Artículo de Investigación

CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL: ANáLISIS DE 12 CASOS

Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Tomas Omar Zamora Bastidas1,

Diana Karina Agredo Reyes2,
John Silvio Agredo Salazar3

RESUMEN
Antecedentes: La criptococosis es una entidad infecciosa que afecta con frecuencia el Sistema
Nervioso Central. Después de la aparición del virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida, se ha convertido en una de las principales causas de neuroinfección en este
grupo poblacional, cursando con alta morbilidad y mortalidad. Objetivos: Describir las características
clínicas, factores predisponentes y hallazgos más frecuentes en la diferentes ayudas diagnosticas
de esta infección usualmente oportunista en la población a estudio. Materiales y Métodos: Estudio
descriptivo, retrospectivo donde se revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de crip-
tococosis meníngea con cultivo positivo, ingresados al Hospital Universitario San José en el periodo
comprendido entre 1998 y 2012. Se evaluó género, edad, antecedentes patológicos y factores predis-
ponentes, así como presentación clínica, hallazgos imagenológicos y microbiológicos a nivel cerebral
y del LCR respectivamente. Resultados: se incluyeron 12 casos en el estudio. La edad promedio
encontrada fue de 39 años, el factor predisponente más frecuente es el VIH/SIDA con un 58.3%.
En la presentación clínica el síntoma más frecuente fue la cefalea con un 91.7% y la presencia de
signos meníngeos con un 33.3%. El diagnóstico fue con cultivo positivo para Criptococo neoformans
en el 91.7%, mientras que en el 8,3% restante se aisló Criptococo neoformans variedad gattii. De los
pacientes ingresados al estudio el 66.7% sobrevivió y el 33.3% restante había fallecido al término del
estudio. Conclusiones: La criptococosis es una de las principales causas de compromiso meníngeo
y los más afectados por este germen oportunista son los pacientes con VIH/SIDA.

Palabras clave: Criptococosis cerebral, sistema nervioso central, meningitis.

1
MD. Esp Neurólogo-Internista, Docente Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca,
Popayán.
2
MD. Residente, post-grado Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán.
3
MD. Hospital Universitario San José, Popayán.

104 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 35 No. 2 (101) Págs. 104-122 • Junio 2013
 Criptococosis cerebral: análisis de 12 casos y revisión de la literatura

CEREBRAL CRYPTOCOCCOSIS: ANALYSIS OF 12 CASES

AND REVIEW OF LITERATURE

ABSTRACT
Background: Cryptococcosis is an infectious condition involving central nervous system oftentimes.
After the emergence of Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV/
AIDS) it is one of the leading causes of brain infection in this group, presenting with high morbidity
and mortality. Objective: To describe clinical characteristics, predisposing factors and most common
findings in diagnostic tests of this usually opportunistic infection in our series of cases. Materials
and methods: In this retrospective descriptive study we reviewed medical records of patients with
culture-positive cryptococcal meningitis admitted to the San José University Hospital in the period
between 1998 and 2012. We assessed gender, age, medical history, predisposing factors, clinical
picture, microbiological and imaging findings in brain and cerebral spinal fluid. Results: We included
12 cases. Average age was 39 years; most common predisposing factor was HIV/AIDS with 58.3%.
Most common symptom was headache in 91.7% and presence of meningeal signs in 33.3%. Diagnosis
was made by Cryptococcus neoformans positive culture in 91.7%, while Cryptococcus neoformans
gattii variety was isolated in remaining 8.3%. In these series, 66% of admitted patients survived, and
33% died. Conclusions: Cryptococcal infection is one of the most common causes of meningeal
disease, being HIV/AIDS population the most affected group.

Key words: Brain cryptococcosis, Central Nervous System, Meningitis.

Actualmente son varios los procesos patoló-

INTRODUCCIÓN
gicos que se aceptan como situaciones o factores
de riesgo para una criptococosis cerebral, en el
El compromiso cerebral por criptococo puede
paciente con síndrome de inmunodeficiencia ad-
tomar una forma leptomeníngea, una lesión expansi-
quirida (SIDA), el porcentaje puede llegar a un 10 o
va o una lesión encefálica. La forma leptomeníngea
20%, de hecho el 90% de los casos diagnosticados
era la que con cierta frecuencia se podía ver en
con esta micosis se han asociado con SIDA (2,3).
pacientes con trastornos autoinmunes, común-
Reconociendo los avances terapéuticos para las
mente lupus eritematoso diseminado (LES) (1) o
infecciones del sistema nervioso central (SNC),
con linfomas. Lo anterior dejó de ser raro cuando
en el caso de la terapia antifúngica los resultados
se empezaron a ver hace 25 años los efectos del
no son alentadores y existe una alta morbilidad y
virus pandémico de inmunodeficiencia adquirida
mortalidad (4).
VIH. Desde hace 15 años en nuestro medio hemos
venido observando que esta infección micótica es
Comúnmente los afectados con SIDA, repre-
indicadora de una enfermedad subyacente y se
sentan el mayor número de pacientes con enfer-
considera enfermedad centinela.
medad fúngica de etiología criptococósica (5), no

