* Autor para correspondencia: cardiopatı́a estructural, masaje del seno carotı́deo en mayores
Correo electrónico: farribas@secardiologia.es (F. Arribas).
^ de 40 años, mesa basculante ante la sospecha de sı́ncope reflejo u
En el anexo se relacionan los nombres de todos los autores del artı́culo.

https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.06.018
0300-8932/ C 2018 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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CAMBIO EN LAS RECOMENDACIONES CAMBIO EN LAS RECOMENDACIONES

2009 2018 2009 2018

Contraindicaciones de MSC Sincope y FA: ablación con catéter

Opinión de expertos
Prueba en mesa basculante: indicación para el síncope
DAI: FEVI > 35% y síncope
Prueba en mesa basculante con objetivos educativos
Síncope y alto riesgo de MCH: DAI
Prueba en mesa basculante: criterios diagnósticos
Síncope y MCAVD: DAI
Prueba en mesa basculante para evaluar el tratamiento
Consulta siquiátrica para el SSP
Holter para el síncope de causa desconocida Opinión de expertos

Monitorización con ECG: presíncope

y arritmias asintomáticas
NUEVAS RECOMENDACIONES DE 2018
Prueba de adenosintrifosfato (solo las más importantes)
Atención del síncope en el SU (sección 4.1.2)
Marcapasos guiado por EEF: TRNS prolongado
• Bajo riesgo: alta desde el SU
Marcapasos guiado por EEF: HV > 70 ms • Alto riesgo: evaluación intensiva temprana en el SU o en la US
frente a ingreso
Marcapasos empirico en el bloqueo bifascicular • Riesgo ni bajo ni alto: observación en el SU o en la US en
lugar de hospitalización
Tratamiento del síncope reflejo: MFCP
Grabación con video (sección 4.2.5):
Tratamiento de la HO: MFCP • Grabación con vídeo de episodios espontáneos
Indicaciones para Holter insertable (sección 4.2.4.7):
Tratamiento de la HO: medidas de compresión abdominal
• En pacientes con sospecha de epilepsia no probada
Tratamiento de la HO: cabeza elevada durante el sueño
• En pacientes con caídas de causa desconocida

Síncope y TSV/TV: fármacos AA Indicaciones para Holter insertable (sección 5.6)

Opinión de expertos
• En pacientes con miocardiopatía primaria o trastornos
arritmogénicos heredados que tienen un riesgo bajo de
muerte súbita cardiaca como alternativa al DAI

Figura 1. Conceptos nuevos y revisados en la guı́a de 2018. AA: antiarrı́tmico; DAI: desfibrilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; EEF: estudio
electrofisiológico; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo; HO: hipotensión ortostática; MCVD: miocardiopatı́a arritmogénica
del ventrı́culo derecho; MCH: miocardiopatı́a hipertrófica; MFCP: maniobra fı́sica de contrapresión; MSC: masaje del seno carotı́deo; SSP: seudosı́ncope
psicogénico; STPO: sı́ndrome de taquicardia postural ortostática; SU: servicio de urgencias; TRNS: tiempo de recuperación del nódulo sinusal; TSV: taquicardia
supraventricular; TV: taquicardia ventricular; US: unidad de sı́ncope. Reproducida con permiso de Brignole et al.1, por gentileza de la Sociedad Europea de
Cardologı́a y European Heart Journal, a través de OUP.

ortostático y analı́tica cuando sea necesario descartar causas Pruebas diagnósticas

