Eventraciones Parte IV PDF

Capítulo 30
Eventraciones de línea media.

Generalidades
Antonio Utrera González
Ignacio Escoresca Suárez
Daniel Bejarano de La Serna
María José Perea Sánchez
1. Introducción de las de mayor tamaño, cuando se reparan sin

prótesis, siendo inferior al 10 % cuando se realizan
Eventración, hernia incisional o laparocele es una reparaciones protésicas independientemente de
complicación bien establecida de la laparotomía, abordaje y técnica.
que se define como una protusión de estructuras
intraperitoneales a través de un defecto en la fascia
de la pared anterior del abdomen; en el caso de la 2. Factores de riesgo
línea media, en el espacio entre el borde interno
de ambos músculos rectos. La eventración es el La etiología y patogénesis de la formación de
segundo tipo más frecuente de hernia de la pared una eventración es compleja, y se detalla en un
abdominal. capítulo aparte. Solo recordemos que algunos de
La incisión de línea media permite un acceso los factores predisponentes están relacionados
rápido y amplio a la cavidad abdominal con un con el paciente; otros, con la técnica quirúrgica
mínimo daño a los músculos, nervios y al aporte y de cierre de la laparotomía; y otros, con las
vascular de la pared abdominal. Sin embargo, sus complicaciones postoperatorias. Recordar las
complicaciones causan morbilidad al paciente y implicaciones de la edad, la obesidad, desnutrición,
generan costos a la sociedad. La infección de terapias continuadas de corticoides, quimiotera-
la herida quirúrgica se produce en un 16 % de pia y radioterapia, tratamientos anticoagulantes
los pacientes después de una cirugía mayor, y antiagregantes plaquetarios por aumentar el
siendo un factor de riesgo para el desarrollo de riesgo de sangrado, los estados que aumentan la
la eventración. presión intraabdominal (EPOC, pacientes prostá-
La incidencia de una eventración ha presen- ticos, distensión abdominal por neoplasia o íleo
tado un descenso importante en las dos últimas prolongado con vómitos, ascitis, etc.) aumentan
décadas, del 16 % en 1990 al 12 % en 2000 y del la tensión en los bordes de la incisión y favorecen
7 % en 2008, principalmente por el incremento la aparición de eventración.
de la cirugía minimamente invasiva y mejores En relación a los factores de la técnica qui-
conocimientos sobre colágeno y cicatrización, así rúrgica, tradicionalmente se ha referido que las
como suturas y técnicas de cierre de las laparoto- incisiones de línea media son más eventrógenas
mías. En la actualidad, un porcentaje importante que las incisiones transversales.
está relacionado con la cirugía de urgencias, El abordaje laparoscópico ha sido la mejor
enfermos pluripatológicos y fallos en materiales ayuda para disminuir las tasas de eventraciones;
y técnicas. Las eventraciones menores de 4 cm no obstante, la laparoscopia ha abierto otro capítulo
tienen una recurrencia del 25 % frente al 41 % de eventraciones cada vez más frecuente: las even-
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404 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
traciones de los trocares. La calidad de la técnica Problemas vasculares. En la eventración se

de sutura tiene un profundo efecto sobre el riesgo produce un estasis venoso sistémico cava
de eventración. Está demostrado que las incisiones inferior por ineficacia de la bomba diafrag-
de la línea media deben cerrarse con material mática, y un estasis venoso esplácnico debi-
monofilamento absorbible en sutura continua, con do a la hipo presión abdominal. Todo ello y la
una proporción entre longitud de sutura/longitud de frecuente enfermedad respiratoria asociada
herida de 4/1. Cuando esta proporción es inferior a explican el mayor riesgo de trombosis venosa
4, el riesgo de eventración es tres veces superior. y embolismo pulmonar en estos pacientes.
Asimismo, los puntos deben comprender entre 5-8 Trastornos tróficos: Los elementos que for-
mm de borde de herida, y no sobrepasar los 12 mm man el continente de la eventración, como
entre puntos. Las tasas más altas de infección de la piel y el tejido celular subcutáneo, suelen
herida y hernia en pacientes con sobrepeso y una estar adelgazadas y en algunos casos pue-
relación mayor de 5/1 entre longitud de sutura y den presentar trastornos tróficos, debido
herida están relacionadas con cierres con puntos a una isquemia vascular local. A veces se
de gran espesor. generan ulceraciones, también de origen
isquémico. En otros casos pueden existir
dermatitis, a causa de los grandes pliegues
3. Fisiopatología que se forman por debajo de grandes even-
traciones, que generan el denominado abdo-
Generalmente, las pequeñas eventraciones solo men péndulo.
producen cambios locales como dolor y disconfor
postpandrial y al toser. Las grandes eventraciones
producen una ruptura del normal equilibrio entre 4. Clasificación
las presiones de la cavidad abdominal y torácica,
lo que se traduce en alteraciones significativas Muchas clasificaciones se ha realizado de esta
sistémicas y locales. patología de la línea media, desde las tradicionales
Problemas parietomusculares. Para que los según la localización en supra- peri- infraumbili-
músculos abdominales puedan ejecutar co- cales, en clara relación con el anterior abordaje
rrectamente su función, sus inserciones han abdominal, pasando por otras con diversa variables
de ser sólidas; la eventración siempre refleja en función del tamaño del anillo, núm. de defectos,
la separación de estos músculos, el acorta- localización, síntomas, recurrencia, como las
miento de sus fibras y la producción de tras- clasificaciones de Chevrel y Rath, Schumpelick,
tornos histológicos, fundamentalmente dege- Ammaturo y Bassi, y otros. La clasificación propuesta
neración grasa. por la EHS en 2009 valora la situación, tamaño del
Problemas estáticos. Debido a la debilidad anillo y recurrencia, y debe ser utilizada por todos
o impotencia de los músculos rectos en la los grupos para la unificación de criterios.
eventración de la línea media se produce una También hay que valorar la eventración gigante
exageración de la lordosis lumbar. como aquella con más de 15 cm de diámetro trans-
Problemas respiratorios. Existe una gran versal, multisacular –varios anillos de más de 5 cm–,
diferencia entre las eventraciones reduc- y con una superficie mayor de 150 cm2, aunque
tibles e irreductibles. En las reductibles las sea como suma de varios defectos. Es necesario
vísceras abdominales salen al saco en la ins- resaltar aquellas que implican un borde óseo, a
piración y mas en la forzada dando lugar al nivel del pubis o xifoides por sus implicaciones en
«volet abdominal» que determina una respi- el tratamiento.
ración paradójica del abdomen con un ritmo
anormal de cuatro tiempos. En las irreducti-
bles hay pocos trastornos respiratorios preo- 5. Aspectos clínicos y de diagnóstico
peratorios, pero si se produce la reducción
quirúrgica de todo el contenido macular, se El primer signo de una eventración es, generalmente,
eleva bruscamente la presión intraabdomi- un bulto asintomático que el paciente se nota direc-
nal, se elevan los diafragmas dando lugar a tamente sobre la cicatriz o en un área adyacente
hipoventilacion e hipoxia. a la misma, que se hace más evidente en algunas
Problemas viscerales. Debido a la dismi- posiciones. El dolor no es un síntoma común de
nución de la presión intraabdominal que principio, pero algunos pacientes refieren un episodio
aparece en las eventraciones reductibles, doloroso antes de la aparición del bulto.
se produce una dilatación y distensión de Más de la mitad de todas las eventraciones se
las vísceras huecas, principalmente colon y presentan dentro del primer año tras la cirugía, pero
estómago, dando lugar a estreñimiento, dis- un porcentaje significativo se producen muchos
quecia y aerofagia. También se produce una años después de la operación primaria. Con el
disminución de la presión intravesical, en es- tiempo, las eventraciones se agrandan y se vuelven
pecial en las eventraciones infraumbilicales y sintomáticas, dolor al movimiento, presionar o toser
suprapúbicas. se hace más frecuente.

Capítulo 30 Eventraciones de línea media. Generalidades 405
Otros síntomas como vómitos, estreñimiento y (3) permitir reubicar los músculos en su po-
y dolor importante no son la norma, y cuando se sición anatomofuncional.
presentan son síntomas de alarma de una incar- Precauciones: (a) preservar la irrigación e
ceración/estrangulación. inervación de los músculos afectos; (b) ase-
Los pacientes que rechazan la cirugía de gurar una cubierta abdominal con varios
una eventración o se contraindica por alto riesgo planos superpuestos, siguiendo las líneas de
anestésico acabarán en el síndrome de pérdida tensión de los músculos involucrados (se pue-
de derecho a domicilio y una discapacidad grave. de conseguir utilizando los tejidos del saco y
Las pruebas diagnósticas principales son la mallas), y (c) preservar, en lo posible, el plano
ecografía abdominal y la TAC, la cual considera- del musculo transverso, dado que su integri-
mos muy importante para avaluar la musculatura dad es garantía del cierre parietal.
abdominal, contenido del saco herniario y descartar Tipos: I. Medianas, Tipo Gibson (sobre apo-
patología asociada. La laparoscopia puede ser neurosis anterior de recto en su borde ex-
una prueba diagnóstica/terapéutica en los casos terno y continua de borde costal a pubis) o
dudosos y para el tratamiento en las hernias en Tipo Clotteau-Premont (múltiples incisiones
«queso gruyere» de la línea media. paralelas al anillo a 1 cm en dirección lateral).
II. Laterales, Tipo Oghi (sección del oblicuo
mayor 2 cm por dentro de la espina anterosu-
6. Generalidades del tratamiento perior, desde la ingle hasta borde costal), Tipo
Levy (sección vertical de piel-oblicuo mayor
Consiste en el cierre del defecto, lo cual requiere desde borde costal a pubis lateral al recto), o
usualmente una técnica compleja por: (i) ser una Tipo Zaidman (sección del oblicuo mayor pa-
segunda intervención; (ii) persistencia de los ralelo al borde costal 3 cm por encima, desde
factores que causaron el fallo de la primera; (iii) el xifoides hasta 10.ª costilla).
defecto es mayor, y (iv) una relativa falta de tejidos En grandes eventraciones mediales tipo xi-
vecinos adecuados. fopubianas, la técnica de Albanese (que se
describe ampliamente en otro capítulo) es, en
Consideraciones técnicas suma, una técnica de relajación que asegura
En las eventraciones pequeñas y transver- una expansión lateral con una recuperación
sales puede ser útil todavía un cierre simple, de la función respiratoria. Según Herszage,
pero en las moderadas-grandes o verticales puede emplearse en eventraciones mediales
se debe usar siempre una prótesis. de hasta 30 cm de anchura.
Es más correcto suturar bordes cruentos
que bordes cicatrizados, considerando como Empleo de mallas en la línea media
cruento a aquel que es seccionado o disecado. En las eventraciones con un tamaño mayor a
Es preferible el uso de suturas continuas para 3-5 cm siempre debe considerarse el implantar
disminuir la cantidad de material, respetando una malla para garantizar la reparación. Como
la norma de pasar los puntos al menos a 0,5-1 norma, el sitio ideal en la línea media, debe de
cm del borde del defecto, con una distancia ser el preperitoneal o retromuscular. En casos
entre puntos de 0,7-1 cm, lo que resulta en de necesidad puede valorarse una posición su-
una proporción 4:1 entre la longitud de la su- praaponeurótica, e incluso una intraabdominal.
tura y el defecto que se va a cerrar. Como normas generales, debe garantizarse un
El sitio ideal para colocar una malla en la uso aséptico de la malla, adecuar el tamaño a los
línea media debe ser el más posterior, sub- tejidos con un solapamiento grande, evitar dejar
muscular o preperitoneal. Así, la técnica de pliegues o arrugas, evitar una tensión excesiva,
Rives-Stoppa debe ser evaluada inicialmente fijar la malla de forma racional a una distancia
como posible solución. adecuada del anillo y valorar bien las estructuras
Es indispensable conocer otras soluciones consideradas como firmes.
para grandes eventraciones mediales. Técni-
cas como la separación de componentes, re- Principios generales del procedimiento
paración intraabdominal o doble reparación 1. Incisión cutánea. Debe modificarse en función
deben ser conocidas para casos especiales. de las incisiones previas. Mejor que una aper-
Es de interés, además, dominar las técnicas tura lineal, se puede realizar una elipse a tra-
de relajación y mioplastias como métodos vés de piel sana, englobando la vieja cicatriz.
auxiliares. Todas estas técnicas serán desa- 2. Plano subcutáneo. Los bordes subcutáneos
rrolladas de forma detallada en los capítulos deben disecarse ampliamente del plano mus-
siguientes. cular, para favorecer la movilidad posterior
hacia la línea media de todo el bloque muscu-
Incisiones de relajación para defectos mediales lar. La hemostasia debe ser rigurosa, y se de-
Objetivos: (1) aumentar el volumen de la ca- ben proteger ambos colgajos con compresas
vidad abdominal; (2) disminuir la tensión de húmedas para evitar la desecación durante el
la pared abdominal manteniendo su función; resto de la cirugía.

3. Disección del saco. Volvemos a la línea media precisa otro procedimiento se realiza con
y vamos aislando el saco, desde su periferia toda la pared protegida.
hasta identificar su cuello. Si hay múltiples 5. Valoración del defecto y resto de pared ab-
sacos, se unen todos ellos, pero sin resecar dominal medial. Es necesario valorar el tama-
aponeurosis. Los tejidos deben conservarse ño del defecto transversalmente, tocar toda
en lo posible hasta la reparación final. la pared posterior desde el xifoides al pubis
4. Exploración abdominal. Si así se ha decidido, para descartar otros defectos menores no
se abre el saco peritoneal de forma central detectados previamente, y ver su consisten-
y lineal, conservándolo intacto aunque sea cia y resistencia. Una vez completada la fase
muy redundante. Se verifican los bordes y la de preparación, se procede a cerrar el saco
pared posterior, se realiza una adhesiolisis peritoneal y se decide la técnica de recons-
si es preciso, siempre de forma prudente y trucción. En los capítulos siguientes se pre-
conservando el epiplón en lo posible. Si se sentan las técnicas de reparación.

Capítulo 31
Eventraciones pequeñas. Reconstitución

plástica de la línea alba mediante doble
sutura invaginante isotensional (DSII)
Alberto Acevedo Fagalde
Jorge León Sarabia
Un centro o unidad de hernias como el nuestro, que producida por la contracción de los músculos planos
opera desde 1998 en el Centro de Referencia de Salud sobre toda la línea de sutura, y el principio de «sutura
Cordillera (CRS) de Santiago, necesariamente se vio protegida de tensión» que supone que una segunda
enfrentado a procurar una solución más simple y de sutura puede reforzar la primera protegiéndola de
menor costo a las eventraciones. Ellas constituyen la la tensión.
tercera causa más frecuente de consulta en nuestro Las primeras pruebas con esta técnica las
consultorio externo y en el ánimo de ayudar a la reso- realizamos en la Unidad de Paredes Abdominales
lución de este grave problema de salud buscamos la del Servicio de Cirugía del Hospital Salvador de
forma de incorporarlas a nuestro programa de cirugía Santiago. Junto a la grandes eventraciones tuvimos
ambulatoria con anestesia local. oportunidad de actuar sobre otras que clasificamos
Los resultados de la reparación fascial de las como pequeñas por dos circunstancias: una masa
eventraciones pequeñas dados a conocer en la literatura herniaria (saco) menor de 15 cm y un defecto de la
no han sido alentadores. Así, se describen recidivas pared abdominal inferior a 4 cm según la propuesta
del 27 % con la técnica de Welti Eudel, superiores al de Chevrel. Este autor establece una clasificación
20 % con la de Mayo y del 18 % con diversas técnicas basada en la anchura del defecto de la línea media
de sutura simple. En un meticuloso estudio, Langer en la cual W1 serían aquellas con una anchura o
da cuenta de una recidiva del 37 % con la técnica de amplitud inferior a los 4 cm. Pudimos comprobar
Mayo y describe el uso decreciente de esta técnica que esta separación de los bordes aponeuróticos
en el Departamento de Cirugía General de la Clínica posibilitaba la aproximación sin tensión en la línea
Quirúrgica de la Universidad de Gotinga en Alemania, media del defecto en la gran mayoría de los pacientes
para ser reemplazada por técnicas con malla de poli- y concebimos una reparación fundamentada en
propileno. Similares resultados son comunicados por elementos técnicos:
Korenkov de la Universidad de Colonia que destaca a. Resección y exploración de la cicatriz en toda
recidivas superiores al 10 % en las hernias de tamaño su longitud por haber comprobado que la
pequeño o mediano, tanto para la sutura simple como multisacularidad es la regla en estos casos.
para la herniorrafia con malla. b. Primer plano de sutura que llamamos isoten-
Si bien estas cifras de recidiva son desalen- sional porque aproxima los bordes del defec-
tadoras, el trabajo sistemático en gran número de to (o de los defectos) pero involucra además
hernias y eventraciones nos había hecho concebir a la línea media en toda su longitud
dos principios técnicos que estimamos que podían c. Doble sutura invaginante (doble sutura pro-
aplicarse en la reparación de las eventraciones de tectora de tensión) que aproxima los mús-
la línea media: la «isotensionalidad» que implica que culos rectos a la línea media y, por lo tanto,
la sutura debe distribuir homogéneamente la tensión estrecha la línea alba.
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Efectuados con anestesia espinal estos procede Macul y Peñalolén, con una población asignada
Eventrorrafias n %
dimientos significaron comprobar la factibilidad de de 298.760 habitantes adscritos a la Atención Primaria
DSII (*) 116 87,7 la técnica en eventraciones de la línea media; sin de Salud (APS). Desde esa fecha han sido derivados
embargo, su utilización en nuestro proyecto de cirugía al consultorio externo 2.312 pacientes portadores de
Malla preperitoneal 23 16,3 ambulatoria con anestesia local significó iniciar una patología de pared, constituyendo las eventraciones
serie de estudios clínicos que mejoraron el control la tercera patología más frecuente con un 11,7 %.
Sutura simple 9 6,0 del dolor durante la intervención con anestesia local. Hasta la fecha hemos intervenido 406 pacientes de
Hemos encontrado escasas publicaciones que eventraciones de la línea media y empleado la DSII
TOTAL 148 100,0
den cuenta del uso de anestesia local en el tratamiento en 376 casos.
(*) 14 rafias efectuadas en el Hospital Salvador. quirúrgico de las eventraciones. Privitera y cols. El postoperatorio de estos pacientes ha sido
Tabla 1. Tipo de rafia en las eventraciones de
utilizan anestesia local y one day surgery para tratar altamente satisfactorio, con una tasa de infecciones
la línea media. eventraciones pequeñas y Schumpelick, y Kingsnorth de 1,2, que es baja si se considera que el 50 % de
y LeBlanc señalan que la anestesia local puede usarse los pacientes era obeso, y tasas igualmente bajas
en eventraciones de pequeño tamaño (<4 cm), pero de hematomas o serosas. Por otra parte, la satis-
no dan cuenta de su experiencia personal ni aclaran facción del usuario muestra que a los 30 días de la
qué entienden por eventración pequeña. intervención un 92 % señala una satisfacción >7 en
Inicialmente efectuábamos la anestesia intra- la EVA de 10 puntos.
dérmica de la piel, la del tejido celular subcutáneo e El seguimiento a largo plazo de la técnica de DSII
infiltrábamos bajo la línea media procurando infiltrar lo realizamos entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de
igualmente el tejido aponeurótico, pero un estudio diciembre de 2005 en 127 eventraciones de la línea
clínico demostró que la infiltración de los nervios media, de las cuales 98 fueron tratadas con la técnica
intercostales en su pasaje por la vaina de los rectos de DSII. Hemos agregado 18 pacientes intervenidos
disminuía significativamente el dolor y esta ha pasado con esta técnica, en este mismo periodo de tiempo,
a ser nuestra técnica estándar. Infiltramos volúmenes en el Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador,
de 2 ml de lidocaína al 0,5 % cada 2 cm a todo lo largo con lo que se ha completado una serie clínica de
de la zona operatoria, a ambos lados. 116 casos (Tabla 1).
El segundo punto que debimos resolver para Las condiciones que debían cumplir los pacien-
utilizar esta técnica en forma ambulatoria fue re- tes para incorporarse al proyecto de cirugía mayor
solver los inconvenientes que significaba enviar a ambulatoria con anestesia local han sido dadas a
su domicilio a pacientes que portaban un drenaje, conocer previamente, destacando que deben ser
el que nos parecía imprescindible para conseguir ASA 1 o 2, disponer de una vivienda y condiciones
una adecuada cicatrización sin complicaciones. familiares estables y tener una salud psíquica y
Utilizamos, junto a una disección cuidadosa y en mental compatible. Desde el punto de vista de la
general un manejo delicado de los tejidos reemplazando, eventración, esta podía tener más de un saco, un
por ejemplo, las suturas y el uso exagerado del bisturí saco con un diámetro inferior a los 15cm y un anillo
eléctrico por la hemostasia por atrición mediante una eventral de un diámetro transversal de menos de 4
pinza hemostática que permanece en su sitio durante cm La obesidad no constituyó una contraindicación
la cirugía. Además, introdujimos lo que hemos llamado para el tratamiento.
sutura anclada del tejido celular subcutáneo en que Usamos una premedicación consistente en 2
los puntos al celular subcutáneo colocados cada 2 mg de Dormonid® y 2 mg de petidina administrados
o 3 cm se fijan con la misma sutura de Vicryl® a la en la vena, al momento de iniciar la intervención.
aponeurosis subyacente. Pudimos demostrar que Esta dosis se repitió en caso necesario. Se efectuó
este gesto técnico permite hacer descender la tasa quimioprofilaxis con cefazolina 1 g diluido en 10 ml de
de complicaciones y, en especial, de las infecciones suero que se administró igualmente por vía intravenosa
a niveles comparables a los obtenidos con drenajes inmediatamente antes de la cirugía.
con succión. Un cierto grado de stress de los pacientes
Conviene destacar la elevada frecuencia con es inevitable y él se manifestó por hipertensión y
que una diástasis de los rectos o una hernia um- taquicardia. Consideramos de la mayor importancia
bilical acompañan a las eventraciones de la línea el buen contacto del cirujano con el paciente, que
media. La técnica de DSII permite resolver en un debe iniciarse durante el preoperatorio. Se aclara
acto las eventraciones y estas otras patologías nuevamente al paciente la técnica anestésica y de
de la línea alba. la herniorrafia, así como se señala el escaso riesgo
del procedimiento.
La anestesia local, monitorizada, se efectuó
1. Experiencia clínica infiltrando sucesivamente los planos: dermis, tejido
celular subcutáneo y plano subaponeurótico. Se
Desde su inauguración, en agosto del año 1997, la utilizaron 300 ml de lidocaína al 0,5 %, alcaliniza-
Unidad (CMA) del Centro de Referencia de Salud da y con adición de efedrina. En lo que respecta
(CRS) Cordillera Oriente, iniciamos un programa al plano subaponeurótico, hemos modificado la
de cirugía ambulatoria de las hernias dirigido a los técnica anestésica efectuando un bloqueo de los
Figura 1. La anestesia de la línea alba se obtiene al pacientes con patología de la pared abdominal, nervios intercostales en su trayecto dentro de la
infiltrar el músculo recto dentro de su vaina. provenientes de los 5 consultorios de las comunas vaina de los rectos. Con este propósito el anestésico

Capítulo 31 Eventraciones pequeñas. Reconstitución plástica de la línea alba mediante doble sutura invaginante isotensional (DSII) 409
se inyecta dentro de la vaina de los rectos en un

volumen de 2 ml cada 2 cm en toda la longitud del
defecto (Figura 1).
Los 18 pacientes intervenidos en el Hospital
del Salvador recibieron anestesia raquídea. En 16
de ellos se utilizó drenaje con succión a presión
negativa (Redon) y permanecieron hospitalizadas
hasta su retiro.
Técnica quirúrgica. Extirpamos la cicatriz
incluida en un losange de piel de la longitud y
ancho adecuados (Figura 2), exponiendo la apo-
neurosis sólo lo necesario para exponer el o los
anillos eventrales y una franja de fascia suficiente
para efectuar la doble sutura invaginante (en la
regla, unos 2cm a cada lado). Tras la disección y
reducción de los sacos efectuamos un surgete
simple, corrido con Vicryl® # 2-0 que ocluye los
anillos y constituye una primera sutura invaginante
de la línea media, que consigue que la tensión se Figura 2. El losange de piel a extirpar se ha dibujado en la paciente. Se aprecia la coexistencia de una hernia
umbilical con una eventración supraumbilical.
distribuya en forma homogénea en toda la longitud
de la sutura (Figura 3a). Esta sutura, que llamamos
isotensional, la efectuamos procurando mantener
una relación longitud del hilo de sutura/longitud de 2. Resultados
la herida de 4, según recomienda Israelsson. Este
plano fue seguido de una doble sutura invaginante Los antecedentes patológicos de la muestra
Antecedentes n %
de la vaina de los rectos con Ethybond® o Prolene® pueden apreciarse en la tabla 2. La tasa de
(Figura 3b-c). Inicialmente utilizamos un drenaje obesidad en las mujeres con un 60,2 % fue sig- Sin antecedentes 56 48,3
de Penrose, que al funcionar bien determinó una nificativamente mayor que en los varones con
elevación de la tasa de infecciones. Actualmente un 28 % (p <0,005). La hipertensión arterial y la Obesidad (IMC >30) 55 47,4
usamos la fijación del tejido celular subcutáneo al diabetes mellitas fueron los antecedentes mór-
plano aponeurótico mediante puntos separados de bidos más frecuentes y tuvieron una frecuencia Obesidad mórbida (IMC>$40) 5 4,3
Vicryl®, que llamamos sutura anclada del celular similar en ambos sexos.
subcutáneo (Figura 4). La eventrorrafia ambulatoria con anestesia Hipertensión (HT) 35 30,2
Tras la cirugía el paciente se incorporó con local pudo efectuarse sin mayores incidentes en
Diabetes Mellitus (DM) 4 3,6
ayuda del personal de pabellón y caminó unos la totalidad de los pacientes intervenidos en el CRS
10 m hasta la sala de recuperación, donde per- Cordillera. En tres oportunidades la separación de HT + DM 3 2,8
maneció sentado en un sillón cómodo hasta su los bordes aponeuróticos demostró ser mayor que
alta unas 2 horas después de la cirugía. Previo lo establecido en el examen de ingreso y ello hizo LCFA o asma bronquial 5 4,3
al alta un miembro del equipo evaluó el dolor y necesaria la colocación de una malla.
la satisfacción experimentados por el paciente La localización de las eventrorrafias se aprecia Otros 1 0,9
durante el acto quirúrgico, mediante EVA de en la tabla 3. Estas fueron unisaculares en 32 % de
10 puntos. Esto se repitió en el primer control los casos y multisacular en el resto. Una hernia TOTAL 116
efectuado al día siguiente de la intervención y al umbilical se asoció en el 33 %, y una diástasis, en Tabla 2. Antecedentes mórbidos de los
cual los pacientes concurrieron deambulando el 31 % de los pacientes. pacientes sometidos a una DSII.
por sus propios medios. La duración del procedimiento fue 66 (45-141)
Los controles postoperatorios se efectuaron minutos y ello, asociado a lo extenso de la incisión
a las 24 horas, séptimo y al trigésimo día del posto- hizo necesaria la administración de sedantes y
peratorio, mediante un protocolo preestablecido. analgésicos, lo que se fue imponiendo en la medida
La información obtenida se introdujo en la base de que adquiríamos experiencia en la realización de
datos del proyecto de pared abdominal elaborado la técnica con anestesia local. El dolor operatorio
mediante el software de cálculo epidemiológico fue calificado con 2,9 (1-8) puntos de la EVA; el
Localización n %
EpiInfo 2002. 88 % de los pacientes refería un dolor inferior a
El seguimiento a largo plazo se efectuó de 4. La satisfacción del usuario se calificó con un Xifoumbilical 60 50,0
manera personal por un miembro del equipo tras un puntaje de 8,7 (6-10), con un 98 % de los enfermos
periodo de observación promedio de 4,6 (2-6) años. con un puntaje superior a 7. Umbilicopubiana 44 38,5
El examen abdominal se realizó en posición de pie En el control efectuado a la semana comproba-
y en decúbito supino elevando la cabeza y ambas mos la persistencia del dolor con una puntuación Xifopubiana 8 7,3
extremidades inferiores para aumentar la presión promedio de 4 (1-7), mayor a la experimentada
intraabdominal como la recomienda Israelsson. La durante el acto quirúrgico. El dolor se localizó Paraumbilical 4 4,2
probabilidad estadística se determinó mediante la más en los flancos que en la herida operatoria
TOTAL 116 100,0
prueba de Chi cuadrado efectuado con el programa misma y no dificultó un reintegro de los enfermos
Epi-Stat del EpiInfo 2002. a sus actividades habituales. En este periodo Tabla 3. Localización de la eventración.

comprobamos en el 28 % de los pacientes nauseas hospitales de Suecia con un seguimiento de 2

leves y transitorias que no impidieron la ingesta años. En las hernias con un anillo inferior a los
alimenticia. No observamos cefalea, problemas 3 cm la recurrencia fue de 27 % al emplear una
urinarios, vasculares o digestivos. La satisfacción sutura simple y de 10 % tras el empleo de una malla
al sétimo día del postoperatorio fue de 6 (3-10), de Prolene® onlay.
como consecuencia del dolor referido. Schumpelick, Barroetaveña y Herzage con-
Se detectaron cinco infecciones de la herida, cuerdan con Chevrel al considerar pequeñas a las
cuatro de ellas consecuencia del uso del drenaje eventraciones con un anillo inferior a 4 cm, pero en
de Penrose y un hematoma, que requirieron dre- nuestra experiencia los anillos de 4 cm no permiten
naje y fueron manejados ambulatoriamente. Un siempre un afrontamiento sin tensión de los bordes
segundo hematoma de mayor tamaño requirió en la línea media y por ello preferimos poner un
hospitalización y drenaje quirúrgico. En esta serie límite de 3 cm para las reconstrucciones faciales
clínica no hemos observado seromas. con la técnica de DSII que presentamos acá. Cuando
El seguimiento a largo plazo fue posible en al aproximar el anillo de 4cm comprobamos una
99 pacientes (85,4 %); se comprobó la defunción excesiva tensión, instalamos un parche de malla
de dos pacientes por causas desvinculadas de la sublay que fijamos con puntos a la aponeurosis.
herniorrafia. Los 15 pacientes restantes habían En raras oportunidades el diámetro del anillo
cambiado de domicilio y no fueron ubicables. El determinado por el examen médico no coincide
examen efectuado en los 99 pacientes restantes con el hallazgo durante el acto quirúrgico. Esto
se realizó con los criterios estrictos de Israelsson se dio en tres pacientes inicialmente agendados
(14) y permitió pesquisar 7 recidivas (7 %) con un para una DSII y en los cuales se debió modificar
promedio de seguimiento de 4,6 (2-6) años. No la técnica al comprobarse una separación supe-
Figura 3. Esquema de la doble sutura isotensional de de la
línea blanca; a.- Sutura isotensional; b.- Primer plano de observamos fístulas u otras anormalidades de la rior a los 4 cm, por lo que se procedió a instalar
la doble sutura invaginante; c.- Segundo plano de la doble cicatrización. una malla sublay. La tabla 4 reproduce nuestro
sutura invaginante. criterio actual para clasificar las eventraciones
de la línea media, basada en el uso de una técnica
3. Comentario del autor fascial o con malla.
En el centro ambulatorio de las hernias con
Si bien el uso de mallas de polipropileno ha disminuido anestesia local del CRS Cordillera, el uso de anes-
la frecuencia de las recidivas, estas constituyen tesia local para un número creciente de afecciones
aún la más frecuente de las complicaciones tardías quirúrgicas de la pared abdominal es la consecuencia
de esta técnica. De especial interés nos parece el natural de la mayor destreza en la técnica y de una
estudio prospectivo, randomizado de que da cuenta permanente inquietud por ampliar sus posibilidades
Luijedijk, por tratarse de eventraciones de tamaño en beneficio de los enfermos.
pequeño y mediano en las cuales la recidiva de la El uso de volúmenes mayores de anestésico
reparación con malla fue de 24 %. Algo mejores más diluido y la infiltración anestésica del músculo
fueron los resultados comunicados por Sauerland recto dentro de su vaina posibilitaron el desarrollo
y cols. que dan cuenta de una recidiva del 5 % en de la técnica quirúrgica que acá analizamos y que
las eventraciones operadas con malla. beneficia a eventraciones pequeñas y medianas
Destacamos la publicación de Israelsson y con una separación de los bordes del músculo
cols. que representa un estudio que abarcó 40 recto de hasta 3 cm.
TIPO ANCHO OBJETIVACIÓN TRATAMIENTO

ANESTESIA
DEL ANILLO (diámetro del anillo) PROPUESTO
Muy pequeña <1,5 cm Dedo índice Local Sutura simple, DSII.
Pequeña <4 cm Dos dedos Local, espinal, Mayo longitudinal, DSII,

peridural, otra. Welti Eudel, Cardif,
Dedo índice otras.
Mediana 5-10 cm Másdedos

Dos de Peridural continua Malla sublay, Rives,
cuatro dedos asociada a general. Malla onlay, Cheverel,
otras.
Grande >11 cm Peridural continua Plastías múculoapo-

asociada a general. neuróticas (Albanese
o otras)
Complicada variable Periduaral Variable según las

continua. circunstancias.
Tabla 4. Clasificación de las eventraciones crónicas de la línea media.

Capítulo 31 Eventraciones pequeñas. Reconstitución plástica de la línea alba mediante doble sutura invaginante isotensional (DSII) 411
a b c
El uso exitoso de esta técnica en pacientes decúbito, asociado a maniobras para aumentar la Figura 4. Sutura anclada del tejido celular subcutáneo
obesos y obesos mórbidos, que constituyen el 50 % presión intraabdominal) debe poner de manifiesto a la aponeurosis.
de esta serie clínica, es especialmente destacable en forma precoz prácticamente el 100 % de las
tanto porque el uso de la anestesia local disminuye eventraciones. No solo debe buscarse el bulto
los riesgos anestésicos, como porque la técnica de una eventración, sino también debilidades o
propuesta se ejecuta sin mayor problema en ellos. separaciones anormales de las capas aponeu-
El dolor operatorio y la satisfacción del usuario róticas suturadas.
obtenidos con esta técnica son comparables a los En 7 pacientes de nuestra serie pudimos
obtenidos en los pacientes sometidos a herniorra- comprobar una recidiva, lo que constituyó el 7 %
fias inguinales recidivadas, inguinoescrotales o de de la muestra, cifra extremadamente favorable y
gran tamaño, y ello viene a reafirmar la necesidad comparable con los mejores resultados obtenidos
de contar con un anestesista a la cabecera del con otras técnicas de sutura simple y aún a los
enfermo al efectuar esta cirugía en pacientes con obtenidos tras la colocación de mallas (15-17).
hernias más complejas. En las eventraciones de tipo grande y muy
Un problema aún por resolver es el control del grande (Tabla IV), las mallas son una necesidad;
dolor en los primeros días del postoperatorio en los sin embargo, debemos destacar que el 69 % de
pacientes intervenidos de una eventrorrafia. Este de los pacientes que consultaron en nuestro
se localiza principalmente en ambos hipocondrios consultorio externo por una eventración el anillos
y flancos y se exacerba con los movimientos, la fue de 4 cm o menos. En estos pacientes la DSII
respiración profunda y la tos. Es necesario que tiene ventajas tanto por su factibilidad en forma
el paciente y sus familiares sean informados al ambulatoria con anestesia local, como por la
respecto y que se prescriban analgésicos más baja frecuencia de complicaciones precoces y
potentes. En el postoperatorio precoz la satisfacción tardías. A estas ventajas debe agregarse la curva
del usurario medido con EVA bajó por este motivo de aprendizaje corta, y que puede ser realizada
a un promedio de 6 (3-10). en establecimientos hospitalarios periféricos
Puestos a establecer la proporción de recidi- y en aquellos diseñados para la realización de
vas en los estudios de la literatura, hemos podido procedimientos de baja complejidad.
comprobar una falta de uniformidad para establecer Conviene destacar la elevada frecuencia con
la presencia de una recidiva y del momento en que una diástasis de los rectos o una hernia um-
que esta debe buscarse. Para los efectos de este bilical acompañan a las eventraciones de la línea
estudio, hemos decidido usar el criterio propuesto media. Todo ello está poniendo en evidencia una
por Israelsson. Para este autor, un examen cui- debilidad de la línea alba que hace necesaria su
dadoso de la cicatriz efectuado personalmente reparación integral. La técnica que presentamos
por un miembro del equipo quirúrgico (de pie y en en esta oportunidad consigue este objetivo.

Capítulo 32
Técnicas anatómicas:
técnica de Albanese
León Herszage
1. Definición das cierran a tensión, con lapsos biológicos bien

establecidos, para lograr una eficiente reparación
Es una técnica puesta en práctica por su autor colágeno-génica.
–eximio cirujano y principalmente anatomista– en Para lograrlo, utilizamos distintos métodos
1946, y publicada en 1951. Desde entonces, y sin –individuales o combinados– para normalizar la
modificaciones, se aplica para el tratamiento de tensión y adecuar el contenido al continente: a) en
eventraciones medianas xifoumbilicales, grandes, el preoperatorio, neumoperitoneo de Goñi Moreno;
gigantes y monstruosas. b) durante la cirugía, incisiones de descarga o
implantación de mallas.
Operamos de preferencia todos estos casos
2. Principios básicos con anestesia peridural, raquídea, combinadas
con catéter, sin relajación, con paciente despierto
Las eventraciones son clasificadas por el autor en: 1) y respirando espontáneamente, para controlar la
pequeñas (de hasta 3 cm de diámetro transverso); 2) función respiratoria durante todo el acto quirúrgico.
moderadas (de hasta 6 cm); 3) grandes (de hasta 10 Si el estudio clínico y los auxiliares, pre-
cm); 4) gigantes (de hasta 20 cm); y 5) monstruosas quirúrgicos confirman la normalidad funcional
(de más de 20 cm). intraabdominal, preferimos no abrir el saco y no
En todos los casos es equivalente el tamaño de entrar en la cavidad.
la brecha al del tumor que protruye sobre la pared Respetamos estrictamente los principios ge-
abdominal, y deberá ser reducido luego. nerales de antisepsia (antibióticos per-operatorios,
Nuestro éxito en cirugía depende de dos pilares: etc.) y hemostasia rigurosa, sección y disección
1. El táctico y técnico, dependientes totalmente mínima, adecuada a la técnica.
del conocimiento y experiencia del cirujano; Preferimos –por la eficiencia de la reparación
2. El biológico, neuro-, vasculo-, inmunitario, de- colágena– suturar bordes cruentos y no romos o
pendiente totalmente del paciente. plegados.
1. Tácticos 2. Técnicos
Toda incisión en uno de los planos musculoapo- Utilizamos únicamente suturas irreabsorbibles, de
neuróticos funciona como incisión de descarga, polipropileno 0 o 2/0, y de preferencia con sutura
cualquiera sea la subsecuente forma de cierre del continua, siguiendo las indicaciones publicadas para
defecto. Todo cierre de una apertura de la pared lo el implante de los puntos, en cuanto a distancia del
hacemos a «tensión funcional». El concepto «libre borde de la brecha y su secuencia, respetando la
de tensión» no es adecuado ni real. Todas las heri- relación de 4 a 1, entre longitud de la sutura y la de
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la herida a suturar, evitando entrar en la cavidad 3. Factores biológicos

abdominal (pues tenemos registrado algún caso Tenemos especial consideración por la condición
de lesión visceral por el roce con el hilo utilizado). inmune del paciente, y para ello –en estos casos
Toda sutura o fijación de mallas la hacemos de de grandes eventraciones– utilizamos siempre en
preferencia, a estructuras aponeuróticas u óseas, el prequirúrgico la prueba de la «ventana cutánea»,
y evitamos fijarlas a zonas musculares hipotónicas que publicamos en 1983 y mide la aptitud de la
o denervadas, quirúrgica o clínicamente (tumores, respuesta inmune innata de cada paciente.
herpes zóster, etc.).
Respetamos estrictamente los conocimientos 3. Fundamentos
anatómicos en cuanto a inervación y vasculariza-
ción de la pared. El músculo oblicuo mayor tracciona hacia arriba y
hacia afuera, hacia la axila. Es el principal respon-
sable de la formación de la brecha eventrógena.
Subyacente a este se halla el oblicuo menor, que
tracciona hacia afuera y hacia abajo, hacia la espina
ilíaca anterosuperior. Ambos son responsables del
ectropión del anillo de la eventración.
El tercer plano está formado por el músculo
transverso, que tracciona hacia afuera horizontal-
mente. Es la verdadera «cincha respiratoria», y en
ningún caso queda abierta, sin suturar. Siempre la
dejamos reforzada con el saco o (si fuese nece-
sario) con una malla de polipropileno retrorrectal
protegida minuciosamente del contacto visceral, y
fijada a tensión funcional (paciente sin relajación) a
los bordes externos de la vaina del músculo recto.
Esta técnica cumple con la condición física
respetada para el diseño de estructuras que deben
ofrecer máximas garantías de seguridad frente
al esfuerzo: la de terminar la reconstrucción de
la pared con al menos dos planos de elementos
de fibras elásticas (músculo y/o aponeurosis, en
nuestro caso), superpuestos y cruzados, y que
después de 30 días serán reforzados por un tercer
a b
plano tramado de fibras de colágeno.
Por medio de las incisiones de relajación, con
esta técnica, se logran los tres principios buscados
al aplicarla:
1. Ampliar el volumen de la cavidad;
2. Disminuir la tensión patológica de la pared,
restaurando su función (principalmente la
respiratoria);
3. Permitir la reubicación anatomofuncional de
los músculos y la reconstrucción estética del
abdomen.
4. Indicaciones
a. Caso 1. Restitución estética-anatomo-funcio-

nal de una gran brecha (3/5 partes de la pared
anterolateral).
Caso 2. Brecha moderada, pero con gran evis-
ceración sacular; se utiliza principalmente
para refuncionalizar la condición respiratoria.
b. Utilizamos la técnica: 1) en eventraciones cró-
c d
nicas con signos de insuficiencia respiratoria;
2) en casos de eventraciones agudas y/o en
casos de cierres de laparotomías en las que
Figura 1. a) Oblicuo mayor que tracciona hacia arriba y afuera. b) Oblicuo menor,subyacente al anterior, que se espera un posoperatorio con distensión
tracciona hacia abajo y afuera y presta dos hojas para formar la vaina del recto. visceral y aumento agudo de la presión intra
c) y d) Músculo transverso,verdadera cincha respiratoria del abdomen. cavitaria.

Capítulo 32 Técnicas anatómicas: técnica de Albanese 415
Figura 2. Caso 1. Paciente de 7 años de edad, con eventración postratamiento de onfalocele, con gran defecto parietal y sin protrusión visceral importante.
Se hizo la reconstrucción anatomo-funcional-estética sin complicaciones.
Figura 3. Caso 2. Paciente con moderado defecto parietal, con pérdida de derecho al domicilio de gran cantidad de vísceras y lipodistrofia. Se implantó la técnica para aumentar
francamente la capacidad volumétrica de la cavidad y contener así las vísceras reintroducidas, sin complicación compartimental.

Vaina
Músculo del recto
recto
Oblicuo
a Reborde
b c mayor
costal Reborde Vaina
costal del recto
Oblicuo
mayor Músculo
recto
2.ª incisión
de descarga
Oblicuo 3.ª incisión
menor de descarga
Saco
eventral
Oblicuo
1.ª incisión menor Oblicuo
de descarga menor
Oblicuo Oblicuo
mayor mayor
d e
Vaina Descarga en
del recto hoja anterior
del oblicuo
Sutura hojas menor
posteriores de
las vainas en
Oblicuo la línea media
menor Oblicuo mayor
descolgado
con incisión
Oblicuo de descarga
mayor
Músculo recto
Músculo
recto
Puntos en saco
abierto accidentalmente
Hoja anterior
de la vaina
Saco Saco no abierto
eventral o invaginado
f g Sutura medial de
Sutura de las las hojas anteriores
hojas anteriores
Descargas de de las vainas
la hoja anterior
de la vaina del
recto anterior Reborde
costal
Reborde
torácico
Sutura de oblicuo
mayor al labio
Oblicuo lateral de la
Colgajo del descarga en el
oblicuo mayor menor
oblicuo menor
Sutura de hojas Oblicuo

posteriores de las menor
vainas
Músculo Sutura de cara posterior de oblicuo

recto mayor al labio lateral de la descarga
en oblicuo menor
Figura 4. Esquema de las tres incisiones de descarga y las tres suturas siguiendo la explicación del texto

Capítulo 32 Técnicas anatómicas: técnica de Albanese 417
Sección del
oblicuo mayor Oblicuo mayor
a sobre inserciones b levantado y Sección de
hoja anterior
costales despegado
Hoja anterior de vaina de
de la vaina recto
Rectos
Hoja posterior
de la vaina
Oblicuo mayor
levantado
Hoja anterior
Sección en de vaina
c vertiente anterior d
del diedro interno Recto
Hoja anterior
de vaina de
recto
Mano Sutura de láminas posteriores de

decolando vainas (y peritoneo): 1.ª sutura
cara posterior
de recto
Oblicuo menor
Rectos en
Hoja anterior de contacto Sutura del oblicuo mayor
y del sector residual del Sutura de
vaina del recto láminas anteriores
(sector residual) Oblicuo Suturas de oblicuo menor (3.ª sutura)
e mayor láminas anteriores f
de vainas
Sutura de láminas Rectos en contacto Sutura de láminas

posteriores posteriores
Figura 5. Dibujo esquematizado de los 6 pasos que comprenden la técnica.