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obstante lo anterior, existen otros estados clínicos Una interesante teoría plantea el acceso del
autoinmunes que predisponen a la infección o son criptococo al SNC utilizando el mecanismo del “ca-
un factor asociado (Tabla 1). La prevalencia de la ballo de Troya”, donde se evaden los mecanismos
infección por criptococo en trastornos que perturben de defensa del hospedero y se atraviesa la barrera
la inmunidad celular (receptores de trasplantes, hematoencefalica utilizando la transmigración dentro
linfomas, SIDA, etc.), hace que se catalogue como de los fagocitos infectados, con la liberación del
germen oportunista (6). El agente causante es un patógeno desde el macrófago una vez ha penetrado
hongo levaduriforme que se multiplica por gemación el SNC. Este mecanismo y aquellos que incluyen
y forma una levadura encapsulada, la cual crece disrupción de las uniones celulares que conforman
en los medios usuales de laboratorio. la barrera hemato-encefálica han sido localizadas
en infecciones por patógenos bacterianos que pe-
Se propone que la puerta de entrada es el netran SNC, siendo el mecanismo del caballo de
tracto respiratorio, generalmente los síntomas Troya el método más común de infección por virus,
pulmonares son mínimos, autolimitados y con como el caso del HIV-1 y el virus del Nilo occidental,
frecuencia están ausentes. En muchos pacientes también parece serlo para el Criptococo, patógeno
con SIDA que desarrollan criptococosis del SNC, se intracelular facultativo (8).
encuentra el antecedente de una infección pulmonar
en los meses previos a la hospitalización, la cual La criptococosis meníngea activa no tratada
frecuentemente se cataloga como una neumonía produce la muerte, por lo tanto el diagnóstico precoz
tipo neumocistosis sin una confirmación diagnóstica mejora el pronóstico. El aislamiento del criptococo
adecuada. En muchas oportunidades la infección de un tejido o líquido orgánico (LCR, orina, sangre)
pulmonar concomita con la meníngea. En un es- permite establecer la etiología definitiva de cripto-
tudio de criptococosis pulmonar en pacientes con cocosis, actualmente un diagnóstico de presunción
SIDA, 9 de 11 pacientes (81.8%) tenían también se puede plantear sobre la base de encontrar títulos
meningitis (7). positivos de antígeno para criptococo mediante

Tabla 1.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A CRIPTOCOCOSIS

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)

ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS Y CÁNCER
TABAQUISMO
DIABETES MELLITUS
TERAPIA CON ESTEROIDES
CIRROSIS
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y DIÁLISIS PERITONEAL
USO DE ANTICUERPOS MONOCLONALES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES (LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ARTRITIS REUMATOIDE)
SARCOIDOSIS
OTROS: PÉNFIGO, TRASPLANTES, ASPLENIA, MALNUTRICIÓN, QUIMIOTERAPIA, EPOC
Clin Microbiol Rev 1995: 8 (4): 515-548

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serología, el examen directo o la identificación del

EPIDEMIOLOGÍA
hongo mediante la tinción con tinta china, el cual
es un medio diagnóstico con un valor del 80% en La criptococosis o torulosis es poco frecuente
el paciente con SIDA (9). en el hombre; afecta preferentemente a criadores de
palomas, aficionados a las aves o personal que tra-
La meningitis criptococósica permite al exa- baja en laboratorios. Resumimos los siguientes datos
minador ver un síndrome clínico impreciso, su epidemiológicos que consideramos más pertinentes
evolución es subaguda o crónica, semejante a para el objetivo de nuestro trabajo:
otras micosis, tuberculosis, cisticercosis y sífilis.
En muchas situaciones no aparecen: cefalea, • Este agente es saprofito de la naturaleza.
fiebre, signos meníngeos. En algunos pacientes • Tiene distribución mundial.
el comienzo es súbito o explosivo y en un día el • No muestra áreas endémicas definidas.
• Se encuentra en frutas cítricas duras, leche y
paciente está gravemente comprometido, el com-
excrementos de aves, en suelos y bosques.
promiso de pares craneanos no es destacable
• Vía de entrada principalmente inhalación,
como si lo es en la meningitis tuberculosa o en
también puede ser por traumatismo y oral
la meningitis por sífilis. Cualquier órgano puede • Predomina en el género masculino
ser infectado por el criptococo neoformans, solo • Incidencia media: 2,4/106 inmuno competentes.
o en combinación en los sitios más comunes. Se SIDA 3,3/106
puede ver manifestaciones líticas en los huesos,
el criptococo puede implantarse en la próstata, en En la Universidad del Cauca 2001-2007 se ais-
la piel, en el miocardio, en el endocardio, a nivel laron 16 cepas, de éstas 14 CRP neoformans (11).
intraocular en donde generalmente coexiste con
meningitis y deja secuelas irreversibles como es En la enfermedad del SNC, el estudio del LCR
la ceguera (10). es el de mayor rendimiento diagnóstico, se encuentra
aumento de la presión, aumento de las proteínas,
hipoglucorraquia, y pleocitosis leve o ausente. En
En el SNC los pacientes pueden presentar los
estos datos se aparta de la criptococosis en el pa-
siguientes síntomas:
ciente inmunocompetente en donde se encuentra
pleocitosis moderada hasta de 500 células /mm3. El
• leptomeníngeos de tipo agudo o crónico que centrifugado del LCR permite ver levaduras en gema-
sugieren lesión expansiva intracraneal de ción encapsuladas y de paredes gruesas. El examen
crecimiento lento; con tinta china en forma general es positivo en el 50%
• de compromiso cortical puro sugiriendo me- de los casos (Figura 1). El antígeno criptococósico
ningoencefalitis; es altamente sensible, su positividad llega al 99%. Si
• de compromiso de la esfera mental con o sin el LCR es negativo y hay bases para el diagnóstico
lesión de pares craneanos. se deben hacer cultivos en sangre u orina y muchas
veces tomar una muestra de secreción prostática
Con la presentación de criptococosis en el (11). Los estudios de neuroimagen como la Tomo-
paciente con SIDA, el cuadro clínico puede ser muy grafía Axial Computarizada (TAC) o en su defecto la
bizarro, el paciente puede presentar cefalea pulsátil, Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral son
compromiso del estado de ánimo tipo depresión o en de enorme utilidad aunque en ocasiones se ha visto
otras oportunidades, severa agitación psicomotora. que no mostraron lesiones encontradas en autopsias.