secundarias). Se hace énfasis en que los pacientes con alto riesgo
tienen más probabilidad de tener un sı́ncope cardiogénico y, por lo Las pruebas diagnósticas no varı́an, pero se observa un cambio
tanto, más riesgo de muerte súbita que aquellos con bajo riesgo de «filosofı́a» al potenciar el estudio de las disautonomı́as como
que, por el contrario, tienen más probabilidad de un sı́ncope posible causa de los sı́ncopes neuromediados. Es coherente la
reflejo y buen pronóstico. incorporación de la visión del neurólogo y de pruebas neurológicas
Se incide en que no todos los pacientes con alto riesgo al diagnóstico y, aunque menos, al tratamiento.
requieren hospitalización. Se destaca el papel de las unidades Masaje del seno carotı´deo. Se insiste en que se practique en la
de sı́ncope como alternativas seguras y efectivas. Se establece evaluación inicial de los pacientes mayores de 40 años, ya que es
como recomendación de clase I B que los pacientes con bajo riesgo una de las pruebas de mayor coste-efectividad. No hay cambios en
sin recidivas pueden ser dados de alta desde urgencias, que los el nivel de indicación ni en los criterios diagnósticos positivos
de alto riesgo pueden ingresar o ser evaluados exhaustivamente (presencia de sı́ncope junto con pausa asistólica > 3 s o caı́da de la
en urgencias o unidades de sı́ncope y que a aquellos sin criterios presión arterial sistólica > 50 mmHg). Hay una consideración
de bajo ni alto riesgo se los puede estudiar en unidades de mayor diferente: se ha descartado la contraindicación de realizar el
observación de urgencias o derivarlos a unidades de sı́ncope test a pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) en los
en vez de ingresarlos. Se especifica que se puede derivar a 3 meses previos o con soplos carotı́deos. Otras consideraciones que
unidades de sı́ncope a los pacientes con bajo riesgo pero que merecen comentario:
requieran tratamiento especı́fico (p. ej., por recidivas múltiples).
Se resalta que los algoritmos de estratificación de riesgo no  Se insiste en que el masaje del seno carotı́deo debe realizarse
son superiores al juicio clı́nico a la hora de predecir eventos primero en decúbito y luego en ortostatismo (habitualmente en
graves a corto plazo: su utilización es una recomendación de clase la mesa basculante [MB], salvo que ya fuera positiva).
IIb. Es novedosa la consideración del presı́ncope igual que el  Se añade un comentario algo confuso: se indica la prueba en el
sı́ncope, ya que hay datos que indican que ambos tienen el mismo sı́ncope de causa desconocida «compatible con un mecanismo
pronóstico. reflejo». Se entiende que se dice para que no se deje de
La experiencia publicada sobre la implementación de diagnosticar un caso de sı́ncope más grave en un paciente con
unidades de sı́ncope en nuestro entorno es escasa3. El proyecto test positivo.
SEC Excelente ofrece una oportunidad única para la creación  El diagnóstico de la hipersensibilidad carotı́dea podrı́a haber sido
de unidades con unos estándares de calidad especı́ficos y más contundente, ya que hay base en la literatura para ello4. Se
homogéneos. menciona que las pausas > 3 s asintomáticas (hipersensibilidad
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PRUEBAS y CONTEXTOS CLÍNICOS NUEVOS INDICACIONES DE TRATAMIENTO NUEVAS

O REVISADOS: O REVISADAS:
• Prueba en mesa basculante: concepto de • Síncope refejo: algoritmos para la selección del
susceptibilidad hipotensiva tratamiento adecuado según la edad, la gravedad
del síncope y las formas clínicas
• Mayor uso de la monitorización prolongada con
ECG • Síncope reflejo: algoritmos para la selección
• Grabaciones en vídeo ante la sospecha de síncope de candidatos a estimulación cardiaca
• «Síncope sin pródromos, ECG normal y corazón • Pacientes con riesgo de MSC: definición de
normal» (síncope por sensibilidad a la adenosina) síncope de causa desconocida e indicación de DAI
• Causas neurológicas: «asistolia en el contexto • Holter insertable como alternativa al DAI
del ictus» en casos seleccionados

CONCEPTOS NUEVOS
O REVISADOS en 2018
para la atención
del síncope

UNIDAD DE SÍNCOPE (AMBULATORIA): ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:

• Estructura: personal, equipamiento • Lista de las características de bajo riesgo y
y procedimientos alto riesgo
• Pruebas y evaluaciones • Diagrama para la estratifcación del riesgo
• Acceso y derivación • Atención en la unidad de observación del SU
• Papel del personal de enfermería especializado o derivación rápida a la unidad de síncope
• Resultados e indicadores de calidad • Criterios restringidos para la hospitalización
• Escasa utilidad de las escalas de estratificación
del riesgo

Figura 2. Cambio en las recomendaciones entre las guı́as de 2009 y 2018. Reproducida con permiso de Brignole et al.1, por gentileza de la Sociedad Europea de
Cardologı́a y European Heart Journal, a través de OUP.