Hemos operado exitosamente eventraciones 3. Disección del colgajo interno o medial for-
con brechas transversales de hasta 30 cm de mado, del oblicuo mayor, de su plano subya-
diámetro. Esta presentación se hace sobre 123 cente, hasta visualizar el borde externo de la
casos de eventraciones gigantes y monstruosas, vaina del recto.
realizadas desde el año 1976. 4. ncisión de la hoja anterior de la vaina en su
El promedio por sexo fue del 76 % para hom- borde externo, visualizando el borde externo
bres y 24 % para mujeres, con una edad de 36 a de ese músculo.
72 años,con mayor incidencia en la 6.ª década. El 5. Introducción roma de los dedos de la mano
peso no fue un factor excluyente, pues operamos del cirujano entre la cara posterior del mús-
pacientes hiperobesos, tal como hacemos en toda culo recto y la hoja posterior de la vaina, res-
cirugia parietal, a pesar de que –como es bien petando nervios y vasos. Disección roma.
sabido– las condiciones operatorias y la morbili- 6. Incisión del anillo eventrógeno por su borde
dad son más benignas cuanto más delgado sea el anterior, visualizando el borde interno del
paciente,siempre conservando su inmunoaptitud. músculo recto.
La consideración más importante y excluyente 7. Sutura, borde a borde, del plano posterior
fue la condición inmunitaria del paciente. Prefe- retrorrectal, para reconstruir la pared del
rimos siempre operar pacientes que presentaban transverso.
únicamente la eventración gigante como hecho 8. Sutura de los bordes de la hoja anterior de la
mórbido. Los tiempos operatorios variaron de vaina, reubicando los músculos rectos en su
acuerdo a cada caso y a la experiencia del cirujano. posición normal.
Nuestro protocolo de seguimiento (al igual que 9. Sutura del borde del colgajo interno del obli-
en toda la patología parietal) fue, después de la cuo mayor al borde externo de la incisión de
recuperación inmediata, e incorporación precoz, la vaina.
de control a las 48 horas, a los 7, 14, 30, 60, 90, 180, 10. Drenajes aspirativos bilaterales y cierre de la
360 días y, luego, control anual durante 5 años. No piel.
hemos detectado recidivas, pero destacamos que
los pacientes reparados con esta técnica fueron
seleccionados y puestos en condiciones de bio- 6. Resultados del autor
compatibilidad preoperatoria. Para esta técnica,
pues, siempre utilizamos todas las técnicas de Morbilidad: cinco casos, dos hematomas subcu-
diversos autores, de acuerdo con cada caso táneos tratados con medicación y tres seromas
individualmente. Nunca hicimos una serie de una evacuados por punción.
técnica indiscriminadamente para todo un grupo
de pacientes, pues si la técnica elegida no es la Por sus implicancias anatomo funcionales,
adecuada, provocará inevitablemente morbilidad consideramos a esta técnica, el paradigma de las
y recidivas aumentadas. llamadas «incisiones de descarga» hoy llamadas
de «separación de componentes».
5. Descripción técnica
7. Comentario del autor
1. Incisión de la hoja anterior de la vaina del
recto y del oblicuo mayor, a 2 cm por encima En la década de 1990 organizé 8 cursos anuales
del reborde costal, desde el xifoides hasta el de cirugía de paredes. En uno de ellos, el «invitado
10.° fascículo de este músculo. estrella» fue Alfonso Albanese. Operó su técnica in
2. Desde este punto, incisión del oblicuo mayor, vivo, 50 años después de haberlo hecho por primera
descendiendo hacia un punto situado 2 cm vez. La cirugía, que fue todo un éxito, se filmó y se
por dentro de la espina ilíaca anterosuperior, envió a la AHS (American Hernia Society). Albanese
formando una «solapa de smoking». tenía en ese momento 94 años.

Capítulo 33
Técnicas anatómicas:
operación de Ramírez
Óscar M. Ramírez Palomino
1. Definición
Esta técnica es llamada «separación de componen-

tes». La operación lleva su nombre porque las capas
musculares de la pared abdominal son separadas
de sí mismas, para permitir la máxima expansión de
cada una de sus unidades y poder cerrar defectos
abdominales de moderado y gran tamaño.
2. Antecedentes históricos
Alrededor de 1979, durante mis primeros años de

formación en cirugía general, hice un estudio sobre
la técnica de deslizamiento del glúteo mayor para
ser usado como colgajo en la region sacra. Esta
Vaina
técnica se basa en el principio de que si se mantiene anterior
del recto Vaina posterior
el origen o la inserción del músculo intacto, este se del recto
podría deslizar en la dirección opuesta de su unión
Vaina anterior
fija hasta alcanzar el defecto que requiere de una Límite de la del recto
cobertura. El músculo se desliza para cerrar las disección
subcutánea
grandes heridas aprovechando de su elasticidad
muscular intrínseca. La inervación motora y los
pedículos vasculares principales se mantienen
intactos. De esta manera, la movilización muscu-
lar y su posterior reinserción no altera la función
muscular, que fue fundamental en los pacientes
pacientes ambulantes (que caminan, deambulan,
están de pie, etc.). Después de la exitosa aplicación Figura 1. SAC Tipo I
clínica de este principio en el colgajo del glúteo
mayor, comenzamos a investigar otras unidades
musculares que se pudieran movilizar en forma
similar. Estas experiencias continuaron cuando me
033_Tecnica Ramirez.indd 419 19/09/12 17:59

HERNIA SAC
Músculo
Vaina anterior oblicuo interno
del recto
Músculo oblicuo
externo
Vaina posterior
del recto Recto Peritoneo
Músculo
trasverso del
abdomen
Disección
Músculo
oblicuo
interno
Músculo
oblicuo Sutura peritoneal
interno
Músculo
oblicuo
externo
Sutura del recto
Sutura peritoneal
Figura 3. SAC Tipo III

Figura 2. SAC Tipo I
fui a hacer mi entrenamiento en cirugía plástica de la 1985, se llevó al paciente a la sala de operaciones
Universidad de Pittsburgh, en 1982. Posteriormente, y se realizó una extirpación completa de la malla
cuando me mudé a Baltimore en 1984 para iniciar infectada. Esto nos dejó con un gran defecto, de
mi práctica en cirugía plástica y participar como 18 cm de ancho x 35 cm de altura. Este defecto
profesor clínico asistente de la Universidad Johns enorme se cerró con una técnica de separación
Hopkins, continué mi investigación de laboratorio de componentes. Debido a que había una falta de
sobre la técnica de deslizamiento del músculo. músculo recto en el lado derecho, se precisó de un
Esto me permitió descubrir que los músculos de procedimiento adicional que consistía en separar el
la pared abdominal también se podían deslizar recto a la izquierda de su unión con la caja torácica
para cubrir defectos de la línea media abdominal. inferior, crear un colgajo rectopectoral separado
Músculo Observaciones posteriores me hicieron notar que de la línea media y aproximada a la unidad contra
oblicuo
interno después de separar los componentes de la pared lateral del músculo oblicuo interno y transverso del
Músculo abdominal, estas unidades complejas podían abdomen. Los músculos oblicuos externos eran
recto
abdominal
avanzar o deslizarse a mayor distancia que si se avanzados de forma independiente, así como la
emplea la musculatura de la pared abdominal piel que los recubría. La evolución del paciente
Vaina
Músculo posterior intacta o en bloque. fue positiva, y abandonó el hospital una semana
del recto
oblicuo En agosto de 1985, el Dr. Ernesto Ruas y yo después. Fue visto por última vez a los cuatro
externo
valoramos un paciente con un problema difícil de meses después de la cirugía, y continuaba bien.
la pared abdominal, en el hospital Johns Hopkins. Este y otros diez casos más fueron parte del
Era un varón de 39 años de edad que había sufrido informe de mi publicación original con esta técnica.
una rotura duodenal retroperitoneal complicada Los once casos totales se corrigieron sin precisar
con una peritonitis grave. En ese momento, el ningún injerto o material sintético para proteger la
abdomen no podía ser cerrado debido al edema reparación. A raíz de esta publicación, el procedi-
intestinal masivo y a un absceso intraabdominal. miento se hizo muy popular en manos de cirujanos
Figura 4. SAC Tipo III En esta situación se precisó de incisiones en el plásticos y de algunos cirujanos generales. Al
flanco y de la interposición de un colgajo de base igual que en cualquier otra técnica, la «dotación
inferior derecha del músculo recto abdominal para fue empujando» y la técnica fue usada para cubrir
cubrir el abdomen, la anastomosis gastroduodenal grandes defectos. Esto llevó a un porcentaje muy
expuesta y evitar la formación de una posible fístula. significativo de recurrencias, y en un momento
El abdomen se cerró con una malla de Marlex®, dado, la técnica cayó en desgracia. La introduc-
se le permitió que fuera granulando, y después se ción de materiales biológicos revivió el interés por
aplicó un injerto de piel de espesor parcial sobre esta operación, y se ha convertido de nuevo en un
el lecho de granulación. Muchos meses después, procedimiento ampliamente utilizado. Hoy en día el
el paciente presentó una ulceración y la rotura procedimiento se considera por muchos como «el
del injerto de piel sobre la malla, y una infección estándar» para el cierre de defectos moderados-
de toda la malla de Marlex®. El 26 de agosto de grandes de la pared abdominal.

Capítulo 33 Técnicas anatómicas: operación de Ramírez 421
3. Anatomía aplicada a la técnica 1. Convertir o transformar la capa muscular de

la pared abdominal para agrandar su superfi-
La pared abdominal está constituida por múltiples cie tisular final.
planos de musculatura con diferente orientación 2. La separación de las capas musculares per-
de sus fibras musculares. Centralmente, el recto mite la máxima expansión individual de cada
abdominal se origina del margen costal y se inserta unidad muscular.
sobre el pubis. El plano muscular lateral comprende 3. Esta expansión se ve facilitada por la libera-
el músculo transverso, como el más posterior, el ción y el deslizamiento de algunas unidades
oblicuo interno y el oblicuo externo. La inervación musculares, que se ven impedidas en su vai-
y vascularización de la pared abdominal discurren na fascial y restringen su movilización hori-
entre los músculos transverso y oblicuo interno (in- zontal (músculos rectos).
tercostal, subcostal, ramas del iliohipogástrico y del 4. La musculatura de la pared abdominal cubre
ilioinguinal). El sistema vascular superficial se sitúa el contenido visceral abdominal, que está
en el subcutáneo, y depende de la arteria epigástrica constituido en un 70 % por vísceras huecas.
superficial. Este sistema permite el primer paso en Este tipo de órganos pueden ser fácilmen-
la técnica de separación de componentes: la amplia te comprimidos por estructuras sólidas, en
elevación del tejido graso subcutáneo, con división particular después de una buena prepara-
de las ramas perforantes de las arterias epigástricas ción intestinal. Del mismo modo, las costillas
superior e inferior. A nivel del músculo recto, estas falsas o flotantes pueden ser empujadas en
arterias viajan sobre la vaina posterior. Así, la elevación cierta medida por la acción de los músculos
del músculo recto de su vaina posterior no altera al tirar de estos.
su irrigación. Estudios en cadáver han demostrado 5. A condición de que todos los elementos mus-
la existencia de dos claros planos de separación: culares estén en su lugar, la movilización bi-
primero, el oblicuo externo, de fácil separación y lateral trabaja con más eficacia que los avan-
avascular; segundo, el músculo recto, que puede ces unilaterales. Esto también equilibra las
ser elevado de su vaina posterior sin dificultad. El fuerzas de la pared abdominal, y centraliza
músculo oblicuo interno está adherido al transverso, toda la línea media.
y en este plano se sitúa el eje neurovascular hasta
que perfora centralmente al músculo recto. Se debe seguir un enfoque gradual en la mo-
vilización muscular. El primer paso de la técnica
es realizar una evaluación radiológica o clínica
4. Descripción de la técnica de los componentes de la pared abdominal. Si se
demuestra que falta alguno de los componentes
Antes de describir la técnica, voy a enumerar los anatómicos importantes de la pared abdominal, el
cinco principios que explican el éxito y la eficacia paciente puede requerir directamente una reparación
de esta operación. con malla, con o sin una técnica de separación de
Figura 5. SAC Tipo III

Vaina Músculo
posterior oblicuo
del recto externo
Prótesis
biológica
Vaina Prótesis
posterior Músculo biológica
del recto recto del
Músculo abdomen
recto del
abdominal
Figura 6. SAC Tipo III Figura 7. SAC Tipo IV
componentes asociada o un injerto fascial o miocu- sobre la aponeurosis del oblicuo externo. Cuando
táneo. Si todos los componentes anatómicos de la se precisan estos dos gestos se llama separación
pared están presentes, entonces el siguiente paso de componentes de tipo II.
es hacer una completa disección subcutánea de la
piel de la pared abdominal, que en la mayoría de los Grandes defectos requieren ya de una trac-
casos supone alcanzar el pubis, costillas y cresta ción significativa de lateral a medial, para estos
ilíaca bilateral. Esto permitirá el cierre de pequeños se precisa de una larga incisión completa de la
defectos sin necesidad de incisiones musculares. aponeurosis del oblicuo externo, lo que desbloquea
Si esta maniobra no permite el cierre del defecto, dicho músculo, y se diseca y separa del oblicuo
el siguiente paso es movilizar los músculos rectos interno. Esta movilización es llamada separación
anteriores del abdomen de su vaina posterior a nivel de componentes tipo III.
de la línea alba. Se mantiene todavía la integridad
de la vaina anterior del recto y su continuidad con Tanto en la variedad tipo II como en la III se
el músculo oblicuo externo. La disección posterior puede utilizar una malla de Vicryl® o Prolene®
de los músculos rectos debe realizarse procurando para completar la continuidad de la capa mus-
preservar los haces neurovasculares que entran cular, con lo que se evita dejar aéreas débiles
en el músculo. Este tipo de operación es llamada que pudieran ser potencialmente formadoras de
separación de componentes de tipo I. hernias durante el postoperatorio, lo que sucede
con relativa frecuencia en los cuadrantes inferiores.
Defectos de tamaño mediano requieren de En estos casos, la malla queda delimitada por un
una mayor tracción de lateral a medial del recto músculo en su superficie profunda y por el tejido
abdominal y del componente oblicuo interno/ graso subcutáneo en su capa superficial, por lo
músculo transverso para poder acercar los tejidos. que existe un mínimo riesgo de lesión intestinal
Esto precisa de la separación de los músculos (por exposición a las vísceras intestinales) o
rectos de su vaina posterior y de la realización de de erosión sobre la superficie de la piel. Para
incisiones interrumpidas o cortas de relajación pequeños defectos de liberación fascial podría

ser suficiente una malla de Vicryl®, ya que el forma electiva después de otro cierre fallido. El
MORBILIDAD Núm. Núm.
depósito de colágeno proporcionará suficiente problema más común que puede verse, aunque no
soporte estructural, formando un plano similar a sea considerado como una verdadera complicación, Recurrencia 3/64 4,7
una capa fascial. Sin embargo, en eventraciones es la existencia de una tumoración o bulto en el sitio Bulto indefinido 8/64 12,5
de gran tamaño se puede necesitar un material de la aponeurosis del oblicuo externo, a nivel del Fístula recurrente 3/8 37,5
más permanente. Si no se cierra el defecto con cuadrante inferior del abdomen, lo que acontece Infección de la herida 11/64 17,2
los tejidos superficiales o profundos del paciente, en un 25 % de los casos. No ha sido preciso el uso
Hemorragia intestinal 1/64 1,6
a continuación, un material biológico sería la de mallas biológicas en ningún caso, y una cuarta
elección para cubrir la brecha o reforzar toda la parte de los pacientes sí ha precisado una malla Hematoma 2/64 3,1
zona. En la gran mayoría de los casos, incluso de Vicryl® o Marlex® para reforzar el área apo- Obstrucción intestinal 1/64 1,6
en los defectos de la pared abdominal grande, la neurótica denudada. Este hecho parece disminuir Seroma 3/64 4,7
combinación de una separación de componen- significativamente el problema del bulto abdominal.
Tabla 1
tes de tipo III con un material de recubrimiento DiBello y Moore, en 1995, publicaron una serie
biológico o sintético puede ser suficiente para de 35 pacientes con una tasa de recurrencias del
proporcionar estabilidad a corto y largo plazo, 8,5 %, pero los autores reforzaron la reparación
en la reparación de la pared abdominal. con una malla en 15 casos. Su trabajo no describe
A pesar de estos pasos, puede ocurrir que la complicaciones asociadas al uso de la malla, y la
movilización compartimental de la pared abdominal infección de la herida fue tan sólo del 5,7 %.
realizada no sea suficiente para cerrar el gran de- En el grupo de pacientes con fístula preope-
fecto existente. En estos casos es preciso utilizar ratoria, el 37,5 % tuvo una recurrencia como una
un material biológico de interposición, siempre que nueva fístula entero cutánea, no así de la hernia.
el paciente sea un buen candidato para ello. Esto se Este es un verdadero problema que todavía queda
conoce como separación de componentes tipo IV. sin resolver. La eventración asociada a una fístula
Esta variedad de la técnica está dirigida a prevenir es una grave complicación con una alta morbilidad
problemas graves, como la dificultad respiratoria o la y mortalidad (hasta un 60 %). El manejo tradicional
necrosis tisular secundaria a la tensión abdominal. incluye control con antibióticos de la sepsis, dejar
Sin embargo, en mi opinión, este tipo no debería el intestino en reposo, nutrición parenteral y control
de ser considerado como un tratamiento final o local de la herida. A pesar de ello, la reconstrucción
definitivo. Después de que la inflamación haya vuelve a asociarse a fístula, y las complicaciones
disminuido y los tejidos blandos se hayan suavi- locales alcanzan el 50 %. Conter, en 1988, aconseja
zado, el paciente debería ser llevado de nuevo a estabilizar las fístulas y retrasar la cirugía más allá
quirófano, en una operación planificada por etapas, de las 6 semanas recomendadas de forma tradicio-
para convertir la técnica tipo IV, en una separación nal, publicando una tasa de recurrencias del 10 %.
de componentes tipo III, para poder cerrar el La infección de la herida puede ser también
defecto con los propios tejidos músculofasciales significativa, aunque localizada, y suele requerir
del sujeto, y para que el uso del material biológico solo de un drenaje menor o desbridamientos locales.
sea solo una superposición de refuerzo en el área Este hecho no parece afectar a la función final de
de la reparación. Si el paciente no es candidato a los pacientes. Una complicación usual es el seroma,
un material biológico de interposición (debido a una aunque en nuestra serie es relativamente bajo (de
infección), entonces la opción es utilizar un injerto un 5 %) y parece relacionado con la ausencia de
o colgajo a distancia, tales como el tensor de la liposucciones o dermolipectomias asociadas, gestos
fascia lata o el músculo recto femoral. que incrementan su frecuencia. Otras complicaciones
De la misma manera, en este algoritmo de son mínimas, como el sangrado intestinal (sin relación
trabajo, si al principio de la evaluación (ya sea por con la cirugía), o los hematomas, que pueden precisar
métodos clínicos o radiológicos) el paciente no su drenaje quirúrgico.
dispone de alguno de los componentes muscula- El uso de una malla no consigue un apoyo
res de la pared abdominal, este debe ser tratado funcional o dinámico a la reparación, y las compli-
de entrada con un material protésico mediante caciones asociadas con la malla pueden ser muy
interposición del defecto. elevadas. Voyles, en 1981, ha referido una tasa de
fístulas enterocutáneas del 22 % y de extrusión de la
malla del 78 %. Karakousis, en 1995, confirma estos
5. Complicaciones datos y documenta un 23 % de fístulas tras el uso
de mallas no protegidas. White, en 1998, demuestra
La incidencia de complicaciones se muestra en la una relación directa entre el uso de una malla y las
tabla 1. Después de 64 casos de experiencia perso- complicaciones de la herida. Por estos datos, el uso
nal, la técnica de separación de componentes tiene de mallas reabsorbibles ha sido referido como una
una tasa de recurrencias cercana al 5 %. Esta baja solución temporal. Su absorción es ventajosa (pues
incidencia probablemente esté relacionada con la remueve los nidos de infección), pero la recurrencia
minuciosa selección de los pacientes y porque no es inevitable. Estas mallas tienen un claro papel en
es utilizada para tratar defectos masivos después las reparaciones por etapas, y posteriormente podría
de traumatismos o de sepsis intraperitoneal. La emplearse de forma definitiva una separación de
mayoría de casos son cirugías programadas de componentes clásica (Tabla 1).

6. Experiencia del autor Por último, dos consejos importantes:

(1) Cada vez que se hace una incisión de relaja-
Mi experiencia inicial fueron 11 casos con una ción, especialmente si se trata de un defecto
amplia variedad de defectos de pared abdominal. de gran tamaño, se puede poner en su lugar
Algunos de estos pacientes tenían una cirugía de una malla de Marlex® para reforzar este
reconstrucción mamaria mediante un colgajo del defecto. Esto disminuirá la tasa de complica-
músculo recto anterior del abdomen (TRAM). Estos ciones postoperatorias por abultamiento en
casos iniciales eran menos complicados que el esas zonas, sobre todo laterales e inferiores.
grupo de pacientes del hospital Johns Hopkins. Este Si hay alguna duda de la viabilidad de los teji-
segundo grupo comprende unos 48 casos más. La dos, o de la posibilidad de que la malla pueda
experiencia de este grupo ha sido publicada en el erosionar el intestino o dañar la piel, se debe
libro de Hernia de Robert Bendavid (cap. 72, 2001). emplear un tejido biológico de los existentes
Aunque he sido consultado en muchos casos, mi actualmente en el mercado.
experiencia con materiales protésicos biológicos (2) Si se ha tenido dificultad para cerrar la pa-
asociados a la reparación es muy limitada. red abdominal a pesar de la ejecución de
la separación de los componentes, y se ha
interpuesto una malla para cubrir el defecto,
7. Advertencias y consejos del autor a continuación, después de que el abdomen
se haya curado, los intestinos no tengan nin-
La selección de los pacientes es muy impor- guna inflamación y el paciente haya perdido
tante. Si se está tratando a un paciente obe- algo de peso, se puede plantear de nuevo
so de forma electiva, se debe aconsejar una una cirugía de rescate y volver a hacer la
pérdida de peso. La disminución de la grasa operación mediante una segunda técnica de
subcutánea e intraabdominal facilita la repa- separación de los componentes más clásica,
ración final. con una reconstrucción completa de la con-
Si existe una pérdida del derecho a domici- tinuidad de la pared abdominal (sin mallas).
lio, en un largo saco intestinal, el uso de un
corsé abdominal que vaya gradualmente
comprimiendo la cavidad abdominal puede 8. Conclusión
ser de cierta ayuda para disminuir el tamaño
del bulto y facilitar el trabajo de los músculos Se describe en este capítulo la técnica de separación
torácicos durante la respiración. de los componentes según su publicación original. Otras
El ejercicio pulmonar es importante durante al modificaciones a la técnica, como el uso de prótesis
menos unas 4-6 semanas antes de plantear la para el refuerzo, pueden recomendarse en ciertos
intervención. Una consulta al neumólogo (espi- casos concretos. La introducción de los materiales
rometría incluida) puede identificar a aquellos biológicos ha ampliado las indicaciones para el uso
pacientes que deben ser clasificados como de de la técnica de separación de componentes y ha
alto riesgo respiratorio para la cirugía. disminuido su tasa de complicaciones, sobre todo
Una de las formas de manejo preoperatorio las recurrencias en los casos difíciles. Si se sigue
que más ayuda a cerrar la pared abdominal el algoritmo de enfoque gradual que se presenta,
es poner al paciente bajo una estricta dieta las posibilidades de éxito a largo plazo son bastante
líquida durante dos o tres días antes de la ci- grandes. Seguir las pautas establecidas puede salvar
rugía, así como también una buena prepara- una gran cantidad de vidas y reducir de forma signi-
ción intestinal, que puede incluir antibióticos ficativa la discapacidad funcional en sus pacientes.
para disminuir la formación de gases y heces.
Esto es muy similar a la preparación preope-
ratoria del intestino para la cirugía intestinal. 9. Apuntes bibliográficos de interés según
Ha habido una cierta controversia en relación los editores
con el efecto beneficioso de la preparación
del intestino en la tasa de infección o de fuga Kenneth C. Shestak (Pittsburgh, EE. UU.), en el año 2000,
anastomótica. Sin embargo, en los casos de presenta una experiencia de 4 años con la técnica (n =
pacientes con grandes hernias de la pared 22), con una recurrencia a los 8 meses (4,5 %).
abdominal, la preparación intestinal hace el
cierre de la pared abdominal mucho más fá- Establece como indicaciones de la técnica
cil, porque las asas vacías son más fáciles de aquellos defectos mayores de 6 cm de an-
comprimir. También hay menos tensión sobre chura (diámetro transverso).
el diafragma, así como una menor presión so- La movilización de los músculos rectos no
bre la vena cava. Esto disminuirá las compli- es la misma a todos los niveles de la pared
caciones pulmonares y el riesgo de trombosis abdominal. La movilidad máxima de la unidad
venosa, respectivamente. También el dolor muscular que se puede obtener es de 4 + 2 cm
postoperatorio y el riesgo de íleo paralítico se en el abdomen superior, 8 + 2 cm en la zona
reducen significativamente. periumbilical y de 3 + 2 cm en la inferior (los 2

cm adicionales corresponden con la moviliza- Daniel Vargo (Utah, EE. UU.), en el año 2004,
ción de la vaina posterior de los rectos). presenta una serie de 27 pacientes con 3 recidivas
Advierte que el cirujano debe ser cuidadoso identificadas, y un excelente resultado funcional.
para identificar la delgada capa fascial del Como morbilidad perioperatoria señala un
oblicuo externo y evitar disecar sobre la del 26 % de infección superficial del sitio quirúr-
oblicuo interno lateral a la línea semilunar. Si gico, lo que se trata mediante desbridamiento
la disección no es limitada a la interfase entre y cierre por segunda intención.
los oblicuos, puede aparecer una zona débil Señala como indicaciones para la SC 3 cate-
sobre el área de Spiegel y predisponer a la gorías de pacientes los defectos intratables
aparición de este tipo de hernias. con múltiples reparaciones previas; la pared
abdominal infectada con o sin malla previa;
James B. Lowe (St. Louis, EE. UU.), en el año los pacientes con colostomias; y el síndrome
2003, revisa su experiencia personal (n = 30) y detalla, compartimental abdominal. En el 100 % de es-
de forma pormenorizada, las complicaciones y los tos casos, la SC puede conseguir un cierre de
«riesgos asociados a la técnica». la pared abdominal.
Los datos hospitalarios son importantes (refle-

jo de una patología compleja): tiempo quirúrgi- 10. Comentario final de los editores
co medio de 4,8 horas; transfusión de 16,7 %;
enterotomias de 30 %; y una estancia media de Se han modificado recientemente varios aspectos
12,5 días. Fue necesaria la atención de la UCI de la técnica. La técnica original (sin malla) registra
en 2,7 días (fallo renal o respiratorio), y la fun- en la bibliografía unas tasas de recidiva cercanas al
ción intestinal se resolvió en 6,6 días de media. 20 % (Clarke, Am. J. Surg., 2010; Sailes, Ann. Plast.
Morbilidad postoperatoria: seroma, 10 %; in- Surg., 2010). Este hecho ha motivado el posterior
fección de la herida, 40 %; dehiscencia, 43 %; diseño de múltiples variantes que asocian una
fistula enterocutánea, 3 %. Se necesitó aso- malla a la técnica original presentada. La malla
ciar una malla en el 33 %. puede situarse a diversos niveles: prefascial pura,
El procedimiento debe ser analizado en el combinada prefascial central y retromuscular lateral
contexto de las condiciones médicas preope- bajo los oblicuos externos con reinserción de los
ratorias del paciente, de la complejidad de la mismos (Carbonell, Cir. Esp., 2009); retromuscular
eventración y de las complicaciones relativas completa (Carbonell, Hernia, 2008); intraperitoneal
a la reconstrucción. o doble malla (Nasajpour, Ann. Plast. Surg., 2011).
La tasa de recurrencias fue del 10 %. Una de Estas modificaciones parecen mejorar los resultados
ellas asociada a una reparación cercana al del «bulto» y las recidivas, pero su impacto en la
margen costal por lesión fascial completa du- morbilidad a largo plazo todavía está por definir.
rante la incisión del oblicuo externo. Igualmente, otro problema se plantea entre la
Demuestra una relación significativa entre elección de una malla sintética o biológica. En la
factores de riesgo y complicaciones (ASA >2 literatura ya se han descrito ambas opciones, pero
con íleo e infección de la herida). todavía no podemos concluir nada objetivo en este
La operación puede tener una significativa nuevo punto de debate.
morbilidad, que debe ser conocida y nunca En los últimos años, también se ha desarro-
ignorada. El cirujano debe familiarizarse con llado la posibilidad de realizar la separación de
estos riesgos e informar a sus pacientes de componentes mediante abordaje laparoscópico,
forma adecuada. principalmente impulsado por el intento de reducir
las complicaciones de la herida (infección y de-
Christopher J. Ewart (Georgia, EE. UU.), en el hiscencia) al minimizar el daño vascular sobre la
año 2003, publica un estudio en el que se compara pared abdominal. Las opciones son diversas, desde
la técnica de separación de componentes con otros una técnica combinada (Parker, J. Laparoendosc.
procedimientos con malla y colgajos (n = 60), y con- Adv. Surg. Tech., A 2011) a una laparoscopia total
cluye que la primera era la opción más eficaz para (Moazzez, Surg. Technol. Int., 2010). A día de hoy, no
reparar los defectos complejos de pared abdominal. se ha podido demostrar ninguna ventaja en cuanto
a la tasa de recidivas (Harth, Am. J. Surg., 2010),
Los resultados indicaban que las recurren- morbilidad (Tong, Ann. Plast. Surg., 2011) o costo
cias (9 % en la SC; malla, 27 %; colgajo, 50 %) global del proceso (Harth, Surg. Endosc., 2011).
estaban ligadas a la obesidad (IMC >30 kg/ Como vemos, el futuro es muy alentador. La
m2), infección de la herida, presencia de co- reconstrucción parietal funcional con los planos
lostomía y de fístula entero cutánea. musculares del propio paciente ha supuesto un
Las limitaciones de la técnica son: (a) pérdi- giro en el armamentario del cirujano general, nos ha
da de piel y tejidos blandos; (b) defectos de provisto de un recurso eficaz para planificar defectos
localización no medial; y (c) las localizaciones complejos y nos ha abierto una nueva puerta a la
cerca de cresta ilíaca y xifocostales por su li- imaginación e ilusión de muchos especialistas en
mitada movilidad tisular. pared abdominal.

Siempre es más noble
engañarse alguna vez
que desconfiar siempre
Jacinto Benavente (1866-1954)
Capítulo 34
Técnicas de reparación anatómica: autoplastias
Alfredo Moreno Egea

Fernando Carbonell Tatay
José Vidal Sans
1. Introducción técnicas anatómicas sigue siendo un pilar básico

y crucial para poder resolver con éxito muchas
Los objetivos de una reconstrucción ideal situaciones, y poder combinar procedimientos
de la pared abdominal deben ser cuatro: (1) pre- (autoplastia más aloplastia) en una cirugía con
venir una eventración visceral; (2) proveer una mayores garantías para el paciente.
cobertura adecuada; (3) lograr una reparación
sin tensión tisular, y (4) conseguir un adecuado
apoyo muscular dinámico. En ocasiones, debemos 2. Antecedentes históricos
añadir también un quinto objetivo: conseguir un de las técnicas anatómicas
adecuado resultado estético. Aunque no siempre
es posible lograr todos estos objetivos, es prudente Los defectos de tejido han constituido siempre
intentar recordarlos siempre ante cada nuevo caso un reto para los cirujanos especializados en
de eventración que se nos presente, porque nos reconstruir defectos de pared abdominal, ya sea
ayuda a planear mejor la reconstrucción parietal. mediante injertos, colgajos o plastias musculares.
Las reparaciones primarias suelen cumplir los dos El primer procedimiento que se conoce utilizado
primeros requisitos, pero a expensas de crear de forma sistemática para reparar un defecto
una gran tensión, lo que conlleva habitualmente tisular se le atribuye a Susruta, quien describió
unos pobres resultados (recurrencias superiores un colgajo pediculado para reparar una nariz mu-
al 46 %). Las mallas evitan la tensión, pero no tilada en el siglo VII a. de C. (en su libro Sushruta
consiguen un adecuado dinamismo muscular y Shamita se describe el colgajo indio, así como
pueden presentar una gran variedad de compli- todo el instrumental para efectuar la operación y
caciones añadidas (infección, sepsis, extrusión el entrenamiento con frutas para poder adquirir
del material, formación de sinus y fístulas). Las las habilidades precisas para efectuar la técnica).
técnicas de expansión tisular o autoplastias son En la antigüedad ya se refiere la existencia de
métodos de reparación eficaz que, bien indicados técnicas de transplante de tejido, como en el papiro
y en pacientes seleccionados, pueden ser una de Ebers (1500 a. de C.), donde se muestra que el
solución de elección, ya que se utilizan los propios injerto de tejidos era practicado por los egipcios
tejidos de la pared, bien inervados y funcionales en el año 3500 a. de C. En el libro sagrado de los
para completar la reparación. Vedas se describe el uso de colgajos e injertos
En la última década, la difusión de las prótesis entre los antiguos indios. Este arte pasó de Egipto e
ha modificado rápidamente la forma de operar de India a los países del sur de Asia, Persia y Arabia,
muchos cirujanos, pero el conocimiento de estas Grecia y, posteriormente, a Roma. Fue Celso (25 a.
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C.-50 d. de C.), en el siglo I a. de C., quien describió tensión y es inviable en grandes hernias. En la
los primeros colgajos de avance, recogidos en su pared abdominal, las incisiones de relajación
libro De Medicina, donde se trata el transplante fueron desarrolladas por Gibson, desde 1914, al
de tejidos de una parte a otra del cuerpo. Galeno intentar ofrecer una solución a un paciente que era
(130-210 a. de C.), médico griego emigrado a Roma preparador físico, y pensó que era posible cerrar
y representante de la escuela hipocrática, fue el incluso la más grande de las hernias mediante
más destacado defensor y difusor de la cirugía el uso de incisiones en la vaina anterior de los
reparadora durante el esplendor de la Roma im- rectos, paralelas a la línea de sutura. En 1920
perial (este autor daba instrucciones detalladas publicó sus primeros 8 casos tratados con éxito
respecto a la reparación de defectos en nariz, oreja mediante incisiones de descarga. De esta manera
y boca). Tras la caída del Imperio Romano, todos se iniciaron los procedimientos de las mioplastias y
los conocimientos sobre el transplante de tejidos colgajos o flaps aponeuróticos, que eran volcados
fueron olvidados. La Edad Media no aportó ningún sobre el saco eventral, buscando asegurar una
nuevo avance en el campo de la cirugía de pared cobertura y un cierre del defecto. Estas técnicas
abdominal, e incluso la actividad quirúrgica pasó suponen un abordaje extraperitoneal; el saco no
a ser considerada como «indigna del médico» y precisa ser abierto, y se intentaba asegurar un
abandonada en manos de cirujanos inferiores y acercamiento de los músculos rectos del abdomen
vagabundos. En 1492, Branca de Catania, «doctor a la línea media.
para los heridos», reintroduce el antiguo método A partir de la Primera Guerra Mundial se abren
hindú de los colgajos, tomando los tejidos de las nuevas perspectivas para el desarrollo de las
regiones adyacentes para la reparación de los técnicas. Filatov (1917) y Gillies (1920) idean los
defectos, sobre todo de la cara. Gasparo Tagliacozzi injertos tubulares, que permiten aumentar las
(1546-1549), profesor de anatomía en Bolonia, fue proporciones de los colgajos, asegurando una
el primero en describir la realización de un colgajo mejor vascularización. En 1960, Jacobson y Suárez
braquial para reconstruir un defecto nasal. Atacado describen por primera vez la anastomosis de un
por los teólogos de su tiempo, esta cirugía fue vaso de 1 mm, hecho crucial para el desarrollo
abandonada hasta el siglo XVIII, cuando, a través clínico de los colgajos. Los estudios anatómicos
de la Compañía Inglesa de las Indias Orientales, de principios del siglo XIX y las detenidas disec-
llegaron noticias de la utilización por los hindúes ciones de la pared abdominal demostraron algunos
de los colgajos de piel de la cabeza. Influenciados detalles de sumo interés para el desarrollo de este
por estas noticias, Von Graefe (1816) y Dieffembach tipo de procedimientos:
(1829) en Alemania, Lisfranc (1826) en Francia, 1. Los tres grandes músculos anchos del ab-
Carpue (1841) en Inglaterra y Warren (1847) en domen no son totalmente necesarios para la
América, comenzarán de nuevo a practicar este contención de las vísceras.
tipo de cirugía. 2. El músculo oblicuo mayor y el recto anterior
Desde finales del siglo XVIII, los malos resultados tienen una inserción muy elevada sobre el
en el tratamiento de las eventraciones mediante tórax, a nivel de la 5.ª-6.ª costillas.
sutura directa obligaron a muchos cirujanos a 3. El músculo oblicuo mayor es muy abundante
buscar otras variantes con las que poder mejorar como músculo en la región torácica, y más
sus resultados. Wölfler, en 1892, fue el primero en aponeurótico a nivel abdominal.
describir una incisión de relajación longitudinal 4. El músculo recto solo presenta inserciones
sobre la vaina del recto y el desplazamiento de sus aponeuróticas en el hemiabdomen superior.
fibras de forma lateral. Halsted, en 1899, describe 5. La acción del músculo oblicuo mayor de un
una incisión de relajación y un flap de rotación (flap lado se continúa con la del oblicuo menor del
de vaina anterior del recto rotado inferiormente lado contralateral, y la acción del músculo
y suturado al ligamento de Poupart). Bloodgood, transverso de un lado con la del mismo mús-
compañero de Halsted, sugiere realizar un trans- culo del lado opuesto.
plante de músculo recto para cerrar defectos 6. Existe una íntima relación entre los músculos
de la pared inguinal posterior. Más tarde fueron oblicuos mayor y menor, a nivel de sus inser-
utilizadas por Downes (1920), Farr (1927), Fallis ciones aponeuróticas, con el músculo recto
(1938), Reinhoff (1940), Tanner (1942) y Mattson anterior.
(1946), a nivel inguinal.
En el campo de las reparaciones de hernias in- De la experiencia clínica de estos conceptos,
cisionales, Judd, en 1912, describe la sutura de Albanesse desarrolla un método de reparación
los bordes de todos los tejidos adelgazados de la aplicado desde 1946 (Argentina), tras la necesidad
pared de un lado sobre los del otro lado, de forma de reconstruir la pared abdominal a un niño de 4
solapada, similar a la técnica de Mayo descrita años con una eventración xifoumbilical de 10 cm
para la hernia umbilical, en 1899. La técnica de de tamaño. La técnica empleada se publicó por
Judd precisa de una aponeurosis sólida y de que primera vez en 1951, y representó una base para el
puedan aproximarse los planos sin dificultad; es desarrollo posterior de las autoplastias modernas.
una operación aplicable a eventraciones latera- Otras propuestas anatómicas fueron practicadas
les y mediales de pequeño tamaño, pero genera por Rüdiger (URSS), Von Brücke (Austria), Da Silva

Capítulo 34 Técnicas de reparación anatómica: autoplastias 429
(Brasil), García Ferris y Vidal Sans (España), etc. 4. Procedimientos anatómicos para
Posteriores estudios con microscopia y laboratorio eventraciones mediales
han ido asentando los conocimientos actuales que
nos ayudan a comprender e interpretar mejor estas Técnica de Welti-Eudel (Francia, 1941)
intervenciones: La reconstrucción de la línea alba con los bordes
El músculo oblicuo mayor actúa como una mediales de la vaina anterior de cada recto ya fue
«fuerza excéntrica» que se intenta contra- sugerida por C.F. Dixon en 1929, y por Norman S.
rrestar por los rectos anteriores. Rothschild en 1935 (Filadelfia, EE. UU.). Su descripción
Los músculos rectos anteriores, oblicuo me- es 6 años anterior a la de Welti-Eudel. La operación
nor y transverso tienen mayor número de fi- se describe de la siguiente forma:
bras de contracción lenta (Tipo I) que fibras La hoja anterior de la vaina de cada uno de
de contracción rápida (Tipo II, de los que los rectos se incide, de manera longitudi-
depende la función tónica y postural), en una nal, a un dedo por fuera del borde interno
proporción de 2/3 a 1/3. El músculo oblicuo de este músculo (15 mm del margen de la
mayor tiene una proporción equivalente de eventración).
ambos tipos de fibras (estudios publicados Ambos colgajos se despegan del músculo y
por Dubowitz y Pearce, 1960). se voltean hacia la línea media, evitando abrir
El músculo oblicuo mayor tiene el doble de la bisagra entre las hojas anterior y posterior
fuerza que el recto anterior, lo que explica el de la vaina.
éxito de las mioplastias, especialmente cuan- Después se realiza la sutura en un plano, to-
do las eventraciones se localizan en el he- mando sucesivamente, y de cada lado, el bor-
miabdomen superior (estudios de Korenkov y de del colgajo aponeurótico y el margen de
Koebke, 1998). la eventración. La sutura no debe traumatizar
las fibras musculares.
Otras figuras destacables fueron Nahas (Brasil)
con la descripción de la mioplastia en L, Patel (Francia), Al término de la operación, el cuerpo muscular
etc. La más elaborada y sofisticada aplicación de estos del recto está despojado de su vaina anterior, la cual
principios de relajación parietal fue propuesto por se reconstituye rápidamente en los meses siguientes
Ramírez (EE. UU.) en 1990, técnica que se denominó a la cirugía. Esta técnica solo puede aplicarse a las
«de separación de componentes», y que marca el eventraciones supraarcuatas (Figura 1).
inicio de la época de modernidad (y consolidación)
en estos procedimientos. Técnica de A. F. San Martín (Argentina, 1943, 1948)
Este autor supo unir las propuestas de Gersuny
(decapsulación de ambos rectos anteriores de sus
3. Definición vainas aponeuróticas, anterior o posterior y sutura
en la línea media) y de Noble (tallado bilateral
Se consideran autoplastias a aquellos procedimien- en postigo de la hoja anterior de ambas vainas
tos que consiguen la reconstrucción de la pared rectales, volcados y suturados sobre el defecto),
abdominal mediante incisiones de descarga, que ambas publicadas en 1893, para desarrollar su pro- Figura 1. Autor y técnica de Welti-Eudel. A.
conllevan un desplazamiento muscular, aponeu- Sección longitudinal de la hoja anterior de la
cedimiento. Su técnica se describe como la sección
vaina de los rectos y vuelta del colgajo interno
rótico, o de ambos, con la finalidad de facilitar el de las vainas anteriores de ambos rectos, que son hacia la línea media. B. Sutura en un plano
cierre de la pared abdominal, sin una excesiva talladas y volcadas sobre el orificio, cubriendo su del bloque colgajo interno, del margen de la
tensión de la cavidad abdominal, y que la pared se área herniada y deslizando ambos músculos rectos eventración y peritoneo.
adapte a la localización y extensión de la pérdida medialmente.
de sustancia que debe cerrarse.
Existen multitud de técnicas descritas que
realizan el avance de tejidos sanos para recubrir
el defecto parietal. Las más empleadas son las
autoplastias aponeuróticas a costa de la vaina
de los músculos rectos anteriores del abdomen,
que permiten la reconstrucción de la línea alba.
En estas intervenciones el ingenio de cada ciru-
jano determina la posibilidad de diseñar muchas
variantes, que se adaptan de forma personalizada
a
a cada uno de los defectos a tratar. La principal
característica de muchas de estas técnicas es
que, en su mayoría, solo han sido utilizadas por
su autor o institución, por lo que no podemos
disponer de resultados fiables en la literatura. Las
múltiples técnicas descritas pueden ser clasificadas
según sean de utilidad para defectos complejos
mediales o laterales. b

Técnica de H. Jirzik (Alemania, 1951) anatómicos: (I) la hernia no es debida a un defecto

Representa un procedimiento de autodesplegamiento muscular, sino por la retracción lateral de las vainas;
del músculo recto anterior del abdomen, muy compa- y (II) una incisión vertical a través de la aponeurosis
rable en su concepto al descrito por Welti-Eudel, pero del oblicuo mayor, cerca del borde lateral del recto,
la sutura no se hace en la hoja anterior de la vaina libera la vaina rectal y permite mover fácilmente los
del recto, sino en su hoja posterior. Por lo tanto, esta músculos a la línea media sin apenas tensión. Es
variante solo es aplicable en defectos de línea media pues una técnica de dos incisiones sobre la vaina
localizados por encima del arco de Douglas. rectal y una línea de sutura.
Operación: 1) Se identifica el límite medial del
Técnica de Charles A. Wells (Gran Bretaña, 1956) músculo recto, a cada lado de la hernia, y se realiza
Describe la misma técnica, pero la reparación es una incisión que separa la vaina anterior de la poste-
finalmente una doble capa de aponeurosis de vaina rior. 2) Se hace una segunda incisión sobre el borde
anterior de los rectos, ya que realiza un solapamiento lateral del músculo recto, a través de la aponeurosis
tipo Mayo de ambos flan en la línea media (Figura 2). del oblicuo mayor, lo que libera la vaina del recto y
permite su deslizamiento medial para ser suturado
Técnica de Donald Young (Gran Bretaña, 1961) sin tensión (Figura 3).
Basándose en las experiencias previas de Gibson
(incisiones de descarga sobre los rectos) y Wells (la Técnica de Richard B. Cattell (EE. UU., 1942)
tensión de la vaina anterior es superior a la posterior), Representa la primera propuesta de reparación
desarrolla un procedimiento basado en principios mediante suturas solapadas.
Figura 2. Operación de Wells.