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Figura 1.

el período comprendido entre marzo de 1998 y

OBJETIVOS
septiembre de 2012. A todos los pacientes que se
hospitalizaron y en quienes se tenía la impresión
El presente estudio se hace para destacar la
diagnóstica de una lesión leptomeníngea en paciente
presentación clínica, los antecedentes de infec-
VIH positivo o con enfermedades predisponentes
ción respiratoria de etiología no bien aclarada en
como tabaquismo, diabetes mellitus, enfermedades
meses previos al diagnóstico, los cuales pudiesen
autoinmunes, se les solicitaba exámenes generales
ser la manifestación de contacto inicial, además
como hemograma, velocidad de sedimentación y
hacer énfasis en la presencia de la infección por
determinación de glucemia con VDRL y prueba
virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), el cual
VIH. La punción lumbar era el medio que nos per-
está implicado en la etiología del SIDA. Buscamos
mitía obtener LCR, el estudio de éste en todos los
hacer considerar distintos factores asociados entre
pacientes ya sea VIH positivos o pacientes inmuno
los cuales figura la desnutrición, el tabaquismo y
competentes, comprendía estudios citoquímicos
la población de pacientes inmunosuprimidos por
completo, recuento CD4, test de ADA, además
diferentes causas así como describir los hallazgos
las tinciones directas para bacterias comunes,
más frecuentes en el LCR (11,12,13-16).
BK, Tinta China, determinación de antígeno para
criptococo en suero y LCR. Rayos X de tórax. Se
MATERIALES Y MÉTODOS solicitaron cultivos para BK, cultivo para criptococo
y una prueba de Elisa para cisticerco (Tabla 2).
Este estudio descriptivo retrospectivo fue reali-
zado en el Hospital Universitario San José, Facultad
Las características clínicas de los pacientes
Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, en
objeto de este estudio las resumimos en la Tabla 3.

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Tabla 2. Procedimientos de apoyo diagnóstico

MUESTRA LCR MUESTRA SUERO

Recuento de CD4 +
Citoquímico (Células, glucorraquia, proteinorraquia)

Tinción directa para gérmenes comunes y BK Vdrl

Tinción de tinta china

Test de ADA Test de elisa cisticerco
Vdlr – Test de elisa cisticerco Antígeno para
cultivo para criptococo criptococosis
En el paciente con vih: antígeno para criptococo en lcr y suero, así esté o no presente
la clínica

Tabla 3. Características clínicas y de laboratorio de 12 casos de criptococosis meníngea

EDAD FACTORES
ANTECE-
EVOLU- DIAGNÓSTICO NEURO- ASOCIADOS/
CASO GÉNERO DENTES DE CLÍNICA LCR
CIÓN CLÍNICO IMAGEN RECUENTO
IMPORTANCIA
AÑOS CD4
Tinta China +
Cultivo +
Criptococo
Cefalea global, neoformans
VIH +
Vómito proyectil, Células 50
Neumonía 20 días Meningitis SIDA,
1 MASC Rigidez de nuca, mononucleares NR
Consumo Falleció por criptococo CD4 < 200
Confusión 5 PMN
22 de “perico”
Kernig +, fiebre. Gluc 28 mg/dl
Prot 58 mg/dl
Test de ADA
3UI/L
Linfocitos 6
Segmentados 2
Gluco. 34mg/dl
Prot. 62mg/dl
Infecciones Adenopatías axi- TAC: Edema
180 días Desnutrición, Tinta China + Desnutrición,
2 MASC 19 crónicas lares e inguinales, cerebral,
Falleció TB ganglionar Cultivo + CD4 < 200
respiratorias fiebre, anorexia, hidrocefalia
Criptococo
convulsiones.
neoformans
Test de ADA
3UI/L
Linfocitos 8
Cefalea, otorrea
Segmentados 2
oído izquierdo,
Gluc: 6mg/dl
T. mixto de convulsión, fie- Meningitis
Tinta China + SIDA,
testículo bre. Alteración 20 días crónica
3 MASC 39 Cultivo + crip- Hidrocefalia Quimioterapia,
Orquiectomía mental. 10 días Falleció Otitis media
tococo Neofor- CD4 < 200
Recibió después signos aguda
mans
quimioterapia meníngeos
Proteína: 64mg/
VIH +
dl