del seno carotı́deo) tienen escaso valor diagnóstico sobre la causa hipotensiva». En el contexto de la intolerancia ortostática (bien
del sı́ncope. POTS, bien hipotensión neurógena), su utilidad es clara.
 Se desarrolla que ante una prueba positiva se debe explicitar el
doble componente (vasodepresor y cardioinhibidor). Para ello se
Pruebas básicas de la función autonómica
insiste en 2 maniobras: repetición del test con monitorización
arterial no invasiva «latido a latido» tras atropina o realizar una
Se incorporan la maniobra de Valsalva, la prueba de respiración
prueba en MB (tilt-test). La observación de un componente
profunda (deep breathing) y otros con niveles de indicación II en
vasodepresor dominante irı́a en contra del implante de un
caso de sospecha de intolerancia ortostática. La monitorización
marcapasos (MP).
ambulatoria de la presión arterial es una indicación de clase I si hay
sospecha de hipertensión nocturna.
Pruebas de ortostatismo. Es una prueba básica inicial de alto
rendimiento diagnóstico y coste-efectiva. Su nivel de indicación ha
pasado de I B a I C manteniendo los criterios diagnósticos clásicos Monitorización electrocardiográfica
(I C si hay sı́ncope en la prueba y IIa C si hay caı́da significativa de la
presión arterial, aunque sin sı́ncope). Se hace hincapié en que Monitorización hospitalaria. Se recomienda monitorización
la intolerancia ortostática inicial (aquella que se produce en menos inmediata para los pacientes con alto riesgo (I C), sin cambios.
de 30 s tras el ortostatismo) no se puede diagnosticar con un Se echa en falta una recomendación clara sobre el tiempo de
esfigmomanómetro y es necesaria la toma «latido a latido» monitorización, y es notable la falta de evidencia. En otro apartado
(indicación IIb C). Se define con exactitud el POTS (postural se proponen 6 h en urgencias y 24 h en hospitalización para los
orthostatic tachycardia syndrom) como el aumento de la frecuencia pacientes con alto riesgo, sin respaldo cientı́fico. Este vacı́o es
cardiaca en más de 30 latidos o frecuencia > 120 lpm con sı́ntomas relevante: una monitorización demasiado breve puede suponer un
asociados y sin hipotensión. La definición no incluye que el riesgo para algún paciente, y una demasiado prolongada supone un
aumento deberı́a ser > 40 lpm en adolescentes, como recomienda consumo de recursos innecesario.
el consenso de hipotensión ortostática y POTS5. Holter, grabadoras de eventos, aplicaciones de teléfonos inteli-
Mesa basculante. El cambio más sutil del documento se gentes y grabadoras externas continuas. No hay cambios relevantes.
relaciona con esta prueba. De entrada, parece degradada —como Las aplicaciones de los teléfonos inteligentes, aunque novedosas,
prueba diagnóstica, pasa de I B a IIa B— y los criterios diagnósticos tienen la dificultad de que es el paciente quien debe activarlas ante
pierden su indicación I para pasar a IIa. Además se mantiene su un sı́ncope.
falta de utilidad para dirigir el tratamiento. Sin embargo, sus En el caso de las grabadoras externas continuas, sigue con
aplicaciones son múltiples: valoración de componente vasode- recomendación de clase IIa B para pacientes con un intervalo entre
presor, diagnóstico diferencial (epilepsia, sı́ncope psiquiátrico), episodios < 4 semanas.
valoración de pausa asistólica, entrenamiento en reconocimiento Holter insertables. La recomendación para pacientes «no de alto
pródromos, con fines de investigación o videoencefalografı́a. La MB riesgo» con sı́ncope recurrente de origen incierto y alta probabi-
pasa a ser una prueba de valoración de la «sensibilidad lidad de recurrencia durante el periodo de vigencia de la baterı́a y
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la indicación para pacientes con alto riesgo tras una evaluación sı́ncope de origen incierto tras estudio no invasivo, el estudio
exhaustiva infructuosa siguen siendo de clase I, ahora con mayor electrofisiológico tendrı́a indicación I B.
nivel de evidencia.
Se hace hincapié en la utilidad de la monitorización prolongada, En el sı́ncope precedido de palpitaciones: indicación IIb C. El
que supere los 3 años. Otro aspecto destacado y respaldado estudio electrofisiológico es diagnóstico si se induce una taqui-
ampliamente es el implante precoz del dispositivo durante el cardia ventricular monomorfa o una taquicardia supraventricular
proceso diagnóstico. No solo tiene relevancia clı́nica, sino que que reproduzca los sı́ntomas espontáneos o la hipotensión (I C). La
simplifica la atención al paciente con un ahorro importante. utilidad del estudio electrofisiológico en el sı́ndrome de Brugada
La recomendación de implante para los pacientes con sı́ncope con sı́ncope sigue siendo controvertida, por lo que se retira la
reflejo confirmado o sospechado con episodios múltiples o recomendación IIb B previa.
frecuentes se mantiene sin cambios: IIa C.
Se añaden 2 recomendaciones nuevas con implicaciones
Adenosina endógena y otros biomarcadores
clı́nicas: para pacientes con caı́das inexplicadas y pacientes con
sospecha de epilepsia en los que el tratamiento no es efectivo. Lo
Prueba de adenosina. Introduce como novedad el sı́ncope
primero es muy relevante en pacientes ancianos, por la elevada
por asistolia por sensibilidad a adenosina, sin pródromos,
prevalencia de caı́das y la dificultad diagnóstica. Lo segundo
ECG basal normal y ausencia de cardiopatı́a, que podrı́a deberse