Preparación y fijación de los flaps de vaina anterior.
1 2 3
4 5
Figura 3. Procedimiento de Donald Young. 1. Esquema

de las dos incisiones a través de la vaina anterior del
recto. 2. Esquema donde se muestra la anatomía de la
vaina rectal posterior.
Figura 4. Operación de Cattell. 1. y 2. Suturas del saco peritoneal. 3. Apertura de la vaina anterior.
4. 3.ª sutura fascial. 5. Sutura muscular (4.ª) y fascial reconstruyendo la vaina rectal (5.ª).

Describe un método de reparación anatómica 1. Incisión aponeurótica idéntica a la de Welti,

partiendo de los tejidos del saco sin separar los a 1-1,5 cm del borde para confirmar el borde
planos de la pared abdominal. El anillo herniario muscular.
es aproximado, y todos los planos identificados 2. Extensión de la incisión, superior e inferior
y aproximados de forma consecutiva sobre este hasta 2 cm de margen del defecto, paralela a
cierre preliminar, hasta crear cinco líneas de la línea media.
sutura (Figura 4). 3. Las dos tiras de aponeurosis son suturadas de
1.ª Sutura: bordes profundos del anillo herniario, forma continua, incorporando la totalidad de la
incluyendo peritoneo y fascia. anchura de cada tira (el saco peritoneal no es
2.ª Sutura: se reseca el saco redundante dejan- abierto).
do 2 cm y se aproximan los bordes libres de 4. Se pasa un hilo monofilamento doble, a modo
peritoneo, reforzando la línea de peritoneo de cordón de zapato, por los márgenes exter-
inicial. nos de la incisión aponeurótica y por la sutura
3.ª Sutura: se realiza ahora la incisión elíptica mediana (nueva línea alba), pero sin tratar de
de la vaina anterior, y los bordes mediales de afrontar ambos márgenes en las eventracio- Figura 5. Modificación de Henry o de sutura volcada
ambos flaps de fascia son unidos cubriendo nes amplias (Figura 6). sobre la fascia parietal.
las líneas previas. El autor refiere, sobre más de 800 casos, unas
4.ª Sutura: se aproximan los bordes musculares. recurrencias del 2 %. Variantes de la reparación
5.ª Sutura: cierre de los bordes externos de la anatómica con sutura zurcida son:
vaina anterior. A. Loh (Gran Bretaña, 1992). El propósito de esta
variante es reconstruir la estructura original anatómica
El autor la aconseja, después de 10 años de de la vaina de los rectos; la posterior tras incisión
experiencia, en eventraciones a nivel supraumbi- lateral, reflexión medial de ambos bordes y sutura, y
lical, y sobre todo en defectos infraumbilicales en la anterior con sutura zurcida. Son, pues, dos hileras
pacientes obesos. de sutura, sin implicar el músculo en ellas. Presenta
M. G. Henry (San Diego, EE. UU., 1945).Describe 13 casos sin recurrencias con un seguimiento medio
una modificación de la anterior llamada método del de 5 años, en pacientes con eventraciones de tamaño
enrollado fascial. Tras la 1.ª y 2.ª suturas (en bloque superior a 10 cm (Figura 7).
peritoneo-pared), los bordes de la reparación son D. Johnson (Gran Bretaña, 1999). Supone una
opuestos sobre la superficie de la aponeurosis reconstrucción de la vaina rectal posterior con la
anterior y suturados sobre ella, en una 3.ª línea anterior incindida según Welti, la aproximación del
de sutura global. Es interesante su advertencia bloque recto-oblicuo mayor mediante una sutura
de que la diferencia entre el fracaso y el éxito en corrida de nailon que implica al músculo, y una sutura
este tipo de cirugía radical (grandes eventraciones) final, ya sin tensión, de la vaina anterior abierta. Es
depende del juicio quirúrgico y de una meticulosa una reparación en tres hileras de sutura, e implica
atención a los detalles antes, durante y después vaina y músculo (Figura 8). Solo describe la técnica
de la cirugía (Figura 5). en tres pacientes con eventraciones masivas,
E. Earle Shouldice (Toronto, Canadá, 1946). N. mayores de 20 cm, pero con buenos resultados.
Obney, en 1957, publica la experiencia en la clínica
Shouldice con una técnica de suturas plano a Técnica de A. R. Albanese (Argentina, 1951; 1966)
plano solapadas sobre el lado contralateral, hasta El maestro Alfonso Roque Albanese (1906-2005) fue
completar de 4 a 6 líneas de suturas continuas, en alumno de Ricardo Finochietto, disector de las clases
una reparación global de las eventraciones. Los de anatomía de Eugenio Galli, y un pionero en la
autores publican una tasa de recurrencias del 1 % cirugía cardiaca en argentina. Su aportación a la
sobre 192 eventraciones (2 casos, a 3 y 5 años). cirugía de la eventración consiste en la realización de
tres incisiones musculoaponeuróticas de descarga
Técnica de Jack Abrahamson (Israel, 1988) a nivel de ambos músculos oblicuos mayores, lo que
De forma histórica, la técnica anatómica de zurcido permite llevar a los músculos rectos, transversos y
debe considerarse originaria de R.R. Hunter, descrita oblicuos menores, sin su inserción prerrectal, a un
en 1971 con una experiencia de 16 casos durante cierre plástico más fácil, con un evidente aumento
5 años y sin encontrar recidivas. La operación de la capacidad abdominal. El procedimiento se
(Shoelace) es rescatada por el autor israelí (Haifa), puede sistematizar de la siguiente forma:
como una operación sencilla, extraperitoneal, 1. Incisión angulada o cóncava hacia la parte me-
con una mínima disección y dos únicas líneas de dia del oblicuo mayor, cerca de las inserciones
sutura, siendo especialmente atractiva en ancia- de sus fascículos 6.º-8.º y parte del 9.º, en los
nos, pacientes debilitados o con enfermedades defectos supraumbilicales; y en sectores más
concomitantes. Puede ser adecuada para hernias distales para las infraumbilicales. La porción
medianas verticales o paramedianas, y hernias craneal de la incisión debe ser perpendicular
postapendicetomía, de hasta 8 cm de tamaño. La a las fibras musculares, y la porción caudal
operación de cordón de zapato reconstruye una sigue el sentido de las fibras hasta su llegada
nueva línea alba, reconstruye la vaina anterior y a la hoja anterior de la vaina del recto. El des-
los fija a la nueva línea alba. plazamiento medial conseguido será idéntico,

1 2 3
4 5 6
Figura 6. Técnica de Abrahamsom. 1. Se abre la vaina anterior para crear el labio medial. 2. Sección transversa. 3. Se inicia la sutura de ambos bordes mediales para formar una
nueva línea alba ancha. 4. Sección transversa. 5. Sutura corrida completada. 6. Detalle de la sutura.
cualquiera que sea el sitio donde se incida el Albanese aconseja realizar las tres incisiones
oblicuo mayor en relación con la eventración. largas para evitar los posibles problemas respira-
Después de movilizar este sector, se secciona torios durante el postoperatorio. Su amplia expe-
el oblicuo menor de forma vertical en la franja riencia en eventraciones xifoumbilicales gigantes
de Jalaguier-Bertola, donde solo este múscu- fue presentada durante la década de los 50-70, y
lo constituye la hoja anterior de la vaina del representa, junto con el neumoperitoneo de Goñi
recto, es decir, lateralmente en la llegada del Moreno, los dos mayores avances del siglo en la
oblicuo mayor, que reforzará medialmente esa cura de las grandes eventraciones del abdomen.
hoja anterior de la vaina hasta la línea alba.
2. Movilización medial del recto con la hoja an- Técnica de Alcino Lázaro da Silva
terior de su vaina e intersecciones muscula- (Brasil, 1971, 1974, 1979)
res sin tocarlos, y con la conservación de los Representa una autoplastia en tres planos, que
paquetes vasculonerviosos intercostales co- tiene la originalidad de conservar y utilizar el
rrespondientes, que lo abordan desde fuera. saco peritoneal. Es una superposición peritoneo-
3. Reconstrucción de estos planos musculares aponeurótica bilateral y longitudinal, aplicada al
después de las incisiones y su movilización tratamiento de las hernias incisionales medianas,
completa (ver capítulo 27; Figura 9). paramedianas, internas o externas y las diástasis.
El procedimiento, relatado por su autor, comprende
los siguientes pasos a señalar:
Movilización de los colgajos dermoepidérmi-
cos uni- o bilateralmente, hasta exponer el
saco herniario y la cara anterior de la aponeu-
rosis del músculo recto abdominal anterior.
Tracción del saco con pinzas. Abertura media
de una extremidad a otra (craneo-caudalmen-
Figura 7. Esquema de la reparación anatómica de los rectos de Loh. te) creándose dos colgajos menores, derecho

2.º
1.º 3.º
1 2 1.º 3.º
2.º
1.º 2.º
5 3.º
Figura 8. Reparación anatómica de D. Jonhson. 1. Primera línea de sutura medial de la vaina anterior.
2. Segunda línea de sutura en el borde externo del recto y oblicuo, tomando parte del músculo recto. 3. Tercera línea sutura bordes laterales de la vaina de los rectos.
e izquierdo. Estos están constituidos por peri- Sección contralateral, tomando como ejemplo
toneo, restos de la facia transversalis, tejido el tiempo quirúrgico anterior, en la cara anterior
colágeno fibroso y un poco de tejido adiposo. del músculo recto abdominal anterior opuesto,
Sección de las adherencias del intestino al cortando toda su aponeurosis. Los labios de esta
epiplón a la pared abdominal, en toda el área o herida se separan, naturalmente, exponiendo la
solamente en el lado donde se hará la incisión superficie anterior del músculo recto abdominal.
liberadora. No seccionar el ligamento falciforme. Estas dos incisiones liberan los músculos rectos
Exposición de uno de los colgajos. El escogido que estaban presos a las neovainas cicatriciales.
es generalmente el izquierdo por la facilidad Liberadas, naturalmente, se posicionan en la lí-
de trabajo. Tracción del mismo, cuidando la nea media, local de origen anatómico, creando
hoja posterior de la vaina del recto anterior del áreas cruentas musculares, que exponen sus su-
abdomen, palpando su borde medio (aproxi- perficies anterior de un lado y posterior del otro.
madamente a 1,5 cm de este), sección de los Las incisiones curvilíneas crean cuatro colga-
tejidos, incluyendo el peritoneo, facia trans- jos: medio (menor), lateral posterior y medio
versal y aponeurosis posterior del músculo, (menor) y laterales anteriores. Juntándose con
procurando no lesionar la arteria epigástrica los dos hemisacos herniarios (derecho e iz-
inferior, (si eso ocurriese, hay que ligarla por quierdo), quedamos con seis colgajos: A, B, C,
transfixión). Esta incisión es longitudinal y de y A’, B’ y C’.
forma curvilínea, iniciando y terminando en las La reconstrucción de la pared abdominal se
extremidades de la hernia, cerca de la línea hace en 3 planos, cuyas suturas no se super-
media. Hay una retracción natural de los labios ponen. En el primer plano, el colgajo A’ del saco
de la herida y así, la cara posterior del músculo herniario es suturado al posterolateral contrala-
recto abdominal queda expuesta. teral (A). Con este tiempo operatorio, cerramos
Hay que recordar que en el tercio inferior de la cavidad y proporcionamos tejido (colgajo A,
este músculo el tejido seccionado no presenta A’) para recubrir el área cruenta posterior del
aponeurosis, que existe solo en la cara anterior. músculo recto abdominal.

1. Recto. 2. Oblicuo mayor. 3. Oblicuo menor. 4. Transverso. 5. Diafragma. 6. Tórax. 7. Pared torácica. 8. Serrato mayor. 10.
Area deshabitada de la vaina del recto. 11. Área sin oblicuo mayor. 1.ª: Primera sutura. 2.ª: Segunda sutura. 3.ª: Tercera sutura.
a Hay que tener cuidado con los ángulos de su- el otro para adentro. Después de la sutura,
tura, porque si queda algún resquicio, puede de una extremidad a otra, la vaina del recto
haber insinuación de tejidos intraabdomina- abdominal que recibió para recubrir su su-
les, lo que facilita la recidiva o una complica- perficie posterior, el colgajo mayor (o sea, el
ción obstructiva postoperatoria. Ahora, los saco herniario) queda rehecho.
músculos rectos se encuentran cerca de la En el tercer plano, anterior y superficial, sutu-
línea mediana, sin tracción y sin tensión, por- ramos el colgajo mayor contralateral (restante)
que con la apertura de sus vainas estos se (C) al anterolateral (C’). Con esto, recubrimos el
b rectifican naturalmente. área cruenta anterior del músculo recto abdo-
En el segundo plano, intermediario, confec- minal, lo que rehace su vaina aponeurótica.
cionamos una nueva línea alba, a través de Al final de este tiempo, es importante que se
la sutura de los colgajos medios, anterior (B) verifiquen los ángulos de sutura. Estos deben
y posterior (B’); uno se dobla para afuera y quedar reforzados, sin resquicios, a costa de
a) Recto con la hoja anterior de su vaina a nivel de

una intersección aponeurótica, después de la incisión
de descarga del oblicuo mayor y menor y de incidir
el diedro interno de su vaina aponeurótica. El recto
puede desplazarse hacia la línea media. B) Sutura de
peritoneo. C) Sutura de las hojas posteriores de las
vainas de los rectos. D) Sutura de los rectos más las
hojas anteriores de sus vainas.
Figura 9. Autor y notas biográficas

del maestro Albanese.
B. 1.ª: Primera incisión de descarga sobre oblicuo mayor. C. 2.ª: Segunda incisión de descarga sobre la hoja prerrectal
– expansión anterior del oblicuo mayor. D. 3.ª: Tercera incisión de descarga en la hoja anterior del recto, sobre el borde
interno. Las incisiones de descarga número 1, 2 y 3 en su posición, forma y extensión preferibles y aconsejables.

una sutura hermética o puntos de refuerzo. Se

concluye la cirugía suturando piel (Figura 10).
El autor destaca como puntos de interés la

rectificación espontánea de la línea media de
ambos rectos, separados por la hernia, y suturados
sin tensión debido a las incisiones de relajación
hechas sobre las vainas de los músculos; la
reconstrucción de las vainas aponeuróticas de
los músculos y el refuerzo de la línea alba debido
a los 6 flaps obtenidos para la reparación. Este a d
último punto hace posible una reconstrucción de a b
la anatomía anterolateral de la pared abdominal,
sin tensiones y sin necesidad de prótesis. Nunca f
d
se resecan los hemisacos herniarios (colgajos A’ e
y C’), aun cuando sean muy grandes. Las suturas cb
deben incluir la mayor cantidad de estos o pasar
más allá de sus bordes, de modo que el exceso se
insinúe detrás de los rectos, en la sutura posterior,
o entre la aponeurosis y la sutura anterior. Una
sección del exceso de saco antes de comenzar las
suturas puede ser mal calculada y podemos perder
un tejido rico e importante en la reparación. Para un
mejor resultado hay necesidad de un saco herniario
grande, cuanto más grande mejor.
En 1985, P. G. Hope (Gloucester, Gran Bretaña),
publica su experiencia con el método de Da Silva
en 30 pacientes, sin detectar recurrencias durante
un seguimiento medio de 2,5 años, y con una tasa
b e
de infecciones del 12 %.
a b
e af
Técnica de Ramírez (EE. UU., 1990) f
La expansión músculo fascial para reconstruir la de
pared abdominal fue descrita originalmente por H.S.
c cb
Byrd y P.C.Hobar, en 1989. Óscar Ramírez, en 1990, d.
publica el uso de un colgajo de avance de la propia
pared abdominal para cerrar defectos de 20 cm.
Descripción: se practica una incisión longitudinal
de la vaina posterior de los rectos y se secciona el
tendón del oblicuo externo en el borde lateral del
recto mayor. Luego, en ambos lados, se separa el
oblicuo externo del oblicuo interno subyacente,
con lo que se consigue un avance de 20 cm hacia
la línea mediana. Se describe de forma minuciosa
en su capítulo correspondiente.
Joseph N. Jr. DiBello (EE. UU., 1996).

DiBello, cirujano plástico del hospital Thomas Jeffer-
son de Filadelfia, describe una modificación basada
en la creación de un flap de músculo recto unido al c
bloque oblicuo menor y transverso para recrear la
línea alba. La reparación consiste en tres pasos: a
e
1. Incisión bilateral parasagital del músculo obli- f
d
cuo externo, a 2 cm lateral a la línea semilu-
nar, desde el margen costal hasta el ligamento cb
inguinal.
2. Disección del oblicuo externo respecto del
interno, a todo lo largo de la incisión y poste- Figura 10. Técnica de L. da Silva, con su autor. A. Abertura longitudinal del saco en dos colgajos laterales
rolateral a la fascia lumbodorsal. (a, b). B. A la derecha: incisión longitudinal de la hoja posterior de la vaina, con creación de dos colgajos
peritoneoaponeuróticos (c, d). A la izquierda: incisión longitudinal de la hoja anterior de la vaina, con creación
3. Desplazamiento del músculo recto y su blo-
de dos colgajos aponeuróticos (e, f). C. Sutura continua del plano profundo peritoneoaponeurótico (c, b) con hilo
que oblicuo-transverso, para formar una nue- reabsorbible. D. Sutura continua del plano medio aponeurótico (d, e) con hilo no reabsorbible. E. Sutura continua
va línea alba (Figura 11). del plano superficial peritoneoaponeurótico (a, f) con hilo no reabsorbible.

No es necesaria la disección de la vaina pos- Paso 2. Si la movilización del paso anterior no

terior del recto, ni hacer incisiones de relajación es suficiente: Incisión de la aponeurosis del
añadidas. El autor presenta una experiencia de 4 oblicuo externo y elevación unilateral.
años, en 35 pacientes con defectos mayores de 18 Paso 2B. Si la movilización del paso anterior
cm, con una tasa de recidivas del 8,5 %. Mientras la no es suficiente: Incisión similar al paso 2 so-
operación de Ramírez consigue un avance de 20 cm, bre el lado contralateral y elevación bilateral.
DiBello consigue reparar defectos de hasta 35 x 25 Paso 3. Si la movilización del paso anterior no
cm. Aconseja añadir una malla en toda reparación es suficiente: Incisión sobre la vaina posterior
que se considere debilitada. del recto y elevación.
Paso 4. Si la movilización del paso anterior no
John A. Girotto (EE. UU., 1999). es suficiente: reparación con malla o con un
Cirujano plástico del hospital Johns Hopkins de colgajo tisular libre.
Baltimore, propone utilizar la técnica de separa-
ción de componentes descrita por Ramírez, pero
por etapas progresivas en función del tamaño de 5. Mioplastias puras
la eventración, y así establece un algoritmo que,
finalmente, si es necesario, comprende ya un refuerzo Técnica de H. C. W. Nuttall
protésico (pasando de una autoplastia a una técnica (Gran Bretaña, 1926; 1937)
Figura 11. Modificación de DiBello a la separación de
combinada con aloplastia). Parte de la premisa de H. C. W. Nuttall (Liverpool), en 1926, comenta que
componentes. 1. Paso : Sección parasagital bilateral
er
del oblicuo externo; 2.º Paso : Disección del músculo que la separación de componentes provee de un muchas de las llamadas «técnicas radicales» en
separándolo del plano muscular del oblicuo interno; colgajo muscular bien vascularizado e inervado, la cura de la eventración están muy lejos de ser
3. Paso : Avance y cierre en la línea media.
er
suficiente para una reconstrucción dinámica de la radicales, y esto no debe sorprendernos, pues
pared abdominal, y de que este siempre es prefe- muchas de las operaciones que realizamos los
rible al uso de materiales sintéticos. Su esquema cirujanos no tienen una base anatómica o quirúrgica
presenta los siguientes pasos: adecuada. La idea de utilizar los músculos rectos en
Paso 1. Creación de un colgajo subcutáneo que la reparación de las hernias se debe a Wölfler, en
es elevado sobre el pubis, costillas y cresta ilíaca. 1892. Los principios del transplante muscular son:
a b c
d e f
Figura 12. Técnica de H. C. W. Nuttall. 1. Saco redundante resecado (A, peritoneo; B vaina del recto). 2. Peritoneo suturado (A), vaina del reco disecada y
músculo expuesto (B), C vaina y D piramidal. 3. Rectos desinsertados del pubis. A arco de Douglas, B fascia transversalis, C sínfisis púbica. 4. Sutura del recto
derecho en el lado opuesto sobre el pubis (A). 5. Solapamiento del recto izquierdo y sutura en lado opuesto. 6. Vaina del recto juntas y suturadas en línea media.

(1) preservación de los nervios; (2) mantenimiento

de la línea de acción muscular desde su origen a 1 2
su inserción, en lo posible; (3) el músculo debe ser
suturado bajo una tensión moderada; (4) el músculo
debe ser transplantado sobre hueso si es posible;
y (5) no debería haber ningún tirón lateral en el
vientre del músculo. Este autor propone utilizar
los músculos rectos del abdomen, mediante una
desinserción previa de su fijación al pubis y una
reinserción posterior de forma solapada sobre la
sínfisis del pubis. La propone como una posible
opción mioplástica para tratar defectos a nivel
infraumbilical y suprapúbicos, donde existe una
dificultad para el cierre directo de los tejidos por
la cercanía del pubis óseo. La técnica se puede
describir de la siguiente forma (Figura 12):
Apertura cuidadosa longitudinal de la vaina
de los rectos y reflexión externa, dejando ver
la inserción muscular sobre el pubis. Figura 13. Técnica de Von D. Rüdiger, con su autor. En los defectos subxifoideos: 1. Se incide la vaina
Cada recto es entonces liberado de su inser- supracostal del oblicuo mayor y se libera de la pared. 2. Se sutura su borde interno al reborde costal.
ción al pubis y sínfisis, sin interferir con su

irrigación o inervación.
Cada recto es firmemente suturado en el lado drocostal de la 5.ª a la 7.ª, y añade una incisión
opuesto a los ligamentos y tejido fibroso. en la vaina posterior del músculo recto a todo
Cierre de las vainas anteriores sobre la repa- lo largo del orificio del defecto, con la intención
ración muscular de los rectos. de conseguir una relajación del oblicuo menor y
aproximación de los bordes aponeuróticos del
No son precisos especiales cuidados durante anillo eventral. Evita la resección de un fragmento
el postoperatorio, pero el autor aconseja realizar condrocostal (Figura 15).
ejercicios abdominales, que deben iniciarse sobre En el caso de grandes defectos infraumbilicales,
el día 10.º-14.º, de forma progresiva. Nuttal advierte para conseguir una buena relajación y sutura de
de que la utilidad de esta operación depende de los bordes, describe la sección a escoplo del tercio
dos factores: (1) del sitio de la eventración; (2) de la anterior bilateral de la cresta ilíaca.
condición de los músculos abdominales. El defecto
debe estar cerca de la línea media, usualmente
sobre el pubis. La separación de los músculos en
obesos no es una contraindicación.
a b
Técnica de W. Schaal (1964)
Este autor propone una miotomía bilateral del músculo
oblicuo mayor y su posterior movilización. Se intenta
conseguir la relajación y la aproximación de los
bordes aponeuróticos del defecto, mediante sección
bilateral de las inserciones del oblicuo mayor a nivel
del reborde condrocostal desde la 5.ª a la 7.ª costilla,
y resección de un pequeño fragmento de 2-3 cm
de dicho reborde entre la 6.ª-7.ª costilla (Figura 13).
Técnica de Von David Rüdiger (URSS, 1963)

El autor propone realizar incisiones de descarga
sobre la vaina aponeurótica del músculo oblicuo
mayor, de forma bilateral y por encima del reborde
costal, fijando luego su borde interno al reborde
costal. De esta forma consigue una cierta relajación
que permite la aproximación y el cierre de defectos
moderados de la pared abdominal localizados a nivel
supraumbilical o xifoideos (Figura 14).
Técnica de H. R. Von Brücke (Austria, 1966)

Von Brücke también propone realizar una miotomía
Figura 14. Técnica de Schaal. A. Incisión de laparotomía media supraumbilical e incisiones a la
bilateral del oblicuo mayor, mediante la sección derecha e izquierda del reborde costal. B. En el lado derecho se muestra la oblicuotomia entre C5-
bilateral de sus inserciones en el reborde con- 7; y en el lado izquierdo, la resección del fragmento condrocostal.

a b
Figura 15. Técnica de Von Brücke, con

su autor. A. Eventración supraumbilical:
miotomía bilateral del oblicuo mayor e
incisión liberadora de la vaina posterior del
recto. B. Eventración subcostal: miotomía
unilateral del oblicuo mayor y sutura posterior
de los bordes del defecto.
Técnica de J. Vidal Sans (España, 1975) de línea media supraumbilicales (Figura 16). Los
En España, Vidal Sans supone la máxima figura pasos de esta técnica son:
en la defensa de las mioplastias, siguiendo la 1. Miotomía bilateral supracostal parcial de los
tradición heredada de la escuela argentina. Este músculos oblicuos externos, a nivel de su in-
autor describe una miotomía bilateral total supra- serción torácica.
costal del oblicuo mayor y del recto anterior con 2. Miotomía total del recto del abdomen, a nivel
una reinserción posterior en el reborde costal, de sus inserciones costales (este paso se
Figura 16. Técnica de Vidal Sans, con su presentada oficialmente en 1983 en Barcelona. puede evitar si el defecto no es considerable)
autor. A) línea de sección supracostal de
los músculos rectos y oblicuos mayores.
Este procedimiento ayuda a disminuir las com- 3. Reinserción costal posterior, a nivel del re-
B) visión lateral de la sección. C) descenso plicaciones respiratorias del cierre primario y borde costal
musculoaponeurotico conseguido y D) consigue una mejor reconstrucción de la bóveda 4. Refuerzo preaponeurótico mediante prótesis
reinserción a reborde costal. abdominal, en el caso de grandes eventraciones de polipropileno. Este paso ha sido descrito,
a b c d

con posterioridad, como un gesto para ga- 1 2

rantizar una mayor solidez de la reparación y
cubrir todo el lecho quirúrgico creado.
La reinserción muscular a nivel costal permite

la relajación y la reaproximación de los bordes de
las hojas de la fascia, hasta en unos 14 cm, y ayuda
a mantener una tensión funcional adecuada. La
sección del músculo recto del abdomen no destruye
su soporte arterial, que se restablecerá gracias a
las anastomosis de las arterias epigástricas inferior
(rama directa de la arteria ilíaca externa) y superior
(rama de la mamaria interna o de la subclavia).
La sección de los músculos oblicuos mayores sí
que elimina su irrigación procedente de las ramas
perforantes laterales que salen de las arterias
intercostales, ramas a su vez de la aorta torácica.
En este caso, el músculo se irriga a partir de la
arteria subcutánea abdominal (procedente de la
ilíaca externa), de la circunfleja ilíaca (originada
también en la ilíaca externa), y de ramas terminales
de las epigástricas superior e inferior.
El autor ha demostrado, mediante la comparación
de estudios electromiográficos antes y después
de la cirugía, que los músculos reinsertados se
preservan inervados adecuadamente. En las
eventraciones más grandes (mayores de 20 cm),
los músculos pueden permanecer sin insertar si
se aplican procedimientos adicionales asociados
(incisiones de descarga).
La experiencia del autor supone ya más de 150
pacientes, cuyos resultados consiguen una tasa de 3. En ocasiones se puede asociar a una lipec-
recurrencias del 2 % (3 casos, pero ninguno de ellos tomía, lo que garantiza un mejor resultado
con prótesis de refuerzo asociada). Se concluye, estético, y mejora la tensión y también el
pues, que esta mioplastia es bastante eficiente aspecto externo de la región ilioinguinal.
y puede ser considerada en la práctica clínica Se aconseja dejar un Redón a lo largo de la
en casos de eventraciones gigantes de la parte cresta ilíaca para permitir una mejor cicatri-
superior del abdomen como una alternativa más zación sin presión.
para completar la reparación planteada.
Esta plastia muscular está indicada en las
Técnica de A. L. Winninger (Francia, 1975) pérdidas de substancia de la pared abdominal
Este autor marsellés describe la movilización de la infraumbilical, en hernias inguinales voluminosas
pared abdominal por la desinserción ilíaca de los y para prevenir evisceraciones postoperatorias.
músculos largos. Mediante este simple gesto es
posible relajar la musculatura, movilizar y ganar un
espacio importante hacia la línea media, tanto en 6. Procedimientos para eventraciones no
hernias inguinales como eventraciones mediales. mediales Figura 17. Técnica de A. L. Winninger, con su
La desinserción ilíaca del músculo oblicuo menor autor 1. La desinserción ilíaca de los músculos
y transverso de forma simétrica consigue la movi- Técnica de O. F. Lamson (Seattle, EE. UU., 1926) largos se efectua por una incisión; (A) en caso
lización del plano muscular hacia la línea media, Este profesor americano describe la utilización de de hernias inguinales voluminosas; (B) en el
una plastia aponeurótica unilateral, girada 180º desde tratamiento de eventraciones con lipectomías.
hasta ganar unos 8 cm, lo que nos permite cerrar
2. Desinserción de los músculos oblicuo menor
defectos infraumbilicales de moderado tamaño, su eje sobre la línea alba, para cubrir un defecto y transverso A) permiten la movilización; B)
con aproximación y sutura sin excesiva tensión de lateral a nivel paramediano (Figura 18). La técnica hacia la línea media del abdomen.
sus bordes musculoaponeuróticos (Figura 17). La representa una transposición de la vaina anterior,
técnica puede describirse en los siguientes pasos: no un transplante fascial, lo que puede ofrecer
1. Abordaje del músculo oblicuo mayor de forma mejores resultados y evitar graves complicaciones
bilateral, por su parte anterior y lateral, a dos por posible daño del injerto. El argumento que podría
traveses de dedo de la cresta ilíaca, con disla- usarse contra este procedimiento es que deja un
ceración de sus fibras para profundizar y alcan- área debilitada para reforzar otra, pero esto no es
zar los músculos oblicuo menor y transverso. un serio problema porque las bandas musculares
2. Desinserción de las fibras ilíacas del oblicuo están bien protegidas por la línea transversa y por el
menor y transverso. tejido fibroso que se forma sobre el músculo dañado.

1 2
Figura 18. Autor y Técnica de Lamson, para

defectos laterales paramedianos.
1. Delimitación del colgajo aponeurótico.
2. Giro y sutura sobre la sutura del defecto.
Norman S. Rothschild (Filadelfia, EE. UU.) Técnica de C. Clavel y P. Colson (Francia, 1934)
describe en 1935 la misma reparación pero Después de realizar una descripción minuciosa de
de forma bilateral, utilizando ambos lados: un las variedades anatómicas de las eventraciones
flap pequeño en el lado del defecto y otro ma- postapendicetomías y de los problemas ortopédicos y
yor a nivel contralateral –a diferencia de los biológicos, los autores proponen una reconstrucción
defectos mediales, donde ambos flaps deben anatómica en 4 líneas de suturas: 1.ª, con peritoneo
ser iguales– (Figura 19). del saco; 2.ª, una plastia aponeurótica tipo Welti; 3.ª,
Un procedimiento similar fue utilizado en Ale- una plastia muscular, y 4.ª, una plastia aponeurótica
mania por E. F. Sauerbruch, en 1946, quien in- con los bordes externos anteriormente seccionados
cide la vaina anterior del recto a todo lo largo (Figura 21). Los autores señalan como el momento
de la línea media y la gira hacia fuera para oportuno para el tratamiento un retraso de 6 meses
poder reparar defectos a nivel de fosa ilíaca desde su diagnóstico, y a la anestesia raquídea como
derecha. a la forma más segura de realizar la intervención.
LeRoy J. Kleinsasser, en 1951 (Dallas, EE. UU.)
describe la «técnica de transposición poste- Técnica de M. Zaidman y S. Alché (Argentina, 1965)
rior de la vaina anterior del recto». En hernias En el abdomen superior, la incisión de elección
cercanas a la línea semilunar infraumbilica- para el abordaje de las vías biliares es la subcostal
les, donde la vaina posterior sea deficiente, de Kocher, por ser poco eventrógena. La infec-
puede movilizarse la vaina anterior a la línea ción de la herida y el hematoma son las causas
media, liberarse del músculo recto y despla- principales de eventración subcostal, y cuando
zarse por debajo para suturarse lateralmente su tamaño es grande son un verdadero problema
a la aponeurosis de los músculos laterales para el cirujano, pues el labio superior es exiguo,
del abdomen y, arriba y abajo, a las capas fase inserta en una zona rígida muy cercana, por lo
Figura 19. Reparación por flaps de la vaina
ciales intactas. También puede ser aplicable que el borde superior del anillo no desciende y el
anterior del recto de Rothschild. a hernias de Spiegel (Figura 20). gasto se hace a expensas del labio inferior. En estas

Figura 20. Técnica de transposición posterior de la vaina anterior del recto, de Kleinsasser.
condiciones, la tensión es la norma y la recidiva c) Incisión de descarga en forma de C acostada

un hecho a esperar. Siguiendo estas premisas, los que corta la hoja anterior de la vaina y el obli-
autores argentinos proponen realizar una incisión cuo mayor. Los extremos de la C comienzan a
de descarga y un colgajo musculoaponeurótico 3-4 cm por encima del borde superior del anillo.
para facilitar el cierre sin tensión. El colgajo se d) Se intenta la invaginación del saco con puntos
talla sobre la parrilla costal, y comprende la hoja sobre su reborde aponeurótico, que quedó pe-
anterior de la vaina del recto y al músculo oblicuo gado al disecar el anillo de la eventración.
mayor, tiene una forma rectangular y se gira 180º e) Se diseca un colgajo musculoaponeurótico
para aplicarse sobre el anillo eventral ya cerrado. rectangular formado por vaina anterior y obli-
Pasos a considerar: cuo mayor, cuyos límites son los de la incisión
a) Se diseca y expone claramente el anillo even- de descarga previa.
tral. En todo el perímetro de la base del saco f) Se gira el colgajo 180º sobre sí mismo, se apli-
queda visible un reborde aponeurótico. ca sobre la sutura del anillo, y se sutura a la
b) Se levanta el borde celular subcutáneo su- hoja anterior de la vaina del recto y al oblicuo
perior y se diseca lo más alto posible sobre mayor que corresponden al labio inferior del
la parrilla costal y lateral hasta la línea axilar anillo. De esta forma, el colgajo queda inver-
anterior, exponiendo el plano musculoapo- tido, y expuesta la cara profunda de la hoja
neurótico. anterior de la vaina y del oblicuo mayor. En la
Figura 21. Técnica de C. Clavel y P. Colson. Reparación anatómica en cuatro hileras de sutura.

1 parrilla costal quedan expuestas dos costillas En la actualidad, el uso de las mallas sinté-
y el músculo recto, y si la disección del col- ticas ha relegado las técnicas descritas en este
gajo bajo demasiado, un pequeño triángulo capítulo a un segundo plano, y el problema de
formado por el oblicuo menor y el transverso. las nuevas generaciones de cirujanos va a ser el
desconocimiento de muchos de estos procedimien-
Este procedimiento se indica en casos de tos, predestinados a un olvido irremediable. Las
eventraciones subcostales grandes (Figura 22). técnicas anatómicas y las protésicas no deben ser
consideradas como procedimientos excluyentes.
Técnica de A. Oghi (Argentina, 1966) Cada una debería tener su lugar, y todas deberían
El diseño de este autor supone realizar la incisión coexistir en el armamentario del cirujano de pared
sobre la aponeurosis de los músculos oblicuos abdominal. El buen cirujano (con buen oficio), no
mayores mediante sección muscular 2 cm por debe olvidar su formación «clásica»; de ella va
dentro de la espina ilíaca antero-superior, desde la a depender su agilidad para decidir estrategias
región inguinal hasta el borde costal a nivel de la alternativas en un momento dado, con mayor
fosa ilíaca, siguiendo la dirección de sus fibras. Es rapidez y solvencia. Las autoplastias aumentan
un procedimiento planteado en los casos de even- el volumen de la cavidad abdominal, disminuyen
traciones complejas umbilicopubianas (Figura 23). la tensión de la pared abdominal y permiten
reubicar los músculos a su posición anatómica
Técnica de E. Levy (Francia, 1981) y funcional. Muchos cirujanos pueden necesitar
Este autor propone utilizar como procedimiento estas técnicas cuando se les presente un cierre
2 de relajación una serie de incisiones xifopubicas, con tensión excesiva, de forma no programada, y
cortando piel y músculo oblicuo mayor, desde las pueden evitar muchas complicaciones posteriores
costillas al pubis por fuera de la vaina rectal. Lo derivadas de un posible síndrome compartimental.
considera indicado en pacientes con complicacio- El conocimiento anatómico de la pared abdominal
nes postoperatorias agudas y de tórpida evolución. es imprescindible para un cirujano que aborde
habitualmente eventraciones complejas. Del
análisis de este capítulo se desprende, además, la
7. Comentario de los autores necesidad de poder colaborar (al menos de forma
ocasional) con un cirujano plástico, para poder
«Todas la cosas ya fueron dichas, pero como nadie tener una mayor amplitud de miras a la hora de
escucha es preciso comenzar de nuevo» André Gide plantear el tratamiento definitivo de los grandes
(1869-1951), Traité du Narcisse, 1893. defectos de pared abdominal.
Oblicuo mayor Vaina de los rectos
Oblicuo menor Línea alba

xifoumbilical
Bordes de
Espina ilíaca la incisión de descarga
antesuperior
Figura 22. Esquema de la técnica de Zaidman y

Alché, en la eventración subcostal. 1. El anillo ha sido
separado del saco, y por arriba, ya levantado el tejido
celular subcutáneo, se ve la incisión de descarga. 2.
Colgajo musculoaponeurótico disecado que permite la
sutura de los bordes del anillo, previa invaginación del
saco. 3. El colgajo es rotado y suturado, ocultando la
sutura del defecto. Figura 23. Esquema de la técnica de Oghi.

Capítulo 35
Técnica de Chevrel
Miguel A. Hernández Bartolomé
Alberto Carabias Hernández
Manuel Limones Esteban
1. Definición cubrir el músculo expuesto y el refuerzo aponeurótico

medial. A partir de 1989 añadió el empleo de cola
La técnica descrita por Chevrel en 1979 consiste de fibrina para fijar la malla al músculo, con lo que
en la reparación de las eventraciones mediante la se redujeron las complicaciones y las recidivas.
disección de la fascia anterior de los rectos del El empleo de prótesis de polipropileno o dacron
abdomen, la plicatura medial de las mismas, y el ha dado paso a nuevos materiales más ligeros
refuerzo de la pared mediante el uso de una malla (mallas de baja densidad) que son mejor toleradas
premusculoaponeurótica. a nivel subcutáneo.
En abril de 1979, junto al profesor J. Rives y
otros 30 cirujanos, fundan en París la Sociedad
2. Antecedentes históricos GREPA (Groupe de Recherche et d´Etudes sur la
Paroi Abdominale), precursora de la actual EHS
En su artículo titulado Treatment of incisional (European Hernia Society).
hernia by an overlapping herniorraphy and onlay Existen variaciones y técnicas similares
prosthetic implant, J. P. Chevrel describe la técnica (Welti-Eudel, Quenu, del Valle, Cames y Acebal,
de reoparación de hernias abdominales mediante Rothchild, restano, Berman-Barrionuevo, Lázaro
la colocación de malla premusculoaponeurótica, da Silva, Chaimoff y Dintsman). La que describimos
que posteriormente ha tomado el nombre de su en adelante es la original.
autor, técnica de Chevrel.
La técnica de Chevrel se basa en la reparación
anatómica de Welti-Eudel, descrita en 1942 y que 3. Indicaciones
consistía en la incisión lateral de la vaina anterior
de los rectos, con transposición de los colgajos La técnica de Chevrel tiene tres grandes indi-
aponeuróticos hacía la línea media, con lo que se caciones:
facilitaba la aproximación de los rectos. Esta técnica 1. Eventraciones grandes de línea media en las
dejaba sin suturar los bordes laterales, no siendo que es aconsejable reforzar la pared anterior
posible por la difícil aproximación de los mismos. tras el cierre primario; Chevrel como refuerzo.
Otros procedimientos basados en los mismos 2. Eventraciones grandes de línea media en
principios de eversión de colgajos de la vaina anterior las que no es posible el cierre del plano apo-
de los rectos fueron los de Noble, Dixon y Wells. La neurótico; Chevrel como método de cierre
aportación de Chevrel en 1979 fue la aplicación de primario del abdomen.
estas técnicas a las grandes eventraciones de la 3. Abdomen abierto (laparostomía) en el que
línea media y el empleo de una prótesis gigante para se pretende un cierre primario de la pared.
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Figura 1. Esquemas de la técnica de Chevrel.

Capítulo 35 Técnica de Chevrel 445
4. Eventraciones de línea media 6. Cuidados preoperatorios
Son muchas las técnicas que se han empleado 1. Limpieza y rasurado de la piel.
para tratar este tipo de eventraciones, desde las 2. Profilaxis antibiótica mediante cefazolina o
técnicas anatómicas clásicas a las plastias con vancomicina.
materiales protésicos o colgajos autólogos. También 3. Profilaxis antitrombótica.
son variados los métodos de colocación de las
mallas, tanto a nivel preperitoneal, retromuscular
o preaponeurótico. 7. Descripción de la técnica
En las eventraciones tipo III de Chevrel, en
las que no es posible una técnica de Rives o hay 1. Incisión en línea media.
riesgo de dehiscencia del plano posterior, está 2. Liberación de contenido herniario mediante
indicada la técnica de Chevrel. disección de adherencias viscerales.
La técnica de Chevrel tiene como base el cierre 3. Si es posible, cierre de la línea media (peri-
del plano aponeurótico mediante transposición de toneo y aponeurosis posterior).
la fascia anterior (vaina anterior de los rectos) y la 4. Disección de plano subcutáneo de forma
colocación de una prótesis gigante que cubre el amplia dejando expuesta la aponeurosis
cierre aponeurótico y el plano muscular expuesto anterior del abdomen (vaina de los rectos)
por la liberación de los colgajos fasciales. hasta nivel de los flancos y crestas ilíacas
La colocación preaponeurótica de la prótesis a nivel lateral y hasta el borde subcostal a
evita el contacto con el contenido abdominal nivel superior.
en caso de disrupción del plano aponeurótico, 5. Incisión bilateral de la aponeurosis hasta
lo que ocurriría en caso de colocar la prótesis llegar al plano muscular lateral de unos dos
preperitonealmente. Por otro lado, refuerza el cm.
cierre anatómico subyacente y cubre los puntos 6. Liberación de la aponeurosis en dirección
débiles que se desarrollan con la realización de medial hasta permitir la aproximación sin
los colgajos fasciales. tensión de ambos colgajos. La disección se
Cuando es posible el cierre primario del plano realiza mediante bisturí eléctrico.
posterior, la elaboración de colgajos de vaina anterior 7. Es posible la sutura simple de los colgajos
de los rectos de unos 2 cm permite el refuerzo de o la superposición de ambos en la línea
la línea media mediante una reparación en 4 capas media formando una doble capa mediante
(cierre aponeurótico posterior, colgajos de vaina puntos en U de polipropileno.
anterior superpuestos y malla). 8. Colocación de una prótesis gigante que
Cuando no es posible el cierre medial, la cubra el cierre medial y los músculos ex-
elaboración de unos colgajos más anchos permite puestos. La malla sobrepasa la incisión
el cierre primario en línea media, que se refuerza aponeurótica lateral en ambos lados.
con la malla superopuesta. 9. Sutura de la prótesis a los extremos late-
rales de la fascia seccionada mediante
material reabsorbible en cuatro suturas
5. Abdomen abierto contínuas.
10. Puede aplicarse material adhesivo bajo
Otras de las indicaciones de la técnica de Che- la prótesis para favorecer su adherencia
vrel es el abdomen abierto de diversos orígenes al plano muscular y evitar el desarrollo de
(traumatismos, sepsis, isquemia, evisceraciones, serohematomas.
obstrucción intestinal con dilatación de asas), 11. Colocación de 2-4 drenajes aspirativos so-
en el que está indicado el cierre definitivo tras la bre la prótesis.
resolución del cuadro agudo. 12. Cierre del plano subcutáneo mediante ma-
Frente a otros métodos que implican un terial reabsorbible.
cierre diferido mediante desarrollo de tejido de 13. Cierre de la piel con grapas.
granulación o la colocación de dispositivos de 14. Vendaje compresivo durante cinco días,
vacío, la técnica de Chevrel permite el cierre junto con fajado del paciente.
primario del abdomen en un solo tiempo y de 15. En ocasiones puede ser suficiente liberar
forma definitiva, sin necesidad de colocar una el colgajo aponeurótico en un lado para
prótesis en contacto con las vísceras abdomina- cerrar la línea media (hemichevrel; Figu-
les ni de retardar el cierre de la pared de forma ras 1-4).
considerable.
En estos casos es posible un cierre primario
en la primera semana o completar un cierre di- La elaboración de unos colgajos anchos de
ferido tras la formación de tejido de granulación vaina anterior de los rectos permite el cierre
para cubrir el mismo, y evitar una zona débil en de línea media, que se refuerza con la malla
línea media. premuscular.