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EDAD FACTORES
ANTECE-
EVOLU- DIAGNÓSTICO NEURO- ASOCIADOS/
CASO GÉNERO DENTES DE CLÍNICA LCR
CIÓN CLÍNICO IMAGEN RECUENTO
IMPORTANCIA
AÑOS CD4
Linfocitos 8.
PMN 6.
Esposo VIH +, Cefalea, fiebre, Gluc39mg. Tinta
TAC SIDA.
6 meses vómito, convulsio- 10 DÍAS Criptococosis China +.
4 FEME 42 Cerebral. Desnutrición
antes nes, caquéctica. Falleció meníngea Cultivo + Crip.
Edema difuso CD4 < 200
neumonía VIH +. neoformans
Proteína: LCR
52mg/dl
Linfocitos: 7.
Cefalea, fiebre, Segmentados:
diarrea, adenopa- 10.
tías cervicales e 60 días. Gluc: 19mg/dl.
Promiscuidad
inguinales. VIH +. Vive Prot: 84mg/dl
sexual. Un año Fiebre TAC normal. SIDA
5 MASC 41 Durante la hospi- Secuela Tinta China: +
antes entérica. CD4 < 200
talización retinitis. pérdida de Cultivo: +
blenorragia.
Signos visión Criptococo
meníngeos Neoformans
moderados. Test de ADA
7UI/L
Linfocitos: 10
PMN: 2
Cefalea, vómito,
Gluc: 21mg/dl
disartria, fiebre,
Síndrome de Proteínas:
alteración del
TB Ganglionar hipertensión 75mg/dl SIDA
6 MASC 31 estado mental, TAC normal
en tratamiento 24 días endocranea- Tinta China: + CD4 <200
pérdida de la
Vive na. Meningitis Cultivo + Cripto
agudeza visual y
crónica neoformans
auditiva. VIH +.
Test de ADA
3UI/L
Linfocitos: 62
Gluc:39mg/dl
Psoriasis. 3
Tinta China: +
años de evo- Cefalea, altera- Hipertensión
13 días de Cultivo +
7 MASC 18 lución. Sin tra- ción mental, fie- endocraneana. TAC Normal PSORIASIS
evolución Criptococo
tamiento. VIH bre, somnolencia. Encefalitis viral
Neoformans
negativo.
Proteína: 60mg/
dl

Linfocitos: 32
Segmentados: 3
90 días.
Proteínas:
Severa astenia Evolucionó
Fotofobia, 3 par 47.5mg/dl
y adinamia. Vive Meningitis TAC edema TABAQUISMO
8 MASC 27 craneal. Disartria Gluc: 30 mg/dl
Cefalea Secuela aguda cerebral CD4 360
y ataxia Tinta China:
pulsátil grave. pérdida de
levaduras
visión
Cultivo: + Crip.v
Gattii

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EDAD FACTORES
ANTECE-
EVOLU- DIAGNÓSTICO NEURO- ASOCIADOS/
CASO GÉNERO DENTES DE CLÍNICA LCR
CIÓN CLÍNICO IMAGEN RECUENTO
IMPORTANCIA
AÑOS CD4

Células: 0
Protec: 450mg/
dl
Cefalea, Cambios seve- Tinta China: --
pérdida de ros de conduc- Cultivo: + Crip SIDA
conocimiento, ta. Agresividad. 70 días Meningo ence- Neoforms TAC DESNUTRI-0
9 MASC 62
convulsiones. Compromiso de Vive falitis Antígeno para hidrocefalia CIÓN
Trastorno de la memoria y esfín- crip: + CD4 < 200
marcha ter vesical Glucorráquia:
28mg/dl
Test de ADA
7UI/L

Células 14. ADA

7UI/L TAC Atrofia
Cefalea ,
PMN: 3 difusa.
trastorno de Alteración de la
Linfocitos: 11 Ensancha-
comporta- esfera mental. 30 días Meningitis
10 MASC 82 Proc: 50mg/dl miento de TABAQUISMO
miento, Signo de Vive subaguda
Gluc: 30mg/dl espacio
dificultad de Brudzinski
Antígeno: + subaracnoi-
la marcha
Cultivo + Var deo
Neoformans

Fiebre, cefalea, Linfocitos: 200

Tabaquismo astenia, Proteínas:
40 años, adinamia, 65mg/dl
alcoholismo, náuseas, 8 días Gluc: 35mg/dl TAC TABAQUISMO
11 MASC 61 ACV
VIH negativo, vómito, Vive Antígeno para Hidrocefalia CD4 330
VSG 60mm/ hemiparesia crip:1/512
hora izquierda, facial Cultivo: + Var
central izquierdo. Neoformans

Linfocitos: 18
PMN: 2
Gluc:40 mg/dl
Cefalea, tos, Trastorno de me- Atrofia
12 meses Meningitis Proteínas: SIDA
12 MASC 31 convulsiones, moria, dificultad cerebral
Vive crónica 65mg/dl CD4 < 200
VIH+. para la marcha. difusa
Tinta China: +
Cultivo: no se
hizo

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a quienes se les confirmó el diagnóstico de infección del SNC mediante cultivo positivo. Se
encontraron 12 casos de esta patología y se analizaron varios factores como: edad, género, antecedentes patológicos y factores asociados,
presentación clínica, hallazgos de neuroimagen, del LCR y desenlace. Se utilizó para análisis el paquete estadístico SPSS versión 11.5.