también: un diagnóstico erróneo de epilepsia acarrea un trata-
a una liberación de adenosina endógena6. Se analiza la utilidad
miento no exento de efectos secundarios y deja al paciente sin el
del test de ATP para seleccionar a los pacientes candidatos a MP:
tratamiento correcto.
su bajo valor predictivo no permite recomendar su uso
Una novedad es la mención a la posibilidad de monitorización a
sistemático.
distancia, lo que aumenta el rendimiento diagnóstico al acortar el
Biomarcadores cardiovasculares e inmunológicos. Se menciona la
tiempo de detección.
posible utilidad futura de biomarcadores y autoanticuerpos de
Criterios diagnósticos de los hallazgos del Holter insertable. El
disfunción autonómica, dejando claro que requiere más evidencia.
número de recomendaciones disminuye a 2: los hallazgos son
Ecocardiografı´a. La ecocardiografı́a sigue indicada (I B) ante la
diagnósticos cuando hay correlación entre sı́ncope y arritmia y
sospecha de cardiopatı́a estructural. Se introduce la indicación de
cuando, en ausencia de sı́ncope durante el registro, se observan
ecocardiografı́a en ejercicio (I C) para detectar obstrucción
pausas prolongadas, bloqueo auriculoventricular de grado III o
inducible en el tracto de salida del ventrı́culo izquierdo en
Mobitz II o taquicardia rápida.
pacientes con miocardiopatı́a hipertrófica y sı́ncope postural o de
Se menciona como consejo, y no como recomendación, que la
esfuerzo con gradiente < 50 mmHg en reposo o inducido.
ausencia de arritmia durante el sı́ncope descarta un sı́ncope
Prueba de esfuerzo. Misma indicación en el sı́ncope durante o
arrı́tmico, y que la presencia de arritmia significativa durante un
precozmente tras el esfuerzo (I C). Se subraya la diferencia del
presı́ncope puede considerarse un hallazgo diagnóstico.
sı́ncope de esfuerzo (causas cardiacas casi exclusivamente) y
Grabación de vı´deo. Esta técnica aparece como recomendación
del posesfuerzo (mayoritariamente de origen reflejo). Se
por primera vez, en 2 supuestos. El primero, ante eventos en el
mantienen los criterios diagnósticos en la ergometrı́a (I C).
domicilio, se anima a pacientes y familiares a que los graben, sin
Coronariografı́a. Se recomienda la coronariografı́a igual que para
dejar de prestar asistencia inmediata al paciente si lo precisa.
los pacientes sin sı́ncope (IIa C). Se insiste en que la angiografı́a no
Aunque las nuevas tecnologı́as (teléfonos inteligentes) lo hacen
diagnostica la causa del sı́ncope y que la intervención percutánea
factible y puede tener relevancia en el diagnóstico, no hay
no se asocia con reducción en las readmisiones por sı́ncope7.
evidencia cientı́fica clara. Además, la grabación puede ser difı́cil
debido a la brevedad de la mayorı́a de los episodios y el contexto
emocional. TRATAMIENTO DEL SÍNCOPE
El segundo es el uso de vı́deo durante la prueba de la MB para
mejorar la observación clı́nica de los eventos inducidos. Aunque de Principios generales
clase IIb, esta recomendación está más documentada y es más
factible. Se mantiene el esquema de tratamiento según estratificación de
Estudio electrofisiológico. La guı́a reconoce la reducción del riesgo y la identificación del mecanismo especı́fico, si es posible. Se
valor diagnóstico del estudio electrofisiológico (EEF). Su uso se hace mayor hincapié en la importancia del mecanismo del sı́ncope
restringirı́a a un 2-3% de los sı́ncopes de etiologı́a incierta. para asegurar la eficacia en la prevención de recurrencias con el
Recuerda sus limitaciones como el bajo valor predictivo negativo tratamiento.
y la inespecificidad de la inducción de TV polimorfas o FV en la Se echa en falta diferenciar claramente los objetivos del
mayorı́a de las cardiopatı́as estructurales. tratamiento: prolongar la vida, evitar o disminuir las consecuen-
Sigue siendo de utilidad en situaciones especı́ficas como: cias fı́sicas (o sı́quicas) y evitar las recurrencias. Atendiendo al
texto, se percibe como único objetivo evitar recurrencias
 Bradicardia sinusal asintomática. Cuando las pruebas no
invasivas no han conseguido correlacionar el sı́ncope con la
bradicardia (nueva indicación IIb B, sin fundamento en nuevos Tratamiento del sı́ncope reflejo
estudios). Si el tiempo de recuperación sinusal corregido
está prolongado (> 525 ms), se recomienda el implante de MP Se recuerda el pronóstico favorable de esta entidad y la
(IIa B). probabilidad de recurrencias. Se insiste en las recomendaciones
 Bloqueo bifascicular (IIa B, sin cambios). Si el intervalo HV es sobre el estilo de vida, y la identificación y prevención de los
> 70 ms o hay bloqueo auriculoventricular de segundo o factores desencadenantes como elemento crı́tico del tratamiento.
tercer grado con la estimulación o el estrés farmacológico, se Este papel de la educación ha demostrado que se asocia a una
recomienda implante de MP (I-B) (antes si el HV entre 70-100 ms disminución de la mortalidad y las complicaciones en otras
(IIa-B) y cuando el HV > 100 ms (I-B)). enfermedades cardiovasculares6–9. Destaca como novedad la
 Sospecha de taquicardia. Sin cambios significativos. En IAM previo existencia de una hoja de información a los pacientes, realizada
u otra cardiopatı́a estructural (con sustrato de fibrosis) con por pacientes y familiares, muy útil para reforzar la formación
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F. Arribas et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):787–793 791