8. Consejos intra- y postoperatorios 11. Complicaciones precoces
1. Realizar una amplia disección lateral del La sepsis es quizá la complicación más frecuente
plano subcutáneo. en esta cirugía. Al implantar un material extraño,
2. Cierre sin tensión en línea media. puede ser colonizado por patógenos exógenos
3. Malla que cubra ampliamente borde lateral (principalmente saprofitos cutáneos) y ser rebelde
de la aponeurosis seccionada. al tratamiento antibiótico. Dependerá del tipo de
4. Suturas reabsorbibles para fijar la prótesis prótesis, así como de su tamaño, situación basal
lateralmente. del paciente y de la magnitud de la infección. Una
5. Suturas ireabsorbibles en línea media. exposición de la prótesis para realizar irrigaciones
6. Empleo de cola de fibrina bajo la prótesis. locales con antiséptico puede permitir el respeto
7. Hemostasia cuidadosa. del material protésico. En caso de infección re-
8. Mantener vendaje compresivo 5-6 días. belde a tratamiento o inestabilidad del paciente,
9. Retirada progresiva de los drenajes aspira- se recomienda la retirada de la prótesis, al menos
tivos cuando el débito sea escaso. parcialmente.
10. Mantener sutura cutánea al menos 15 Otra de las complicaciones es la formación
días. de hematoma o seroma en la región intervenida.
11. Faja compresiva para facilitar la adheren- Una hemostasia rigurosa evita la formación de
cia del plano cutáneo a la prótesis durante hematoma. El seroma se da en aproximadamente
los tres primeros meses. el 5 % de los casos, y no se ha visto un modo
completamente eficaz de evitarlo. El uso de colas
biológicas sigue en discusión. El suturar la malla
9. Prótesis y colas de fibrina en su parte medial a planos profundos se ha visto
ineficaz. La colocación de drenajes, por tanto, debe
La técnica de Chevrel incluye junto a la colocación ser a día de hoy rutinaria.
de una prótesis gigante de polipropileno en el En caso de seroma diferido tras la retirada de
plano subcutáneo, preaponeurótico, la utilización drenaje, puede tratarse de manera conservadora
de colas de fibrina para facilitar su fijación a los o mediante punción percutánea y vaporización de
planos subyacentes y evitar la formación de puntos cola biológica en el interior de la bolsa del seroma.
muertos con seromas y hematomas. El dolor postoperatorio suele ser bien controlado
La utilización de estos productos fue empleada con analgesia habitual intravenosa en un principio
en las eventraciones por Bagot d´Arc en 1986 y y, posteriormente, vía oral.
por Chevrel en 1989.
Chevrel presenta una serie de 103 eventraciones
tratadas mediante prótesis premuscular y cola de Tratamiento de las complicaciones precoces
fibrina, con buenos resultados. El material protésico 1. Drenaje de colecciones serosas o hemáticas
fue fundamentalmente polipropileno o dacron. Otros mediante retirada de puntos de sutura cutánea.
materiales que se han empleado son el poliéster y 2. Lavado mediante sonda de la cavidad sub-
polipropileno-poliglactina. cutánea con suero y Betadine®.
La utilización de nuevos materiales de 3. No es necesario la retirada de la prótesis.
baja densidad y la asociación de polipropileno 4. En caso de dehiscencia cutánea, coloca-
asociado a materiales reabsorvibles (Vicryl® ción de VAC.
o Monocryl®) permite una mejor tolerancia al
material protésico.
12. Complicaciones tardías
10. Complicaciones La principal es la supuración prolongada tras

meses o incluso años después de la colocación
Se han comunicado tasas de complicaciones entre de la prótesis. La fistulización cutánea sobre la
el 10-25 %. Las más frecuentes son: antigua incisión es la manifestación más frecuente,
1. Necrosis de los colgajos cutáneos por una y la resección del trayecto nos guía hacía un punto
disección extensa cercana a la piel. irreabsorbible de la malla; se debe retirar junto a
2. Formación de seromas y hematomas. una porción de malla.
3. Infección de la herida quirúrgica con celu- En ocasiones, la retirada completa de la malla
litis o absceso. es la única solución al problema. La sustitución
4. Dehiscencia de la herida cutánea. de esta por otra se puede hacer en el mismo acto
5. Dehiscencia de la sutura aponeurótica en si se consigue una limpieza y desbridamiento
línea media. amplio de la cavidad, o con un tiempo diferido
6. Recidiva a nivel medial o lateral. de unos 5-6 meses.
7. Dolores o molestias derivadas de la sutura Se han descrito pocos casos de dolor crónico
lateral de la prótesis. asociado a esta técnica.

Capítulo 35 Técnica de Chevrel 447
13. Experiencia en distintas situaciones En una revisión de 2008 (que incluye 85 pacientes)
se concluye que la satisfacción postoperatoria era
1. Reparación de eventración gigante de línea dependiente del cirujano que realizaba la intervención,
media en la que no era posible la aproxima- además de que la técnica de Chevrel parece tan
ción de los bordes de la herida. La técnica segura, fiable y con pocas complicaciones como
de Chevrel permitió un cierre de la línea otras técnicas. Su tasa de recidiva fue del 10,2 %,
media sin necesidad de mallas en contacto y las complicaciones del 25 %, principalmente
con la cavidad abdominal. inflamación y dolor postoperatorio.
2. Obstrucción intestinal con gran dilatación de En otra publicación, en la revista Hernia en
asas intestinales en que fue preciso el abdo- 2008, se describe otra serie italiana de 64 pacientes
men abierto temporal y había gran separa- con una tasa de recurrencia de 3,1% y con 26,5%
ción de los bordes de la laparotomía. Cierre de complicaciones, seroma y necrosis cutánea
primario durante la primera intervención. principalmente.
3. Traumatismo abdominal abierto con ciru-
gía de control de daños y posterior cierre
primario. Abdomen abierto temporal con 15. Ventajas
bolsa de Bogotá o malla. Cierre definitivo
mediante técnica de Chevrel en las prime- La técnica de Chevrel tiene varias ventajas frente
ras 48-72 horas. a otras técnicas de reparación de eventraciones o
4. Traumatismo abdominal cerrado con ciru- cierre del abdomen abierto:
gía de control de daños y cierre por granu- 1. Permite un cierre anatómico de la línea me-
lación que se completa al cabo de varias dia sin tensión.
semanas con una técnica de Chevrel. 2. Evita el contacto de la prótesis con las vís-
5. Evisceración con gran separación de bor- ceras abdominales, lo que puede ocurrir en
des de laparotómica y obstrucción intestinal caso de dehiscencia del plano posterior.
asociada. Cierre primario durante la primera 3. Evita la retirada de la prótesis en caso de
intervención mediante técnica de Chevrel. infección.
4. Proporciona un refuerzo amplio de toda la
pared abdominal.
14. Resultados 5. Permite un cierre primario en caso de ab-
domen abierto temporal, en un solo tiempo
Los resultados a largo plazo en la serie Chevrel indi- y de forma precoz.
can una tasa de recidivas del 5-10 % que se reduce 6. Puede aplicarse de entrada o tras un cie-
al 1 % con el uso de cola de fibrina. La tolerancia a rre retardado del abdomen mediante gra-
la prótesis es aceptable y permite una vida normal. nulación.

Capítulo 36
Eventraciones de línea media.

Técnicas protésicas: técnica de Rives-Stoppa
José Luis Porrero Carro
Manuel Hidalgo Pascual
Belén Porrero Guerrero
1. Introducción 2. Antecedentes históricos
Las eventraciones también denominadas hernias La realización de procedimientos de cirugía

incisionales o laparotomicas son un procedimiento abdominal no fue posible hasta la llegada de la
que el cirujano aborda con frecuencia. anestesia general en 1846. Fue a partir de entonces
En EE. UU. se intervienen más de 100 000 al año. cuando comenzaron a parecer las eventraciones
La eventración aparece en el 10 % de los pacientes como complicación de esta cirugía abdominal, y
que se someten a procedimientos laparotomicos. La comenzaron a surgir toda una serie de técnicas
mayor parte de ellas surgen durante los tres primeros para reparar estos defectos de pared abdominal.
meses de la cirugía, y el 70 % se manifiestan en el Inicialmente los cierres primarios de estas her-
primer año. En el momento actual las eventraciones nias incisionales fallaban por la tensión en la línea
de los trocares laparoscópicos representan una de sutura, por materiales de sutura inadecuados y
nueva causa de eventración. por la no disponibilidad de materiales protésicos
El seguimiento anual es un buen indicador biocompatibles. Las técnicas con incisiones de
para saber la incidencia aproximada, si bien es relajación surgieron como una alternativa para el
necesario seguimientos más amplios para cono- cierre de estos defectos de pared abdominal con
cer el porcentaje verdadero de eventraciones en el fin de eliminar la tensión en la línea de sutura.
pacientes laparotomizados o de procedimientos En 1916, Charles L. Gibson, cirujano del First
laparoscopicos. Cornell Division del hospital de Nueva York, propuso la
Los porcentajes de recidiva en el tratamiento realización de incisiones de relajación en la porción
de eventraciones varía según las series entre el anterior y lateral de la vaina de los rectos anteriores y
3-60 %. Factores como la edad, hipertrofia prostá- publico un artículo en 1920 donde describió su técnica
tica, obesidad, tamaño de la eventración, recidivas y los resultados conseguidos en ocho pacientes.
previas y técnica quirúrgica utilizada, influyen en En 1929, el Dr. C.F. Dixon modificó el método de
dicho porcentaje. Gibson realizando la incisión de relajación del recto
El cierre primario se desaconseja dado el alto abdominal a 0,5 cm de su borde medial bilateral-
porcentaje de recidivas (40 %) en defectos mayores mente; estos colgajos eran aproximados a la línea
de 4 cm y 25 % para pequeños defectos, por lo que media de una forma similar a como posteriormente
salvo en casos muy seleccionados con defectos describió Jean Rives.
muy pequeños la reparación protésica siempre es La llegada de los materiales protésicos biocom-
el tratamiento recomendado. patibles permitió realizar técnicas de reparación sin
036_Event Rives Stoppa.indd 449 20/09/12 15:22

tensión, lo que mejoró el confort postoperatorio de 4. Técnica quirúrgica paso a paso

los pacientes y los resultados.
La técnica de Rives-Stoppa es considerada El tratamiento de una gran eventración tiene dos
en el momento actual el mejor procedimiento para objetivos: la reintegración del contenido intestinal
la reparación de hernias incisionales de la línea en la cavidad abdominal y restaurar la pared ab-
media complejas. Esta técnica consigue un bajo dominal reconstruyendo la línea alba sin tensión.
porcentajes de recidivas, pero sigue planteando
interrogantes sobre todo en grandes defectos en 1.¿Qué tipo de anestesia?
los que no es posible el cierre de la hoja anterior de La anestesia general es la técnica de elección espe-
la vaina de los rectos, lo que permite el contacto de cialmente en aquellos pacientes con eventraciones
la prótesis con el tejido celular subcutáneo con el de la línea media supraumbilical. Este procedimiento
consiguiente riesgo de infección. Además, según anestésico facilita la relajación muscular facilitando
defienden algunos autores, el dinamismo de la pared el cierre, al tiempo que permite un mejor manejo en
abdominal solo se consigue con la aproximación de aquellos pacientes que precisen una adhesiolisis
los músculos rectos y su hoja anterior en la línea del contenido abdominal.
media. Para conseguir esto, es necesario la reali- La anestesia raquídea también puede ser utiliza-
zación de amplios colgajos de piel y tejido celular da, especialmente en pacientes con eventraciones
subcutáneo que nos permitan realizar incisiones de línea media infraumbilicales.
relajación en el borde lateral de la vaina del recto
con el consiguiente riesgo de seromas, necrosis 2. Exposición y exploración
cutáneas y riesgo de hernias en la línea de Spiegel. - Incisión de piel y tejido celular subcutáneo.
Se realiza una incisión a nivel de la cicatriz previa de
laparotomía resecando la misma. En ocasiones esta
3. Evaluación preoperatoria puede obligar a la extirpación del ombligo; es importante
tener en cuenta esta posibilidad y que el paciente esté
Aunque no forma parte de este capítulo, en los debidamente informado. A continuación se procede
pacientes que se someten a tratamiento quirúr- a la apertura de todo el tejido celular subcutáneo y
gico de la eventración se debe evaluar una serie a la exploración de toda la cicatriz laparotómica,
de aspectos preoperatorios, como son el riesgo con el fin de descartar la posibilidad de otros sacos
anestésico, la existencia de patología abdominal inadvertidos en la exploración clínica. Esta disección
asociada (si se trata de una eventración complicada), nos permitirá hacer una valoración del saco herniario
tamaño de la eventración, localización, si es uni o y del defecto musculoaponeurótico. La exposición de
multisacular, necesidad de profilaxis antibiótica y dicho saco herniario obliga a la creación de colgajos
tromboembolica. de piel y tejido celular subcutáneo en ocasiones de
El éxito final de la reparación en parte depende forma amplia. Dicha disección debería ser lo más
de la preparación preoperatoria del paciente. limitada posible, con el fin de evitar la aparición de
Se debe intentar reducir los factores de riesgo seromas en el postoperatorio.
sistémico de recurrencia, como son la obesidad y el
tabaquismo. El riesgo de una enterotomía durante el - Disección del saco herniario.
procedimiento de adhesiolisis deberá ser explicado El saco herniario casi siempre es voluminoso y en
al paciente, así como las alternativas de tratamiento ocasiones multiloculado. Se debe abordar el saco
ante esta eventual complicación, pudiendo ser por la zona periférica, comenzando la disección
necesario la realización de un procedimiento en contacto con la parte anterior de los músculos
de reparación sin prótesis, dejando la opción de rectos abdominales; la disección progresa de la
eventroplastia para un segundo tiempo en el caso periferia hacia el centro. Llegados a este punto,
que la eventración recidive. se nos presentan dos alternativas:
Todos los pacientes deberían recibir profilaxis A) Necesidad de apertura del saco. Una vez que
antibiótica. La prevención de la profilaxis tromboem- la periferia del saco ha sido bien delimitada, se
bolica debe ser realizada con medidas farmacológicas procede a la apertura del mismo y a la entrada
y mediante sistemas de compresión neumática en en la cavidad abdominal. La apertura del peri-
aquellos pacientes de riesgo. toneo se realiza a nivel del cuello del saco, pro-
Las úlceras de piel que ocurren en pacientes cediéndose a la entrada y a la exploración de la
con grandes eventraciones requieren tratamiento misma. El defecto musculoaponeurótico puede
previo, Stoppa recomienda esperar seis meses presentar múltiples adherencias, de epiplón
después de la completa curación de la piel para y asas de intestino o colon) que nos obliguen
proceder a la reparación de la eventración. a realizar una adhesiolisis amplia de todas las
La fisioterapia pulmonar preoperatoria es necesaria vísceras para poder delimitar el defecto. Esto es
para evitar complicaciones en el postoperatorio. especialmente necesario en aquellos pacientes
En pacientes con hernias incisionales gigantes con antecedentes de cuadros suboclusivos,
puede ser necesario el uso progresivo del neu- en pacientes con defectos multisaculares o en
moperitoneo preoperatorio durante dos semanas otros en los que, por su cirugía previa, sea re-
previas a la cirugía. comendable una exploración intrabdominal. El

Capítulo 36 Eventraciones de línea media.Técnicas protesicas: técnica de Rives-Stoppa 451
inconveniente de esta maniobra es que alarga eventraciones en pequeñas (cuando el defecto es

el tiempo quirúrgico; además, existe la posibi- menor de 5 cm), medianas (de 5-10 cm) y grandes
lidad de lesionar el contenido visceral, con el (más de 10 cm). Es importante evaluar la cicatriz
consiguiente aumento de morbilidad y el riesgo laparotomica en toda su extensión, ya que a veces
de contaminación añadido en un paciente al los pacientes presentan defectos laparotómicos
que se le va colocar un material protésico. En múltiples que podrían pasar desapercibidos
otras ocasiones los bordes del defecto muscu-
loaponeurótico están libres de adherencias, lo 3. Reparación del defecto musculoaponeurótico.
que facilita la cirugía. - Apertura de la vaina de los rectos.
B) Sin apertura del saco. La técnica de Rives En la técnica de Rives, dicha apertura debe ser
puede ser realizada en ocasiones sin nece- realizada en la cara anteromedial de las vainas de
sidad de tener que entrar en cavidad abdo- los rectos anteriores del abdomen, lo más próximo
minal y, siempre que sea posible, esta es la que se pueda a la línea media e incluso en su cara
opción que se debe elegir. Este es un aspecto posterior, lo que permite conservar la mayor can-
importante a tener en cuenta, ya que evita los tidad de hoja aponeurótica anterior (Figura 1). A
riesgos inherentes a la liberación de los órga- continuación se procede a la disección y separación
nos intraabdominales. de la hoja posterior-peritoneo del músculo recto
anterior del abdomen. La disección retromuscular
Independientemente de la apertura o no del se continúa lateralmente hasta ver la penetración
saco herniario, los márgenes del defecto deben de los nervios intercostales en la parte posterior y
ser bien identificados, lo que nos permitirá medir lateral de los músculos rectos. Cuando la disección es
el tamaño del defecto y clasificar la eventración. completada se pueden ver los nervios intercostales
Una clasificación sencilla es aquella que divide las y los vasos epigástricos inferiores (Figura 2); es en
Figura 1 Figura 2
Figura 3 Figura 4

dicho espacio retromuscular donde colocaremos la Rives-Stoppa se convierte en un aliado para evitar
prótesis. La colocación de la malla se realiza sobre la recidiva, y convierte a la fijación de la misma en
la hoja posterior de la vaina de los rectos por encima un aspecto no tan trascendente como ocurre con
de la línea arcuata y sobre el espacio preperitoneal otras técnicas de reparación.
por debajo de la misma (Figura 3). Después se pro- Es importante que la prótesis sobrepase amplia-
cede al cierre de dicha hoja con sutura continua y mente el defecto, ya que todas sufren un proceso de
material reabsorbible (Figura 4). En pacientes con contracción que llega a reducir su área en más de un
grandes defectos, el cierre de dicha hoja posterior 30 % durante el primer año. Estas prótesis, a pesar
puede ser imposible en toda su extensión, lo que de estar colocadas en este espacio favorable, sufren
puede obligarnos a utilizar una malla de material la fuerza de tracción que ejerce la contracción de
reabsorbible, interponer epiplón entre la malla y el los músculos de la pared abdominal, lo que puede
contenido intestinal o bien a dejarlo abierto y utilizar superar la de la propia presión intraabdominal; es
un material protésico que permita el contacto con el por ello por lo que es necesario realizar algún tipo de
Figura 5 contenido intestinal (mallas compuestas). fijación mecánica hasta que el proceso de integración
Una alternativa en pacientes con grandes consiga un adecuado nivel de resistencia.
defectos y en los que pensemos que no vamos a
poder realizar el cierre de este plano posterior es - ¿Qué prótesis colocar?
seccionar la hoja anterior de la vaina de los rectos Las dos prótesis más utilizadas para este tipo de
sobre su cara anterior, similar al procedimiento reparación han sido las prótesis macroporosas
de Quenu, lo que nos permitirá obtener un colgajo monofilamento de polipropileno (Bard®, Prolene®,
más amplio para poder cubrir toda la línea media; Sugipro® monofilamento, Atrium®) o las macro-
lógicamente esta incisión conlleva una imposibilidad porosas multifilamento (Mersilene®, Surgipro
para poder realizar el cierre de la hoja anterior de multifilamento®), y siguen siendo las más utilizadas
la vaina de los rectos en la línea media. para la realización de esta técnica. Las mallas ma-
En la técnica de Rives-Stoppa, la malla descansa croporosas de bajo peso podrían representar una
sobre la hoja posterior de la vaina de los rectos alternativa a las mallas anteriores, ya que causan
por encima de la línea arcuata y sobre el espacio una menor reacción a cuerpo extraño e inflamatoria
preperitoneal por debajo de la misma, ya que a este dando lugar a una pared abdominal más elástica;
nivel no existe hoja posterior; además, en aquellas sin embargo, algunos trabajos cuestionan el uso
eventraciones que llegan hasta la misma sínfisis del de estas, por existir un mayor índice de recidivas.
pubis es necesario una amplia disección retropúbica También se utilizaron prótesis de politetrafluo-
exponiendo los ligamentos de Cooper, con el fin de retileno expandido, pero estas prótesis tienen el
colocar la malla que sobrepase ampliamente el inconveniente de que se integran poco, lo que obliga
espacio retropúbico y realizando un reforzamiento a tener que realizar un mayor fijación de las mismas;
de todo el saco visceral. por el contrario, permiten el contacto con el contenido
La colocación de la malla en este espacio intestinal y consiguen una pared abdominal más
profundo minimiza el riesgo de infección protésica. elástica y de características más similares a la normal.
El cierre de la hoja posterior-peritoneo se realiza En el momento actual disponemos de prótesis
con sutura continua y material reabsorbible; es sobre compuestas que combinan dos materiales protési-
esta superficie sobre la que colocaremos la malla. cos diferentes. La mayoría están compuestas por
polipropileno, que se puede colocar en contacto
- Concepto y principios de la colocación de la malla con la superficie parietal, es decir, el músculo, y un
en este plano. biomaterial que permite el contacto con el contenido
En el momento actual las hernias incisionales, inde- visceral, que puede ser reabsorbible (fibrina, colá-
pendientemente del tamaño que tengan, requieren geno, ácido poliglicolico, poliglactina, hialuronato
para su reparación la utilización de materiales sódico, carboximetilcelulosa) o irreabsobible, como
Figura 6 el politetrafluoetileno expandido (Gore-Tex®). Este
protésicos en la mayoría de los casos. Los métodos
de reparación clásicos, que utilizan los propios tipo de prótesis son especialmente útiles cuando
tejidos del paciente, tienen en el momento actual no es posible hacer un cierre completo de la hoja
unas indicaciones muy restrictivas, reservándose posterior y el peritoneo, y el material protésico
para defectos muy pequeños. queda en contacto con el contenido intestinal. Si
Los principios de la reparación de Rives y Stoppa no se dispone de este tipo de prótesis, se puede
se fundamentan en la colocación de una gran próte- sustituir por el uso de una prótesis de poliglactina 910
sis retromuscular en el espacio entre los músculos (Vicryl®), que se sutura con material reabsorbible
rectos abdominales y la hoja posterior-peritoneo. Esta al defecto a nivel de la hoja posterior.
prótesis debe sobrepasar ampliamente los márgenes El objetivo final de cualquiera de estas próte-
del defecto, siendo la propia presión intraabdominal sis es evitar el contacto del polipropileno con el
la que ayuda a mantenerla en su lugar, y favorece su contenido intestinal.
integración. Es esta presión intraabdominal la que
representa un factor de riesgo de recidiva en las - ¿Cómo diseñar la malla?
eventraciones; sin embargo, la posición de la malla Para el diseño del tamaño de la malla, procederemos
Figura 7
en este plano tal y como se realiza en la técnica de a la medición con una regla del defecto musculoa-

Capítulo 36 Eventraciones de línea media.Técnicas protesicas: técnica de Rives-Stoppa 453
poneurótico, debiendo sobrepasar ampliamente 1) La realización de múltiples pequeñas incisio-

el tamaño del mismo. Una vez que hemos medido nes (8-10 mm) en la hoja anterior de la vaina
longitudinal y transversalmente, procedemos al de ambos rectos, lo que permite quitar ten-
diseño de la malla y a la fijación de la misma. sión y facilitar el cierre. Una crítica a este
El manejo del material protésico exige una serie procedimiento es que las incisiones de rela-
de precauciones que deben ser tenidas en cuenta: jación debilitan la hoja anterior de la vaina de
cambio de guantes, evitar la manipulación directa de la los rectos, lo que podría facilitar la recidiva.
prótesis, evitar el exceso de personal en el quirófano. 2) La realización de una incisión de relajación si-
milar a la que se realiza en la técnica de sepa-
- ¿Cómo fijar la prótesis? ración de componentes a nivel de borde lateral
Existen diferentes alternativas de fijación: de la vaina de los rectos, lo que permitiría reali-
1) Puntos transfixivos a través de toda la pared zar una aproximación de los mismos en la línea
abdominal (técnica original). Se realizan con media, permitiendo de esta forma la cobertura
una aguja de Reverdin que se introduce por protésica y mejorar la dinámica de la pared ab-
debajo del músculo recto abdominal, atraviesa dominal. El inconveniente es que dicha técnica
toda la pared abdominal y sale a través de un exige la realización de amplios colgajos de piel
pequeño ojal realizado en la piel. Fijan la pró- y celular subcutáneo, con los consiguientes
tesis a la pared abdominal a todo lo largo de riesgos de seromas y necrosis cutáneas. En el
la línea semilunar. Posteriormente se anudan momento actual se está comenzando a valorar
los hilos, y el nudo queda enterrado a nivel del la utilidad de realizar dicha incisión de relaja-
tejido celular subcutáneo y los orificios cutá- ción por vía laparoscópica, lo que permitiría
neos se cierran con un punto (Figuras 5, 6, 7 y evitar estas complicaciones.
8). El riesgo de este tipo de fijación es la posi- 3) Utilización de una malla para realizar este
bilidad de infección de la prótesis al poner en cierre anterior
contacto el plano profundo retromuscular con
el tejido celular subcutáneo y la piel. La ven- - ¿Es importante la aproximación de los músculos
taja es que no es necesario despejar el tejido rectos anteriores en la línea media?
celular subcutáneo más allá de lo que exige la La importancia de aproximar los músculos rectos
exposición del defecto de la eventración. del abdomen a la línea media y el papel que esto
2) Puntos supraaponeuróticos. La fijación es juega en la dinámica de funcionamiento de la pared
igual que la anterior, pero sale sobre el borde abdominal es un aspecto que en estos últimos años
lateral de la aponeurosis del músculo recto ha vuelto a surgir con fuerza. Técnicas como el Rives
anterior del abdomen, siendo a dicho nivel o el Chevrel no consideran determinante la aproxima-
donde se realiza el nudo. Este es el método de ción de dichos músculos a la línea media para poder
fijación que hemos utilizado en la mayoría de disponer de una funcionalidad adecuada en la pared
nuestros casos. El inconveniente es que esto abdominal. En el momento actual no disponemos de
obliga a realizar un despegamiento amplio del una respuesta definitiva a esta pregunta.
tejido celular subcutáneo hasta este nivel, con
el consiguiente riesgo de seroma (Figura 9). 4. Colocación de drenajes. Cierre de piel y tejido
3) Fijación a la hoja posterior-peritoneo median- celular subcutáneo
te puntos superficiales y/o pegamentos. Utilizamos drenajes siliconados colocados a nivel
4) Utilización de mallas autoadherentes, como del tejido celular subcutáneo. Si hemos realizado un
la malla Progrip®, que permitiría realizar esta despegamiento amplio del celular subcutáneo, se
técnica sin realizar ningún tipo de fijación la- recomienda utilizar múltiples suturas a dicho nivel,
teral; pueden ser una buena alternativa. fijando dicho plano al plano aponeurótico con el fin
de intentar reducir al mínimo el espacio muerto. Figura 8
En los casos de eventraciones de la línea media Es importante recortar el exceso de piel y te-
infraumbilical en las que el defecto llega hasta la jido celular subcutáneo dejando unos bordes bien
misma sínfisis del pubis es necesario colocar una vascularizados. Realizamos un exhaustivo cierre del
prótesis que recubra ampliamente todo el espacio tejido celular subcutáneo, procediéndose en muchos
retropúbico. Para ello utilizaremos una fijación de la casos al cierre de piel con sutura intradérmica.
malla al ligamento de Cooper o las crestas ilíacas,
extendiéndose ampliamente y cubriendo todo este - Procedimientos de abdominoplastia asociados
espacio preperitoneal. Cada vez realizamos más procedimientos combina-
dos con la técnica de Rives-Stoppa en pacientes
- Cierre de la hoja aponeurótica anterior con abdómenes péndulos y con un exceso de piel
En ocasiones este cierre no es posible, ya que la y tejido celular subcutáneo, en los cuales asocia-
distancia para aproximar las dos hojas anteriores mos una dermolipectomia a través de una incisión
después de reparaciones de grandes eventraciones transversal suprapúbica para conseguir un resultado
de la línea media es muy grande. En estos casos final satisfactorio.
se puede dejar abierta, o bien existen algunas Con el paciente en quirófano, se debe realizar
alternativas para su cierre: la colocación de una faja elástica. Figura 9

Línea media Supraumbilicales 18 % Técnica Malla retromuscular 142 (49,6 %) Tempranas Hemorragia 1 (0,3 %)
<30 días Íleo prolongado 3 (1 %)

85 % Yuxtaumbilicales 20 % Malla 121 (42,3 %)
supraaponeurótica Dolor abdominal 3 (1 %)
Infraumbilicales 38 % parietal
Malla 8 (2,7 %)
Xifopubianas 9% intraabdominal Hematoma 5 (1,7)
Seroma 33 (11,5 %)
No línea media Subcostales 2% Eventrorrafia (Mayo) 15 (5,2 %)
Infección 4 (1,3)
15 % Transversas 4% Material Polipropileno 60 %
Necrosis cutánea 4(1,3 %)
Ilíacas 5%
Compuestas/PTFEe 40 % Hematoma 1 (0,3 %)
>30 días
organizado
Lumbotomía 4%
Fijación Material 95 %
Tabla 1 no reabsorbible Seroma crónico 4 (1,3 %)
o recidivante
Otros 5%
Recidiva 12(5 %)
Tissucol 38 % Sinus persistente 2(0,6 %)
Tabla 2 Tabla 3
5. Experiencia personal se utilizó profilaxis tromboembolica en el 45 % de

los pacientes.
Entre septiembre de 1991 y diciembre de 2006 se in- La técnica quirúrgica no fue uniforme, y su
tervino a un total de 286 pacientes con eventraciones. elección dependió de la localización y el tamaño,
El 63 % eran mujeres con una edad media de 51 años, así como de las propias preferencias del cirujano.
mientras que la edad media de los varones fue de Las técnicas de colocación de la malla en posición
53. El 30 % de los pacientes eran hipertensos; el 18 % retromuscular fueron las más frecuentes (49,6 %),
tomaba hipolipemiantes; el 4 % tenía enfermedades si bien en los últimos años las técnicas supra-
cardiovasculares; el 8 %, patologías respiratorias; el aponeuróticas se realizaron con mayor asiduidad
12 % eran diabéticos; el 46,5 % de las mujeres tenían (42,3 %) por su mayor sencillez (Tabla 2). El material
un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 y un protésico más utilizado fue el polipropileno (60 %).
7 % superior a 40, mientras que los hombres tenían Se utilizaron drenajes aspirativos cerrados en el
un 25 % un IMC superior a 30 y un 5 % superior a 40. El 75 % de los pacientes. Un 6 % de nuestros pacientes
35,5 % eran fumadores activos, y un 28 % realizaban tuvo procedimientos de abdominoplastia asociados
esfuerzos físicos intensos. a la reparación de la hernia laparotómica.
En relación a los antecedentes quirúrgicos, Las complicaciones postoperatorias tempranas
un 15 % había sido intervenido de colecistectomía (<30 días) y tardías (>30 días) se muestran en la
abierta; un 13 %, de colecistectomía laparoscópica; tabla 3.
un 15 %, de apendicetomías; un 25 %, de cirugía Hemos tenido tres pacientes con un íleo pro-
ginecológica; un 5 %, de cirugía gástrica; un 3 %, longado (1 %), que se resolvió espontáneamente
de neoplasia digestivas; un 8 %, de cirugía de la con tratamiento conservador con procinéticos y
obesidad; y un 2,5 %, miscelánea. El 13,5 % tenía descompresión con SNG. Nuestra complicación más
eventraciones recidivadas, de las cuales el 12,5 % frecuente fue el seroma (11,5 %); la mayoría de pacien-
tenía puesta malla. tes con seroma precisaron punciones evacuadoras
En el 85 % de los casos la eventración se localizó así como la aplicación de medidas de compresión
en la línea media (Tabla 1), siendo las eventraciones externa, siendo la duración del tratamiento hasta la
secundarias a trocares de laparoscopia un 7,64 %. resolución completa de 5 a 7 semanas. El 1,3 % tuvo
Solo un 15 % de los pacientes tenían eventraciones infección de la herida quirúrgica, que precisó drenaje
de diámetro inferior a 5 cm. y curas, sin ser necesario en ningún caso retirar la
Un 40 % de nuestros pacientes eran ASA I; un malla. Hemos tenido un 0,6 % de sinus persistentes
52 %, ASA II; y un 8 %, ASA III. a nivel de eventraciones en región umbilical que
La técnica anestésica utilizada con mayor precisaron retirada de la malla.
frecuencia fue la raquídea (60 %), seguida de la Todos nuestros pacientes tienen un seguimiento
general (30 %) y la local y sedación (10 %). mínimo de un año. Hemos perdido 52 pacientes
Se utilizó profilaxis antibiótica con cefalosporinas (18 %); de los 234 pacientes restantes, la tasa de
de segunda generación de manera sistemática, y recidiva ha sido del 5 % (Tabla 3).

Muchos hombres, como los
niños, quieren una cosa,
pero no sus consecuencias.
José Ortega y Gasset
(1883-1955)
Capítulo 37
Técnica prefascial
Manuel López Cano
Alfredo Moreno Egea
1. Introducción media por debajo del ombligo, en suprapúbi-

cas y en las fosas ilíacas.
El debate respecto a utilizar una reparación ana- Retromuscular. Cuando la malla se coloca
tómica o colocar un material protésico para tratar sobre la vaina posterior del músculo recto
una eventración, en cirugía electiva, probable- del abdomen. Precisa abrir el compartimento
mente esté cerrado (véase el capítulo de cirugía muscular rectal anterior del abdomen y pue-
basada en la evidencia). De esta manera, parece de ser más traumática. Puede aplicarse esta
que siempre se debe aconsejar reparar las even- posición en eventraciones de la línea media,
traciones con una malla, pero ¿qué abordaje y sobre todo en las supraumbilicales.
en qué lugar de la pared abdominal? Cuando se
utiliza un abordaje laparoscópico, hay unanimi- - 3.er nivel o superficial: prefascial (o supraapo-
dad respecto al lugar donde se debe colocar la neurotica).
malla en la pared abdominal: en posición intra- Definida como la colocación de la malla sobre
peritoneal. Sin embargo, si el abordaje elegido la aponeurosis anterior de los músculos rectos y
es abierto, el debate sobre el nivel donde se ha grupo lateral del abdomen, en este grupo es ne-
de colocar una prótesis permanece en discusión. cesario diferenciar dos grupos de técnicas:
En cirugía abierta la malla puede ser colocada en 1. Técnicas prefasciales, donde la malla es
tres niveles: la reparación principal Es el grupo que con-
sidera este tema, y comprende tanto la sutura
- 1.er nivel o profundo: intraperitoneal. simple del orificio como su puenteo con el
La malla se sitúa en contacto directo con el pe- saco eventral y prótesis por encima. Es una
ritoneo, dentro de la cavidad abdominal y en re- opción aplicable a todo tipo de eventraciones
lación con el contenido visceral, en el sitio más grandes.
posterior posible de la pared abdominal. En prin- 2. Técnicas de reparación anatómica con
cipio, es una posición que podría ser aplicable a malla superficial. Incluyen todas las opciones
cualquier eventración. que realizan una verdadera reparación ini-
cial desdoblando la pared (a cualquier nivel
- 2.º nivel o intraparietal: retrofascial. y complejidad) para acercar la línea alba o
Podemos diferenciar dos posibles niveles: los planos musculares, restableciendo la fi-
Preperitoneal. Cuando la malla se sitúa sobre siología normal abdominal. La malla no es su
el peritoneo, por fuera de la cavidad abdo- elemento principal, sino un gesto añadido de
minal y cubierta por las vainas musculares. refuerzo. Se pueden utilizar en eventraciones
Puede utilizarse en eventraciones de línea grandes de la línea media.
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En las diferentes técnicas mencionadas, por haber tratado antes cualquier infección cutánea,
tanto, la malla puede utilizarse de dos formas bien micosis, erosión cutánea, etc. La corrección de
distintas: (a) para reforzar una reparación previa- problemas dérmicos, antes de la cirugía defi-
mente realizada con los tejidos existentes; o (b) nitiva, es un paso que puede evitarnos muchos
para reemplazar o puentear el defecto de pared problemas posteriores, donde la infección de la
que constituye la eventración, sin modificar la si- prótesis por los gérmenes de la piel puede sig-
tuación previa. nificar una catástrofe para el postoperatorio del
paciente.
2. Fisiopatología aplicada a la técnica 2. Incisión cutánea:

prefascial La incisión cutánea se suele escoger en función
de la dirección de la incisión previa. Se reco-
Nuestro objetivo de partida al intentar reparar mienda resecar la cicatriz antigua y en ocasio-
una eventración siempre debe ser restaurar los nes una porción cutánea (en forma de diamante)
parámetros anatómicos y fisiológicos de pared a ambos lados de la cicatriz (sobre todo en even-
y cavidad abdominal. Hay que intentar devolver traciones grandes con el saco eventral adherido
a los músculos abdominales su punto de apoyo a la cicatriz).
anterior y someterlos a una tensión que resta-
blezca la presión intraabdominal sin alterar la 3. Disección del saco herniario:
función cardiorrespiratoria. Esto implica suturar En ocasiones el saco es voluminoso y casi siempre
una estructura parietal multicapa formada por irregular. Se debe sospechar siempre la presencia
tejidos de diferente naturaleza, en constante de algún asa intestinal adherida a la vertiente in-
movimiento y con propiedades cambiantes. terna del saco. Puede ser preferible abordar la
Debemos aceptar que solo el uso de una malla disección del saco desde una parte «sana» de la
obtiene una reparación sólida y duradera en un pared abdominal previamente disecada, progre-
defecto grande parietal. El éxito de la cirugía va sando entonces desde la periferia al centro del
a depender de la calidad de los tejidos donde se saco.
va a suturar la malla, de las propiedades mecá-
nicas de dicha malla y de una correcta técnica 4. Exploración del contenido del saco:
quirúrgica. Una vez que se han definido los límites del saco
Douglas (1952) y Tera (1976) demostraron se procede a su apertura y a la exploración de
que el plano aponeurótico soporta el mayor gra- su contenido. Podemos encontrar entonces las
do de resistencia de la pared abdominal normal siguientes situaciones:
(hasta un 75 % depende de él), pero este plano Saco «limpio» sin adherencias. En estos ca-
también implicar una mayor susceptibilidad a la sos, los límites del orificio herniario se obser-
infección, consecuencia de la pobre vasculari- van con facilidad.
zación del tejido celular subcutáneo. Tenemos, Saco con algunas adherencias viscerales o
pues, ciertas ventajas mecánicas, pero inconve- epiploicas laxas y fáciles de separar.
nientes fisiológicos. El correcto aporte sanguí- Finalmente, en otros casos, las adherencias
neo es necesario para que la malla sea coloniza- son múltiples y densas, precisándose una
da por células y fibras, y se consiga una correcta disección laboriosa donde se ha de poner
integración final. A pesar de esta desventaja especial énfasis en no dejar ninguna lesión
teórica, Vidal Sans y cols. han demostrado que visceral desapercibida que pueda provocar
la colocación de una malla prefascial favorece una peritonitis postoperatoria. En ocasiones
una buena integración del tejido neoformado, excepcionales puede ser necesaria una re-
con una gran vascularización y una resistencia sección intestinal.
elevada a la tracción mecánica, al comparar-
se con una situación preperitoneal. La técnica 5. Exposición de los márgenes del orificio
prefascial permite la inducción de un tejido de herniario:
cicatrización fuerte, que fija de manera óptima Los márgenes del orificio eventral deben ser cui-
la malla a la fascia (mayor reacción inflamatoria, dadosamente expuestos. Orificios secundarios
mayor número de fibras de colágena y número deben ser identificados y abiertos. Las bandas
de fibroblastos). aponeuróticas que los separan deben ser sec-
cionadas y todos los defectos comunicados, ya
que no se pueden utilizar para la reparación. Los
3. Principios técnicos comunes contornos del orificio herniario identificado deben
ser sólidos.
1. Preparación prequirúrgica:
Si la preparación antes de la cirugía es una fase 6. Confección de colgajos dermograsos
obligada a cualquier eventración, más lo es si bilaterales:
pretendemos colocar una malla a nivel superfi- Una vez expuestos los márgenes del orificio her-
cial. No se debe programar nunca un paciente sin niario, se confeccionan los colgajos dermograsos

Capítulo 37 Técnica prefascial 457
a ambos lados del orificio eventral. Se consiguen

así dos objetivos: preparar el campo quirúrgico
para realizar la reparación y exponer la superficie
subcutánea a la cual se fijará la malla.
4. Posibilidades para reparación del

defecto
Una vez realizados los pasos técnicos comunes

a toda reparación prefascial, y previamente a la
colocación de la malla, se realizará la reparación
del orificio eventral. Esta reparación puede hacer
básicamente de cuatro formas:
1. Sutura simple de los márgenes aponeuró-
ticos del defecto. Solo puede ser aplicable
cuando el orificio es pequeño. Figura 1. Cierre del orificio
2. Cierre del orificio con el propio saco. Esta ventral utilizando los tejidos
del propio saco.
técnica puede ser útil en eventraciones late-
rales o de línea media de cualquier tamaño.
Se puede aplicar en aquellos casos donde,
por las características del paciente, se des-
eche otra técnica que requiera una disec-
ción más compleja. Para poder realizarla es
preciso conservar el saco indemne hasta el
final de la reparación, lo cual no es posible en
todas las ocasiones (Figuras 1 y 2).
3. Cierre del orificio mediante desdobla-
miento medial de las vainas anteriores de
los músculos rectos del abdomen y sutura
de las mismas («neo línea alba»). Este pro-
cedimiento se usa para eventraciones de
la línea media y consiste en hacer dos inci-
siones laterales y paralelas a la línea media
en la vaina anterior del músculo recto del
abdomen. Se separa la vaina anterior del
músculo y los dos colgajos resultantes se
desdoblan internamente donde se suturan
conformando una nueva línea alba. En este Figura 2. Cierre de orificio
caso no siempre es necesario abrir y explo- eventral con el propio saco.
rar el contenido del saco, ya que este queda
cubierto con las vainas desdobladas hacia
la línea media (Figura 3).
Los resultados de esta técnica serán muy di-

ferentes en función del tipo de reparación previa
que se elija, antes de colocar la malla prefascial.
Por tanto, para elegir de forma adecuada una mo-
dalidad de puenteo, reparación plástica con saco
o desdoblamiento, es importante una valoración
global de la unidad defecto-paciente.
En este capítulo se consideran los puntos 1-2
como parte de la técnica prefascial. Las técnicas
que comprenden el punto 3 (Chevrel y similares),
y las anatómicas tipo SAC con malla (Carbonell
y similares), deben ser consideradas en temas
separados, pues sus resultados esperables (tanto Figura 3. Cierre del
clínicos como fisiológicos) deben ser diferentes al orificio eventral mediante
realizar una verdadera reparación tisular, y donde desdoblamiento medial de
la malla solo es considerada como un elemento las vainas anteriores de los
músculos rectos del abdomen
accesorio para completar la cirugía y no la propia
y sutura central de las mismas
técnica en sí misma. («neo línea alba»).