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RESULTADOS fue la infección VIH/ SIDA con un 58.3% (7/12). Se

encontró además en el 25% (3/12) de los casos el
Se comprobaron 12 casos de criptococosis antecedente de neumonía. Dos pacientes se con-
cerebral. La edad promedio fue de 39 años, con un sideraron inmuno competentes, y tres pacientes
intervalo entre 18 y 82 años, el 75% de la pobla- presentaron como factor predisponente tabaquismo
ción se encontraba entre 16 y 45 años. El 91.7% y en otro, psoriasis (Tabla 4).
(11/12) fueron hombres y el 8.3% (1/12) mujeres.
El factor predisponente más frecuente encontrado En la presentación clínica el síntoma más
frecuente fue la cefalea en un 91.7% (11/12)
Tabla 4. Factores predisponentes seguido de fiebre en el 66.7% (8/12) y convul-
para Criptococosis Meníngea siones en el 41.7% (5/12); los signos clínicos
más frecuentes fueron los signos meníngeos en
VIH/ SIDA 7 casos el 33.3% (4/12) y la focalización neurológica en
TABAQUISMO 3 casos el 25% (3/12) de los casos. En el caso de Crip-
DESNUTRICIÓN 3 casos tococosis meníngea por Criptococo neoformans
variedad gattii, el síntoma inicial fue la cefalea
QUIMIOTERAPIA 1 caso
y el hallazgo clínico predominante fue la focali-
PSORIASIS* 1 caso
zación neurológica dado por compromiso del III
* En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad par craneal y disartria.
de base inmunológica, mediada por los linfocitos T, que asocia
inflamación dérmica y secundariamente hiperplasia epidérmica.
Los hallazgos imagenológicos en la Tomogra-
Es probablemente la enfermedad dermatológica mediada inmu-
nológicamente más prevalente. fía Axial Computarizada Cerebral revelaron con

Figura 2.

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una frecuencia del 27.3% (3/11) normalidad, en el caso de criptococo neoformans variedad gattii, el
36.4% (4/11) hidrocefalia como hallazgo más fre- estudio citoquímico del LCR mostró el comporta-
cuente, de igual forma se encontró edema cerebral miento ya descrito, aunque también fue el grupo
en el 27.3% (3/11) y atrofia cerebral en el 18.2% donde se describió monocitos (Tabla 5 y Figura
(2/11), hubo un caso en el cual se encontraron 5). Este paciente presentó severo compromiso
calcificaciones dispersas y múltiples (Figuras 2, de la agudeza visual y al egresar después de
3 y 4). El diagnóstico en el 91.7% fue por cultivo tres meses tenía ceguera total (Figura 6). De los
positivo, con documentación de criptococo neo- pacientes ingresados al estudio el 66.7% (8/12)
formans variedad neoformans en el 91.7% (11/12) sobrevivieron y el 33.3% (4/12) habían fallecido
y variedad gattii en el 8.3% (1/12), un solo caso al termino del estudio, de estos últimos el 75%
no se confirmó con cultivo y el diagnóstico fue eran HIV positivo.
por visualización en campo oscuro. En el 80%
(8/10) de los casos la tinta china fue positiva. En Respecto de apoyo diagnóstico del recuen-
dos casos no se solicitó este último examen. En to CD4 se encontró en dos pacientes una cifra
el estudio de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) los superior a 300 células, en los demás el recuento
hallazgos más comúnmente encontrados fueron fue menor de 200 (Figura 7). La determinación
la presencia de pleocitosis con predominio de del test de ADA, parámetro muy importante para
linfocitos 75% (9/13), con consumo de glucosa excluir meningitis por TB, nos mostró valores con
y aumento de proteínas en el 100% (12/12) de puntos de corte para pacientes con meningitis
los casos. En los pacientes VIH /SIDA y en el criptococósica inferiores a 7 UI. (Figura 8).

Figura 3.

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Figura 4.

Tabla 5. Citoquímico de Líquido Cefalorraquídeo

Caso Linfocitos Monocitos PMNN Glucosa Proteínas

1 50 cel/mm3 5 cel/mm3 28 mg/dl 58mg/dl
2 6 cel/mm 3
0 2 cel/mm 3
34 mg/dl 62 mg/dl
3 8 cel/mm 3
0 2 cel/mm 3
6 mg/dl 64 mg/dl
4 8 cel/mm 3
0 6 cel/mm 3
39 mg/dl 52 mg/dl
5 7 cel/mm 3
0 10 cel/mm 3
19 mg/dl 84 mg/dl
6 10 cel/mm3 0 2 cel/mm3 21 mg/dl 75 mg/dl
7 62 cel/mm3 0 0 39 mg/dl 60 mg/dl
8 32 cel/mm3 0 3 cel/mm3 30 mg/dl 47.5 mg/dl
9 0 0 0 28 mg/dl 450 mg/dl
10 11 cel/mm 3
0 3 cel/mm 3
30 mg/dl 50 mg/dl
11 200 cel/mm 3
0 0 35 mg/dl 65 mg/dl
12 18 cel/mm 3
0 2 cel/mm 3
40 mg/dl 65 mg/dl

Llama la atención la presencia de monocitos y de PMN, células estas que en una segunda PL 10 a 15 días después de la primera no se volvieron a observar.
Ver figura 5.

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 Criptococosis cerebral: análisis de 12 casos y revisión de la literatura

250 250

200 200
Número de células/ml3

Número de células/ml3
150 150
PMN PMN
100 Linfocitos 100 Linfocitos

50 50

0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A PACIENTES B

Hallazgos clásicos en LCR: Pleocitosis. Se observan valores de linfocitos netamente superiores a PMN en la
gráfica A. La gráfica B nos muestra persistencia de linfocitos con valores inferiores, PMN desaparecieron. La
segunda punción lumbar se hizo entre 10 a 15 días después de la primera. Los pacientes estaban en tratamiento.