sanitaria. La principal limitación es la falta de evidencia cientı́fica Tratamiento del sı́ncope debido a arritmias
en el área de sı́ncope.
Es novedoso un esquema práctico y claro sobre el tratamiento Sı́ncope debido a disfunción intrı´nseca sinoauricular o del sistema
del sı́ncope reflejo. Las mencionadas medidas formativas desta- de conducción auriculoventricular. Las indicaciones de implante de
can como primera medida terapéutica que realizar en todos los MP no se han modificado sustancialmente. Hay 2 aspectos que se
casos. detallan: a) en sujetos con ENS sin documentación de pausas
Se reduce el nivel de recomendación de la indicación de sintomáticas, se recomienda descartar otras alternativas diagnós-
maniobras isométricas (de I B a IIa B). Se debe a su poca utilidad en ticas (particularmente el sı́ncope de mecanismo reflejo) antes del
el estudio ISSUE-3 en pacientes de edad avanzada y sin pródromos implante de un MP, para reducir la elevada tasa de recurrencias
prolongados y reconocibles. Puesto que pueden ser de utilidad en sincopales, que en algunas series llega al 28%, y b) en pacientes con
pacientes jóvenes con periodo prodrómico prolongado, se detallan sı́ncopes y bloqueo bifascicular en el ECG, para sentar la indicación
en las «Instrucciones Prácticas». de MP se recomienda la documentación de un hallazgo patológico
La recomendación del entrenamiento de basculación sigue en un estudio electrofisiológico o una pausa significativa en un
siendo de clase IIb B. Es una medida potencialmente útil pero poco Holter insertable.
práctica, difı́cil de mantener durante largo tiempo, y no hay nueva Sı́ncope debido a taquiarritmias. La ablación con catéter aparece
evidencia relevante. como la primera opción para evitar sı́ncopes en pacientes con
Se añade la indicación de eliminar o reducir el tratamiento arritmias supraventriculares y ventriculares (se entiende que en
hipotensor de los pacientes con sı́ncope vasodepresor. Esta sustratos susceptibles, fundamentalmente taquicardia ventricular
recomendación tiene utilidad clı́nica clara, ya que es muy factible monomórfica).
y en los estudios citados no hay efecto deletéreo en el control de la Se realizan 2 acotaciones: a) individualizar la opción terapéu-
presión arterial. tica (ablación o fármacos) en la fibrilación auricular y el flutter
El uso del alfaagonista midodrina en pacientes con sı́ncope izquierdo (en las guı́as previas se priorizaba el tratamiento
vasovagal resistente a las medidas educacionales se mantiene médico); b) la documentación de arritmias ventriculares obliga
como recomendación IIb B, y se mantiene la recomendación de a considerar el implante de un desfibrilador automático implant-
clase III A para la contraindicación de bloqueadores beta. able (DAI) para reducir la mortalidad en sujetos con fracción
Como novedad destaca la introducción de la fludrocortisona, de eyección del ventrı́culo izquierdo (FEVI)  35% (I A) o con
aunque solamente se ha demostrado útil a dosis altas y está infarto previo e inducción de taquicardia ventricular (I C).
contraindicada para los ancianos y los hipertensos, por lo que su Un punto de corte de la FEVI supone un criterio más especı́fico
utilidad en la práctica clı́nica real está limitada. comparado con el concepto de «cardiopatı́a estructural» previo,
Estimulación cardiaca. Desde la última guı́a se ha generado más indefinido.
evidencia sustancial acerca de la eficacia del MP en el tratamiento Sı´ncope debido a disfunción intrı´nseca sinoauricular o del
del sı́ncope reflejo. En mayores de 40 años, cuando el mecanismo es sistema de conducción auriculoventricular. Se enfatiza que el
predominantemente cardioinhibitorio, los MP bicamerales (en enfoque de estos pacientes debe ir dirigido al tratamiento de la