es necesario realizar un vendaje compresivo

completo abdominal para garantizar una oclu-
sión subcutáneo-malla-fascia, durante 48 horas.
6. Ventajas de la técnica prefascial
Las ventajas de la técnica prefascial en el trata-

miento de las eventraciones son:
Ausencia de tensión en la reparación final.
Para garantizar este hecho es necesaria una
adecuada disección lateral de los colgajos y
el uso de una malla gigante.
Bajo riesgo de infecciones profundas y de la
malla. Debe garantizarse una técnica aséptica
Figura 4. Malla prefascial (subcutanea), y minuciosa, con una hemostasia muy cuida-
según modificación de Carbonell. dosa. La piel debe aislarse siempre con com-
presas humedecidas. Cuando se producen
infecciones son muy fáciles de tratar y no se
5. Colocación y fijación de la malla acompañan de la necesidad de retirar la malla.
prefascial Bajo riesgo de lesión visceral y de fístulas en-
tero cutáneas. En ocasiones puede evitarse
Colocación de la malla hasta la apertura peritoneal. El trabajo des-
Una vez realizada la reparación del orificio de la periferia al centro minimiza el riesgo de
eventral, se coloca la malla por encima de di- lesión inadvertida. Si ocurriera una posible
cha reparación, en posición prefascial (Figura sutura intestinal quedaría compartimentada a
4). Primero es esencial valorar adecuadamen- nivel abdominal y no debe existir posibilidad
te el tamaño real del defecto, la posible exis- de contaminación ni con la reparación poste-
tencia de otros pequeños defectos a distancia rior de la pared ni con la malla superficial.
y la calidad de los tejidos adyacentes. La malla Es una técnica quirúrgica relativamente senci-
debe ser elegida de forma adecuada, valo- lla de realizar y de aprender. Por este motivo, es
rando la existencia de una suficiente cubierta fácil de transmitir a cirujanos en formación, y la
subcutánea. En la mayoría de ocasiones pue- curva de aprendizaje de la misma es muy corta.
de ser suficiente con una malla de bajo peso o Los resultados publicados en la literatura no son
extraligera (contenido de polipropileno: ≤36g/ inferiores a otras técnicas que colocan la malla
m2). La fibrosis inducida sobre la fascia apo- en posición retromuscular. Así, para la técnica
neurótica es suficiente para garantizar la repa- prefascial las complicaciones oscilan entre el
ración sin causar una gran rigidez al paciente. 4-26 %, y se estima que la tasa de necesidad de
El tamaño de la malla es un factor decisivo, y extracción de la prótesis oscila entre el 0-2,5 %.
debe garantizarse un margen de solapamiento Los porcentajes de recurrencia tras una repara-
mínimo de 5 cm en todas las direcciones. ción prefascial varían entre el 2,5-14 %.
Fijación de la malla
Actualmente se puede utilizar sutura simple 7. Problemas de la técnica prefascial
(puntos simples o colchoneros), suturas con-
tinuas (medial y lateral o solo laterales), sutura Los principales problemas de la técnica prefas-
mecánica (tackers) o pegamentos. La fijación cial son:
debe de ser sólida, pero no puede sustituir el Precisa de una amplia disección subcutánea,
principio de máximo solapamiento si queremos lo que facilita la aparición de seromas, hema-
obtener unos buenos resultados a largo plazo. El tomas, necrosis cutánea y, potencialmente,
uso de sutura no reabsorbible se ha relacionado mayor dolor postoperatorio. En ocasiones es-
con mayor dolor y se recomienda el uso de su- tas complicaciones pueden agravar mucho el
turas de reabsorción lenta de 0/3. En función de curso postoperatorio, y el cirujano debe estar
la disección realizada y del espacio muerto, es preparado para su posterior tratamiento.
aconsejable dejar drenajes subcutáneos cerra- Cuando existen problemas cutáneos no re-
dos sobre la malla, para evitar que un seroma o sueltos previamente, existe un mayor ries-
hematoma retrase o dificulte el proceso de nor- go de infección, dada la mayor exposición y
mal integración de la malla. El subcutáneo debe proximidad de la piel donde se encuentran los
ser aproximado con una sutura de 0/2 (puntos principales gérmenes responsables de la in-
sueltos en función del espesor o una pequeña fección superficial.
continua) y la piel con grapas (y algunos puntos Restricción de la pared abdominal a la movilidad.
Figura 5. Técnica prefascial de Molloy y cols. promedio de seda), para dar por finalizado el Es el fenómeno del «corsé en abdomen», o sen-
(Br. J. Surg. 1991;78:242-244).. procedimiento. Antes de despertar al enfermo, sación de rigidez por la fibrosis parietal inducida

Capítulo 37 Técnica prefascial 459
por la malla. Para minimizar este problema se cientes. Otros autores, como de Vries Reilingh
tiende a utilizar mallas con menor proporción de (2004), Afifi (2005) o Gleysteen (2009), vuelven a
polipropileno (mallas de bajo peso o recubiertas confirmar estos resultados, donde los seromas
que inducen una fibrosis moderada). pueden alcanzar un 32 % (Afifi), las recidivas
Ausencia de estudios comparativos aleatori- un 27 % y la infección un 12 % (Gleysteen). Las
zados que demuestren si esta opción es mejor recidivas son referidas en los bordes superior
que otras técnicas, situando la malla en otras o inferior de la malla, y se manifiestan en los
posiciones de la pared abdominal. primeros dos años de la cirugía.
8. Resultados en la literatura 9. Indicaciones y contraindicaciones
En la literatura podemos encontrar algunas expe- La técnica prefascial (sin otra reparación previa)
riencias de interés: puede estar indicada en eventraciones comple-
Lewis, en 1984, publica una serie de 50 pacien- jas, tanto de la línea media como laterales, don-
tes con eventraciones reparadas con malla de no es aplicable otra técnica anatómica (1) por
prefascial (polipropileno) y describe un 6 % de múltiples cirugía previas; (2) destrucción tisular o
seromas, un 4 % de infección y una tasa de re- fibrosis muscular; (3) imposibilidad de identificar
currencias del 6 %, con un seguimiento medio y disecar los planos parietales; (4) multirecurren-
de 2,6 años. Aconseja el uso sistemático de cias; o (5) con mallas previas intraparietales.
drenajes y antibióticos en el postoperatorio Debe estar contraindicada en aquellos casos
para reducir las complicaciones. en los cuales sea posible conseguir el objetivo
Molloy, en 1991, utiliza una técnica prefascial principal del tratamiento de las eventraciones (res-
en otos 50 casos, asegurando un solapamiento tablecer una anatomía y fisiología lo más parecida
de 5 cm, puenteando el defecto (sin aproximar) a la situación previa). Para ello, es necesario que
y fijando la malla con dos coronas de suturas todo cirujano tenga una formación amplia y domine
concéntricas al defecto. Sus resultados son varias técnicas quirúrgicas. En caso contrario, lo
muy similares: 4 % de seromas, 8 % de infec- aconsejable sería derivar al paciente para valora-
ción y recurrencias del 8 %. En su experiencia, ción a un compañero o unidad con suficiente expe-
todos los fallos son debidos a una inadecuada riencia. También se debe contraindicar en pacien-
fijación periférica de la malla. Por tanto, evitar tes con infección cutánea activa, micosis, fístulas
los errores técnicos (ampliando el solapamien- o falta de cubierta cutánea completa; y en lesiones
to de la malla) podría mejorar los resultados. cutáneas tipo esclerodermia, atrofia o cicatrices
Nos advierte además, sobre la necesidad de múltiples. Otros pacientes no adecuados son los
una fijación «lateral» adecuada (Figura 5). caquécticos, muy delgados o desnutridos.
Machairas, en 2004, ha presentado una se-
rie de 43 pacientes con un seguimiento de 4
años. Sus resultados, empleando una malla 10. Comentario de los autores
de poliéster, son peores en cuanto al sero-
ma (14 %), dolor crónico e infección (7 %) y La técnica prefascial es una opción para tratar las
recurrencias (9 %). Este autor defiende la se- eventraciones, relativamente popular entre ciruja-
guridad y sencillez de esta técnica, con unos nos noveles o sin dedicación exclusiva a la pared
resultados similares a otras más complejas. abdominal, ya que es sencilla de realizar y de apren-
Shukla, en 2005, obtiene en 55 casos unos der. Además, evita el contacto directo de la malla
resultados muy favorables (usando polipro- con las vísceras, y hace casi inexistente el riesgo
pileno). Su tasa de seromas es también alta de complicaciones intraabdominales graves. En al-
(12,7 %), lo que achaca a la obesidad de sus gunos centros es una opción muy utilizada. Hemos
pacientes (IMC >30), infección en un 3,6 %, y comprobado los buenos resultados publicados en
refiere la presencia de necrosis cutánea en diferentes trabajos, pero estos son de muy difícil
un 5,4 %. No documenta recurrencias, aun- valoración y comparación con otras técnicas para
que su seguimiento es limitado. El autor la poder ser utilizados como alguna evidencia en la
indica como de elección en eventraciones práctica clínica. Debemos recordar que también hay
recurrentes y con un tamaño superior a 10cm. referencias que indican una gran tasa de fracasos
Estudios comparativos prefascial/retrofascial. en eventraciones de cierta entidad y, en ocasiones,
Existen muy pocas referencias donde se com- una morbilidad por infección o necrosis cutánea no
paren la opción prefascial con la retrofascial. despreciable, que puede gravar mucho el postope-
Kingsnorth, en 2004, compara 52 casos con ratorio del paciente. La prudencia, formación ade-
unos resultados finales similares en cuanto a cuada y dominio técnico deben ser los principios
morbilidad y recurrencias, recomendando la de los cirujanos que decidan utilizarla. La adecuada
prefascial en las eventraciones altas y la re- valoración del paciente y de su eventración, en una
trofascial en las bajas. Lo más importante para unidad específica, puede ofertar una solución más
este autor es la creación de equipos multidis- personalizada a cada caso, y finalmente la consecu-
ciplinares para manejar estos complejos pa- ción de mejores resultados a largo plazo.

Para mejorar nuestro conocimiento
debemos aprender menos y contemplar más
René Descartes (1596-1650)
Capítulo 38
Técnicas protésicas:
eventroplastia intraabdominal
Alfredo Moreno Egea
1. Definición 2. Antecedentes históricos
Se define como técnica intraabdominal (TI) aquella Fue René Bourgeon, en 1956, el primer defensor
en la que la prótesis se sitúa dentro de la cavidad de la TI. Este autor llega a decir que «la individua-
abdominal, sobre la pared abdominal posterior y lización de los diferentes planos anatómicos es
en contacto libre con las vísceras de dicha cavi- totalmente inútil», que «la malla se puede situar
dad. Tradicionalmente ha sido una técnica relega- directamente en contacto con las vísceras abdo-
da para casos excepcionales donde no es posible minales» y que «se debe fijar con puntos transmu-
otra solución de reconstrucción de la pared abdo- rales a 5 cm de los bordes de la eventración». Las
minal. En la última década, la difusión del abordaje ventajas que Bourgeon atribuye a la TI son:
laparoscópico con unos buenos resultados inicia-
les y el desarrollo de nuevas prótesis bilaminares 1) Intervención simple (no diseca planos inter-
han devuelto a esta técnica un renovado interés, medios);
contemplándose ahora como una posibilidad con 2) Riesgo de infección mínimo; y
mayores indicaciones en la eventración de defec- 3) Mínimos seromas al drenar al interior del pe-
tos complejos. ritoneo (Figura 1).
Figura 1. Foto y técnica de René Bourgeon
038_Tecnica eventroplastia.indd 461 20/09/12 17:32

Unos años después, Francis C. Usher (1959- atravesar la pared (no anudadas entre sí), y como
1979) va modificando su técnica personal con mala inserción de una prótesis hace innecesario el
lla en un intento por mejorar su tasa de recidivas, cierre del defecto, emplea una segunda malla
desde una colocación superficial a otra profunda. para completar la reparación, que coloca superfi-
Sus experimentos demuestran que un implante cial a la aponeurosis cerrando el defecto.
intraperitoneal estimula la formación de un tejido En los años 80-90, primero Jack D. McCar-
fibroso uniforme y espeso, y que se vasculariza thy y Melvin W. Twiest (1980) y después J.P.
a expensas del omento. Postula que los seromas Arnaud (1983-1999) emplearon la vía intraab-
en esta técnica son infrecuentes por dos motivos: dominal. Este último completa la técnica con
1) crea menos espacio muerto; una plastia de recubrimiento tipo Welti-Eudel,
2) el epiplón bajo la malla absorbe las posi- aconseja una disección del plano subcutáneo
bles colecciones postoperatorias. de la pared musculoaponeurótica de 10-15 cm,
colocación de la malla con un solapamiento de
Así, concluye que esta técnica tiene más ven- 10 cm y fijación con puntos totales en U espa-
tajas mecánicas y menos complicaciones de la ciados 3-4 cm.
herida. Entre los años 1978 y 1990, J. Champetier
utiliza la TI con una malla de Mersilene®, acon-
sejando una buena preparación preoperatoria. 3. Fisiopatología de la posición
También Gerald M. Larson y Harold W. Harrower, intraabdominal
en 1978, aconsejan esta vía por no tener efectos
adversos, ofrecer una mejor fijación a la malla Dos aspectos debemos comentar en relación con
y ser más fácil y rápida; además, las mallas son este abordaje posterior, ya que de cada unos de
bien toleradas y no incrementan la tasa de infec- ellos derivan las complicaciones esperables:
ciones, con unos resultados superiores a la posi-
ción superficial y extraperitoneal. a) Formación de adherencias, que causan
Otra forma de emplear la malla en posición obstrucción, dolor o fístula
intraabdominal fue la propuesta en 1959 por El peritoneo está diseñado para proteger el in-
Claud C. Burton, preparándola como un «corsé testino y reaccionar rápidamente cuando se in-
interno» (tiras cada 2 cm que se sacan por inci- terrumpe o se coloca una malla, trata de aislar
siones a unos 3 cm del defecto y se anudan so- el material extraño formando un neoperitoneo
bre la aponeurosis). Esta técnica es originaria de alrededor de la prótesis. El tipo de material de-
Fabian Langenskiöld, quien la describió en 1944 termina el nivel de reacción del organismo (las
empleando los tejidos del propio saco peritoneal. mallas de polipropileno más pesadas provocan
Burton parte de la idea de que la disección intra- mayor reacción tisular que las de peso ligero)
parietal se acompaña de una debilidad de los te- y causa un desequilibrio entre la fibrogénesis
jidos adyacentes. Posteriormente, en 1968, Irving y la fibrinólisis que es el origen de las adheren-
A. Knight sustituye la fascia lata por una malla de cias. Esta circunstancia es mayor con las mallas
Marlex®, con lo que evita: pesadas, por lo que la probabilidad de formar
1) una cirugía adicional (para obtener la fas- adherencias al intestino también será mayor
cia lata del muslo); con estas prótesis. Un factor de protección del
2) el límite que supone la cantidad de fascia organismo es la movilidad intestinal, ya que las
que puede ser obtenida. asas nunca están inmóviles el tiempo suficiente
como para adherirse a la malla y permiten una
Otra modificación fue propuesta en 1976 por rápida reperitonización para que la formación
Lichtenstein, al utilizar una malla de polipropile- de adherencias no suceda. Autores como Ellis,
no donde cada tira es cosida con una sutura tras Hubbard o Glucksman han demostrado que la
Curso temporal de la formación de adherencias (di Zerega y Rodgers, 2001)
1-3 días Los elementos celulares están atrapados en una matriz de fibrina.
Las células son principalmente leucocitos polimorfonucleares y linfocitos, pero
también hay macrófagos, eosinófilos, eritrocitos y restos tisulares.
4 días Los macrófagos predominan en la malla de fibrina, que contiene grandes fila-
mentos de fibrina y pocos fibroblastos.
5 días Se observan haces de colágeno diferenciados; los fibroblastos forman un sincitio.
7 días Los componentes predominantes de la adherencia son el colágeno y los fibro-
blastos.
2 semanas- Casi todos los elementos celulares de la adherencia son sustituidos por colágeno.
2 meses

Capítulo 38 Técnicas protésicas: eventroplastia intraabdominal 463
Peritoneo Activadores t-AP

Pérdida de células mesoteliales U-AP
Cirugía Defecto peritoneal
Lesión de mastocitos y capilares Cirugía –Trauma
Permeabilidad vascular –Isquemia
–Infección Inhibidores i-AP 1-3
Matriz fibrina Nexin proteasa
Adherencia fibrinosa Fibrinólisis Plasminogeno Plasmina
Via anormal (CIRUGÍA)

Actividad fibrinolítica normal Actividad suprimida por isquémica
Inhibidores a2-antiplasmina
Trombina a2-macroglobulina
Resolución Persistencia
Via normal
Fibrina Productos de
Proliferación fibroblastos Fibrinogeno (matriz degradación
extracelular)
Reparación mesotelial Organización
Peritoneo normal Adherencias firmes Adherencias fibrosas No adherencias
Agentes etiológicos en cirugía
Primarios Secundarios
· Incisión · Desecación
· Disección · Manipulación
· Coagulación · Cuerpos extraños
· Láser – Guantes
· Pinzas – Esponjas
· Resección – Suturas (clips)
· Anastomosis · Irrigación
· Suturas (manual – Lavados
o mecánicas) (suero, etc.)
· Lesión celular
· Isquemia local
· Citotoxicidad
· Inflamación
Adherencias y cirugía: agentes etiológicos Adhesiogénesis y gestos quirúrgicos

Índice adherencial
Índice adherencial
0 5 10 15 0 2 4 6 8 10
Grupo control Desecación Hemoperitoneo Grupo control Electrocoagulación

Lavado peritoneal Manoseo intestinal Cuerpo extraño Sutura mecánica (Staples) Sutura manual
(Moreno Egea, Dig. Surg. 1993;10:101-105) (Moreno Egea, Dig. Surg. 1995;12:334-337)
Adherencias y cirugía de pared abdominal. Esquema de la reparación normal del peritoneo y formación de las adherencias tras una lesión en cirugía. Esquema del sistema del
plasminógeno y fibrinolisis. Se muestran los factores y agentes causales en cirugía.

cicatrización del peritoneo parietal necesita 5-6 de la cicatriz. Es decir, la flexibilidad de la pared
días (8 días para Eskeland y Raftery), pero los abdominal resulta limitada por la implantación de
defectos peritoneales están totalmente cubier- abundante material extraño y por una excesiva
tos por una capa fina de mesotelio 3 días des- formación de tejido cicatricial. Además, la escasa
pués de la creación de la herida. La incidencia capacidad de estiramiento, no fisiológica, y la re-
de las adherencias se decide durante los cinco lativa rigidez de los materiales de mallas de peso
días posteriores al traumatismo peritoneal. El elevado contrastan con la gran elasticidad de la
desarrollo de las adherencias intraperitonea- pared abdominal y pueden producir fuerzas de ci-
les es un proceso dinámico que realmente se zallamiento. Estas fuerzas favorecen la formación
inicia en el momento de la incisión: cuando los de un tejido cicatricial débil y, por ello, posibilitan
tejidos traumatizados quirúrgicamente situados la recidiva en los bordes del implante. En conclu-
en aposición tienen la primera oportunidad de sión, las mallas de baja densidad en la TI cumplen
unirse mediante puentes de fibrina. La matriz de dos requisitos fisiopatológicos fundamentales:
fibrina es sustituida gradualmente por tejido vas- 1) tienen una resistencia adecuada para cum-
cular de granulación que contiene macrófagos, plir su misión de reparación;
fibroblastos, células gigantes y a menudo aporte 2) alteran menos la movilidad, casi fisiológica,
vascular y elementos neurales abundantes. El de la pared abdominal, generando menos
curso temporal de su formación fue descrito por complicaciones y ofreciendo más calidad
diZerega y Rodgers. No hay que olvidar que en de vida al paciente.
la génesis de las adherencias también partici-
pan múltiples gestos de la propia intervención
quirúrgica: incisión, desecación, manipulación 4. Indicaciones y contraindicaciones
visceral, isquemia tisular, etc. El autor demos-
tró la importancia de cada uno de estos gestos En la actualidad, no se puede entender como una
quirúrgicos asociados a la formación de las ad- técnica excepcional, restringida a los casos don-
herencias postoperatorias (Moreno, 1993-96). La de no es posible realizar una operación de Rives.
realidad es que ninguna malla elimina por com- Tampoco creemos que, como algunos cirujanos
pleto la formación de adherencias. Por ello debe postulan, deba ser elegida como la primera elec-
de ser elegida a conciencia, y los gestos durante ción por su mayor rapidez y mínimo traumatismo,
la cirugía deben de ser precisos para evitar otros sin hacer un buen intento de disección de la pa-
factores asociados. Según Eriksen (2007), la lite- red. Es cierto que en la literatura se ha demostra-
ratura no ayuda sobre la elección de una malla do que presenta unos resultados comparables a
para uso intraabdominal; por tanto, la última de- los de otras técnicas más academicistas. Parece
cisión sigue dependiendo de la preferencia del más prudente si se realiza una cirugía minuciosa
cirujano. Actualmente, las mallas bilaminares y y se emplea una prótesis adecuada, indicarse en
de bajo peso deben considerarse como las me- casos de eventraciones grandes con pérdida de
nos adhesiogénicas. saco peritoneal, multirrecidivadas o aquellos en
que disecar la pared pueda ser muy traumático y
b) Reconstrucción fisiológica: resistencia y pre- laborioso. Para Flament, el abordaje laparoscópi-
sión intraabdominal, que determinan la posibili- co es solo una variante de esta técnica, pero inefi-
dad de recidiva caz, porque la prótesis no puede ser fijada con una
De forma genérica, la función de una malla es adecuada tensión por el neumoperitoneo y porque
ofrecer una adecuada resistencia biomecánica no puede tratar los excesos de piel (paniculitis) ni
a las estructuras fasciales debilitadas, es decir, obtener un buen resultado cosmético.
la malla debe de soportar las fuerzas de tensión Indicaciones posibles:
que actúan sobre la pared abdominal y ofrecer 1) contraindicaciones de la vía laparoscopia;
una resistencia biomecánica suficiente para 2) pacientes muy obesos;
afrontar los requisitos fisiológicos con el objetivo 3) múltiples laparotomías previas;
de corregir permanentemente el defecto. La ten- 4) eventraciones grandes o multiorificiales;
sión de la pared abdominal y la resistencia tensil 5) eventraciones recidivadas con malla pre-
necesaria para el cierre dependen de la presión via en situación preperitoneal o supraapo-
intraabdominal (Ley de Laplace), que varía entre neurótica.
1,55 mmHg (pacientes en decúbito supino) y 150 Contraindicaciones.
mmHg (tos). Las mallas de peso elevado tienen un La TI debe contraindicarse (prohibirse) en
espesor excesivo y para romperlas sería necesa- caso de sutura intestinal: resección intesti-
ria una presión ƒominal varias veces mayor que la nal, resección de colon o reconstrucción del
presión máxima (por tanto, no es necesario tanto tránsito. En estos casos, debemos replantear-
material para cumplir esta función). Por otro lado, nos una reconstrucción en otro plano si no es
las mallas de poros grandes y poca masa se aso- posible plantear una técnica de Rives, posi-
cian a menor alteración en la movilidad parietal y blemente una separación de componentes o
a menos dolor, circunstancias que se relacionan una vía supraaponeurótica sean las mejores
con una reducción de la inflamación y formación opciones.

Figura 2. Técnica sin disección del plano subcutáneo. La malla se fija mediante puntos en U totales bajo la piel, en las pequeñas incisiones realizadas antes.
5. Técnica quirúrgica de todo el espesor de la pared abdominal, para salir

en el mismo punto de la incisión de piel y anudarse
Podemos diferenciar dos técnicas, en función de en el plano subcutáneo profundo. Se realizan primero
la disección subcutánea y fijación de la malla: cuatro puntos en los vértices y después otros puntos
promediados, en cada lado, hasta que la malla quede
E.1. Técnica sin disección subcutánea bien fijada a la pared abdominal. Los tejidos del saco
La operación se realiza con anestesia general. El pri- debilitados son cerrados sobre la malla y después la
mer paso es siempre resecar la cicatriz y los tejidos piel. En esta técnica no existe espacio muerto sub-
dañados, pero no se realiza disección subcutánea cutáneo, por lo que no suele ser necesario colocar
sobre la superficie anterior de la fascia. Se hacen drenaje. Tiene la ventaja de que minimiza el riesgo
unos pequeños cortes sobre la piel y subcutáneo, de de seromas y sangrado de la herida, pero es menos
forma circunferencial y alejados del defecto. Se abre estética y causa más dolor en el postoperatorio inme-
el saco herniario por el centro y todas las adheren- diato. Una adaptación de esta técnica es realizada en
cias a la pared posterior son lisadas y las asas intesti- el abordaje laparoscópico cuando los defectos son
nales liberadas y controladas. La malla es situada en grandes, sobre todo en América (Figura 2).
cavidad y se fija mediante suturas en U. Los puntos
atraviesan todo el espesor de la pared, desde los E.2. Técnica con disección subcutánea
pequeños cortes de la piel en la periferia del defecto, Tras resecar la cicatriz se disecan dos grandes col-
pasan la malla y vuelven al exterior de nuevo a través gajos de piel y tejido subcutáneo, sobrepasando el
Figura 3. Técnica con disección de dos colgajos

subcutáneos. Ver detalle de la amplia separación de los
planos de la pared abdominal.

defecto herniario más de 10 cm hasta alcanzar los

flancos, mediante bisturí eléctrico. Se realiza una cui-
dadosa hemostasia del lecho fascial superficial y se
protegen los dos colgajos con compresas húmedas
para evitar la desecación de la grasa. El saco perito-
neal debe ser respetado hasta el final de la operación.
La cavidad peritoneal es abierta; se explora y se rea-
liza una adhesiolisis completa de forma que las asas
intestinales queden libres de cualquier fijación a la pa-
red abdominal posterior (Figura 3). El epiplón, si existe,
es liberado y extendido como cobertura intestinal. Una
malla bilaminar de bajo peso es situada a nivel parietal
posterior y puede ser fijada de dos formas:
a) Con 4-6 puntos en U transmurales, que atra-
viesan el bloque peritoneo–músculo–aponeu-
rosis; pero, a diferencia de la opción anterior,
se anudan en ambos lados sobre el lecho fas-
cial creado. Cuanto mayor sea el tamaño de la
malla y el solapamiento, mayor deberá ser la
disección de los colgajos para poder asegurar
unos puntos transparietales lejanos del defec-
to (Figura 4).
b) Con sutura únicamente intraabdominal, mecá-
nica (tackers) o manual, a nivel inferior en la
sínfisis del pubis, superior a nivel retroxifoideo
y lateralmente en los flancos (fascia lumbodor-
sal; figura 5). Este sistema de fijación hace que
sea independiente el tamaño de la malla de la
disección subcutánea previa.
Los tejidos del saco se pueden utilizar para ce-

rrar la cavidad y cubrir la malla sin ninguna tensión.
Figura 4. Detalle de la fijación de la malla con suturas. Si no es posible, para reconstruir la pared abdomi-
nal y cubrir la malla se pueden emplear diversos
recursos técnicos según la valoración de los teji-
UTRERA HAMY AMMATURO BERNARD WILLIAMS MORENO EGEA
Año 1999 2003 2004 2007 2008 2010
Núm. de casos 84 350 24 61 115 150
Malla ePTFE Dacron® Parietex® Composix® ePTFE Parietex

Timesh
Seroma 6 - 8 1.6 16 4
Hematoma 3,6 - 4 5 1 3,3
Infección 1,7 4 8 10 5 2
Mortalidad 1,2 0,6 0 0 0 0
Obstrucción - 0 0 3,3 - 1,3
Fístula - 0 0 0 - 0,6
Recidiva 2,4 3,1 4 5 3,4 3,3
Seguimiento - (12-36) 96 (24-168) 15 (6-24) 35 (8-88) 31 (1-73) 94 (12-144)

dos existentes (separación de componentes, inci-

siones de descarga, etc.; figura 6). Habitualmente
no es necesaria ninguna maniobra añadida. Dos
drenajes son situados en el tejido subcutáneo. Los
colgajos cutáneos son aproximados hacia la línea
media con una sutura continua de 2/0; y la piel,
cerrada con grapas. Sobre todo el perímetro abdo-
minal se coloca un vendaje compresivo continuo
durante 48 horas, para mantener cierta presión y
evitar la aparición temprana de seromas.
6. Complicaciones
de la eventroplastia intraabdominal
F.1. Obstrucción Intestinal

El riesgo de obstrucción intestinal depende de la
formación de adherencias entre las asas intes-
tinales y la malla. Esta complicación, a su vez,
depende del tipo de malla empleada. Arnaud, Ba-
lique, Ammaturo y el propio autor han publicado
estudios sobre la formación de adherencias en el
postoperatorio, basados en un seguimiento con
ecografía y tomografía dinámica, y aconsejamos
el uso de una malla bilaminar, con una tasa de ad-
herencias inferior al 10-17 % (frente a un 77-90 %
de las reticulares). Hay que señalar que la pre-
sencia de adherencias no indica necesariamente Figura 5. Malla intraabdominal fijada solo con cuatro puntos.
la posibilidad de un problema clínico, por lo que la
complicación clínica es inferior al 10 %.
F.2. Infección
La incidencia de infección de la malla en una si-
tuación intraabdominal varía entre un 6 y un 9 %.
La malla de politetrafluoroetileno tiene un grado
de infección significativamente más alto que las
de polipropileno, según diversos estudios (Díaz
2004, etc.). Actualmente, la tasa de infección con
mallas adecuadas es inferior al 1-3 %.
F.3. Fístulas
Debemos admitir que la formación de fístulas es
una posible complicación tardía que supone un
riesgo de por vida, después de la inserción de
una malla a nivel intraabdominal. La primera fís-
tula enterocutánea fue publicada por Kaufman en
1981. Los factores asociados a un mayor riesgo de
fístula son la utilización de una malla de polipropi-
leno puro, la localización del defecto supraumbili-
cal, la obstrucción o incarceración y la infección
previa de la herida quirúrgica. Leber, en 1998, do-
cumenta varios casos de fístulas asociados con
el uso del Mersilene®, y Robinson, en el 2005, con
el de Composix®. Autores como DeMaria (2000),
Bageacu (2002) y Carbajo (2003) también han pu-
blicado casos de fístulas con el uso del ePTFER.
Por otro lado, Vrijland (2000), Chowbey (2000),
Yavuz (2005) y Franklin (2004) no han demostrado
formación de fístulas en sus series con un gran
número de pacientes y años de seguimiento. Ro-
sen, en 2009, publica su experiencia con el poliés-
ter y tan solo encuentra un caso de fístula, por lo Figura 6. Técnica intraabdominal. Además, para poder cerrar la línea media. Se añade una separación de componentes.

que también cree que la técnica es segura y con a) Series personales;

un bajo riesgo de fístulas. Aunque para Eriksen b) Estudios comparativos;
no existen actualmente datos en la literatura que Afifi (2005). Estudio prospectivo sobre 22 casos
apoyen la idea de abandonar el uso de las mallas premusculares y 19 intraperitoneales. Pre-
de polipropileno en posición intraperitoneal, para muscular: seroma, 31,8 %; hematoma, 4,5 %;
el autor, el sentido común debe aconsejarnos ac- infección, 4,5 %; recidiva, 27,2 %. Intraperito-
tualmente a emplear una malla bilaminar de baja neal: seroma y hematoma, 0; infección, 5,8 %;
densidad (PP <36 g/cm2) y a ser respetuosos en recidiva, 0; con un seguimiento medio de 30
el campo quirúrgico (intentando evitar cualquier meses. Todas las recidivas aparecieron du-
lesión peritoneal o visceral). Además, es necesa- rante el primer año. El autor concluye que la
rio advertir que la fístula no puede considerarse técnica intraabdominal es superior en resulta-
como una complicación exclusiva de este abor- dos a la premuscular.
daje, puesto que también se ha descrito cuando
se utiliza la malla en posición preperitoneal y re- De la documentación disponible podemos resumir
tromuscular, según la técnica de Stoppa y Rives. que:
1) la técnica intraperitoneal tiene un riesgo bajo
F.4. Recidivas de obstrucción intestinal, infección y fístula;
Se han publicado numerosas series personales 2) el riesgo de infección y fístula se asocia con
y la tasa de recidivas oscila entre el 1 y el 20 %, la presencia de complicaciones locales, y son
con una media del 4-5 %. Es complicado conocer más frecuentes con la malla de politetrafluo-
realmente los resultados de una técnica cuando roetileno;
quien la defiende es un experto y entusiasta en 3) las prótesis con las que se obtienen mejores
ella, y extrapolar los datos al resto de cirujanos resultados y más seguras son las bilaminares
puede ser equívoco. Las recidivas dependen de de bajo peso, aún en ausencia de epiplón;
muchos factores: morbilidad del paciente, tamaño 4) el riesgo de recidiva se asocia también, de
de la eventración, hematoma, seroma e infección forma estadísticamente significativa, con las
de la herida, uso de esteroides, reparación pre- complicaciones locales.
via, fijación de la malla incorrecta, solapamiento
insuficiente, etc. El tipo de malla también podría
influir, aunque en esta posición profunda parece 8. Consejos del autor
menos probable que en otras localizaciones. Solo
disponemos del estudio experimental de Simmer- 1. No utilizar la posición intraperitoneal como
macher (1994), que compara la malla de politetra- primera elección ante cualquier eventración.
fluoroetileno con la de polipropileno, encontrando Aprender a realizar otras formas de recons-
un índice de recidivas significativamente mayor trucción de la pared abdominal (Chevrel, se-
cuando se emplea la primera; y la serie personal paración de componentes, etc.).
de Ambrosiani (1994), que presenta una tasa de 2. La técnica debe ser lo más académicamente
recurrencia del 42 %. Ambos autores aconsejan correcta (evitar tejidos isquémicos, espacios
abandonar el uso del politetrafluoroetileno por in- muertos, mínimo trauma peritoneal, evitar la
ducir un insuficiente crecimiento interno de tejido desecación y lesión intestinal, etc.), para dis-
fibrocolageno y una ausencia de adecuada reac- minuir en lo posible el riesgo de adherencias
ción fibrótica alrededor de la malla, que son las clínicas.
causas de la nueva reherniación. En cuanto a es- 3. La malla debe ser muy bien elegida; actual-
tudios clínicos comparativos con otras técnicas, mente, la bilaminar con baja proporción de
de forma global, la vía intraabdominal se asocia a polipropileno o la recubierta de titanio son
menores tasas de recidiva que la retromuscular y muy seguras.
supra-aponeurotica (Kinsgworth, 2006). 4. El riesgo de obstrucción o fístula es una po-
sibilidad de por vida, pero inferior al 1 %. A
pesar de todo, los pacientes deberían ser se-
7. Resultados actuales guidos una vez al año de por vida.
5. En la consulta, realizar una valoración per-
En la siguiente tabla expresamos los últimos es- sonalizada del paciente, equilibrando la
tudios de la literatura y los comparamos con la complejidad de la eventración y los posibles
experiencia personal del autor. resultados con esta técnica.

Jamás se descubriría nada si nos
considerásemos satisfechos
con las cosas descubiertas
Séneca
Capítulo 39
Separación anatómica de componentes

(SAC) con prótesis y nuevas inserciones
musculares. Técnica de Carbonell-Bonafé
Santiago Bonafé Diana
1. Concepto, historia y principios de la Recuerdo histórico

técnica La Unidad de Cirugía de Pared del antiguo Hos-
pital Universitario La Fe de Valencia comenzó a
Concepto y diferencias funcionar en el año 2000, después de una rees-
Se trata de una mioplastia combinada y reforza- tructuración de los Servicios de Cirugía General
da con prótesis, que persigue la reconstrucción y el del Aparato Digestivo; junto al el Dr. Santiago
anatómica y biomecánica de la pared abdominal. Bonafé, empezamos a reparar eventraciones de
Las principales diferencias de la técnica (SAC) la pared abdominal considerables. Conocíamos
Carbonell-Bonafé y la separación de componentes las incisiones de descarga descritas por Alba-
(SC) descrita por Óscar Ramírez en su primera pu- nese (1951) y Zavaleta (1965), las mioplastias de
blicación y actualizada en el capítulo de este libro Vidal Sans (1986) y el neumoperitoneo terapéu-
son las siguientes: tico de preparación de Goñi Moreno (1949) para
1. Siempre desinserción completa del múscu- preparar la cirugía de hernias con pérdida del de-
lo oblicuo mayor, en toda la línea semilunar, recho al domicilio, y comenzamos a tener contac-
desde el pubis a las costillas, con disección to con los cirujanos plásticos de nuestro hospital
total del colgajo muscular hasta la espina ilía- para tratar conjuntamente pacientes con trastor-
ca anterosuperior, que denominamos Nivel 1. nos tróficos y defectos de piel, que necesitaban
2. Colocación de una gran prótesis de 30 a 50 abdominoplastia. Al primer paciente al que el Dr.
x 50 cm que cubre toda la cara anterior y late- Enrique Bonanad y yo operamos le practicamos
ral de la pared abdominal, alojada y fijada por una separación de componentes de Ramírez (a
debajo de los colgajos musculares del obli- finales del año 2000); se trató de un caso de in-
cuo mayor en sentido trasversal y anclada en fección de una prótesis de PTFE en un politrau-
el xifoides y el pubis longitudinalmente. matismo abdominal. Entonces la aprendimos de
3. Reinserción de los extremos mediales del nuestro compañero, y posteriormente (junto a los
colgajo de oblicuo mayor, a la prótesis-obli- cirujanos plásticos Pedro Antolín Santamaría y
cuo menor, más lateralmente, reconstruyen- Luis Landín Jareño) operamos varios casos límite
do la función. de eventraciones medias todas ellas mayores de
4. Si con el Nivel 1 no podemos llevar los 10 cm de diámetro, practicándoles la SC. Junto a
músculos rectos a la línea media, los diseca- sus casos, se presentó una comunicación en el
mos de su cara posterior, liberándolos de su Congreso Nacional de Cirugía Plástica de ese
aponeurosis y colocando otra prótesis en ese año. No utilizábamos prótesis, y las recidivas fue-
espacio submuscular después del cierre de la ron suficientes para plantearnos qué hacer. En el
línea media, que denominamos Nivel 2. 2002 intervinimos a un paciente con una gran her-
039_Tecnica Carbonell.indd 469 20/09/12 17:40

nia parostomal y eventración media grande con 5. Eventraciones con pérdida de derecho a do-
los cirujanos plásticos. Utilizamos entonces por micilio, preparándolas previamente con neu-
primera vez una prótesis por debajo de los mús- moperitoneo o toxina botulínica.
culos rectos y otra muy grande tras desinsertar 6. Eventraciones medias con hernias parosto-
los oblicuos mayores, y reconstruimos a la vez el males concomitantes (de estomas tempora-
tránsito; la intervención fue un éxito, y el paciente les o definitivos).
aún está sin recidiva en la actualidad. Esto nos 7. Evisceraciones agudas.
animó a continuar desarrollando nuestra técnica,
que nos ha proporcionado muchas satisfacciones
al resolver un gran número de casos complejos 4. Protocolo de preparación a la cirugía.
de diversa presentación y localización con un Estudio previo
mínimo de complicaciones y una muy baja tasa
de recidivas, como veremos. Una película con Antes de indicar nuestra técnica, en todos los
esta nueva técnica se presentó en la VIII Reunión pacientes con una eventración importante valo-
Nacional de Hernias 2005, Sección de Pared ramos los siguientes conceptos, que están pro-
Abdominal y Suturas de la AEC, en Santiago de tocolizados:
Compostela, y sucesivamente, en todos los con- Colaboración con Cirugía Plástica (trastornos
gresos celebrados hasta la fecha. La experiencia tróficos, abdominoplastia a la vez).
con nuestra técnica personal ha sido recogida y Unidad de Nutrición (regímenes previos de
publicada en 2010 en Cirugía Española, siete años adelgazamiento, IMC).
después de que operáramos al primer paciente. Fisioterapia respiratoria (pruebas funcionales
pre- y postoperatorias).
Radiología (TAC dinámico con Valsalva en
2. Principios en los que se basa protocolo midiendo diámetros, etc.).
la técnica SAC modificada Enfermedades concomitantes (valoración y
tratamiento previos).
1. Restablecer la función y la integridad de la Evaluación de síndromes adherenciales previos.
pared abdominal a nivel musculofascial (pro- Consentimiento informado y motivado.
tección órganos). Protocolos de profilaxis antitrombótica y anti-
2. Proporcionar un soporte muscular dinámi- biótica.
co estable. Con presión intraabdominal (PIA) Neumoperitoneo o toxina botulínica a prio-
adecuada. ri en las hernias con pérdida del derecho al
3. Prevenir de nuevo la herniación del conte- domicilio.
nido intraabdominal.
4. No dejar materiales en contacto con las 5. La técnica SAC modificada de
asas intestinales. Carbonell-Bonafé paso a paso
5. Eliminar la tensión en la línea de sutura del
cierre continuo. Distinguimos dos niveles (Figura 1), que nos per-
6. Intentar llevar los músculos rectos a la lí- mitirán llevar a la línea media los músculos rectos
nea media. y reconstruir la pared abdominal. Si no consegui-
7. No dejar espacios utilizando prótesis bien a mos cerrar la línea media, es aconsejable colocar
la medida y ajustadas, ni tampoco en el tejido una prótesis intraperitoneal, asociada a un Nivel 1.
subcutáneo, que aproximaremos entre sí y a - Nivel 1. Defectos grandes (10 a 15 cm), en los
la malla. que la desinserción y liberación de los mús-
8. Respetar la vascularización de piel y mús- culos oblicuos mayores de ambos lados es
culos: nudos no apretados y pocas necrosis suficiente para conseguir el cierre del defecto
tisulares con el electro bisturí. Hay que ser sin tensión.
muy selectivos en la hemostasia. - Nivel 2. Defectos generalmente mayores de
15 cm, en los que no basta el avance conse-
guido con la primera desinsercción del mús-
3. Indicaciones de la técnica SAC culo oblicuo externo en ambos lados, y se
modificada hace necesaria la liberación en su cara pos-
terior de ambos músculos rectos.
1. La indicación principal es la eventración
de línea media infraumbilicales o supraum- Nivel 1 (Figura 2)
bilicales, con un diámetro transversal mayor Sección de la antigua cicatriz y de la piel so-
de 10 cm. brante.
2. Siempre que haya tensión en la línea de Disección del tejido celular subcutáneo hasta la
sutura en una eventración primaria. línea mamaria.
3. Eventraciones recidivadas en línea media. Disección de la aponeurosis en ambos lados
4. Eventraciones laterales, con gran defecto y del defecto, dejándola limpia de su grasa,
tensión de cierre. hasta la línea semilunar.

Capítulo 39 Separación Anatómica de Componentes (SAC), con prótesis y nuevas inserciones musculares. Técnica de Carbonell-Bonafé 471
Piel / Grasa Músculo oblicuo

mayor
Defecto
pared
Aponeurosis
Músculo recto Peritoneo (Fascia)
Músculo oblicuo
menor
Nivel I
Malla PPL
Nivel II
Malla PPL
La prótesis es Reinserción más externa del

submuscular y se aloja colgajo del oblicuo mayor, a la
por debajo del colgajo del prótesis y al menor
oblicuo mayor
Prótesis
Primera prótesis, Nivel I
Segunda prótesis,
Nivel II
Reinserción más externa Peritoneo y aponeurosis

del colgajo del oblicuo posterior del recto
mayor a la prótesis
Figura 1. Esquema general de los Niveles 1 y 2 de la técnica Carbonell-Bonafé con las prótesis colocadas.

Piel / Grasa Músculo oblicuo

Defecto mayor
pared
Músculo recto Peritoneo
Músculo oblicuo
menor
Figura 2. Nivel 1 de la técnica Carbonell-Bonafé. Una

sola prótesis de gran tamaño se aloja por debajo de
ambos colgajos del músculo oblicuo mayor, que se ha
soltado del músculo recto en toda línea semilunar, desde
el arco costal hasta la región inguinal en las grandes
eventraciones. Se reinsertan los oblicuos mayores que
hemos disecado más externamente de su posición, y se
reconstruye así la biomecánica de la pared abdominal. La
parte central de la prótesis es subcutánea, y está fija a los
relieves óseos (xifoides, arcos costales, espinas ilíacas y b
pubis). Si la eventración está solo por encima o por debajo
del ombligo, la disección será menor, sin necesidad de
disecar el oblicuo mayor en toda su extensión.

Colgajo del
oblicuo mayor
liberado
Modo de colocar
la malla en el
Modo de Colgajo del espacio creado
colocar la malla oblicuo mayor
en el espacio liberado
creado
Sutura primaria de
defecto herniario
c d
Malla PPl
f g
Músculo
oblicuo mayor

Piel/grasa Músculo oblicuo

mayor
Defecto
pared
Músculo recto Peritoneo
Músculo oblicuo
menor
Aponeurosis (fascia)
Reinserción más externa del colgajo del

oblicuo mayor, a la prótesis y al menor
Primera prótesis, Nivel I

Segunda prótesis, Nivel II
Peritoneo y
aponeurosis
posterior del recto
Figura 3. Esquema general delnivel 2 de la técnica Carbonell-Bonafé con las prótesis colocadas.