Figura 5. Pleocitosis el LCR en pacientes con criptococosis meningea

Figura 6. Apoyo diagnóstico recuento de CD4+

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400
350
300
Recuento de CD4+

250 Paciente control

200 Pacientes Inmunocompetentes
150 Pacientes Inmunocomprometidos
100
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
400 370 148 100 100 100 100 100 90 80 42 0

Figura 7. Resaltamos que dos pacientes tenían recuento cd4 de 360 y 300. En todos los demás
el recuento CD4 fue inferior a 150

10 Tuberculosis
9 Meníngea
8
Niveles de ADA

7
6
Criptococosis
5
Meníngea
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6
PACIENTES
Los valores del test de ADA en LCR para tuberculosis en nuestro hospital, generalmente
tienen un punto de corte por arriba de 8 UI/L. En la criptococosis meníngea en 6 de nuestros
pacientes nunca pasaron de 7 UI/L.

Figura 8. Apoyo diagnóstico dierencial. Tuberculosis vs. criptococosis. Niveles de ADA en LCR

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Sin embargo, aunque se describe en la literatura,

DISCUSIÓN
aún no es claro su papel como un factor de riesgo
y requiere de estudios adicionales que evalúen su
En la serie presentada se evidencia mayor nú-
participación en el desarrollo de esta condición
mero de casos en la población masculina ubicada
infecciosa. En este estudio solo el 8% no cursaba
entre el segundo y quinto decenio de la vida, datos
con un factor asociado, por lo cual se hace énfasis
que concuerdan con la literatura mundial, algunos
en el papel de un sistema inmunológico competente
estudios informan relaciones de afectación hombre:
en el control de este tipo de infecciones, en la lite-
mujer 2:1 o incluso mayores en los casos de pacientes
ratura mundial se describe hasta un 25% donde las
con VIH/SIDA, como se pudo ver en este estudio.
causas subyacentes no son identificables (30-32).
(17-20) La presentación en niños se ha descrito en
menor proporción, lo cual se correlaciona con una
La cefalea y los hallazgos neurológicos fueron
menor exposición a factores de riesgo (21,22). El
los síntomas cardinales de los cuadros clínicos en
principal factor predisponente para la infección por
estos pacientes, manifestaciones que en conjunto a
criptococo en el SNC y como lo ha descrito amplia-
las otras referidas han sido clásicamente descritas
mente la literatura mundial es el VIH/SIDA, que en
en neuroinfección, cabe aquí resaltar que en la
este estudio tuvo una frecuencia del 58%, ubicándose
población con VIH/SIDA la presentación clínica no
dentro de los esperado, según reportes, del total de
varió respecto a los HIV negativos, aunque la litera-
pacientes con criptococosis, del 55 al 86% de los
tura describe en este subgrupo poblacional formas
casos se presentan en pacientes portadores del
más poco expresivas debido a menor respuesta
VIH, (23,24) aclaremos que esta condición desplazó
inflamatoria por el estado de inmunodepresión,
a otras entidades como las neoplasias malignas
condición que siempre ha sugerido la búsqueda
y los trasplantes de órganos que por su impacto
de meningitis en pacientes con VIH y fiebre, sin
inmunodepresor, enfermedades autoinmunes, eran
manifestaciones neurológicas (33,34).
los principales predisponentes de esta meningitis
oportunista antes del advenimiento de la pandemia del
Respecto a las ayudas diagnósticas, encontra-
VIH/SIDA. La Criptococosis meníngea en el paciente
mos el hallazgo más frecuente descrito en la TAC
con VIH/SIDA se presenta con una tasa de mortalidad
cerebral que es la hidrocefalia, en este estudio tuvo
elevada (entre el 10 – 30% con tratamiento), hecho
una frecuencia del 36.4%; el cultivo por otra parte
visible en el estudio, donde del total de fallecidos al
fue positivo en el 100% de los casos en los cuales
termino del estudio, el 75% eran VIH positivos, quizá
se solicitó, la literatura reporta positividad del mismo
en este caso sea más de lo esperado por la falta de
en LCR en más del 90% y para la Tinta China la
tratamiento para el VIH en muchos de los pacientes
sensibilidad en la visualización de levaduras en LCR
incluidos. (25-29).
está entre el 70 y 80%, en este estudio la positividad
fue del 80%. (3) (Ver figura 1 examen directo). Los
Otros factores que se destacan en este estudio
hallazgos en el citoquímico del LCR son descritos en
son: el tabaquismo, la desnutrición y la quimioterapia,
criptococosis meníngea como inespecíficos, llama la
el padecimiento de una enfermedad dermatológica
atención que en este estudio, el patrón de pleocitosis
que fueron factores documentables en la historia
a expensas de linfocitos, la hipoglucorraquía y la
clínica de nuestros pacientes. Un papel parece
elevación de las proteínas fue la característica en
corresponderle también al antecedente de infección
más del 75% de los casos (Tabla 5).
respiratoria previa, cuya frecuencia alcanzó el 25%.