modo de estimulación DDD) reducen de manera significativa las enfermedad de base (para mejorar el pronóstico) y no solo al
recurrencias. De ahı́ que documentar una bradiarritmia sea estudio etiológico del sı́ncope (no siempre arrı́tmico) para
fundamental. prevenir recurrencias.
Se definen 4 posibles indicaciones, las primeras 3 para Tratamiento del sı´ncope de causa desconocida en pacientes con
mayores de 40 años: a) documentación espontánea de bradia- alto riesgo de muerte súbita cardiaca. Se trata de sujetos con sı́ncope
rritmia (IIa B); b) sı́ndrome del seno carotı́deo con mecanismo presuntamente debido a arritmias ventriculares que no se han
cardioinhibitorio (IIa B); c) asistolia inducida en la prueba de la podido documentar. Por lo tanto, son «sı́ncopes de etiologı́a
MB (IIb B), y d) sı́ncope asociado con hipersensibilidad a la desconocida» que, al acontecer en sujetos con alto riesgo de
adenosina (IIb B). arritmias ventriculares, obligan a sospechar un origen arrı́tmico
Un aspecto controvertido, como reconocen los propios auto- («sı́ncope con sospecha de origen arrı́tmico»).
res, es que en la asistolia inducida en la MB se postergue la Se plantean 2 alternativas: a) implante de un DAI, dado que en
indicación de MP a la clase IIb y se priorice la documentación de este entorno el sı́ncope incrementa significativamente el riesgo de
una bradiarritmia espontánea. Todo ello pese a que en 2 estudios muerte súbita, y b) completar el estudio etiológico (con intención
el MP redujo significativamente las recurrencias en estos de documentar la arritmia clı́nica) mediante el implante de un
casos10,11. registrador subcutáneo en sujetos con bajo riesgo que no tienen
indicación de DAI.
Se recomienda que la decisión final integre toda la información
disponible pese a que, salvo en la miocardiopatı́a hipertrófica, no
Tratamiento de los sı́ndromes de hipotensión ortostática e hay escalas de riesgo validadas. Por ello el nivel de evidencia de la
intolerancia ortostática mayorı́a de las indicaciones es C.
Respecto a la disfunción del ventrı́culo izquierdo, se respetan
Pasan los años y el tratamiento sigue siendo el mismo y con las indicaciones de DAI para prevenir la incidencia de muerte
poca eficacia. Solo la ingesta de agua y sal tiene una indicación de súbita en caso de función deprimida, según las indicaciones
clase I C. Existe poca evidencia de su efectividad: en las guı́as reconocidas. Se introduce la indicación para los casos sin
americanas, la recomendación es IIb12. Las demás medidas fı́sicas indicación en el epı́grafe previo —lo que puede incluir casos
habituales tienen recomendación IIa. De los fármacos, solo la con FEVI reducida pero > 35%— con un nivel IIa C. Para estos
midodrina y la fludrocortisona tienen un nivel de indicación IIa. pacientes se puede plantear el implante de un registrador, con un
La droxidopa, único fármaco aprobado por la FDA junto con la nivel IIB C.
midodrina, no se recomienda, y tampoco los bloqueadores beta, a Sorprende que no se mencione el estudio electrofisiológico
diferencia de las guı́as norteamericanas, donde tienen indicación como herramienta diagnóstica, pese a su utilidad demostrada en
IIa y IIb respectivamente. Se especifica, apropiadamente, que en pacientes con sı́ncope e infarto de miocardio. Paradójicamente,
personas mayores hipertensas con sı́ncope se puede ser más esta recomendación se recoge en la sección dedicada al estudio
tolerante en el tratamiento hipotensor. electrofisiológico como indicación I B.
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792 F. Arribas et al. / Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):787–793