Demográfico N = 203 63 % 37 % EM
mujeres varones 58 años
Localización 90 % 5% 5 % mixtas con

línea media pararectales y FID hernia parostomal
y eventración media
Cirugías previas 30 % 25 % 25 % 20 % otras

bariátrica ginecológica oncológica de colon (umbilicales,
bypass, etc.)
Primarias/recidivadas 100/0 % 83/17 % 85/15 % 84/16 %
Mortalidad 0,49 % (un caso)
Morbilidad Precoz: seroma-infección: 12%; isquemia de bordes cutáneos: 8%

Tardío: dolor costal 6 %, que desaparece tras infiltración
Núm. de recidivas 4
Seguimiento Primer mes 6.º mes Cada año Hasta los 5 años
del postoperatorio
Tabla 1. Experiencia de la unidad de pared abdonimal. Hospital Universitario de la Fe.
Disección del saco hasta su cuello y apertura. sión, y colocamos una prótesis a la medida, que
Liberación adherencias intraabdominales. fijamos con puntos transmurales que salen en la
Incisión en la línea semilunar, despegando aponeurosis anterior de los rectos y los anudamos
el músculo oblicuo externo desde costillas a allí suavemente (técnica parecida a la de Rives).
pubis si es necesario. Debe tocarse la espina Se colocará después del cierre central una se-
ilíaca en ambos lados. gunda prótesis de la manera descrita en el Nivel 1.
Resección del saco y cierre en la línea media de
ambos rectos con sutura continua.
Medida de la superficie a cubrir adaptando una 6. Resultados. Consideraciones de
prótesis (generalmente de 20 a 50 x 50 cm), que los autores
fijamos en el xifoides y en el pubis en sentido
longitudinal vertical, y la alojamos, fijándola Desde el año 2003 hasta enero de 2011 hemos in-
también debajo de ambos colgajos del oblicuo tervenido a 203 pacientes. Una enferma falleció en
externo, de forma trasversal u horizontal. reanimación tras un ingreso de 10 días con distrés
Reinserción de ambos colgajos musculares respiratorio y fallo multiorgánico, con una PIA lige-
a modo de una mioplastia en ambos flancos ramente elevada.
más externamente a su primitiva posición en la Los datos demográficos y la morbilidad vie-
línea semilunar, con sutura continua o puntos nen reflejados en la tabla 1.
sueltos. Pueden utilizarse adhesivos de fibrina.
Colocación de drenajes espirativos de Redón; En definitiva, la técnica que describimos:
previamente, pulverizamos fibrina sobre la ma- reconstruye la biomecánica de la pared ab-
lla y sus límites. dominal y la continencia anatómica;
Cierre del tejido celular subcutáneo con pun- es un excelente recurso para tratar múltiples
tos sueltos que cogen la prótesis a nivel de esa situaciones de hernia incisional;
línea media, con el fin de no dejar espacios. el grado de satisfacción tanto del cirujano
Cierre de la piel. como del operado, es excelente;
es segura, reproducible y libre de complica-
Nivel 2 (Figura 3) ciones considerables, con una tasa de recidi-
Practicamos las mismas maniobras que en el Nivel va por debajo del 2% en nuestra unidad;
1, y si no podemos cerrar sin tensión, disecamos la tiene importantes diferencias con la SC de
cara posterior de ambos rectos en toda su exten- Ramírez, que le dan personalidad propia.

No resistas nunca a la tentación.
Prueba de todas las cosas y
conserva la que sea buena…
George Bernard Shaw (1856-1950)
Capítulo 40
Técnicas con doble malla en la cirugía de la

eventración compleja: doble reparación protésica
Alfredo Moreno Egea
1. Definición En 1966, Martín utiliza la técnica descrita por

Usher, y añade una preparación preoperatoria con
La técnica de doble reparación protésica (DRP) es un neumoperitoneo durante tres semanas, hecho
una opción para reparar grandes defectos de pa- que también fue aconsejado por Cady en 1976.
red abdominal mediante el uso de dos reparaciones Para este autor, el uso de dos mallas:
completas e independientes, a nivel intraperitoneal y 1) incrementa la resistencia mecánica de la pared;
supraaponeurótico, sin necesidad de realizar gran- 2) aumenta la fibrosis tisular inducida;
des maniobras de disección sobre la pared afecta. Es 3) previene las recidivas laterales a través de
una solución ocasional en aquellas situaciones don- las suturas. En este mismo año, Walter publi-
de no es posible aplicar otra forma de tratamiento. ca una serie de 14 casos con dos recidivas.
Entre 1986 y 1994, Rubio describe dos técni-

2. Antecedentes históricos cas diferentes en cuanto a la forma de disponer
las dos mallas.
La primera técnica basada en la colocación de A) en 1986 utiliza una pieza de malla que es do-
dos mallas para reparar un defecto de pared ab- blada y situada la hoja inferior intraperitoneal
dominal fue publicada por Francis C. Usher, en y la hoja superior sobre la fascia; ambas ca- Francis C. Usher. (1908-1980)
1959, buscando mejorar sus recurrencias latera-
les. A nivel experimental (12 perros), este autor
demostró que ambas capas de mallas eran uni-
formemente infiltradas formando un tejido fibroso
de 3-4 mm de espesor, siendo los tejidos engloba-
dos a manera de sándwich, entre las dos mallas
viables y sin dejar espacio muerto entre ellas al
estar firmemente adheridas entre sí. A nivel cíni-
co, publicó una serie de 10 pacientes que no mos-
traron complicaciones. El autor concluye que esta
opción es la mejor para reparar grandes hernias
por presentar ventajas mecánicas, frente al uso
de una sola malla: 1) una tensión más fácilmente
distribuida a la porción muscular de la pared ab-
dominal; 2) una mayor resistencia mecánica; y 3)
un refuerzo de tejido fibroso más denso (Figura 1). Figura 1. Técnica de Francis C. Usher.
040_Tecnica doble malla.indd 477 20/09/12 17:46

FIgura 2. Técnica de Rubio.
pas son suturadas a uno de los bordes del de- con suturas a 4 cm del borde del defecto y
fecto con una continua. Después se repara el espaciadas a intervalo de 1,5 cm. La malla
lado opuesto de igual manera, y las dos hojas superior tiene el mismo tamaño del defecto
dobladas son suturadas a su vez en el centro y es fijada al borde facial (sin solapamien-
según la técnica de Mayo. Presenta los resul- to). Presenta 17 casos con una fasciítis
tados de 11 pacientes entre 1977-84, con solo necrotizante, una infección superficial, 4
un caso de dolor mantenido. casos de dolor y un seroma (Figura 2).
B) en 1994 revisa su técnica y utiliza entonces
una malla para reconstruir la fascia y otra En 1995, Condon recoge las ideas de Usher
superficial para reforzar la pared abdomi- para volver a plantear una técnica con dos próte-
nal. La reparación intraabdominal es fijada sis, bajo el concepto de una única reparación de
refuerzo tisular alrededor del defecto herniario
(utilizando politetrafluoroetileno y polipropileno),
ambas mallas de igual tamaño, fijadas mediante
puntos transmurales a 1 cm de distancia a todo lo
largo del defecto, y asociadas a una plastia mus-
culoaponeurótica. En 2006, Schug-Pass describe
otra técnica donde la primera malla es utilizada
para reparar la línea alba, y la segunda para repa-
rar el defecto fascial del músculo recto anterior del
abdomen. Representa una inversión en la forma
de colocar las mallas de la técnica de Rubio, sin
utilizar solapamiento alguno de los tejidos parie-
tales. Presenta una experiencia personal con una
tasa de recidivas del 4,3 % (seroma 4,7 %, infección
Figura 3. Técnica de Schug-Pass. 6,6 %, dolor crónico 8,7 %; Figura 3).

Capítulo 40 Técnicas con doble malla en la cirugía de la eventración compleja 479
2 Mallas F. Usher
Sin tensión I. Lichtenstein
Tensión funcional L. Hersazge
Integración aponeurótica J. Vidal.
Degradación, adherencias, histopatogenia M. Bellón
Enf. sistemática R. Read.
Reparación global R. Stoppa
Solapamiento máximo J. Rives
Minima agresión. Seguridad intraabd. R. Bourgeon
Figura 4. Esquema de la fisiopatología de la técnica de DRP.
3. Fisiopatología licosutura, lo que disminuye el tiempo quirúrgico.

La malla del plano supraaponeurótico se beneficia
La DRP, publicada en el 2006 por el autor, combina de una mejor fibrosis y aporta una gran estabilidad
muchos de los principios básicos demostrados en y seguridad, minimizando el riesgo de recidiva,
la cirugía de la pared abdominal durante décadas: concepto que ha sido desarrollado y defendido en
plastia sin tensión, enfermedad sistémica de pared nuestro país por Vidal Sans y cols. La elección de
para el origen de las hernias, fibrosis aponeuróti- un material recubierto y de bajo peso nos permite
ca, necesidad de un máximo solapamiento, nece- reducir la cantidad total de material implantado,
sidad de mallas bilaminares en cavidad abdomi- minimizar la reacción inflamatoria y conseguir una
nal, incorporación y retracción de la malla, fijación cicatriz menos rígida, más delgada y elástica, lo
mecánica, etc. (Figura 4). En esta intervención, las que parece favorecer el bienestar del paciente. Fi-
mallas son concevidas como el elemento funda- nalmente, al simplificarse la operación, esta técni-
mental de la reparación, no se asocian a ningún ca permite cumplir los requerimientos actuales de
tipo de disección intraparietal ni plastia muscular baja agresión, alto confort y rendimiento, siendo
(siguiendo el concepto original de Bourgeon). El fácil de protocolizar con una estancia hospitalaria
tamaño de las prótesis no viene fijado ni por el de- corta, entre 3-5 días (Figura 5).
fecto ni por el principio de solapamiento, sino que
son adaptadas a toda la pared abdominal buscan-
do una «reparación global individualizada». Al uti- 4. Indicaciones de la doble reparación
lizar mallas gigantes se cumplen también las pre- protésica
misas de Stoppa (ley de Pascal) y de Lichtenstein
(sin tensión), y la fijación se hace prácticamente La DRP es un recurso, no una primera opción,
innecesaria. Se aprovecha la metodología lapa- por ello es necesario formarse en otras técnicas
roscópica para simplificar la fijación de la malla, quirúrgicas que no abordan la cavidad abdominal.
utilizando 4-6 puntos mecánicos con tackers o he- No es una técnica que pretenda sustituir a otras
Usher Bourgeon
Evitar recidivas laterales Reparación intraabdominal
1 reparación - 2 mallas 1 malla posterior
Laparoscopia
Solapamiento
Mínima agresión parietal
Mallas bajo peso recubierta
Fijación atraumática
Operación de Moreno Egea

2 reparaciones independientes
Figura 5. Técnica de DRP. Origen.

¿Qué aporta la TDR?
Nueva integración de conceptos FP

Visión Global del Tto. de la PA
2 Reparaciones Completas: Malla Suprime los conceptos:

-Tto. a dos niveles vertical Defecto Pared -Clasificación - Tipos
-Tto. a dos niveles horizontal -Disección Parietal
-Tamaño - Solapamiento
-Refuerzo - Plastia
-Fijación - Sutura transmural
-Isquémia - Tensión
Recuperación precoz
(+ confort y satisfacción)
Mayor Seguridad
(- recidivas laterales)
Menos Morbilidad
(- infección, seromas)
Protocolo Hosp.
(- estancia y coste H)
Esquema fisiopatológico.
Figura 6. Disección parietal y abdominal completada.

El epiplón es situado cubriendo las vísceras.
más académicas y «potencialmente seguras», y 5) exposición de la malla previa;
debemos siempre ser muy cuidadosos a la hora 6) presencia de hernia paraestomal asociada;
de indicar esta opción, valorando todas sus ven- 7) en obesidad mórbida.
tajas e inconvenientes. Los criterios que utiliza el Deben cumplirse al menos dos de los ante-
autor para definir a los pacientes con defectos riores, puesto que el primer criterio debe ser uni-
complejos, en lo que puede indicarse, son los si- versal. Se excluirán los pacientes que precisen
guientes: cirugía de urgencias, con riesgo de infección, ne-
1) defectos de tamaño superior a 15 cm (siempre); cesidad de cirugía intestinal asociada, necesidad
2) hernia multirecidivada (más de 3 veces); de un cierre secuencial, enfermedad maligna no
3) recidivas con malla previa; tratada, ASA III inestable o IV de la clasificación
4) presencia de ulceración cutánea o ausen- anestésica del riesgo quirúrgico y ausencia de un
cia de cubierta de piel estable; adecuado consentimiento informado.
A B
Figura 7. A: Malla intraabdominal con fijación mecánica. B: Malla supraaponeurótica con fijación atraumática (pegamento).

5. Preparación preoperatoria 7. Protocolo en el postoperatorio
Es precisa una evaluación individual y personal Tras la cirugía, el paciente pasa a reanimación y
de cada paciente, una historia clínica detallada, después a planta. En cada historia clínica se coloca
un examen físico adecuado y una tomografía una hoja con la matriz correspondiente al proceso,
computerizada que nos confirme el volumen del para el seguimiento por parte de todo el personal
contenido del saco, el tamaño del defecto y esta- de la unidad. Esta vía clínica nos permite homolo-
do de los tejidos adyacentes. Si el caso lo precisa, gar el tratamiento recibido, mejorar la calidad, la
el paciente puede ser evaluado por un cirujano efectividad, la seguridad de los pacientes y contro-
plástico (donde se consulta la posible necesidad lar el gasto hospitalario. La ingesta oral se inicia a
de tratamientos adicionales). El anestesista defi- las 6-8 horas de la intervención. A la mañana si-
ne el riesgo de la intervención y propone la mejor guiente se revisan los drenajes y si alguno produce
preparación posible. La presencia de infección menos de 50 cc puede retirarse. Se verifica la tole-
y/o de úlceras tróficas de la piel obligan al trata- rancia oral y se progresa a dieta semiblanda en la
miento previo de las mismas. comida y a una dieta blanda en la cena. Se cambia
la analgesia a pauta oral y se indica que se inicie
la deambulación. A las 48 horas se retira el ven-
6. Técnica quirúrgica daje compresivo y se vigila la herida, se cura y se
protege con una faja tubular (del propio paciente).
La operación se realiza con anestesia general. Al tercer día, si la evolución es correcta, según los
El primer paso es resecar la cicatriz y los tejidos puntos registrados en el protocolo, se aconseja el
dañados. Luego se preparan dos amplios colga- alta hospitalaria y el seguimiento ambulatorio. Si el Figura 8. DRP subcostal. Disección parietal y de las
jos de piel y tejido subcutáneo, sobrepasando drenaje restante tiene un débito superior a 50 cc se mallas previas.
el defecto herniario ampliamente hasta alcan- mantiene hasta una posterior cita a los 7-10 días.
zar ambos flancos, mediante bisturí eléctrico. Después, el control se realiza en la consulta exter-
El saco peritoneal siempre es respetado en lo na al mes, 3, 6 y 12 meses, y más tarde se realiza
posible. Una vez preparado el plano superficial, una cita anual, mientras sea posible.
se realiza una cuidadosa hemostasia y se pro-
tegen los dos colgajos con compresas húmedas
con betadine diluido para evitar la desecación 8. Preguntas sobre la técnica
grasa. Se abre la cavidad abdominal, se explora
y se realiza una adhesiolisis completa de forma 1. ¿Por qué realizar dos reparaciones completas
que las asas intestinales queden libres de cual- de la pared?
quier fijación a la pared abdominal posterior. El Si cada plano representa una reparación suficiente
epiplón, si existe, es liberado y extendido como para corregir el defecto, es lógico plantearse esta
cobertura intestinal, pero nunca es forzado o pregunta: ¿son necesarias dos mallas? La respuesta
movilizado (Figura 6). Una primera malla de poli- sincera debería ser no. Entonces, ¿por qué las rea-
propileno recubierto de titanio de bajo peso mo- lizamos? Pues porque con similar disección y mor-
lecular, de 30 x 30 cm (TiMeshR Ultralight®, Pfm, bilidad realizamos un tratamiento más global de la
Alemania) es situada a nivel parietal posterior y pared abdominal, evitamos la necesidad de asociar
fijada con 4 tackers reabsorbibles, al ligamento plastias o desdoblamientos musculoaponeuróticos
de Cooper, espacio retro xifoideo y fascias lum- que aumenten el tiempo quirúrgico y las complica-
bares (Figura 7.A). ciones locales, y al distribuir la reparación sobre dos
Una vez terminada la primera reparación, se planos y más superficie, evitamos tensiones sobre
utilizan los tejidos del saco para cerrar la cavi- zonas puntuales que pudieran generar isquemia y
A
dad y cubrir la primera malla sin ninguna tensión. ser causa final de recidiva. Añadir una malla en posi-
Como segunda reparación completa se utiliza otra ción supraaponeurótica ha demostrado una integra-
malla de polipropileno de bajo peso, de 30 x 30 cm ción rápida y eficaz que puede mejorar la solidez final
,situada a nivel supraaponeurótica, cubriendo de la reparación; también hacemos una doble ma-
ampliamente toda la pared abdominal, y se fija niobra sin saber por qué cuando ponemos, cuando
mediante 4-8 puntos y con cyanoacrilato (Ifabon- reforzamos el muñón duodenal, cuando colocamos
dR, Fimed, Francia), dejando una pequeña dosis doble ligadura a la vena safena, etc. Estos gestos
en cada uno de los vértices, zonas equidistantes y habituales se realizan para aumentar la seguridad y
zona central. Dos drenajes son situados en el teji- tranquilidad del cirujano, aún a sabiendas de que en
do subcutáneo. Los colgajos cutáneos son aproxi- la mayoría de las ocasiones son innecesarios. Pero
mados en la línea media con una sutura continua a pesar de todas las precauciones del mundo, todo
de 2/0 y la piel cerrada con grapas (Figura 7.B). cirujano con amplia experiencia recuerda una reci- B
Sobre todo el perímetro abdominal se coloca un diva inesperada a pesar de una técnica cuidadosa
Figura 9. A: Primera reparación intraabdominal
vendaje-faja bien compresivo para mantener y correcta. Entonces la pregunta ya no es ¿por qué directamente sobre las vísceras (salvando la fibrosis
cierta presión y evitar la aparición temprana de usar dos mallas?, sino ¿por qué no? Recordemos, entre epiplón y mallas previas). B: Segunda reparación
seromas. Este vendaje inicial se mantiene unas además, que en otras hernias de la pared abdomi- supraaponeurótica, solapando toda la pared
48-72 horas (Figuras 8 y 9). nal (inguinales, umbilicales, Spiegel, etc.) se utilizan posterolateral disecada previamente.

Material PP + titanio
Componentes Monofilamento
Peso (g) 0,50
Densidad (g/m2) 35
Grosor (mm) 0,2
Tamaño de poro (mm) >1,24
Resistencia tensil (N/cm) 47
Retracción (%) 8-18
Elasticidad fisiologica (N/mm2) a 16 21%
a 32 38 %
Precio (€) 490
Estructura monofilar con bordes recortados a láser (sin microtraumas). Propiedades de la malla TiMesh® (35 gr/30 x 30 cm).
2004 Scheidbach Ex Inguinal TEP PP / ExtraL < Inflamación celular y retracción

3 meses Mejor biocompatibilidad
2005 Junge Ex Subcostal Open PP / Light Sin diferencia en biocompatibilidad

6 meses
2005 Tamme Ps Inguinal TEP Light / ExtraL No diferencia en recidivas

1 mes (no precisa fijación)
2006 Schug-Pass Ex Intraabd. IPOM DualMesh/ < Área adherencial total

3 meses Light < Retracción, inflamación y apoptosis
2006 Horstmann RCT Inguinal TAPP Prolene/ < Seroma

1 año Vipro II/Light < Sensación CE y cambios sensitivos
No diferencia en recidivas
2008 Koch RCT Inguinal Licht. Prolene/Light < Área adherencial total
1 año < Retracción, inflamación y apoptosis
2011 Bittner RCT Inguinal TAPP Prolene/ ExtraL < Seroma

1 año < Dolor, necesidad de analgésicos
Sin dolor crónico o sensación CE
2011 Schopf RCT Inguinal TAPP Light / ExtraL < Dolor crónico
3 años Sin diferencias en recidivas
2011 RCT Intraabd. IPOM Media / Light < Dolor, consumo de analgésicos
Moreno Egea 2 años < Tiempo de convalecencia
¿Por qué la DRP con TiMesh®? Sin diferencia en recidivas
El titanio aumenta la biocompatibilidad de la Experiencia clínica con la malla de Timesh® (de bajo peso o Light, y de muy bajo peso o ExtraL.)
malla (mejora la respuesta inflamatoria)
A. Inmunorreactividad de TGF-ß en el interior de los fibroblastos y fibrocitos (x 15). C. Infiltración inflamatoria de la malla por linfocitos B y macrófagos (x10).
B. Proteína uPA en músculo y tejido conectivo (x20). D. Detalle de la colonización de la Timesh por fibroblastos (x1000) (Scheidbach, 2004).

desde hace años técnicas con dos y tres mallas de

Datos demográficos y perioperatorios Núm. (n = 50)
forma rutinaria (Rutkow-Robbins, Perfix-plug, PHS
system, Ventralex repair, etc.) Edad (años) 64 ± 14
Sexo (Hombre / Mujer) 29/21
2. ¿Qué tipo de malla debemos utilizar en una do-
Indice masa corporal (kg/m2) 35 ± 6
ble reparación?
La malla quirúrgica se diseña para soportar las Reparaciones previas
fuerzas de tensión que actúan sobre la pared Una 34
abdominal, y debe facilitar el proceso de cica- Dos o más de dos 15
trización del defecto herniario, estimulando el Localización
crecimiento en su interior del propio tejido con-
A. Lateral 30 (60) Paramediana 5
juntivo del organismo, induciendo la formación de
colágeno resistente alrededor de las fibras de la Lumbar 6
malla. El polipropileno sigue siendo a día de hoy el Subcostal 11
material de elección en el tratamiento de las her- Ilíaca 8
nias. La resistencia de una malla de polipropileno B. Medial 20 (40) Multirrecurrente 12
de peso elevado se debe a su mayor masa de ma-
Criterio
terial, y esto conlleva una gran rigidez, formación
1.Tamaño >15cm 50
de una cicatriz excesiva y una limitación funcio-
nal de la pared abdominal, lo que afecta finalmen- 2.Recurrencia >3 veces 2 lumbar, 4 subcostal, 3 ilíaca
te la calidad de vida de los pacientes operados. 3.Malla previa 22
La ventaja de las mallas de poro grande o de 4.Lesiones tróficas de piel 5
baja densidad es que pueden restaurar las pro- 5.Malla expuesta 10
piedades fisiológicas de la pared abdominal con
6.Fistula enterocutánea 2
igual resistencia tensil y mejor elasticidad, pero
induciendo menor inflamación y una cicatriz más 7.Hernia paraestomal 5
delgada. Estas nuevas mallas mejoran la flexibili- 8.Cirugía bariátrica 3
dad de la pared abdominal limitada por la implan- Tiempo quirúrgico (min) 122 ± 34
tación de un material extraño, pero a cambio la Tamaño del defecto (cm) 18,5 ± 7
fibrosis y solidez final de la reparación podrían ser
Estancia hospitalaria (días) 5,3 ± 4
menores y aumentar las posibilidades de recidiva,
Consumo de analgesicos (días) 21 ± 39
sobre todo en pacientes con hernias complejas y
múltiples factores predisponentes (obesos, mal- Morbilidad
nutridos, anémicos, fallo renal o hepático, con Temprana Seroma 5(10)
infecciones, etc.). Nuestra técnica permite utilizar Necrosis cutánea 2(4)
mallas de última generación aprovechando sus Neuralgia 2(4)
ventajas fisiopatológicas, distribuyendo de forma
Infección superficial 1(2)
proporcionada la cantidad de material implantado
en dos planos diferentes de la pared abdominal, Tardías
sin alterar la solidez final de la reparación. Dolor prolongado 2(4)
Obstrucción intestinal 0
3. ¿Cómo debemos fijar las mallas? Fístula 0
Durante estos años, hemos pasado de considerar
Recidivas 0 (24, 12-108 meses)
la fijación de una malla como un punto esencial
de la técnica, a ser relegada a un aspecto menor, Tabla 1. Características de los pacientes con hernias complejas intervenidos mediante una
técnica de doble reparación protésica. Los datos se expresan en valor absoluto y porcentaje o
siempre que la malla tenga un tamaño adecuado rango entre paréntesis.
y se sitúe de forma correcta en un plano profundo
de la pared abdominal. Los estudios de Stoppa,
Schumpelick, etc. y una amplia experiencia en
el abordaje laparoscopico así lo han demostra- a lo mejor también nos ayuden a disminuir el pro-
do. Además, tanto la sutura transmural como la blema de los seromas, que todavía es la compli-
espiral pueden ser causa de dolor y disconfort cación más frecuente de estos pacientes.
postoperatorio. Múltiples trabajos recogen en la
literatura este progresivo cambio de mentalidad. 4. ¿Es necesario siempre dejar una malla intra-
El autor también ha pasado de una técnica con abdominal?
suturas múltiples a una sin apenas suturas, solo En muchas hernias complejas de línea media se
basada en puntos guía y pegamento. En un futuro asocian reintervenciones, cirugía oncológica in-
no muy lejano puede que nos olvidemos de este testinal o urológica, infecciones, etc., y esto de-
problema en cuanto el desarrollo tecnológico nos termina que no sea posible encontrar un adecua-
ofrezca materiales fiables que incorporen un ad- do espacio preperitoneal o sea muy traumático
hesivo eficaz, haciendo que las suturas (como las intentarlo. En estos casos es sencillo iniciar la
entendemos todavía) sean una cosa del pasado, y técnica desde la cavidad abdominal. Sin embar-

tes de los 12 meses, necrosis cutánea (4 %) e in-

C1 (Carbonell Tatay) C2 (Moreno Egea)
fección superficial de la herida en un caso y que
Solo cicatriz de línea media Cicatrices medial y no medial no tuvo necesidad de retirar la malla. Todos los
No participa un margen óseo Existen márgenes óseos pacientes con complicaciones han sido tratados
Reconstrucción del tránsito Hernias múltiples asociadas de forma ambulatoria. A pesar de dejar una gran
Suturas viscerales Colostomias y urostomias definitivas
malla en contacto directo con las asas intestina-
Sin cirugía previa Multirrecidivas
Sin mallas previas Recidivas con mallas previas les, no hemos tenido obstrucciones ni fístulas en
Neoplasias (precisan seguimiento) Sin tumores abdominales el seguimiento, y ya se cumple una experiencia de
Posible riesgo de contaminación Sin sospecha de contaminación más de una década con esta técnica quirúrgica.
SAC Modificado Doble reparación protésica
Factor de conversión de Carbonell Tatay-Moreno Egea [C1-C2] 10. Consejos del autor
Actualmente, en el campo de la cirugía de la pa-

go, en las hernias laterales no hemos encontrado red abdominal, es un error intentar sistematizar
problemas para iniciar la reparación en el plano y tratar a todos los pacientes de una misma for-
preperitoneal sobrepasando con cierta facilidad ma, con una misma opción técnica, por mucha
los márgenes óseos. Podemos diferenciar dos experiencia que se tenga en ella. Un cirujano
variedades de la DRP: una forma intraabdominal responsable debe conocer una gran variedad
y otra preperitoneal, siendo esta última más em- de técnicas y estar en condiciones de realizarlas
pleada en los casos de defectos laterales. con unos resultados medios adecuados. Si no es
ese el caso, la prudencia debe de ser la norma,
y se debe consultar con un compañero más ex-
9. Experiencia del autor perto o con dedicación exclusiva en este tipo de
problemas. Cuando está bien indicada, la doble
Se resume en la tabla 1. La experiencia personal reparación protésica nos permite plantear una
del autor es muy satisfactoria, y sobre todo gratifi- alternativa quirúrgica a muchos pacientes que
cante. Con esta técnica hemos podido solucionar previamente son desestimados para cirugía. Con
pacientes desestimados por otros centros para esta operación podemos conseguir mejorar la
cirugía, con un alto grado de satisfacción y sin calidad de vida de muchos pacientes relegados
problemas mayores. La estancia hospitalaria me- a una vida social muy reducida, lo que supone fi-
dia se ha situado en 5,3 días (rango, 2-9 días). Las nalmente una gran satisfacción personal. La deci-
complicaciones habituales son siempre menores: sión final de realizar una determinada técnica es
seromas (10 %), neuralgias que desaparecen an- responsabilidad del cirujano. El autor propone un
algoritmo y una tabla para facilitar esta decisión.
Si aceptamos que una reparación debe intentarse
Defectos inicialmente a nivel parietal, la técnica tipo Rives
grandes debe suponer casi el 50 % de nuestra actividad.
En los casos en que existe un paciente especial,
con una hernia especial, la decisión debe modi-
ficarse y el cirujano debe pensar en otras opcio-
Abordaje nes. Es en este punto donde se inicia el proceso
abierto de decisión, y para ello el autor describe el «Fac-
tor de conversión C1-C2» como una orientación
para elegir más fácilmente una opción en base a
algunas variables del paciente y del defecto. Se
debe partir en este punto de la aceptación de que
Defecto LM/NM una separación anatómica modificada es siempre
Tamaño Obesidad Tamaño >15 cm una mejor opción, lo que vendría a representar un
10-15 cm Malla previa Complejidad (C) 30-40 % de la actividad. Cuando las condiciones
C1 C2 del paciente o del defecto no permiten estas téc-
nicas, o no se está familiarizado con su uso, es
cuando se pasa a otro nivel y queda el recurso
SAC Modificado Doble Reparación de plantear una vía puramente intraperitoneal (10-
Técnica de Rives
(Carbonell) (Moreno Egea) 20 % restante). Los defectos complejos quedan
así subdivididos en C1, cuando existe una prefe-
rencia por una separación anatómica de compo-
nentes con malla adaptada según «modificación
Simple Factor de Conversión C1-C2 Alta complejidad de Carbonell», o C2, en el caso de elegir una doble
reparación protésica según descripción del autor.
La elección de una u otra puede hacerse de una
Riesgo de contaminación forma más racional según la presente tabla.

Capítulo 41
Cirugía plástica y reparadora en pared abdominal:

injertos, colgajos pediculados y mioplastias.
Abdominoplastias en cirugía de la pared abdominal
compleja. La colaboración indispensable del cirujano
plástico con las unidades de pared abdominal
Cristhian Klenner Muñoz

Arantzazu Pérez Plaza
Julián Safont Albert
Julio Herrero Martín
1. Introducción el material protésico es necesario para reemplazar

una zona de la capa musculofascial.
El manejo de los defectos complejos de la pared Tanto por un desequilibrio entre el aporte y
abdominal es un trabajo que implica conjuntamen- gasto calórico como también producto de una
te a cirujanos plásticos y cirujanos generales. La alimentación excesiva y mal balanceada, gran
reconstrucción de la pared abdominal consta de parte de la población presenta obesidad exógena,
dos árboles de decisión entrelazados respecto a la siendo esta la tercera zona de depósito de grasa
reparación de la pared y el tratamiento de la piel. excedente, después de nalgas y caderas, aunque
Las prioridades en la reconstrucción de estos de- con variaciones importantes por sexo, por lo que
fectos incluyen la cobertura o cierre de la herida, la la asociación entre las diversas anomalías de la
protección de órganos viscerales, el sostén fascial, pared musculoaponeurótica del abdomen y de-
la función muscular y la estética. Las distintas op- fectos estrictamente estéticos de esta región es
ciones de tratamiento se deben planear teniendo enormemente frecuente, lo que hace que el ciru-
en cuenta las diferentes características del defec- jano que se dispone a restaurar un defecto de la
to; valorando su extensión, localización, profundi- pared, se encuentre con frecuencia frente a ab-
dad y la posibilidad de infección, así como otros dómenes con sobrecarga adiposa y sus influen-
factores que pueden influir en el resultado, con el cias negativas que, producto de diversos facto-
objetivo final de proteger el contenido abdominal res, ejerce sobre el proceso de cicatrización.
a la vez que se proporciona un soporte funcional y Por ello, en este capítulo revisaremos el im-
estructural adecuado. portante rol que cumple el cirujano plástico en
La evaluación inicial de un paciente con un de- colaboración con la cirugía de pared abdominal
fecto de la pared abdominal compleja debe centrarse tanto en el manejo de heridas, cobertura y trata-
en las estructuras que están presentes, ausentes o miento de los defectos como también en las di-
distorsionadas con respecto a cada capa anatómica versas opciones de reparación estética, para así
de la pared abdominal. Cicatrices anteriores deben lograr una reconstrucción integral.
tenerse en cuenta durante la planificación preope-
ratoria. El diseño de la incisión y el conocimiento de
la vascularización de la piel y los tejidos blandos es 2. Objetivos del tratamiento
crucial, especialmente en pacientes que han tenido
múltiples procedimientos abdominales. Por ejemplo, Restablecer la funcionalidad e integridad del
la escasez de piel bien vascularizada y del tejido sub- plano musculofascial de la pared abdominal.
cutáneo puede poner en peligro el resultado recons- Proporcionar un soporte muscular dinámico
tructivo. Esto se vuelve particularmente importante si estable.
041_Cirugia plastica.indd 485 20/09/12 17:50

Prevenir las posibles complicaciones de her- nal se divide en seis subunidades resultantes de
niación del contenido intraabdominal. trazar líneas horizontales y verticales; de esta ma-
nera se pueden clasificar los defectos en latera-
les y centrales. Asimismo, también se obtiene una
3. Reconstrucción anatómica clasificación que subdivide la pared abdominal en
tercios: superior, medio e inferior.
Para lograr una reconstrucción anatómica te-
nemos que tener muy en cuenta las diferentes Defectos centrales
características del defecto, su extensión, la lo- Los colgajos pediculados tienen una utilidad muy
calización, la profundidad y los requerimientos limitada, por lo que no son una opción de prime-
tisulares, por lo que distinguimos: ra línea. En casos de déficit relativo de tejido, el
cierre se puede realizar mediante incisiones de
3.1. Tipo de defecto relajación en la fascia, avance y colocación de
Defecto parcial mallas (separación anatómica de componentes).
Corresponde al que compromete piel con tejido Esta técnica fue descrita por Ramírez y cols. en
celular subcutáneo, pudiendo asociar también 1990; describen la movilización y avance de es-
tejido musculofascial, en este caso la corrección tructuras abdominales mediante incisiones de re-
primaria se basa en la posición del defecto, con lo lajación que preservan la continuidad estructural.
que se logra el cierre sin tensión a este nivel con
el fin de evitar posibles dehiscencias y problemas Defectos laterales
compartimentales. La técnica descrita por Ramírez y cols. no es de
En caso de defectos parciales pequeños será gran utilidad en defectos no localizados a nivel de
suficiente el cierre primario o la utilización de col- la línea media, ya que las probabilidades de pérdida
gajos locales; en cambio, en casos de defectos de la congruencia fascial son mayores, y tanto las
de mayor tamaño, la reconstrucción se logrará de costillas como la cresta ilíaca limitan las posibilida-
mejor forma utilizando colgajos a distancia, libres des de esta técnica. A este nivel los colgajos pedi-
o expansión tisular. culados pueden ser rotados fácilmente y alcanzan
sin mayores complicaciones la zona del defecto.
Defecto completo
Corresponde al que compromete todo el espesor
de la pared abdominal. 4. Opciones en reparación de los defectos
de la pared abdominal
3.2. Tamaño del defecto
Piel y tejido celular subcutáneo Para la reparación de los distintos defectos que
Menor de 5 cm: Cierre directo. podemos encontrar en la pared abdominal, con-
Entre 5 y 15 cm: Se realiza el cierre mediante tamos con numerosas opciones de tratamiento,
el avance local de tejidos como también me- algunas técnicas ya en desuso, como es el caso
diante el empleo de injertos de piel. de los injertos de fascia; otras, cada día con mayor
4 1 4 Mayores de 15 cm: Cierre mediante el uso de importancia, como es el caso de los colgajos libres.
colgajos locales randomizados, colgajos axia- Injertos de piel
les y fasciocutáneos pediculados, que pueden Injertos de fascia
ser ampliados mediante expansión tisular. Expansión tisular
5 2 5 Colgajos locales, regionales, a distancia o libres
Defectos musculofasciales
Menor de 3 cm: Cierre directo.
5. Injertos de piel
6 3 6 Defectos mayores
Expansión tisular: Realizada entre los múscu- 5.1. Historia
los oblicuo interno y transverso del abdomen. En 1889 se comenzó a utilizar injertos dermoepidér-
Tejido autólogo: Tanto con colgajos locales micos como refuerzo en la reparación de eventra-
como a distancia, de esta forma se proporciones, pero su utilización fue abandonada debido
ciona un mejor aporte dinámico a la pared a problemas de tipo infeccioso. En 1913 fueron nue-
abdominal. vamente incluidos por Loewe y Rehn, desprovistos
de epidermis como parche para cierre del anillo
3.3. Lugar del defecto eventral. En 1941 Zavaleta y Uriburu fueron los pio-
Figura 1. Subunidades de la pared abdominal.
Centrales: Hurwitz y Hollins clasificaron los defectos de la neros en la utilización de injertos para cobertura
1. Supraumbilical. pared abdominal en siete subunidades topográfi- de defectos en la pared abdominal y en 1951, Sala
2. Umbilical. cas en un intento de sistematizar la reconstrucción Patau y Planas Guash hicieron lo mismo en Espa-
3. Infraumbilical.
de esta zona (Figura 1). Los avances en cirugía, la ña utilizando diferentes tipos de injertos cutáneos
Laterales:
4.Tercio superior. mejora de los materiales protésicos y los adelantos en las eventraciones postoperatorias. Ya en 1975
5. Tercio medio. en avance de tejidos han permitido desarrollar una Mathes y Stone describen la utilización de injertos
6. Tercio inferior. nueva clasificación más simple. La pared abdomi- cutáneos sobre mallas sintéticas.

Capítulo 41 Cirugía plástica y reparadora en pared abdominal 487
5.2. Técnica quirúrgica En un segundo tiempo se procede al desbrida-

Por su idoneidad y facilidad en su técnica es la miento tangencial de la zona receptora, para
primera opción que se debe considerar, una vez el cual se pueden utilizar varios instrumentos;
el tejido subyacente esté bien vascularizado y sea ejemplos de ellos son las cuchillas de Rosen-
adecuado como soporte para la pared abdominal. berg, de Goulian o de Watson (Figura 3) y el
Comenzamos realizando dos campos quirúr- hidrodisector a presión Versajet entre otros. La
gicos separados: el primero corresponde a la idea es eliminar el tejido desvitalizado hasta un
zona a injertar y el otro, a la zona donante de plano sangrante que permita la supervivencia
injerto; es muy importante no mezclar instru- del injerto en sus fases de inhibición sérica e
mental en uno y otro lado con el fin de evitar inosculación y alcanzar la fase de angiogéne-
posibles infecciones de la donante al arrastrar sis, la cual se conseguiría al quinto día. Figura 2. Dermatomo eléctrico Padget.
los gérmenes que se encuentren en la zona a El injerto se fija al tejido a cubrir mediante
injertar previo al desbridamiento del defecto. grapas o sutura y se cubre con gasas vase-
Manteniendo la idea de evitar la posible con- linadas que entreguen un ambiente húmedo
taminación de la zona donante, realizamos para así impedir su desecación en las ya co-
primero la obtención de los injertos, utili- mentadas fases de integración del injerto. Por
zando un dermatomo eléctrico (Figura 2), el último, se cubre con gasas, compresas y ven-
cual se puede calibrar según el espesor de daje, el cual se mantendrá hasta el quinto día,
injerto deseado, dependiendo de la fuerza y momento en el que se lleva a cabo la primera
técnica que utilice el cirujano que está rea- cura de injertos y cuando se evalúa el grado
lizando el procedimiento; de esta manera de integración de estos al lecho.
se evita el patrón en diente de sierra visible
después de utilizar un dermatomo manual No existe consenso en qué pasos deben rea-
para su obtención. Para tal procedimiento es lizarse en primer lugar, si la obtención del injerto Figura 3. Cuchillas de Rosenberg, Goulian y Watson.
necesario utilizar vaselina, ya sea líquida o en o el desbridamiento de la zona receptora, ya que
pomada, en la zona donante para permitir un puede existir la posibilidad de equivocarse en el
buen desplazamiento del dermatomo y evitar cálculo de la cantidad de injertos obtenidos al
dañar el injerto que estamos obteniendo. Esta realizar primero la extracción y luego desbridar la
es la forma por la cual se obtienen injertos superficie a injertar, pero, como se ha dicho, se
laminares parciales de espesor variable de evita la posibilidad de infección.
forma cómoda, aunque a falta de un dermato- Se pueden utilizar injertos de espesor total en
mo eléctrico, y si la superficie a cubrir es de forma directa sobre vísceras como cobertura bio-
menor tamaño, es posible obtenerlos con un lógica en casos de necesidad vital y cuando no se
dermatomo manual, siendo el más popular el dispone de otra cosa en forma temporal, pero con
de Watson. La elección de la zona donante frecuencia producen inestabilidad, adherencias y
es objeto de gran controversia; nosotros re- escasa protección, por lo que esta opción debe
comendamos para cubrir defectos de abdo- ser desechada en la medida de lo posible.
men la piel de los muslos, por ser una amplia
superficie que nos garantiza la piel suficiente 5.3. Ventajas
para cubrir cualquier defecto de abdomen; Idoneidad y facilidad en la técnica.
además, es una zona que suele quedar oculta Amplias zonas dadoras y con escasa morbilidad.
a la vista y, en caso de desarrollar posterior- Tejido autólogo; no existe rechazo.
mente una cicatriz hipertrófica, es posible
aplicar un tratamiento eficaz con prendas de 5.4. Desventajas
presión. Utilizamos una solución de Klein que Escaso soporte estructural, siendo única-
se prepara con una concentración de 600 mg mente de cobertura.
de lidocaína (30 cm3 lidocaína al 2 %) y 0,75 Escasa o nula resistencia bacteriana.
cm3 de epinefrina al 1:1 000 000 por cada 500 No funcional.
cm3 de Ringer lactato o suero fisiológico para Limitación cosmética.
infiltración de la zona y así evitar las pérdidas Falta de volumen.
sanguíneas. Una vez obtenidos los injertos En caso de no existir soporte dérmico es
laminares es posible mallarlos, en forma ma- muy posible que se produzca retracción de
nual o mediante mallador, a 1:1,5 y se evita así los injertos.
la acumulación de sangre bajo los injertos o Para dar un mejor soporte estructural es po-
1:3, 1:6 y 1:9 en caso de que la superficie a cu- sible asociar a esta técnica la utilización de mate-
brir sea mayor y no tengamos zona donante riales que reemplazan la dermis, como es el caso
suficiente, muy común en caso de pacientes de Integra®; de esta forma la contractura dismi-
quemados, no así en el caso de defectos de nuye (pero no se elimina) y los resultados son más
pared abdominal. Por último cubrimos la zona satisfactorios. Otra forma de mejorar los resulta-
donante con gasas vaselinadas, gasas empa- dos es asociar terapia de presión negativa como
padas en Furacin® u otra pomada antiséptica cura oclusiva sobre el injerto y, de esta forma,
y vendaje compresivo. mejorar el índice de integración de los mismos.