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En esta serie se encontró además un caso de como es el VIH/SIDA y el paciente que está no
infección por Criptococo neoformans variedad Gatti, infecto de SIDA. El paciente que cursa sin altera-
condición mucho menos frecuente, excepto en el ción inmunológica es de evolución prolongada por
noreste de Brasil y África ecuatorial donde se ha varios meses o años antes del diagnóstico, en estos
reportado en población no VIH, en Brasil se describe pacientes la meningitis es subaguda o crónica y
como la octava causa de meningitis, y dentro de los puede manifestarse como meningoencefalitis. Los
factores predisponentes se encuentra el tabaquismo, síntomas más comunes son cefalea, cambios de
las enfermedades pulmonares, las neoplasias he- personalidad, alteración de la memoria que precede
matopoyéticas, uso de esteroides sistémicos y por a los signos meníngeos, en ellos el compromiso de
supuesto el SIDA (35,36). En personas gravemente pares craneanos es poco elocuente, la duración del
comprometidas inmunológicamente, criptococo proceso en la fase final oscila entre 2 a 6 semanas
neoformans puede lesionar no solamente el SNC, (41). Un común denominador en el paciente inmu-
sino diseminarse ampliamente a la piel, hígado, el no competente es una enorme variabilidad clínica
bazo, las suprarrenales y los huesos. Todo esto destacándose que el paciente puede sufrir cefalea
puede aclararse actualmente con medios de apoyo intensa o en otras oportunidades no presentar cefalea
diagnóstico de neuroimagen (37). En pacientes y observarse un compromiso de la esfera mental
inmuno competentes, los hongos inducen reacción a tal punto que se llega a diagnosticar demencia.
granulomatosa crónica, compuesta de macrófagos, En el paciente sin infección por SIDA (41,42), el
linfocitos y células gigantes de tipo cuerpo extraño, LCR muestra parámetros clásicamente conocidos
en estos casos se puede observar arteritis granu- como son aumento de células mononucleares, hi-
lomatosa del polígono de Willis (38-40) (Figura 9). poglucorráquia, y proteínas por arriba de 60mg%.
La tinta china es positiva en un 50% de los casos
y el antígeno para criptococo tiene una positividad
con una dilución mayor a 1/32, la variedad de crip-
tococo con mucha frecuencia es criptococo Gattii.

En el paciente con SIDA el curso de la meningitis

es agudo o subagudo, el paciente tiene signos o sínto-
mas menos típicos de meningitis, hay un compromiso
del estado de conciencia y coexiste con síntomas
respiratorios, siendo estos en muchas ocasiones el
Figura 9. Hallazgos de anatomía patológica
motivo de consulta, el paciente da el antecedente
de ser portador del virus VIH, no es infrecuente sin
Croptococosis meníngea. Cortesía Dr. Harold Bolaños, Patólogo, embargo que la primera manifestación de SIDA sea
Facultad Ciencias de la Salud Unicauca. Agrademiento especial. una meningitis. (43-45). El LCR en el paciente con
SIDA puede no mostrar reacción inflamatoria o señalar
TRATAMIENTO un aumento notable de proteínas que habla de una
hidrocefalia obstructiva. Un líquido aparentemente
Para describir el tratamiento de la criptococosis aséptico, no puede ser óbice para solicitar la deter-
que afecta el SNC, debemos aceptar que existen minación de antígeno para criptococo, este recurso
diferencias entre el paciente inmuno comprometido puede ser el único medio de diagnóstico cuando los

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demás son negativos. El cultivo del líquido cefalo- La anfotericina B produce escalofríos, temblor y
rraquídeo casi siempre confirma el diagnóstico. El fiebre. Quizá lo más frecuente es la flebitis, vómito,
antígeno se debe cuantificar por diluciones, si en alteración de la función renal progresiva reversible,
estas se registra un valor mayor de 1/8, nos indica tampoco es infrecuente el vómito, edema pulmonar
infección maltratada. Los medicamentos que se y convulsiones. Por todo lo anterior es necesario
utilizan actualmente corresponden a estrategias pedir pruebas de función renal y electrolitos, dado
terapéuticas que se aplican en diferentes hospitales que los pacientes pueden hacer hipocalemia. Como
del mundo y centros de investigación microbiológica. medicamento recientemente incorporado y alterna-
La gama de medicamentos está representada por la tivo de la anfotericina B, se menciona la polimicina
anfotericina B, anfotericina liposomal, medicamentos B (PMB) que es un medicamento de espectro anti-
azoles los cuales comprenden ketoconazol, fluco- biótico usado generalmente como antibacteriano.
nazol, itraconazol, voriconazole, posaconazole (46). El contenido de polisacáridos en la cápsula del
El medicamento que se utiliza en nuestro medio es criptococo lo hace sensible a la acción fungicida
la anfotericina B a una dosis estándar de 0.7mg/ de PMB (48). Esencialmente el diagnóstico de
Kg/día (44,47). Para la iniciación del tratamiento, criptococosis meníngea puede hacerse difícil, el
una medida terapéutica es hacer prueba de sen- aporte inmenso que actualmente se tiene con los
sibilidad, ésta se hace con 1mg/Kg/día diluido en estudios de neuroimagen ya sea por TAC cerebral o
20ml de solución de dextrosa al 5% para pasar en IRMN cerebral contrastada o por difusión, permiten
20-30 minutos, vigilar signos vitales por 4 horas, no solamente detectar complicaciones sino signos
aplicar luego 0.3mg/Kg/día/6horas, si el paciente no precoces de la infección como una híper intensidad
presenta reacción seguir luego la dosis de 0.7mg/ en el espacio subaracnoideo a nivel frontal, hallazgo
Kg/día. La mayor parte de la recomendación de éste que unido a la clínica puede fijar pronóstico en
diferentes autores se hace utilizando anfotericina el paciente adulto con meningitis (48,49).
B más fluocitosina 100mg/Kg/día/2semanas, se-
guir luego 400mg/diarios de fluconazol/8semanas, Recientemente se publicó un estudio llevado
continuar luego éste a una dosis de 200mg/diarios/ a cabo en Vietnam (50) con un nuevo protocolo,
tiempo indefinido. El tratamiento de los pacientes debido a que en Asia, muchos pacientes con SIDA/
objeto de este estudio se hizo con anfotericina B, la Criptococosis meníngea reciben monoterapia con
dosis después de hacer prueba de sensibilidad fue anfotericina B por 2 a 4 semanas, seguida de fluco-
de 0.7 mg/Kg/día, durante los días de tratamiento se nazol, 400 mg diarios hasta finalizar 10 semanas.
solicitaban pruebas renales, se cuidaba al paciente Sin embargo, persiste una alta mortalidad (55%
de flebitis y se hacía monitoreo de electrolitos pres- en Asia y 70% en África). Los resultados de dicho
tando atención importante a las cifras de potasio. estudio sugieren que la terapia de combinación
Por recomendaciones de infectología en algunos inicial con anfotericina B y flucitosina por 2 semanas
pacientes se inició tratamiento con fluconazol 400 en ese medio, se asoció con una reducción de la
mg/diarios/10 semanas. En nuestro medio nunca mortalidad entre los pacientes con VIH asociada
hemos utilizado fluocitosina y menos anfotericina a meningitis criptocócica, en comparación con 4
liposomal. La duración del tratamiento osciló entre 4 semanas de monoterapia con anfotericina B. No
a 6 semanas. Dos pacientes presentaron deterioro se encontró que la terapia de combinación con
grave de la función renal, se bajó la dosis estándar fluconazol durante 2 semanas ofreciera beneficio.
que recibían. Aunque la flucitosina es difícil de obtener en países