TEMAS ESPECIALES ASPECTOS ORGANIZATIVOS

No se hace referencia al paciente anciano, sino al paciente con Los factores organizativos se centran en el concepto de unidad
comorbilidades y fragilidad. Resulta confuso, ya que se analizan de sı́ncope (US), tomando como referencia el documento de
fundamentalmente aspectos de la población anciana. Hay con- consenso publicado por la ESC en 201516, donde se sientan las
senso entre los autores sobre la complejidad de tratar el sı́ncope en bases del modelo.
el anciano, por ello se recomienda un abordaje multidisciplinario. Por primera vez se establece una definición clara de US y se hace
Es novedoso valorar el papel de la medicación (sobre todo referencia al concepto de «especialista en sı́ncope». En anteriores
hipotensora y psicotrópica). La evaluación debe incluir la de su guı́as se hacı́a hincapié en la necesidad de un modelo multidisci-
estado fı́sico general y cognitivo y se equiparan el manejo plinario colaborativo. Ahora se centra el interés en la presencia de
diagnóstico de las caı́das inexplicadas y el del sı́ncope13. al menos un médico «especializado» en sı́ncope que lidere el
En edad pediátrica no se hace ninguna modificación. En este proceso.
contexto, el sı́ncope es frecuente y generalmente benigno. El La US puede tener una entidad fı́sica o virtual, pero debe
tratamiento de los pacientes con sı́ncope neuromediado en edad disponer de personal dedicado y recursos diagnósticos y terapéu-
pediátrica se debe basar en instruir y tranquilizar a su entorno. Se ticos propios. Se establece por primera vez la necesidad de llevar
echa en falta mención al tratamiento farmacológico: hay algunos un control de calidad de las unidades mediante la medición y el
estudios aleatorizados que han demostrado un posible efecto control de indicadores concretos.
beneficioso de la midodrina14. Tampoco se mencionan otras Es oportuno recordar que la US propuesta está basada
opciones como la fludrocortisona y el MP, que han mostrado en el consenso de los autores. La atención estandarizada de los
eficacia en estudios pequeños y observacionales. pacientes con sı́ncope reduce la realización de pruebas innecesa-
rias y la tasa de ingresos. Mientras que esto se fundamenta en datos
objetivos, la evidencia que respalda que una US mejora la
SÍNCOPE PSICÓGENO asistencia es débil. No se aclara que no se ha demostrado que
un modelo sea mejor que otro, por lo que las unidades deben
Este grupo de pacientes no fue tenido en cuenta en la guı́a ajustarse a las peculiaridades y los recursos de cada medio
previa. Es una entidad probablemente infradiagnosticada a la que concreto. El único modelo de US avalado por un estudio
se está dando mayor relevancia15. Se proponen claves diagnósticas aleatorizado es el del estudio SEEDS de la clı́nica Mayo17, para el
y se hace referencia a la grabación del episodio. Como base del tratamiento de pacientes con sı́ncope de etiologı́a desconocida y
tratamiento, debe ser el especialista que hace el diagnóstico quien riesgo intermedio en el servicio de urgencias. Este es el único
explique su naturaleza al paciente. admitido por otras sociedades cientı́ficas y, aunque mencionado en
el apartado sobre atención del sı́ncope en urgencias, no se comenta
al hablar de las US.
CAUSAS NEUROLÓGICAS Y «FALSOS SÍNCOPES»