6. Injertos de fascia los injertos de fascia lata ha sido sustituido por el

de material bioprotésico, como la dermis humana
McArthur introdujo el concepto en 1901, y lo utilizó acellular (Alloderm®, Derma-Matrix), los cuales
como material autógeno para la sutura de diás- se comentarán en un siguiente apartado.
tasis y hernias. En 1909 fue Kirschner el primero
en utilizar fragmentos libres de la fascia lata del
muslo para el cierre de defectos de la pared ab- 7. Expansión tisular
dominal. Gallie y Le Mesurier en 1930 utilizaron
tiras de aponeurosis tomadas de la vaina anterior En 1989 Byrd y Hobar describieron la técnica de
de los músculos rectos, fijando y cruzando los expansión tisular para la reconstrucción de la
bordes de la eventración. Koontz en 1927 utilizó pared abdominal en defectos congénitos. Poste-
por primera vez la fascia lata conservada, y ya en riormente extendieron su uso para la reparación
nuestros tiempos, Disa utiliza la fascia autóloga de defectos postraumáticos en adultos.
en la restauración de la pared abdominal después La expansión tisular ha sido ampliamente
de heridas contaminadas y defectos de pared. utilizada para reclutar piel y tejidos blandos para
Los injertos de fascia pueden ser utilizados cobertura de defectos de fascia reparados con
para la reconstrucción de fascia cuando tene- mallas, y se plantea como otra opción dentro de la
mos suficiente piel y tejido subcutáneo presente. reconstrucción de grandes defectos de la pared
Hamilton describió una recurrencia promedio de abdominal. Ha sido descrita también la utilización
6,4 % en el tratamiento de 47 hernias ventrales de expansión de fascia para la reconstrucción de
al reconstruirlas con injertos de fascia libre no defectos de la pared abdominal, pero este proce-
vascularizada. Estos injertos de fascia libre no dimiento no se realiza comúnmente.
vascularizados han demostrado mantener su inte-
gridad estructural, incluso si hay tejido blando de 7.1. Técnica quirúrgica
cobertura suficiente. El injerto libre de tensor de La expansión tisular proporciona tejido autólogo,
fascia lata puede ser utilizado en lugar del tensor inervado, bien vascularizado y con capacidad
de fascia lata pediculado para la reconstrucción, contráctil para la reparación de defectos en la
debido a que la sutura circunferencial de la fascia pared abdominal.
al defecto probablemente interfiera con el aporte El tamaño, la forma y el tipo de expansor de-
sanguíneo desde el pedículo a la fascia. Las fi- penden del defecto a cubrir. Los sistemas de ex-
bras del tensor de fascia lata están dirigidas en pansión tisular, dado que debe permanecer dentro
una dirección, por lo que estas se pueden separar del organismo durante mucho tiempo, deben ser
y resultar en una debilidad del injerto. El uso de fabricados con sustancias que cumplan una serie
de condiciones: estar construidos con un material
biológicamente inactivo, que sea tolerado por el
organismo, que no se degrade ni metabolice, que
sea elástico y resistente (para poder ser expandido
y soportar las elevadas presiones de los tejidos ad-
yacentes sin riesgo de rotura), que sea impermea-
ble al líquido utilizado para su relleno y que no sea
tóxico para el organismo, para de esta forma ase-
gurar su inocuidad en caso de rotura del expansor.
La incisión cutánea debe realizarse de tal ma-
nera que no se produzcan lesiones a nivel de los
paquetes neurovasculares que irrigan la pared
abdominal, respetando escrupulosamente los
planos anatómicos. Normalmente se posicio-
nan entre el oblicuo externo y el complejo pro-
fundo del oblicuo interno y la fascia transversa-
lis (Figura 4), siendo esta una de las zonas más
seguras de colocación del expansor, sin produ-
cir interrupción en la irrigación o inervación de
la musculatura de la pared abdominal.
Se ha de efectuar una incisión transversa, y
no vertical, en el margen costal a través de
la fascia del oblicuo externo, para no afectar
a los nervios o vasos; a nivel de este plano,
entre la fascia del oblicuo externo y oblicuo
interno, se hace el bolsillo donde se coloca el
expansor, que limita en el borde inferior con
el ligamento inguinal y medialmente, con el
Figura 4. Esquema de zona de ubicación de expansor en la pared abdominal. margen lateral del recto; lateralmente, a nivel

medioaxilar, donde se encuentran las perfo- pero que ha variado a lo largo de los años de
rantes neurovasculares del oblicuo externo, y acuerdo con las nuevas tecnologías y nuevos
a nivel superior, con el margen costal. conceptos que han ido apareciendo en el tema.
La primera expansión se inicia a las 3 semanas Sus inicios se remontan a 1910, cuando Ach
y en total el proceso dura aproximadamente utiliza el colgajo de fascia lata, y a 1913, cuando
entre 6 y 12 semanas hasta que se consigue Polya utiliza el colgajo fasciomusculocutáneo de
tener tejido suficiente, momento en el cual sartorio para reconstrucción de grandes hernias.
se retira el expansor y se procede al avance Farr, en 1922, reconstruye defectos de la pared
del colgajo y posterior sutura por planos sin superior mediante colgajos de rotación de las vai-
tensión del tejido obtenido. La frecuencia y nas de recto, pectorales y de la fascia del oblicuo
volumen de la expansión depende del nivel de mayor en bloque.
tolerancia del paciente, y se realiza normal- Mackenzie, en 1924, utiliza por primera vez el
mente cada 2 semanas. La expansión a ambos recto abdominal en el tratamiento de hernias.
lados del defecto acelera el tiempo de reso- En 1934, Wangensteen es el primero en utili-
lución. Cuando se realiza sobre prominencias zar el colgajo fasciomuscular de fascia lata en la
óseas, quemaduras antiguas, cicatrices o in- reconstrucción de la pared abdominal.
cisiones previas, conlleva un elevado número Bernades de Oliviera, en los años 40, utiliza
de complicaciones, por lo que debe evitarse el músculo oblicuo mayor y su correspondiente
en la medida de lo posible. fascia para la recosntrucción de eventraciones
supraumbilicales.
7.2. Ventajas Lesnick y Davids, en 1953, reportan un caso
Menor morbilidad de la zona donante con lo de rotación de fascia de oblicuo mayor contrala-
que se logra la restauración de las relaciones teral para reconstrucción abdominal.
anatómicas sin destrucción de la musculatu- Mathes y Bostwich, en 1977, reconstruyen la
ra o de las estructuras neurovasculares. pared abdominal utilizando una malla sintética y
Técnica de inserción relativamente sencilla, colgajo musculocutáneo de recto abdominal.
que respeta planos anatómicos, con un tiem- Son Nahai, Hill y Hester quienes, en 1979,
po operatorio mínimo y de poco riesgo. describen por primera vez la utilización del mús-
Aporta tejido de color y textura similar a la del culo tensor de fascia lata, su fascia y la piel que
defecto. lo cubre en un solo tiempo quirúrgico para la re-
Piel y tejido autógeno inervado y bien vascu- construcción de la pared.
larizado. Bostwich, en 1979, describe el uso del colga-
Formación de una cápsula vascularizada al- jo fasciomuscular de dorsal ancho para recons-
rededor del expansor. truir defectos de pared del abdomen. En 1980,
Vengopalan hace lo mismo con el colgajo muscu-
7.3. Desventajas lar de gracilis.
Cuerpo extraño con riesgo de complicacio- Ohtsuka y cols., en 1984, describen la utiliza-
nes como infección o extrusión. ción del colgajo bipediculado iliolumbar con fas-
Reconstrucción en diferentes tiempos (sema- cia lata para la cobertura de defectos laterales.
nas hasta su resolución).
Deformidad mientras dura la expansión. Como decíamos al inicio de este capítulo, la ci-
rugía de los colgajos ha variado mucho de acuerdo
a los nuevos conceptos que han ido apareciendo,
8. Colgajos especialmente en las últimas décadas, con la in-
troducción del microscopio y la microcirugía, lo
Los colgajos son procedimientos quirúrgicos am- que ha permitido utilizar colgajos libres; es decir,
pliamente utilizados para la reconstrucción de la emplear tejido compuesto disecado de una zona
pared abdominal; por definición, y a diferencia de dadora con su pedículo vascular, incluyendo al
un injerto, llevan consigo un aporte vascular, que menos una arteria y una vena, para luego anasto-
debe ser capaz de mantener la irrigación de los teji- mosarlo mediante estas técnicas de microcirugía
dos durante los pasos sucesivos de la transferencia a vasos receptores vecinos a la zona del defecto.
desde la zona donante a la receptora. La utilización Fueron Harii, Ohmori y O’Brien, al principio de los
de estos procedimientos requiere siempre de un setenta, quienes realizaron los primeros colgajos
detallado conocimiento anatómico de la región, que libres para defectos de diversa índole y O’Hare, en
posibilite un meticuloso diseño previo del colgajo a 1982, quien describe por primera vez la utilización
utilizar en cada paciente, siendo su objetivo la res- de colgajo libre de tensor de fascia lata para la re-
tauración de la integridad de la pared, se aporta de construcción de un defecto abdominal. Debido a
esta forma suficiente tejido blando de cobertura. la dificultad tanto técnica como funcional de este
tipo de procedimientos, es aconsejable utilizarlos
8.1. Historia como último recurso en la reconstrucción de la pa-
La utilización de colgajos para la reconstrucción red abdominal, cuando los otros han fracasado o
de la pared abdominal es un concepto antiguo no están indicadas las otras posibilidades.

8.2. Clasificación tercio medio del abdomen y fue popularizado por

Existen numerosas clasificaciones ya sea según Ohtsuka et al., quienes lo utilizaron en asociación
tipo de vascularización, proximidad del defecto, o con el injerto de tensor de fascia lata para reparar
forma de movimiento del colgajo, pero lo más común defectos de pared lateral.
es denominarlos de acuerdo al tejido que lo compo- Los defectos del tercio inferior se pueden
ne; así, en la pared abdominal se clasifican en: reconstruir con este tipo de colgajos originados
Colgajos cutáneos: Compuestos de piel y teji- de los vasos femorales. Uno de ellos es el colgajo
do celular subcutáneo. Se subdividen en axia- inguinal, que presenta un gran arco de rotación,
les o randomizados, de acuerdo a su aporte que permite llegar hasta el ombligo, con grasa
vascular directo o no. y piel, con un cierre directo de la zona donante.
Colgajos fasciocutáneos: Compuestos de Terashi et al. popularizaron este tipo de colgajo
piel, tejido subcutáneo y fascia. en conjunto con injerto adipofascial de muslo,
Colgajos musculares: Compuestos solo por para reparar grandes defectos del abdomen
músculo, pueden incluir su fascia o no. tras resección de tumores de pared. Por último,
Colgajos musculocutáneos: Compuestos por Koshima y Soeda describieron el uso del colgajo
músculo, con o sin su fascia, y una isla cutá- musculocutáneo de arteria epigástrica inferior
nea que descansa sobre el músculo. profunda para cobertura de un defecto del tercio
Colgajo de omentum o epiplón mayor: Com- inferior y de ingle tras resección de un linfoma
puesto por todo o parte del epiplón mayor. maligno y, posteriormente, Classen publicó una
Colgajos libres: se pueden incluir en este gru- serie de seis casos oncológicos que presentaban
po los anteriormente nombrados. pero en este defectos reparados con este colgajo.
tipo de colgajo el pedículo vascular se seccio- Los colgajos locales musculares (Figura 5)
na y se tiene que anastomosar a vasos recep- son una buena opción para reparar defectos mus-
tores próximos al defecto mediante técnicas culofasciales parciales laterales de la pared, ma-
microquirúrgicas para así obtener la irrigación yores de 3 cm.
y drenaje que le permita la supervivencia. El mejor ejemplo y uno de los colgajos más
utilizados en la reparación abdominal es el colga-
Tanto los colgajos cutáneos como los fascio- jo muscular del recto abdominal; es el de elección
cutáneos y musculocutáneos son usados prima- para los defectos laterales, tanto en los dos tercios
riamente para la reparación de defectos parciales superiores como en el tercio inferior, debido a su
de piel y tejido celular subcutáneo. Algunos au- versatilidad al contar con un pedículo superior y
tores han publicado el uso de este tipo de colga- uno inferior. Parkash y Palepu reportaron una serie
jos con injertos de fascia para la reparación de de 15 casos con defectos tanto de tórax y abdomen,
defectos completos de pared abdominal, aunque así como de región inguinal, tratados con colgajo
esta opción no es muy recomendable. Es discu- de recto abdominal basado tanto en su pedículo su-
tido su uso en la reparación de los dos tercios perior como inferior. DeFranzo y cols. describieron
superiores de la pared, y existe poca información el turnover del recto abdominal para la reparación
científica disponible al respecto. El colgajo tora- de defectos por hernias de la línea media en 15 pa-
coepigástrico es un ejemplo para la cobertura del cientes, 4 de los cuales presentaron complicacio-
tercio superior, pero con un uso limitado debido a nes serias, por lo que requirieron reintervención.
su arco de rotación. El colgajo iliolumbar bipedi- Otro colgajo muscular local descrito para re-
culado es ideal para la cobertura de defectos del paración del abdomen es el oblicuo mayor o exter-
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

M D1
D
D2
M S S5
S5
S
S S5
M
S
Figura 5. Clasificación de Mathes y
Nahai de los colgajos musculares. S
D: Pedículo dominante, M
M: Pedículo menor,
S: Pedículos segmentarios.
S. J. Mathes, F. Nahai: Classification
D
of the vascular anatomy of muscles:
experimental and clinical correlation. Serrato Tibial Oblicuo
Plast. Reconstr. Surg., 1981; 67: 177-187. Gastrocnemio Trapecio anterior anterior interno

no; aunque su uso está limitado a los dos tercios de la isla distal, en el caso del gracilis, como por
superiores debido a su arco de rotación, es con el poco componente fascial, en el caso de el vas-
este colgajo con el cual Spear y Walker repara- to lateral, son de menor utilidad, aunque han sido
ron exitosamente, en 32 de 33 casos de pacientes, descritos con éxito por algunos autores.
con defectos de pared abdominal tras realizar un Los colgajos libres son utilizados en casos
TRAM (transverse rectus abdominus myocuta- de defectos abdominales cuando el tejido local
neous flap) para reconstrucción mamaria. no es útil o cuando la extensión del defecto es
El colgajo muscular de oblicuo interno también mayor que la capacidad de cobertura de los col-
ha sido utilizado para cobertura de defectos del gajos pediculados. Para llevar a cabo este tipo de
tercio inferior y región inguinal pero, producto de colgajos es necesaria la existencia de vasos re-
su dificultad técnica, no lo recomendamos cuando ceptores vecinos al defecto, siendo los más utili-
existen otras opciones locales o a distancia. zados para este fin la arteria epigástrica superior,
Los colgajos musculares a distancia son utili- inferior, circunfleja ilíaca superficial y torácica
zados cuando nos encontramos frente a defectos interna. Tanto el colgajo libre de gracilis como
musculofasciales o completos, donde no es posible el de dorsal ancho se han descrito ampliamente
realizar separación anatómica de componentes, o con este fin.
no hay colgajos locales musculares disponibles. A modo de síntesis, destacamos los colgajos
Con ellos es posible cubrir defectos de la línea me- de acuerdo a la zona del defecto en el abdomen
dia mayores de 10 cm, 18 cm y 3 a 6 cm del tercio de la manera siguiente:
superior, medio, e inferior del abdomen, respectiva- En el abdomen superior: colgajo musculo-
mente. También es posible cubrir defectos abdomi- cutáneo de recto abdominal; colgajo muscu-
nales laterales mayores de 5 cm, 9 cm y 2 a 3 cm del locutáneo de oblicuo mayor; colgajo fascio-
tercio superior, medio e inferior, respectivamente. muscular de oblicuo mayor; colgajo cutáneo
Un ejemplo de estos colgajos para reparar los toracoepigástrico; colgajo fasciomuscular de
dos tercios inferiores del abdomen es el colgajo dorsal ancho.
de fascia lata, que a su vez permite poder expan- En el abdomen inferior: colgajo fasciomuscular
dirlo. Por su gran arco de rotación llegar a cubrir de tensor de fascia lata; colgajo musculocutá-
defectos del tercio superior del abdomen, siendo neo de tensor de la fascia lata; colgajo cutáneo
el colgajo de elección para cobertura de defectos inguinal; colgajo musculocutáneo de oblicuo
del tercio medio e inferior, pudiendo ser necesario mayor; colgajo musculocutáneo de recto femo-
injertar la zona donante si el defecto es mayor a 8 ral; colgajo cutáneo anterolateral de muslo.
cm de ancho. Nahai et al., en el año 1979, publican En ambas zonas del abdomen: colgajos libres;
una serie de 15 casos de colgajos de fascia lata colgajo libre musculocutáneo de fascia lata;
para la cobertura de defectos de tercio inferior y colgajo libre anterolateral de muslo; colgajo
de región inguinal de distinta índole, sin observar combinado libre miocutáneo de fascia lata y
complicaciones de ningún tipo. anterolateral de muslo; colgajo libre de dorsal
Otro músculo utilizado como colgajo a dis- ancho; colgajo libre de recto femoral; colgajo
tancia para cobertura del tercio inferior es el de omentum o epiplón mayor; expansión tisu-
músculo recto femoral, que al igual que el ante- lar de la pared abdominal.
rior es un músculo expandible, con un gran arco
de rotación, lo que sumado a que es un músculo Como podemos ver, existe una amplia gama
fuerte y resistente, lo hace idóneo para cobertura de posibilidades reconstructivas para defectos
de defectos con infección crónica asociada. Más de la pared abdominal, dependiendo de su loca-
discutible es su utilización en forma expandida lización y características; se puede elegir uno u
debido a su dificultad técnica. Dibbell et al. des- otro no solo dependiendo de la localización, sino
cribieron su utilización en forma expandida en 15 también teniendo en cuenta la experiencia del
casos de defectos abdominales observando her- equipo de cirugía plástica y el apoyo que pode-
niación abdominal en un solo paciente. También mos obtner, al planificar el caso, con la Unidad de
se ha descrito su utilización bilateral para cober- Cirugía de Pared Abdominal, opción que tenemos
tura de pared abdominal en su totalidad. en nuestro hospital. En el siguiente apartado des-
El colgajo muscular de dorsal ancho es muy cribiremos la técnica quirúrgica de los colgajos
útil para cobertura de defectos laterales del ter- más utilizados en la actualidad.
cio superior de la pared abdominal hasta la línea
media, en cuyo caso es necesario elevarlo inclu- 8.3. Colgajo recto abdominal
yendo su fascia preglútea. Tanto Houston como Fue descrito por primera vez por Holmstrom en
Nielsen et al. han descrito, en 6 y 22 casos res- 1979, quien basó el colgajo en su pedículo infe-
pectivamente, su utilización en defectos abdomi- rior; ganó popularidad posteriormente por los
nales sin observar complicaciones mayores. trabajos de Hartrampf, con su utilización basada
Otros músculos distantes utilizados en re- en su pedículo superior para reconstrucción ma-
construcción abdominal, especialmente de los maria. Fueron Parkash y Palepu quienes popula-
dos tercios inferiores, son el músculo gracilis y el rizaron este colgajo en la reparación de defectos
vasto lateral, que ya sea por la falta de fiabilidad abdominales.

D1
D2
Figura 6. Pedículos dominantes del colgajo de recto Figura 7. Arco de rotación basado en su pedículo Figura 8. Arco de rotación basado en el pedículo
abdominal. D1: Arteria epigástrica superior. superior. inferior.
D2: Arteria epigástrica inferior.
El colgajo de recto abdominal con sus va- 8.3.1. Colgajo recto abdominal basado en su pedí-
riantes es uno de los más utilizados en cirugía culo superior (Figura 7)
reconstructiva. Según la clasificación de Ma- Características de su pedículo
thes y Nahai, presenta un pedículo vascular Arteria epigástrica superior profunda:
tipo III, irrigado por dos pedículos vasculares; - Longitud: 3 cm (rango: 2-4 cm).
uno dominante, el superior, a expensas de la ar- - Diámetro: 1,5 mm (rango: 1-2,5 mm).
teria epigástrica superior y su vena, dependien- Vena epigástrica superior profunda:
tes de la mamaria interna; y otro secundario, el - Longitud: 3 cm (rango: 2-4 cm).
inferior, a expensas de la arteria epigástrica - Diámetro: 2,5 mm (rango: 1,5-3 mm).
inferior y su vena, dependientes de la ilíaca
externa; penetrando ambos en el músculo por Técnica quirúrgica
su cara interna, junto a su origen en la ingle, La incisión cutánea es lateral a la línea media
por debajo de la arcada de Douglas. Debido a desde el esternón hasta el pubis, profundi-
la existencia de estos dos pedículos (Figura 6), zando a la vaina anterior de la aponeurosis
es posible la utilización de uno u otro, lo que del músculo, exponiéndolo.
permite así colgajos con arcos de rotación su- Posteriormente el músculo es liberado de la vai-
perior o inferior. na posterior de la aponeurosis y de la arcada de
Desde el músculo recto abdominal se extien- Douglas como limite distal; de esta manera
den a la piel numerosas perforantes musculocu- no comprometemos la estabilidad de la pa-
táneas que por sí solas son capaces de irrigar red abdominal a nivel de la zona donante. La
prácticamente la totalidad de la piel abdominal; liberación del músculo se realiza entonces
se distribuyen a través de todo el músculo en una de distal a proximal, ligando o cauterizando
línea a aproximadamente 2 cm de la línea media, previamente su pedículo distal así como nu-
por lo que en caso de requerir no solo músculo merosas perforantes que van apareciendo.
y su fascia, sino también cobertura cutánea, es La disección del músculo hacia proximal ven-
posible diseñar una isla cutánea a cualquier nivel drá dada según se haya alcanzado la rotación
mediante estas perforantes. deseada para cubrir el defecto.

La zona donante se cierra directamente, avan- Si es necesario una mayor rotación, se inci-
zando y suturando a la línea alba el borde dirá medialmente la vaina anterior del recto,
medial del oblicuo mayor. En caso de excesi- seccionándolo más allá de la entrada de su
va tensión o debilidad de la pared es posible pedículo vascular inferior; se actuará con pre-
colocar una malla con el fin de evitar posibles caución para no traccionar el pedículo, que
herniaciones posteriores. en este caso corresponde al eje de rotación
del músculo. Posteriormente se vuelve a sutu-
8.3.2. Colgajo de recto abdominal basado en su rar la fascia anterior del recto por debajo del
pedículo inferior (Figura 8) ombligo, y se restablece así la integridad de
Características de su pedículo la pared abdominal, muy importante en esta
Arteria epigástrica inferior profunda: zona de debilidad de la misma. En este caso
- Longitud: 7 cm (rango: 6-8 cm). incluso puede ser necesario reforzar la pared
- Diámetro: 3,5 mm (rango: 3-5 mm). con algún tipo de malla.
Vena epigástrica inferior profunda:
- Longitud: 6 cm (rango: 4-8 cm). Es muy importante, tanto para el colgajo con
- Diámetro: 4 mm (rango: 2-5 mm). base superior como para el basado en su pedícu-
lo inferior, la planificación previa, donde se deci-
Técnica quirúrgica dirá, entre otras cosas, si se acompañará de isla
Tras la planificación y diseño correspon- cutánea (Figuras 9 y 10), su localización mediante
dientes según las necesidades de rotación y Doppler de la perforante correspondiente, el ta-
cobertura (lo que incluye el dibujo de la isla maño de esta y el arco de rotación para evitar la
cutánea basada en una perforante que pre- excesiva tensión o compresión sobre el pedículo,
viamente hemos localizado con el Doppler), ya que esto podría desembocar en la pérdida del
se procede a realizar la incisión sobre la piel colgajo, que por su vecindad al defecto dejaría
marcada hasta llegar a la fascia anterior del uno mayor.
recto. Tras seccionar dicha fascia y exponer En la elevación del músculo no siempre es
el músculo, se secciona el mismo de su ex- necesario incluir toda la anchura de la aponeuro-
tremo más craneal (o a nivel craneal de la isla sis superficial, y a ser posible solo se incluirán de
cutánea si esta se incluye). 2 a 3 cm mediales; se preserva de esta forma el
Posteriormente se diseca el músculo en di- fino entramado vascular que acompaña a las múl-
rección caudal, respetando su vaina poste- tiples perforantes que se encuentran a este nivel,
rior y ligando o cauterizando las perforantes y por otro lado, se favorece un cierre directo de
que vayan apareciendo. la zona donante gracias a la aponeurosis super-
El límite de la disección caudal vendrá dado ficial, que mantenemos intacta en ¾ partes de su
según se haya alcanzado la rotación desea- anchura.
da o bien porque se llegue a la arcada de Es muy importante tener en cuenta las posi-
Douglas. bles cicatrices, como por ejemplo las consecuen-
Figura 9. Posibilidades de islas cutáneas basados en el pedículo superior.

Figura 10. Posibilidades de isla cutánea basados en el pedículo inferior.
tes a cesáreas, que imposibilitan el llevar a cabo 8.3.4. Desventajas

un colgajo de recto basado en su pedículo inferior En caso de superar la línea arcuata, la pared
por la posibilidad de que haya sido seccionado en solo queda cubierta por fascia transversalis,
dicha intervención. siendo un punto de debilidad de la misma.
Otra forma de utilizar el músculo recto ab- Al remover o denervar el recto se provoca un
dominal para cobertura de defectos herniarios defecto funcional que, aunque leve, es espe-
de la línea media superior e inferior es el des- cialmente notorio al flexionar el tronco.
crito por DeFranzo y cols., quienes realizan un En pacientes obesos, la forma musculocutá-
volteo de ambos rectos (turnover flap). Se rea- nea del colgajo puede ser muy abultada.
liza una incisión vertical en la vaina de ambos
rectos, 1 cm por dentro del borde lateral de los 8.4. Colgajo de oblicuo mayor o externo
músculos, desde su inserción costal hasta la Fue descrito en 1980 por Arnold y Hodgkinson
línea arcuata, se diseca el músculo de su vai- para reconstrucción de la pared torácica, y popu-
na aponeurótica tanto en el borde lateral como larizado por Spears en 1992 para cubrir defectos
posterior, sin requerir una desinserción total abdominales tras la realización de colgajos TRAM
del músculo, sino solo parcial en la medida para reconstrucción mamaria.
en que la movilización sea posible. Mediante Es el músculo más superficial de la pared la-
disección cuidadosa se van seccionando los teral del abdomen; su patrón de irrigación es de
vasos y nervios segmentarios, respetando los tipo IV, según la clasificación de Mathes y Nahai;
vasos epigástricos, para permitir el volteo del es decir, consta de un patrón de irrigación segmen-
músculo a medial hasta unirse en la línea me- tario, compuesto por múltiples pedículos vascula-
dia su borde lateral. A esta técnica también se res, cada uno de los cuales proporciona vasculari-
le puede asociar material protésico, con lo que zación a la porción del músculo distal a este.
conseguiremos dar mayor refuerzo a la pared Además, hoy sabemos que existen perforantes
Figura 11. Arco de rotación de colgajo musculocutáneo abdominal musculocutáneas paraumbilicales constantes que
pediculado de oblicuo externo. dan ramas colaterales antes de atravesar la vaina an-
8.3.3. Ventajas terior del recto: además, penetran en el músculo obli-
Anatomía vascular uniforme y constante. cuo mayor, para luego anastomosarse con las ramas
Gran arco de rotación para sus dos pedículos. terminales de las arterias intercostales. Este entra-
Relativa simplicidad técnica. mado vascular ha hecho modificar sustancialmente
En caso de utilizar solo músculo sin isla cutá- la utilización de este músculo para la reconstrucción
nea, es posible llevarlo a cabo con una sola de la pared abdominal, por lo que además del clásico
incisión abdominal vertical. colgajo musculocutáneo del musculo oblicuo mayo
El diseño de la isla cutánea es muy versátil, (cuyo pedículo vascular dominante limita en forma
pudiendo ser horizontal, vertical u oblicua. importante su arco de rotación), Palacin y Vidal Sans

describen también el colgajo fasciomuscular de obli- Es a este nivel donde se debe iniciar la disec-
cuo mayor con base medial, pero respetan el múscu- ción del colgajo fasciomuscular de oblicuo ex-
lo recto anterior y cuyo pedículo depende de estas terno hacia lateral y proseguir medialmente por
perforantes, como ya hemos comentado. el plano avascular que separa ambos oblicuos.
Se levanta hasta la vaina anterior del recto an-
8.4.1. Colgajo musculocutáneo de oblicuo mayor terior y respeta el vientre muscular del mismo.
Características de su pedículo La vaina anterior puede ser parcialmente inci-
Ramas cutáneas laterales de las ocho últimas dida para facilitar la rotación del colgajo.
intercostales posteriores que penetran el mús- El eje mayor del colgajo debe ser paralelo a
culo a nivel de la línea axilar media: una línea que une el ombligo a la punta de la
- Longitud: 3 cm escápula.
- Diámetro: 0,5-1 mm. Producto de que debajo del músculo está
Este colgajo de base lateral incluye músculo, la parrilla costal, y a nivel abdominal el múscu-
fascia supradyacente y piel, y se extiende desde
la línea media del abdomen hasta la línea axilar
media; sus dimensiones son de 20 x 25 cm. Se re-
serva para la construcción de pequeños defectos
laterales tanto superiores como inferiores de todo
el espesor de la pared abdominal (Figura 11).
Técnica quirúrgica
Una vez marcado y diseñado el colgajo a
levantar, se inicia la disección de medial a
lateral, incidiendo la piel hasta la fascia del
músculo oblicuo externo, la cual se separa de
la vaina del recto abdominal.
La disección prosigue posterior al músculo,
abriendo la fascia a este nivel y separándola de
este hacia lateral, hasta visualizar los pedícu-
los vasculares a nivel de la línea axilar anterior
que corresponderá a la base del colgajo.
El colgajo se avanza hacia la zona cruenta,
unido por su base a la pared abdominal, te-
niendo en cuenta que este colgajo puede
conllevar una pérdida de solidez de la pared
abdominal a nivel de la zona dadora, que de-
berá ser siempre injertada.
Es posible levantar este colgajo de forma com- Figura 12. Colgajo musculocutáneo en isla de músculo oblicuo externo. Rotación superior.
pleta (forma estándar) o solo un segmento (forma
segmentaria), si el defecto a cubrir es más peque-
ño, en cuyo caso la morbilidad de la zona donante
es menor. También es posible levantar la porción
cutánea en forma de isla; de esta manera se pue-
den adoptar distintas posiciones (Figuras 12 y 13).
8.4.2. Colgajo fasciomuscular de oblicuo mayor

Características de su pedículo
Perforantes musculocutáneas paraumbilica-
les que derivan de las arterias epigástricas.
Este colgajo de base medial, compuesto por
el músculo y su fascia, está indicado para la re-
construcción de defectos circulares musculoapo-
neuróticos del abdomen superior. Su diseño pue-
de realizarse desde 2 cm por debajo del ombligo
hasta 10 -15 cm sobre el mismo (Figura 14).
Técnica quirúrgica
Una vez diseñado y marcado el colgajo, se reali-
za una incisión medial, a nivel de la eventración;
se levanta así piel y tejido graso abdominal, y
se separa del plano muscular hasta alcanzar la
zona de inserción del músculo oblicuo externo. Figura 13. Colgajo musculocutáneo en isla de músculo oblicuo externo. Rotación inferior.

A B
Figura 14. Colgajo fasciomuscular de perforantes paraumbilicales de oblicuo mayor.
lo transverso del abdomen, al ser levantado este das lateralmente a la fascia lumbosacra. La exis-
colgajo, no se produce una zona de debilidad de tencia de estos pedículos posibilita dos arcos de
la pared. rotación, de los cuales solo nos será útil en cirugía
Sans y Palacín, quienes lo describen, reco- reparadora de la pared abdominal el basado en el
miendan y consideran de gran utilidad la combi- pedículo dominante superior, ya sea en su forma
nación de este colgajo con un colgajo fasciomus- fasciomuscular o fasciomiocutáneo al agregar una
cular o musculocutáneo de tensor de fascia lata, isla de piel cuando lo deseemos, debido a las múl-
en casos de defectos gigantes de toda la pared tiples perforantes musculocutáneas, que permiten
abdominal, al evitar de esta forma el riesgo de so- su utilización conjuntamente. Este colgajo, en su
brepasar la región umbilical del colgajo tensor de forma pediculada, está indicado en la reconstruc-
fascia lata. ción de defectos abdominales de todo el espesor
de la región lateral alta del abdomen, y en su forma
8.5. Colgajo de dorsal ancho libre, en la reconstrucción de cualquier zona del
8.5.1. Colgajo fasciomuscular de dorsal ancho abdomen.
El colgajo de dorsal ancho fue descrito por prime-
Figura 15. Músculo dorsal ancho.
ra vez en 1906 por Tansini para la cobertura de Características de su pedículo dominante
defectos extensos tras mastectomía, y populari- Arteria toracodorsal, rama de arteria subes-
zado por Houston en 1988, para la reconstrucción capular:
de defectos de la pared abdominal. - Longitud: 8,5 cm (rango: 6.5-12 cm).
Este colgajo es, hoy por hoy, uno de las herra- - Diámetro: 3 mm (rango: 2-4 mm).
1
mientas más útiles en cirugía plástica para la re- Vena toracodorsal:
2
construcción de distintos defectos del organismo, - Longitud: 9 cm (rango: 7,5-10 cm).
3
tanto en su forma pediculada como libre, y es por - Diámetro: 3,5 mm (rango: 2-5 mm).
esto que, desde su introducción, se ha ido perfec-
cionando la técnica y se han encontrado nuevas Dimensiones del colgajo
aplicaciones para su uso, y existe una amplia lite- Músculo:
ratura al respecto. (Figura 15). - Longitud: 35 cm (rango: 21-42 cm).
Puede ser elevado como colgajo muscular, - Ancho: 20 cm (rango: 14-26 cm).
4 musculocutáneo u osteomiocutáneo, es de dimen- - Espesor: 1,5 cm (rango: 0,5-4,5 cm).
siones variables, pudiendo llegar hasta 20 x 35 cm. Isla cutánea:
Se clasifica como colgajo tipo V, según la clasifi- - Longitud: 18 cm (rango: hasta 35 cm).
cación de Mathes y Nahai; es decir, presenta dos - Ancho: 7 cm (rango: hasta 20 cm). Para cie-
pedículos vasculares (Figura 16); uno dominante, rre primario: 8-9 cm.
superior, a expensas de la arteria toracodorsal y - Espesor: 2,5 cm (rango: 1-5 cm).
su vena, dependiente de la arteria y vena subes-
capular; y otro secundario, a expensas de diversos Técnica quirúrgica
Figura 16. Vascularización del dorsal ancho.
pedículos segmentarios, representados por hasta Antes de la cirugía es necesario identificar el
1.Arteria subescapular. 2.Arteria circunfleja escapular. seis arterias y venas perforantes dependientes de borde anterior del músculo, el cual se puede
3.Arteria toracodorsal. 4.Ramas de las arterias intercostales. arterias y venas intercostales posteriores localiza- sentir y ver fácilmente cuando el paciente se

lleva las manos a la cadera. Se marca enton-

ces una línea que va del pliegue posterior de
la axila a la parte media de la cresta ilíaca
posterior, y es en esta línea donde se pue-
de dibujar la isla cutánea en forma vertical,
en caso de ser necesaria, debido a la mayor
concentración de perforantes en el borde an-
terior y en los dos tercios proximales del mús-
culo. Por último, se marca la escápula como
borde superior; la línea media de la espalda,
como borde posterior, y la cresta ilíaca, como
borde inferior (Figura 17).
La primera incisión expone el borde anterior
del músculo, posteriormente el pedículo es
encontrado fácilmente en el tejido conectivo
graso bajo el músculo, y se expone hasta su
entrada en el mismo (Figura 17).
Una vez expuesto el pedículo se completa la
incisión de la isla cutánea, basada en la per-
forante previamente localizada con Doppler
y marcada. Se separa el músculo de la piel
de la espalda hasta sus inserciones lumbosa-
cras si es necesario. Para reconstrucción ab-
dominal, en defectos más mediales, muchas
veces es necesario levantar, asociado al Figura 17. Disección del colgajo dorsal ancho con isla cutánea vertical.
músculo, la fascia toracolumbar y preglútea
para alcanzar el defecto (Figura 18).
Una vez alcanzada la longitud necesaria para
llegar al defecto, se libera de sus inserciones
pósteroinferiores y se comienza la disección
levantando el músculo hacia la axila, sepa- Nosotros preferimos esta técnica a la pedicu-
rándolo de los músculos debajo del mismo, lada debido a numerosas ventajas:
coagulando o ligando las perforantes de las 1. Es posible obtener la isla cutánea sin la
intercostales que van apareciendo, hasta duda de viabilidad que se tiene en los casos
identificar el pedículo. donde la isla es supraaponeurótica, debido a
Se libera el músculo de su borde superior, a que se puede elegir una ubicación más se-
nivel de la fascia que lo separa del músculo gura, en la zona de mayor concentración de
redondo mayor, para proseguir con la disec- perforantes.
ción cuidadosa siguiendo su pedículo hasta 2. Nos permite cubrir defectos, no solo de la
su origen, a nivel de la arteria subescapular, o porción lateral superior del abdomen, sino de
hasta alcanzar el arco de rotación deseado. todo el resto.
Por último se tuneliza el músculo y su isla 3. Nos permite ocupar toda la dimensión del
cutánea hacia el defecto a cubrir y la zona músculo; por lo tanto, nos permite cubrir Figura 18. En rojo: posición de isla cutánea. En azul:
donante se cierra directamente. defectos más grandes, y no es necesario le- músculo a elevar.
vantarlo asociado a la fascia toracolumbar o
En la mayoría de los casos el defecto será cu- preglútea para llegar al defecto.
bierto por la porción aponeurótica del colgajo, por
lo que, para que se pueda restablecer plenamen- 8.5.3. Ventajas
te la integridad de la pared abdominal, se aconse- Colgajo de rápida, fácil y segura disección
ja la utilización del colgajo con isla cutánea; pero por la anatomía constante de sus vasos.
debido a su dudosa viabilidad, dada su forzada La transferencia libre se ve facilitada por la
localización supraaponeurótica, a veces será longitud y calibre de sus vasos.
necesario desecharla e injertar sobre el músculo. Es el colgajo más grande que se puede le-
vantar de todo el organismo, con diferentes
8.5.2. Colgajo libre microvascularizado de dorsal tamaños y formas.
Figura 19. Colgajo libre vascularizado.
ancho En zonas donde se requiere menor espesor es
Como hemos dicho, también es posible elevar el posible levantarlo sin isla cutánea y cubrirlo
colgajo en forma pediculada, pero una vez aisla- con injerto para evitar así un bulto excesivo.
do el pedículo, es posible seccionarlo para luego Es posible levantarlo junto a otros componen-
mediante técnica microquirúrgica anastomosarlo tes como fascia toracolumbar y preglútea,
a alguna arteria y vena receptora vecina a la zona serrato anterior, así como también con hueso
del defecto (Figura 19). de la escápula o de las costillas.

8.5.4. Desventajas colgajo musculofasciocutáneo o fasciomuscular

Limitación de cobertura para la forma pedicu- de gran tamaño y rotarlo en 180º permitiendo re-
lada, pudiendo cubrir solo la zona lateral su- construir defectos del abdomen inferior e incluso
perior hasta la línea media en algunos casos. de la región paraumbilical en algunos casos.
Se calcula una pérdida del 7 % de funcionali- La isla cutánea que acompaña a este colgajo
dad del hombro y brazo, aunque esto es poco no solo incluye la piel sobre el músculo, sino que se
notorio en la actividad diaria. extiende más allá de sus bordes pudiendo abarcar
Es un colgajo que está contraindicado en toda la piel anterolateral del muslo por encima de
caso de tener una cicatriz de toracotomía, la fascia lata, hasta unos 8 cm sobre la rodilla.
por el posible daño al pedículo. El músculo es inervado por ramas del nervio
Desventaja relacionada con la morbilidad de glúteo superior, que penetra junto al pedículo, por
la zona donante principalmente relacionada lo que se respeta; se conserva también la inerva-
con el dolor y la formación de seroma. ción sensitiva que, aunque es menos importante
que en el tratamiento de las ulceras por presión,
8.6. Colgajo tensor de fascia lata es posible mantenerla básicamente a expensas
Es descrito por primera vez por Wangensteen en del nervio femorocutáneo lateral.
1934, como colgajo pediculado sin isla cutánea, Este colgajo se puede levantar ya sea en for-
para reparar largos defectos de pared abdominal; ma de colgajo musculocutáneo o fasciomuscular
fue propuesto como colgajo musculocutáneo por pediculado o como colgajo libre.
Baily en 1967, y fue popularizado por Hill en 1978,
por Nahai et al. en 1978 y por Bostwick et al. en 8.6.2. Colgajo musculocutáneo de tensor de fascia lata
1979, para numerosas aplicaciones clínicas. Hoy Técnica quirúrgica
por hoy es uno de los colgajos más utilizados en Este colgajo está indicado para la reconstrucción
la reconstrucción de la pared abdominal, siendo de defectos de todo el espesor del abdomen infe-
la segunda opción, tras el recto abdominal, en la rior en sujetos delgados, de defectos periumbili-
reconstrucción de la región umbilical, suprapúbi- cales y del abdomen superior.
ca y cuadrante abdominal inferior. Primero se diseña el colgajo a levantar, tra-
El músculo tensor de fascia lata se encuentra zando una línea que va de la espina ilíaca an-
nutrido por un solo pedículo dominante a expensas terosuperior al cóndilo lateral de la tibia. Dicha
de la rama terminal de la arteria circunfleja femoral línea marca el borde anterior del músculo; por
lateral, siendo descrito como colgajo tipo I de Ma- detrás, a 3-4 cm, se marca el borde posterior.
thes y Nahai, de donde se originan numerosas per- Luego se marca un punto a 8-10 cm de la es-
forantes musculocutáneas para suplir la piel que lo pina ilíaca anterosuperior, por la línea anterior,
cubre. que correspondería a la entrada del pedículo
El empleo del colgajo del músculo tensor de en el músculo. Por último se localiza mediante
la fascia lata ha sido descrito ampliamente en la Doppler una perforante para diseñar la isla cu-
literatura y se basa en las características del de- tánea de forma más segura, según los requeri-
fecto. Este colgajo proporciona una reconstruc- mientos del defecto a cubrir (Figura 21).
ción estable, duradera y aceptable de defectos Se realiza la primera incisión a nivel de los
tanto de tejidos blandos como de los músculos y bordes de la isla cutánea y se diseca levan-
de la fascia de la pared abdominal. tando la isla hasta exponer la fascia lata, la
cual se secciona a nivel del borde anteroin-
8.6.1. Características de su pedículo (Figura 20) ferior del músculo, continuándola hasta la
Arteria: Rama transversa de la arteria circun- inserción aponeurótica inferior y a posteriori,
fleja femoral lateral. liberando el músculo de su extensión fascial
- Longitud: 5 cm (rango: 4-7 cm). que se continua como fascia lata.
- Diámetro: 2,5 mm (rango: 2-3 mm). El recto femoral se identifica y se separa a
Vena: Venas concomitantes de la rama trans- medial para exponer el pedículo neurovas-
versa de la arteria circunfleja lateral femoral. cular a nivel del tercio medio del músculo,
Generalmente son dos las venas concomitan- entre el recto femoral y el vasto lateral. Se
tes que acompañan a la arteria. ligan y cortan ramas vasculares que van del
- Longitud: 5 cm (rango: 4-7 cm) pedículo a los músculos vecinos, incluyendo
- Diámetro: 2,5 mm (rango: 2-3 mm) al glúteo menor y vasto lateral (Figura 21).
El tensor de fascia lata se separa de los mús-
El pedículo se localiza a unos 8-10 cm por de- culos vasto lateral, recto femoral, sartorio y
bajo de la espina ilíaca anterosuperior y penetra glúteos (Figura 22).
en la superficie muscular profunda por su borde Se continúa la disección del pedículo hasta
anterior. En su entrada, una de sus ramas se dirige la longitud deseada, usualmente de 4 a 6 cm,
a la cresta ilíaca, mientras que las otras dos des- aunque en caso necesario es posible conti-
cienden nutriendo el músculo y la práctica totali- nuar la disección por la arteria circunfleja
Figura 20. Vascularización del colgajo TFL. dad de la piel de la cara anterolateral de la pierna. lateral femoral hasta la femoral profunda.
D: vaso dominante. Es este pedículo el que permite elevar tanto un Es importante fijar los bordes cutáneos a la

fascia profunda para evitar que, por fuerzas 8.6.5. Ventajas

de cizallamiento, se lesionen las perforantes. Presenta un pedículo neurovascular largo y de
Si el ancho de la isla cutánea no excede los calibre adecuado, cómodo tanto para la rota-
8 cm, es posible lograr el cierre primario; en ción como para la anastomosis microquirúrgica.
caso opuesto, será necesario injertar la zona Permite la posibilidad de obtener una isla cu-
donante. tánea de gran tamaño.
Es posible transferirlo como una unidad funcio-
El factor más importante a la hora de determi- nal al incluir el nervio motor del musculo y así,
nar el punto en el que puede ser transpuesto este se puede realizar una reconstrucción funcional.
colgajo es, sin duda, que se trate de un paciente Provee tejidos blandos y soporte fascial; de
obeso. En un paciente delgado el colgajo puede esta manera no es necesaria la utilización de
llegar holgadamente al abdomen superior. Se ha materiales sintéticos.
demostrado también eficaz la utilización de medi- La zona donante se puede cerrar directamente,
das posturales, tales como la de mantener la rodilla siempre en el caso del colgajo fasciomuscular y
flexionada en el postoperatorio, para de este modo dependiendo del tamaño de la isla cutánea en el
aumentar la capacidad de cobertura del colgajo. caso del fasciomusculocutáneo y libre.
También se ha descrito su utilización de forma
bilateral, creando un cinturón dinámico anclado en 8.6.6. Desventajas
ambas espinas ilíacas, por lo que es de gran utilidad En algunas circunstancias el colgajo puede
en reparación de grandes eventraciones. ser muy abultado.
En caso de producirse necrosis de la isla Al sacrificar el músculo se produce una pér-
cutánea que acompaña al colgajo, no siempre dida de funcionalidad a nivel de estabilidad
se alterará la estabilidad de la pared abdominal de la rodilla, pero esta es mínima.
reconstruida, ya que la fascia lata puede perma- Defecto estético en caso de tener que injertar
necer íntegra y, tras su granulación, ser injertada. la zona donante y al utilizar el colgajo pedicu-
lado, por la zona de rotación abultada.
8.6.3. Colgajo fasciomuscular de fascia lata
En este caso solo incluye el músculo y su fascia
prescindiendo de tejido cutáneo, exclusivamente
Pedículo del
útil en la reconstrucción de defectos abdominales tensor de
fascia lata
donde la cobertura cutánea está asegurada, pero
el músculo y fascia han sido destruídos.
Incisión de
Técnica quirúrgica la fascia
Se expone la fascia lata mediante una inci-
sión longitudinal de la piel de la región ante-
rolateral del muslo y, tras calcular las nece-
sidades de fascia necesarias para cubrir el
defecto, se procede a su disección.
Se diseca desde distal a proximal hasta loca-
lizar el pedículo neurovascular.
Posteriormente se gira sobre sí mismo y se tu-
neliza hacia el defecto a cubrir sobrepasándo-
lo y suturándolo sin tensión alguna (Figura 22).
La zona donante se cierra en forma directa
sin necesidad de injerto de cobertura.
Figura 21. Disección colgajo musculocutáneo de tensor de fascia lata.
8.6.4. Colgajo de músculo tensor de fascia lata libre
De la misma forma, como fue descrito anterior-
Nervio
mente el colgajo pediculado fasciomusculocutá- femorocutaneo
lateral
neo, es posible aislar el pedículo y seccionarlo,
para luego anastomosarlo a vasos receptores
vecinos a la zona del defecto.
Mediante esta técnica se elimina el arco de
rotación y es posible utilizarlo en defectos su-
praumbilicales y de mayor tamaño; además, se
reduce la morbilidad de la zona donante. Su ma-
Vasto lateral
yor desventaja es que aumenta el tiempo opera-
torio y en caso de fallar la anastomosis, se pierde
Tensor de la
todo el colgajo, por lo que es necesario contar fascia lata
con experiencia en la técnica microquirúrgica y
un adecuado equipo. Figura 22. Relaciones del TFL.