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en vía de desarrollo, mejorar el acceso a esta droga se codifica en la clasificación internacional de

tiene el potencial de reducir el número de muertes enfermedades. La mortalidad si el paciente no
por esta enfermedad. recibe tratamiento es del 100% y con tratamiento
es aún inaceptable 30%, tal como nos lo muestra
Una revisión hecha por neuroinfectólogos este estudio. Un factor de inmunosupresión que
brasileños (51) destaca la importancia de hacer puede pasar inadvertido es la desnutrición. El
un diagnóstico temprano del VIH, e iniciar terapia presente estudio muestra que el compromiso
anti-retroviral de gran actividad (constituida por una neurológico es la principal causa de muerte en
combinación de 2 o más medicamentos de clases la infección criptococósica. Las características
diferentes, o TARGA) con retención del paciente clínicas de nuestros pacientes muestran un pre-
VIH positivo para su cuidado terapéutico, detección dominio en el género masculino, lo cual coincide
del antígeno criptocócico antes de iniciar la TARGA con la literatura mundial.
además de tratamiento con fluconazol preventivo,
un mejor diagnóstico y una terapia óptima con tra- En este estudio se encontró un patrón carac-
tamiento agresivo de la hipertensión endocraneana terístico en el citoquímico del LCR, sin embargo
y terapia de inducción con la combinación antifúngi- es bien conocido que la ausencia de hallazgos no
ca. La implementación de estas estrategias puede descarta la patología y deben realizarse estudios ,
reducir las muertes relacionadas con criptococosis, como el antígeno para criptococo así otros medios
mejorar la atención y reducir los costos sanitarios. sean negativos. En ninguno de los pacientes se
pudo realizar autopsia. La imagen de anatomía
En el tratamiento es necesario tener presente patológica es una ilustración del contenido temá-
que si existe hidrocefalia después de instaurado el tico del artículo en lo referente a lo descrito por
tratamiento entre 4 a 6 semanas se debe implantar los autores, en nuestro caso una colaboración
una derivación ventrículo peritoneal. La punción lum- del servicio de patología del Hospital San José
bar puede hacerse necesaria a diario si el paciente de Popayán.
presenta hipertensión endocraneana persistente o
acusa cefalea constante, el LCR generalmente tiene El presente estudio descriptivo hace énfasis
más de 200mm/agua de presión (52-54). Una presión en muchos de los hallazgos ya descritos respecto
intracraneal elevada es una causa importante de a la meningitis por criptococo, y la mayoría de los
morbilidad y mortalidad en pacientes infectos por datos están dentro de lo esperado y publicado en la
VIH y con meningitis criptococósica. literatura mundial a pesar de ser una serie pequeña
de pacientes.
CONCLUSIONES
AGRADECIMIENTOS
La meningitis criptococósica es frecuente en
población adulta asociada a otras enfermedades, Agradecemos al doctor Javier Hernández
generalmente SIDA. Esto concuerda con las des- Blanco, a los estudiantes de medicina Diego Alegría
cripciones mundiales de la literatura médica. y Karen Rivera, de VIII semestre, y a las señoras
Socorro Ortega –del Servicio de Estadística del
Un factor predisponente es el tabaquismo. Hospital San José y Ruby Stella Muñoz Navia, por
Recordemos que esta es una enfermedad que la transcripción del manuscrito.

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Fecha de recibido: Enero 15 de 2013

Fecha de aprobado: Marzo 22 de 2013

Dirección para correspondencia:

Tomás Zamora Bastidas
tzamora@unicauca.edu.co
Carrera 6 Nº 14-02 - Tel. 823 4712

122 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 35 No. 2 (101) Págs. 104-122 • Junio 2013