Exploraciones neurológicas CONFLICTO DE INTERESES

La evaluación neurológica tiene indicación de clase I C si hay No se declara ninguno.

fallo autonómico o sospecha de epilepsia. La epilepsia probable-
mente sea el diagnóstico diferencial más difı́cil del sı́ncope y tiene
un amplio desarrollo en la guı́a. De especial importancia para el
ANEXO. AUTORES
cardiólogo es la «asistolia ictal» en el contexto de crisis parciales, ya
que su tratamiento final, además de antiepilépticos, puede incluir
Grupo de Trabajo de la SEC para la guı́a ESC 2018 sobre el
el implante de un MP. Afortunadamente, es muy rara y no hay que
diagnóstico y tratamiento del sı́ncope: Fernando Arribas,
confundirla con la muerte súbita del epiléptico (nocturna y en el
Gonzalo Barón-Esquivias, Blanca Coll Vinent, Felipe Rodrı́guez
contexto de crisis generalizadas). Se hace una breve exposición de
Entem, Jesús Martı́nez Alday, Ángel Martı́nez Brotons, Núria Rivas
otras enfermedades como el accidente cerebrovascular, la migraña,
Gándara y Javier Jiménez Candil.
la cataplejı́a y las caı́das fulminantes o drop attacks.
Revisores expertos para la guı́a ESC sobre el diagnóstico y
Se hace hincapié en que el electroencefalograma, el Doppler de
tratamiento del sı́ncope: Ricardo Ruiz Granell, José Miguel
troncos supraaórticos y la tomografı́a computarizada o la
Ormaetxe, José Luis Merino, Rafael Peinado, Ángel Moya, Pablo
resonancia magnética (RM) craneal no están indicados en caso
Dı́ez Villanueva, Clara Bonanad, Héctor Garcı́a Pardo, Jorge
de sı́ncope (recomendación de clase III B). Sin embargo, es
Toquero, Felipe Atienza y Xulio Beiras.
importante destacar que, a diferencia de la guı́a previa, se
Comité de Guı́as de la SEC: Fernando Alfonso, Borja Ibáñez,
recomienda una RM (I C) craneal para los casos con signos de
Fernando Arribas, Gemma Berga Congost, Héctor Bueno, Arturo
parkinsonismo, ataxia o deterioro cognitivo. Se recalca que el
Evangelista, Ignacio Ferreira-González, Manuel Jiménez Navarro,
electroencefalograma solo podrı́a tener utilidad en casos dudosos o
Francisco Marı́n, Leopoldo Pérez de Isla, Antonia Sambola, Rafael
para establecer el diagnóstico de sı́ncope psicógeno si se registra
Vázquez Garcı́a y Ana Viana Tejedor.
un episodio provocado. Es novedosa la recomendación (I B) de
realizar cribado de anticuerpos paraneoplásicos (y búsqueda activa
de neoplasia oculta en caso de que sean positivos) y anticuerpos
BIBLIOGRAFÍA
antirreceptor gangliónico de la acetilcolina si hay un inicio agudo o
subagudo de disfunción autonómica. Se propone un diagrama
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