8.7. Colgajo Inguinal y colgajo de perforante de externo, fascia lata y ligamento inguinal; hasta
arteria circunfleja ilíaca superficial visualizar el músculo sartorio, donde es posible
El colgajo inguinal es importante históricamente visualizar el pedículo a nivel del borde lateral,
por ser el primer colgajo libre que funcionó con continuando profundo a la fascia del sartorio
éxito. Fue descrito por primera vez por McGregor para no lesionar la rama profunda de la circun-
y Jackson en 1972, y utilizado fundamentalmente fleja ilíaca superficial (Figuras 24).
para la reconstrucción de tejidos blandos de la Una vez que se llega al borde medial del sar-
mano; no obstante, la capacidad de su arco de torio, la disección se para y el colgajo está lis-
rotación interna posibilita también su utilización to para ser transpuesto a la zona del defecto.
en la reconstrucción de defectos cutáneos del La rotación que precisa este colgajo cutáneo
abdomen inferior. para alcanzar un defecto de la pared abdo-
El colgajo inguinal es un colgajo cutáneo minal inferior hace que sea prácticamente
de tipo axial, pues su pedículo presenta su base imposible la ausencia de «orejas de perro»,
centrada en el punto de origen de la arteria cir- que no deberán ser corregidas en el mismo
cunfleja ilíaca superficial, la cual nace 2-3 cm tiempo operatorio, por la posibilidad de com-
por debajo de la arcada inguinal desde la arteria prometer su viabilidad. También es posible tu-
femoral. Con el reciente desarrollo de los colga- nelizar el colgajo desepitelizando parte de este
jos de perforantes, los pedículos mayores de los en la zona que quedará cubierta por el túnel
colgajos musculocutáneos y fasciocutáneos se cutáneo, pero esto no es recomendable para
preservan en la zona donante, y los colgajos pue- no comprometer la viabilidad. Si el defecto a
den ser elevados basados en estas perforantes, cubrir no es muy grande, la zona donante se
que son ramas de estas arterias importantes, y de puede cerrar de manera directa; si no, será ne-
esta forma se puede minimizar la morbilidad de la cesario la utilización de injertos para cubrirla.
zona donante. Este concepto es aplicable al col-
gajo inguinal para desarrollar el colgajo de per- 8.7.2.2. Colgajo inguinal libre
forantes de arteria circunfleja ilíaca superficial, La disección se puede realizar de la misma
basado en una arteria perforante de esta arteria. forma o comenzar desde la medial a la lateral,
y de esta forma se identifica el pedículo des-
8.7.1. Características de su pedículo de su salida en la arteria femoral a nivel del
Figura 23. Diseño del colgajo pediculado inguinal.
Arteria circunfleja ilíaca superficial: borde interno del músculo sartorio. La disec-
- Longitud: 2 cm (rango: 1,5-3 cm). ción es similar a la descrita anteriormente. Es
- Diámetro: 1,5 mm (rango: 0,8-2 mm). crítico que se incluya la rama profunda de la
Esta arteria en su trayecto da una rama su- arteria, que usualmente discurre bajo la fas-
perficial, localizada sobre la fascia profunda del cia del sartorio, aunque en algunas ocasiones
sartorio, que da un número pequeño de perforan- perfora el sartorio, en cuyo caso un segmento
tes de 0,3 a 0,5 mm de calibre en la porción media del músculo puede incluirse.
de la región inguinal anteromedial; y una rama
profunda que corre en dirección súperolateral 8.7.3. Colgajo de perforante de arteria circunfleja
sobre el ligamento inguinal y de esta rama salen ilíaca superficial (SCIP)
numerosas perforantes de 0,5 a 0,8 mm de calibre, Previo a la cirugía se realiza un examen median-
en la porción anterolateral de la región inguinal. te Doppler para confirmar la localización de la
Vena circunfleja ilíaca superficial: perforante deseada y el trayecto de la arteria
- Longitud: 3cm (rango de 2 a 4 cm). circunfleja ilíaca superficial. Usualmente las
- Diámetro: 1.8mm (rango de 1,5 a 2 mm). perforantes dominantes se encuentran en un
punto situado 3 cm medial a la espina ilíaca an-
8.7.2. Colgajo inguinal terosuperior en el curso de la arteria principal.
8.7.2.1. Colgajo inguinal pediculado Se comienza la disección entonces por uno
Es muy importante una buena planificación y de los bordes superior o inferior de la isla cu-
diseño previo, no solo en este sino en los colga- tánea marcada, para detectar la rama super-
jos en general. Tras palpar el tubérculo púbico ficial y profunda junto a sus perforantes.
y la espina ilíaca anterosuperior, se marca el li- Durante la elevación suprafascial del colgajo,
gamento inguinal. Se localiza la arteria femoral desde lateral a medial, numerosas perforan-
y sobre esta, dos traveses de dedo bajo el liga- tes son fácilmente identificadas y coagula-
mento, se marca el punto de origen de la arteria das, hasta encontrar la perforante dominante,
circunfleja ilíaca superficial, y a partir de este que se diseca profundamente hasta su salida
punto se traza una línea paralela al ligamento del vaso dominante, ya sea la rama superfi-
inguinal, que representa el trayecto de este cial o profunda de la arteria.
vaso axial del colgajo. Sobre esto, dibujamos Se termina de disecar el colgajo al tenerlo
nuestro colgajo a utilizar, teniendo en cuenta la aislado solamente unido al cuerpo mediante
anchura del defecto a cubrir (Figura 23). su pedículo, en forma de colgajo en isla, mo-
La disección del colgajo comienza desde late- mento en el cual es posible transponerlo al
Figura 24. Disección hasta visualizar su pedículo. ral a medial, superficial a la fascia del oblicuo sitio del defecto a cubrir (Figura 25).

La zona donante puede ser cerrada en forma - Longitud: 5 cm

directa en caso de que el colgajo a levantar no - Diámetro: 2 mm
supere los 7-8 cm; en caso contrario, se injerta- Pedículo menor: Rama ascendente de la ar-
rá mediante injertos laminares de piel parcial. teria circunfleja femoral lateral y vena conco-
mitante.
8.7.4. Ventajas - Longitud: 5 cm
Mínima morbilidad de la zona donante. - Diámetro: 1,5 mm
Técnica quirúrgica fácil, en corto tiempo opera- Pedículo menor: Rama muscular de la arteria
torio, a excepción del colgajo libre, que requiere femoral superficial y vena concomitante.
una mayor experiencia quirúrgica y tiempo. - Longitud: 3 cm
En el caso del colgajo de perforantes, no se - Diámetro: 1,5 mm
sacrifica un vaso importante y no es necesa-
ria la disección del vaso hasta su salida en la Técnica quirúrgica
arteria femoral. En la planificación del colgajo se dibuja la isla
cutánea que se va a utilizar sobre los dos ter-
8.7.5. Desventajas cios proximales del músculo.
Excesivamente abultado en su porción medial. Se realiza la incisión de piel a nivel de la
Presenta un pedículo corto y vasos pequeños. isla cutánea para exponer el músculo a ni-
Presencia de vello púbico, principalmente en vel distal y proximal a esta. Se levantan los
la zona media del colgajo. bordes laterales de la isla cutánea junto a
Solo útil para cobertura de defectos cutáneos su tejido fasciograso hasta exponer los bor-
que no presenten defecto aponeurótico aso- des laterales del músculo. En caso de solo
ciado, ya que este colgajo no aporta soporte levantar el músculo, la incisión es vertical a
fascial. nivel de la cara anterior del muslo sobre el
músculo.
8.8. Colgajo de recto anterior de muslo o recto El tendón de inserción distal se divide supe-
femoral rior a su entrada en la patela, levantando el
Este colgajo muscular es un colgajo largo pero colgajo muscular o musculocutáneo, sepa-
delgado, tipo II según la clasificación de Mathes y rándolo del vasto intermedio hasta la parte
Nahai; presenta un pedículo dominante superior, proximal del muslo. A este nivel se rechaza el
a expensas de una rama de la arteria circunfleja sartorio a medial, y el recto femoral a lateral.
femoral lateral, la cual entra en el músculo des- Se identifica el pedículo, profundo a nivel del
de su cara profunda a unos 8-10 cm debajo de la borde medial del músculo. El borde lateral se
espina ilíaca anterosuperior. Es útil en la recons- separa del tensor de fascia lata hasta nivel de
trucción de defectos de espesor parcial del abdo- la cresta ilíaca anterosuperior.
men inferior.
La piel del muslo localizada sobre el mús-
culo recibe perforantes musculocutáneas que
permiten la elevación conjunta al músculo. Es
importante saber que, al usar este músculo, debe
preservarse la función de la rótula, por lo que los
demás componentes del cuádriceps deben ser
respetados. Dado el importante volumen de este
músculo, se le puede considerar el más indicado
en reconstrucción de heridas con infección cróni-
ca y osteomielitis concomitante de la pelvis.
Caulfield et al. reconstruyeron 13 defectos de
pared abdominal utilizando el colgajo pediculado
de recto femoral, 7 de los cuales fueron unilatera-
les y 6 bilaterales, y observaron complicaciones
mayores en solo 1 caso, sin observar recurrencia
después de 13 a 18 meses de seguimiento.
Se ha publicado en la literatura una forma ex-
pandida de este colgajo, que incrementa su área
de cobertura y puede alcanzar el xifoides, lo que
lo hace adecuado para cubrir cualquier defecto
parcial de la pared abdominal.
Características de su pedículo (Figura 26)

Pedículo dominante: Rama descendente de
la arteria circunfleja femoral lateral y vena Figura 26. Vascularización del colgajo Recto anterior del
concomitante. Figura 25. Posibilidades de rotación de colgajo SCIP. muslo. D: pedículo dominante. M1 y m2: pedículos menores.

Figura 27. Arco de rotación del colgajo recto femoral Figura 28. Posibilidades de colgajo de recto femoral. A. Muscular. B. Con isla cutánea.
Se rota y se tuneliza a través del tejido celular el fracaso de los resultados, la última opción ha
subcutáneo hasta alcanzar el defecto a cu- sido la cirugía abdominal. Dada la gran variedad
brir. En caso de ser solo el músculo el rotado, de alteraciones de la pared abdominal anterior,
será necesario injertarlo tras su fijación en el la historia de las abdominoplastias también es
defecto (Figura 27). rica, con toda una gran variedad de técnicas
En caso de utilizar isla cutánea, el defecto que se desarrollan continuamente, que son de-
restante en la zona donante será injertado puradas, abandonadas y revividas, para el logro
(Figura 28). de los mejores resultados, mediante procedi-
mientos cada vez menos agresivos y fácilmente
La secuela funcional y estética que conlleva reproducibles.
la utilización de este grueso músculo deberá ser La asociación de diversas anomalías de la
siempre valorada. En caso de estar comprometido pared musculoaponeurótica del abdomen, en
algún otro músculo del cuádriceps, se considera conjunto con alteraciones estéticas, es un proble-
una contraindicación su uso, producto de la sema muy frecuente en nuestra sociedad. Es sabida
cuela funcional en la extensión de la rodilla que la influencia negativa que, por diversos factores,
puede resultar. ejerce la obesidad en el proceso de cicatrización
de las laparotomías, y es por ello que su diagnós-
tico y tratamiento, en forma conjunta con ciruja-
9. Abdominoplastia asociada a la cirugía nos generales y plásticos, son necesarios para
de la eventración la obtención de mejores resultados a largo plazo.
A pesar de la evidente variación del ideal de be- 9.1. Historia y evolución de la abdominoplastia
lleza a lo largo del tiempo, el abdomen firme, pla- Las primeras descripciones de corrección de las
no y con cintura estrecha ha sido universalmente deformidades de la pared abdominal están aso-
admirado desde la antigüedad. ciadas a hernias umbilicales, las cuales exigían
La pared abdominal anterior es una de las una resección de grasa y piel simultáneamente.
regiones del cuerpo que más sufre los efectos En un principio, para poder sistematizar las
de la edad, las variaciones del peso corporal, la múltiples técnicas de abdominoplastia, fue ne-
calidad de vida, el tipo de piel, la genética, las cesaria una clasificación; existían tres clases de
actividades físicas, las laparotomías y, en re- técnicas, según la dirección de la incisión y su
lación con las mujeres, el embarazo. Estas dis- cicatriz final: incisiones horizontales, verticales
morfias han llevado a un gran número de hom- y mixtas.
bres y mujeres de todas las edades a buscar en
el ejercicio físico, la fisioterapia, los deportes, 9.1.1. Incisiones horizontales
dietas y otros métodos no invasivos, una solu- Las primeras referencias de dicha técnica se re-
ción a estos problemas. Debido a la limitación o montan a 1880, cuando Demars y Marx, en Fran-

cia, realizan una amplia resección de piel y grasa sición del ombligo. Más tarde, en 1942, muestra
en la pared abdominal. otro tipo de resección en la región supraumbilical,
Kelly, en 1899, realiza una lipectomía abdo- a la que llamó «alas de murciélago».
minal transversa mediante una incisión en forma Somalo, en 1940, fue el primero en hacer re-
elíptica, transversal, en torno al ombligo, el cual ferencia al término belt lipectomy o lipectomía en
era resecado conjuntamente, extendiéndose a cinturón. Prudente, en 1943, defiende una técnica
flancos; todo esto, asociado a una herniorrafia. semejante a la de Somalo, pero en la que conser-
Peters, en 1901, realiza una cirugía en la que va el ombligo, y enfatiza que la utiliza desde 1936.
reseca 7,45 kg de una paciente, incluyendo el om- Es Pick y Barsky, en 1949, quienes modifican
bligo, sin realizar despegamiento. la técnica de Thorek, resecando cuñas de tejido
En 1905, Gaudet y Morestin, hicieron una re- en la parte media y en las laterales de la inci-
sección de piel y grasa asociada al tratamiento de sión, evitando de esa forma las «orejas de perro»
la hernia umbilical, preservando el ombligo. (Figura 29).
Jolly, en 1911, describe la incisión elíptica Andrews, en 1956, populariza realizar una in-
baja y es en 1931 cuando Flesch-Thebesius y cisión cóncava hacia arriba, con la parte media
Wheisheimer realizan la primera resección trans- tangencial al monte de Venus y las porciones la-
versa infraumbilical con resección de ombligo. En terales, llegando hasta el reborde de la espalda.
el mismo año, Passot describe una incisión baja, La resección del ombligo y neoonfaloplastia se
horizontal, desgrasando hasta el ombligo. hacen mediante una incisión circular.
Fue Thorek, en 1939, quien describe una téc- Todas estas técnicas incluían resección de piel
nica denominada por él «lipectomía plástica», en y grasa sin realizar despegamiento de la pared ab-
la cual, mediante una incisión oblicua inferior re- dominal y establecieron principios que luego fueron
seca el abdomen péndulo, con posterior injerto aprovechados por las técnicas más recientes, con
del ombligo, sugiriendo la posibilidad de transpo- incisiones transversas realizadas actualmente.
A B C
D E F
Figura 29. Técnicas de: (A) Kelly (1899) (B) Flesch-Thebesius y Wheishelmer (1931), (C) Thorek (1939 y 1942),
(D) Somalo (1940), (E) Prudente (1943), y (F) Pick y Bazsky (1949).

Unos conceptos muy importantes dentro de la Pitanguy, en 1967, defiende la incisión hori-
historia de las abdominoplastias fueron introduci- zontal, pero su gran contribución fue respecto
dos por Vernon, en su trabajo realizado en 1957, al plegamiento del músculo recto abdominal, sin
quien combinó la incisión transversal, semejante incidir la aponeurosis. En 1974, remarca la necesi-
a la de Thorek, pero además añade dos grandes dad de las incisiones laterales curvas hacia arri-
contribuciones para la abdominoplastia moderna: ba o hacia abajo, dependiendo del caso.
el despegamiento del colgajo abdominal superior Rebello, en 1968, sugiere que las ramas late-
y la transposición del ombligo. rales de la incisión no traspasen la línea imagina-
En 1959 y 1960, González-Ulloa fue quien pro- ria horizontal tangencial a la implantación pilosa
puso realizar la técnica descrita por Somalo, li- del monte de Venus.
pectomía circunferencial (belt lipectomy) pero con Serson Neto y Martins, en 1970 y 1972, reco-
transposición del ombligo y despegamiento mode- miendan el abordaje geométrico de las lipecto-
rado del colgajo superior. mías, calculando previamente la extensión de la
Spadafora, en 1962, describe la incisión hori- resección, que se hace en bloque previa al des-
zontal en S, también con despegamiento superior pegamiento del colgajo (Figura 30).
y transposición del ombligo. En 1972, Rebello y Franco describen una téc-
Vilain, en 1964, publica un trabajo recomendan- nica en la que se utilizaban incisiones submama-
do la belt lipectomy, con algunas modificaciones. rias para retirar la grasa localizada en el abdomen
Es Callia, en 1965. quien en su tesis docto- superior; también podía estar asociada a una inci-
ral coloca la parte media de la incisión sobre el sión horizontal suprapúbica.
pubis y sus prolongaciones laterales paralelas a Regnault, en 1972, describe su técnica en W
las arcadas crurales y debajo de ellas, dejando la con marcaje previo del colgajo a ser resecado;
cicatriz en una zona escondida. Este tipo de insin embargo, la resección solo se completa des-
cisión abre una nueva fase en la historia de las pués del despegamiento.
abdominoplastias. Grazer, 1973, propone una incisión semejante a
la de Pitanguy, pero con una prolongación lateral
que no traspase una línea de proyección corres-
pondiente a las espinas ilíacas anterosuperiores.
Son Baroudi, Keppeke y Tozzi quienes, me-
diante el estudio de las incisiones, presentaron
un trabajo en el que demostraban las variaciones
de las incisiones que, dependiendo de cada caso,
podrían ser en W, rectas o con una rama lateral
curva hacia arriba o abajo.
Baker, Gordon y Mosienko, en 1977, sugieren
el uso de un molde patrón para marcar la W.
Es Planas, en 1978, quien propone la técnica
«vest over pants», que consistía en un marcaje
previo con un triángulo, solo retirando el colgajo
inferior después del despegamiento del colgajo
A B C superior, y ubica a partir de ahí la cicatriz.
En 1980, Khoury, sugiere una incisión horizon-
tal, constituida por tres arcos, sin formar ángulos;
una modificación de la técnica en W de Regnault
(Figura 31).
9.1.2. Incisiones verticales (Figura 32)

En 1916, Babcock recomienda una elipse central,
del apéndice xifoides al pubis, respetando el om-
bligo, y es Schelpelman, en 1918, quien propone
la misma pero retirando menos de la parte caudal.
En 1926, Küster describe una incisión vertical
cuadrangular.
Son Fernández y Correa-Iturraspe quienes, en
1951, realizan una dermolipectomía vertical, reali-
zando una resección xifopubiana alargada, con una
pequeña exéresis de tejido suprapúbico en sentido
D E F horizontal para acomodar la cicatriz. Es Spina en
1952 quien, al realizar la misma técnica, enfatiza que
obtiene mejores resultados con la técnica vertical.
Figura 30. Técnicas propuestas por (A) Vernon (1957), (B) Spadafora (1962), (C) Callia (1965), (D) Pitanguy (1967),
(E) Rebello (1968) y (F) Serson Neto y Martins (1970-1972). A partir de Vernon, todas las técnicas incluyen Fischl, en su publicación en 1973, recomienda la
despegamiento del colgajo abdominal superior y transposición del ombligo. indicación de incisión vertical en caso de presentar

abdómenes flácidos y arrugados, dado que la direc-

ción de la deformidad es vertical, teniendo la posibi-
lidad de traccionar la piel de los flancos hacia la lí-
nea media, lo que da un mejor resultado a la cintura.
9.1.3. Incisiones mixtas (Figura 33)

Weinhold, en 1909, recomienda una incisión en
tres segmentos iguales, centrados en el ombligo,
el cual se mantiene en su lugar sin despegarlo.
Passot, en 1931, sugiere una incisión circular
periumbilical, resecando el panículo adiposo en la
línea media.
Cibils-Puig, en 1944, propone la resección
transversa yuxtainfraumbilical, a la que se suma
la exéresis del segmento triangular, dirigida en
sentido longitudinal.
Galtier, en 1955, recomienda la incisión en
A B C
estrella de cuatro puntas, sin realizar despega-
miento y preservando el ombligo mediante una
incisión circular.
Dufourmentel y Mouly, en 1959, describen
una incisión horizontal baja, asociada a un trián-
gulo hasta el ombligo, realizando un pequeño des-
pegamiento y transponiendo el ombligo de forma
que el resultado final sería una cicatriz en T inver-
tida. Castañares y Goethel, en 1967, publican una
modificación a esta técnica, con un triángulo que
sobrepasaba el ombligo, que se aisla, y practica
después un despegamiento mayor, para lograr
una cicatriz en forma de T invertida con el ombligo
en la parte superior de la vertical de la T.
Regnault, en 1975, a través de su publicación
sienta las bases de la que hasta hoy es una de
las técnicas más utilizadas en caso de presentar D E F
abdómenes péndulos, flácidos y arrugados, aso-
ciado a hernias o eventraciones de la línea media
supraumbilical: la incisión en «flor de Lys», que es Figura 31. Marcación de las técnicas de: (A) Rebello y Franco (1972), (B) Regnault (1972), (C) Grazer (1973), (D)
una modificación de la técnica de Castañares. Sinder y Planas (1975 y 1978), (E) Baker (1977), y (F) Khoury (1980), todas con incisiones transversas.
A B C D
Figura 32. Incisiónes verticales propuestas por: (A) Babcock (1916), (B) Schepelnan (1918), (C) Kuster (1926), y (D) Fernández y Correa-Iturraspe (1951); estas técnicas incluían
una resección de la cicatriz umbilical.

A B C D
Figura 33. Técnicas que combinan incisiones

horizontales y verticales, propuestas por
(A) Weinhold (1909), (B) Galtier (1955),
(C) Dufourmentel y Mouly (1959),
(D) Castañares y Goethel (1967),
(E) Regnault (1975), belt lipectomy.
(F) Regnault (1075), fleur de lys, (G) Elbaz
(1971), Glicenstein (1975) y Lewis (1979). E F G
En este apartado incluimos también las inci- pectomía periumbilical, y Jackson realiza la plica-
siones circulares, o minilifts abdominales, cuando tura en los planos horizontal y vertical (Figura 34).
solamente es necesario resecar un pequeño ex- En 1979, Juri propone la que hoy sería una de
ceso de piel abdominal. Estas técnicas se publi- las formas más comunes de reimplantar el ombli-
caron en 1971, 1975 y 1979 por Elbaz, Glicenstein go, mediante una marcación en V, semejante a la
y Lewis respectivamente; la llaman «abdomino- de Avelar, pero evitando una cicatriz circular; se
plastia media». consigue de esta forma un aspecto más natural y
mejor resultado de la cicatriz umbilical.
9.1.4. Otras técnicas aportadas En 1980, Guerrero Santos publica maniobras
A lo largo de la historia son varios los autores que para resolver problemas operatorios. Primero,
han contribuido al perfeccionamiento de la técni- realiza grandes áreas de despegamiento, una
ca por medio de detalles en puntos tan fundamen- profunda y otra superficial, y evita así la anestesia
tales como el tratamiento de la cicatriz umbilical, cutánea; luego realiza una incisión biselada su-
la pared muscular, la realización de lipectomías y prapúbica que previene una depresión dolorosa
su asociación con otras cirugías. en el área; y por último procede a la fijación de la
En 1976, Avelar describe en detalle la con- grasa del colgajo abdominal a la fascia de su pun-
fección del ombligo en forma de estrella, a fin de to medio, para evitar una elevación exagerada de
mejorar la cicatriz resultante. la región púbica, con el paciente semiflexionado,
Es Cardoso de Castro, en 1977, quien presen- y se hace, de esta manera, profilaxis de una posi-
ta un estudio de la asociación de abdominoplas- ble necrosis en la parte ínferomedial del colgajo.
tias con cirugías ginecológicas.
Psillakis, en 1978, a través de su publicación, 9.1.5. Evolución técnica a partir de la lipoaspiración
describe el tratamiento de la flacidez músculoa- El año 1980 marca un cambio en la historia de la
poneurótica, realizando la sutura del músculo cirugía abdominal. La lipoaspiración creada y di-
oblicuo mayor a la fascia del recto abdominal. Ese vulgada por Illouz, y posteriomente por Fournier
mismo año Freeman y Weimer abogan por la li- en 1981, cambió completamente la historia de la

abdominoplastia. En esta década surgió la posibi-

lidad de cirugías intermedias entre la lipoaspira-
ción y la abdominoplastia clásica.
Vila Rovira, en 1982, publica un libro donde
relata la lipoaspiración en la abdominoplastia con
despegamiento amplio, conducta también realiza-
da por Dellerud en 1991.
Es Hakme, en 1985, quien aporta un nuevo
rumbo en las lipectomías abdominales, practica
una lipoaspiración de todo el abdomen y flancos,
asocia además una resección de una elipse de
piel contigua a la región suprapúbica, hace una
plicatura muscular supraumbilical e infraumbili-
cal, sin desinserción de la cicatriz umbilical, y fija
el ombligo, con la finalidad de evitar su moviliza-
ción en el postoperatorio. Denomina a esta técni-
ca «minilipoabdominoplastia» (Figura 35).
Al inicio de la década de los 90, comenzaron
a surgir trabajos relacionados con la asociación
de lipoaspiración y cirugía abdominal, con la in-
tención de reducir el despegamiento del colgajo
abdominal y de disminuir las estadísticas de com-
plicaciones. Es Matarasso, en 1991, quien pro-
pone una clasificación de las abdominoplastias
basada en la evaluación de la piel, grasa y siste-
ma músculo-fascial. Según el autor, las técnicas
quirúrgicas para cada categoría serían: (1) sola-
mente lipoaspiración; (2) miniabdominoplastia; (3)
miniabdominoplastia modificada; (4) abdomino-
plastia con lipoaspiración. Es él mismo quien, en
1995 publica dos trabajos con estudio anatómico,
en el que recomienda áreas seguras para lipoas-
piración al mismo tiempo de la abdominoplastia
(dorso y flancos), regiones desaconsejables (la-
terales del abdomen) y prohibida (región central,
correspondiente al despegamiento del colgajo). Figura 34. (A) Contribución de Jackson (1978), que Figura 35. Nuevo abordaje propuesto por Hakme
realiza la plicatura muscular en el plano horizontal y (1985). Lipoaspiración del abdomen y flancos,
En 1992, Illouz publica un trabajo en el que
vertical. (B) Detalle de la técnica para la confección del resección de la elipse de piel, plicatura muscular supra
realiza la lipoaspiración en abdominoplastia tradi- ombligo en forma de estrella propuesta por Avelar. (C) e infraumbilical, sin desinserción del ombligo. Técnica
cional, sin despegamiento del colgajo abdominal Marcación umbilical en V, propuesta por Juri. llamada minilipoabdominoplastia.
(mesh undermining), con indicación restringida a
los pacientes con panículo adiposo grueso y ex-
ceso de piel. Esta fue otra marca en la historia de
la moderna abdominoplastia, que influyó en los
demás trabajos que surgieron posteriormente.
Es Saldanha, en el año 2001, quien publica el
primer trabajo sobre lipoaspiración completa del
abdomen asociada a la abdominoplastia clásica,
con despegamiento selectivo del colgajo abdominal
y transposición del ombligo. A partir de ahí, quedó
establecida de forma segura la asociación de las dos
técnicas, con amplia indicación. Este nuevo procedi-
13cm
miento fue llamado lipoabdominoplastia con despe-
gamiento selectivo, técnica de Saldanha (Figura 36).
2cm
9.2. Objetivos de la abdominoplastia 14cm

Cada abdominoplastia debe tener los siguientes
objetivos, y todas las técnicas descritas deben
7cm
ceñirse a ellos:
Practicar la incisión por debajo de la línea del
biquini;
Reducir o eliminar las estrías:
Conseguir un abdomen plano; Figura 36. Técnica de Saldanha: lipoabdominoplastia con despegamiento selectivo y transposición del ombligo.

Reducir el tamaño de la cintura; Además del tabaquismo, el peso también tie-

Disminuir el espesor de la grasa subcutánea ne impacto en el riesgo del paciente. Existen una
del abdomen, flancos, y las áreas ilíacas; serie de estudios en la literatura que apoyan la
Rejuvenecer el pubis, modificando la forma observación de que el aumento de peso conduce
triangular senescente en un óvalo de forma a un aumento en las complicaciones de la cica-
juvenil; trización y a seromas. También se ha observado,
Levantar la piel laxa anterolateral del muslo, en pacientes obesos (IMC >30) y con resecciones
cerca del pliegue de la ingle y del área ilíaca; amplias de tejidos blandos (>1500 g), el aumento
Crear una depresión xifoumbilical bien definida; del riesgo de desarrollar embolismo pulmonar.
Dar un aspecto atlético al abdomen; Manassa et al. observó que reduciendo el peso
Cambiar la postura del cuerpo; previo a la cirugía se reduce significativamente el
Corregir cualquier tipo de hernia de la zona; riesgo de complicaciones en la cicatrización de
Aliviar el dolor de espalda si está relacionado las heridas en la abdominoplastia.
con la laxitud de los músculos del abdomen.
Aun existiendo infinidad de métodos difundidos 9.3.2. Evidencia en profilaxis antibiótica
por la literatura especializada, no hay acuerdo entre Después del seroma, la infección de la herida
los cirujanos plásticos con respecto a lo que podría operatoria es la segunda complicación más co-
ser una dermolipectomía abdominal ideal. Hay co- mún de la abdominoplastia. A pesar de que la
incidencia en clasificarlos, como propuso Correa profilaxis antibiótica parece ser la solución para
Iturraspe, según el diámetro mayor de la resección reducir al mínimo el riesgo de infección de herida
en relación con el eje del cuerpo: en verticales, trans- operatoria, la profilaxis es aún algo controvertido,
versales y combinadas. Dentro de esta variada gama, con resultados variados en la literatura.
y en consideración con la ubicación y tamaño de la En la mayoría de los casos, la decisión de
eventración, el cirujano tiene múltiples opciones. utilizar profilaxis antibiótica sigue siendo decisión
Puesto que no ha de agregarse complejidad a un del cirujano. En 2007, Sevin et al. publicaron los
acto operatorio ya de por sí engorroso, como lo es ge- resultados de un estudio prospectivo en 200 pa-
neralmente el que corresponde a la reparación de la cientes divididos en 3 cohortes: uno sin antibió-
solución de continuidad musculoaponeurótica, debe ticos, el segundo con una sola dosis de antibióti-
elegirse la técnica más simple que, a su vez, brinde cos, y el tercero con antibióticos preoperatorios
un buen campo operatorio para la realización de la y postoperatorios; observando que existía un
eventroplastia. A estos requisitos y al cumplimiento significativo aumento en la infección de la herida
estricto de los principios generales de la cirugía, se en los que no se usó antibiótico profiláctico, sin
agrega la exigencia de ajustarse a una serie de nor- observar diferencias entre el segundo y el tercer
mas propias de este tipo de intervención y también grupo. De este estudio derivó la recomendación
a la evidencia científica en cuanto a los distintos de utilizar una dosis profiláctica de antibióticos en
puntos dentro de la abdominoplastia que, cuando los pacientes sometidos a abdominoplastia.
se combina con la experiencia clínica individual, En contraste con este informe, Casaer et al.,
puede ayudar al cirujano en la continua evolución en 2009, publicaron una serie de más de 300 ab-
hacia los resultados óptimos. dominoplastias sin profilaxis antibiótica; observa-
ron una incidencia de 8 % de infección de herida
9.3. Evidencia en abdominoplastia operatoria que requirió tratamiento antibiótico
9.3.1. Evidencia en la evaluación preoperatoria posteriormente. Esta incidencia de infección se
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, una compara favorablemente con otras grandes se-
correcta evaluación preoperatoria, que incluye ries en las que sí se utilizaron antibióticos como
una anamnesis en profundidad y un examen fí- profilaxis, por lo que Casaer et al. defienden que
sico, es imprescindible para evaluar el riesgo de la profilaxis antibiótica no es necesaria.
complicaciones postoperatorias y su morbilidad.
Existe una evidencia sustancial que vincu- 9.3.3. Evidencia en profilaxis de trombosis venosa
la fumar a una mayor incidencia de déficit en la profunda
cicatrización. En 2003, Manassa et al. fueron los A pesar de que la trombosis venosa profunda es
primeros en relacionar el hábito tabáquico con una potencial complicación después de la abdo-
los problemas de cicatrización de las heridas minoplastia, hay poca evidencia en la literatura
en la abdominoplastia (nivel de evidencia II). En sobre su estratificación en los pacientes con ab-
su estudio en 132 pacientes observaron que los dominoplastia.
fumadores presentaron un significativo déficit Al igual que la profilaxis con antibióticos,
de cicatrización en comparación con los no fu- hay una falta de consenso sobre la profilaxis de
madores. Aracil y cols., además de demostrar el la trombosis venosa profunda en el paciente de
vínculo entre tabaquismo y el riesgo de infección cirugía estética. La decisión de profilaxis de uso
y mala cicatrización, hizo la observación de que farmacológico es muy compleja e implica múlti-
este riesgo no solo se relaciona con la historia de ples variables, incluyendo el calendario de la ad-
fumar sino que también es proporcional al núme- ministración de la primera dosis, la duración de la
ro de cigarrillos fumados durante toda la vida. terapia y la dosis utilizada.

En 2008, Hafef et al. realizaron un estudio que el uso de suturas de tensión progresivas traía
retrospectivo en más de 350 pacientes para eva- como resultado un aumento significativo del tiempo
luar el riesgo tromboembólico y la eficacia de la quirúrgico y menor salida de líquido por los drena-
profilaxis en los pacientes sometidos a cirugía del jes sin diferir en la incidencia global de seromas en
contorno corporal. En esta serie encontraron que las distintas cohortes estudiadas. Cabe destacar
el riesgo de trombosis era mayor en los pacientes que, aunque la incidencia de seroma no fue dife-
considerados de «alto riesgo», según la evaluación rente entre las cohortes, en el grupo control se inte-
de riesgo de Davison Caprini, en los pacientes con rrumpió el estudio en 10 pacientes debido a la pre-
un IMC >30 y los que utilizaban terapia hormonal. sencia de seromas significativamente más grandes
Aunque los pacientes que recibieron profilaxis que requirieron punciones como tratamiento. Este
con enoxaparina, tenían una significativa menor hallazgo sugiere por lo menos una ventaja en el uso
incidencia de trombosis venosa profunda, también de drenajes o suturas de tensión progresiva subcu-
había una mayor incidencia de complicaciones táneos al realizar una abdominoplastia.
hemorrágicas. Los que recibieron profilaxis duran- Khan, en 2008, también investigó la eficacia de
te 3 días o más tuvieron un aumento significativo las suturas de tensión progresiva en la formación
del sangrado que requirió transfusión. de seromas en la abdominoplastia (nivel de eviden-
cia III). En esta serie se observó una tasa significa-
9.3.4. Evidencia en el plan de tratamiento quirúrgico tivamente mayor en la formación de seromas en el
A pesar de que la evidencia científica acerca de grupo de pacientes sometidos a suturas de tensión
la técnica quirúrgica en las abdominoplastias es no progresivas. Dentro del grupo de sutura de ten-
limitada, algunos estudios importantes pueden sión progresiva, no se observaron diferencias sig-
ayudar a los cirujanos en el desarrollo de un plan nificativas en la formación de seroma, entre los so-
de tratamiento correcto. En 2003, Duff et al. infor- metidos a abdominoplastia y lipoabdominoplastia.
maron que la tasa global de complicaciones para En un estudio reciente, se enfatiza una técni-
los pacientes que se habían sometido a abdomi- ca quirúrgica sobre la elevación del colgajo de la
noplastia «flor de lis» fue de un 62 % (nivel de evi- abdominoplastia, que reduce significativamente
dencia IV). Las complicaciones estuvieron signifi- el riesgo de seroma postoperatorio y conduce a
cativamente relacionadas con la edad, aumento su eliminación más rápidamente (nivel de eviden-
del índice de masa corporal y cantidad de tejido cia III). Esta nueva técnica de elevación consis-
resecado. Basándose en esta evidencia, los ci- te en disecar el colgajo abdominal por un plano
rujanos reservan la cicatriz vertical solo para los más superficial por debajo de la fascia de Scarpa,
pacientes con un exceso significativo de tejidos pero que conserva una fina capa de tejido areolar
blandos en las partes laterales. superficial a la fascia muscular. Al preservar este
Gmür et al. en 2003, Stevens et al., en 2006, y tejido areolar, es posible conservar los linfáticos
Stevens et al., en 2009, informan sobre la seguridad que descansan sobre la fascia y, de esta forma,
de combinar la abdominoplastia con otros proce- disminuir los seromas. En este informe, el grupo
dimientos quirúrgicos, sin encontrar asociación de pacientes (n = 103) que presentaban esta mo-
entre el procedimiento combinado y el aumento de dificación en el plano de disección presentaban
las complicaciones (nivel de evidencia IV). Largos menor incidencia de seroma y cumplieron requisi-
períodos operatorios, sin embargo, han demostra- tos de retirada de los drenajes en forma más rápi-
do que aumentan la estancia hospitalaria, compli- da que su contrapartida de disección tradicional
caciones de la herida y embolia pulmonar. hasta la fascia muscular (n = 99).
En 2008, Heller et al. evaluaron los resultados Iannelli et al. evaluaron la eficacia del siste-
de la abdominoplastia tradicional y la lipoabdo- ma PlasmaJet en pacientes sometidos a abdomi-
minoplastia combinada, observando en el grupo noplastia tras cirugía bariátrica (nivel de eviden-
de lipoabdominoplastia combinada una menor cia IV). En una pequeña serie de 14 pacientes,
tasa de insatisfacción del paciente y menor tasa el sistema PlasmaJet se utilizó exitosamente sin
de complicaciones en comparación con la tradi- complicaciones. El tiempo operatorio promedio
cional (37 % vs. 42 % de tasa de complicación y fue de 73 minutos, y los drenajes fueron retirados
17 % vs. 42 % en tasas de complicaciones respec- en un tiempo medio de 4,8 días.
tivamente). Además, se encontró que la incisión
transversal baja modificada presentaba menos 9.3.5. Evidencia en el manejo del dolor postoperatorio
complicaciones y mayor satisfacción del pacien- Sun et al., en 2008, investigaron la eficacia del
te al compararla con la incisión en patrón en W. Celecoxib en el manejo del dolor postoperatorio
Para combatir el desarrollo de seromas, mu- después de la abdominoplastia (nivel de eviden-
chos cirujanos utilizan los drenajes de aspiración cia I). En este ensayo, controlado y aleatorio, los
cerrada o alguna forma de «puntos de fijación» pacientes que recibieron Celecoxib el día de la ci-
para disminuir el espacio muerto. En 2007, Andra- rugía y que reanudaron la dieta normal 3 días des-
des investigó la eficacia de las suturas de tensión pués de la operación, tenían una función intesti-
progresivas en la reducción del seroma postabdo- nal normal y reanudaron la actividad física antes,
minoplastia (nivel de evidencia I). En este estudio en comparación con el grupo control. Además, en
prospectivo, aleatorizado, doble ciego, concluyeron el grupo de Celecoxib, presentaban satisfacción

y escalas de puntuación de recuperación signifi- El aporte sanguíneo del ombligo se realiza a

cativamente mejor comparándolo con el control. través del tallo. En la abdominoplastia estándar el
En un estudio de 2007 se comparan dos grupos ombligo puede ser esqueletonizado y desgrasado.
de pacientes sometidos a abdominoplastia: el con- Sin embargo, si un anillo de piel abdominal per-
SSEA trol y otro que utiliza bomba de infusión para el con- manece como parte del ombligo disecado, pue-
trol del dolor. No se observaron diferencias signifi- de haber sufrimiento y necrosis de esta porción
I
cativas en cuanto a la reducción de medicinas para cutánea.
el dolor, en las puntuaciones del dolor, en el uso de
antieméticos y en la duración de la hospitalización. 9.5. Técnicas quirúrgicas de abdominoplastias en
Perforantes
segmentarios
III asociación a la cirugía de la eventración
9.4. Anatomía vascular 9.5.1. Técnica de Spadafora
Huger describió el aporte vascular de la pared En 1962, Spadafora publica y hace conocer su
abdominal y lo dividió en 3 zonas importantes, las técnica para dermolipectomía con una incisión
conocidas zonas I, II y III de Huger (Figura 37). horizontal en S, a la que denomina iliacoingui-
II
La primera zona corresponde a la zona media nopubiana. Posteriomente, en 1965, insistió en
SCIA del abdomen, entre los bordes laterales de la vai- la misma, y agregó detalles que acentuaban su
na el músculo recto desde la apófisis xifoides y el practicidad y ampliaban sus alcances.
SIEA
margen costal a la línea entre las espinas ilíacas Con el paciente en bipedestación y mirando
anterosuperiores. Está vascularizada por ramas al cirujano se realiza el marcaje de las incisiones,
perforantes de las arterias epigástricas superior para tener una noción de la situación definitiva de
e inferior, que se anastomosan a nivel de la fascia la cicatriz residual, a nivel inferior, ya que la supe-
del recto abdominal. Es la vascularización predo- rior es solo tentativa.
minante de la región abdominal no tratada. Se comienza el marcaje del trazado inferior
La segunda zona corresponde al hipogastrio, a nivel de la parte media de la cresta ilíaca, para
que incluye el área bajo la línea entre las espi- luego seguir hacia medial y caudal, a 1 o 2 trave-
nas ilíacas anterosuperiores hasta el pubis y los ses de dedo por debajo y fuera del pliegue ingui-
pliegues inguinales. Es nutrida por ramas de la nal. A nivel del monte de Venus, la incisión ascien-
circunfleja ilíaca superficial, arteria epigástrica de y cruza oblicuamente el pliegue inguinal, para
Perforantes superficial y algunas ramas perforantes del seg- circunscribir la eminencia púbica a lo largo del
segmentarios
mento proximal de la arteria epigástrica inferior. borde del vello pubiano, y continúa en el otro lado
La tercera zona incluye las áreas laterales del de forma simétrica. El límite superior del colgajo a
abdomen, lateral a la zona I y superior a la II, y su extirpar se marca con una línea paralela a la infe-
SCIA nutrición está dada por ramas perforantes de las rior que, en su parte media, pasa sobre el ombligo.
arterias intercostales, lumbares y diafragmáticas, En caso de ser excesivo el trazo a extirpar, para
siendo la zona responsable de la vascularización poder disminuirlo basta con ascender la línea que
de los colgajos laterales en la abdominoplastia en circunda el vello pubiano y descender las curvas
flor de lis. de la línea superior, que están a los lados del om-
Mediante una incisión transversa baja y di- bligo. De cualquier manera, la medida exacta del
sección del colgajo abdominal hasta el margen panículo adiposo a extirpar se determinará en el
Figura 37. Zonas de Huger. costal, el aporte sanguíneo dominante deriva de curso de la operación. Los acúmulos adiposos
la zona III, con flujo colateral secundario de los laterales se corrigen prolongando las líneas la-
vasos circunflejos ilíacos profundos de la zona II. terales hacia atrás. En los acúmulos adiposos de
La vascularización de la zona I y la mayor parte los flancos, las marcas laterales se incurvan ha-
de la II se sacrifican en la cirugía. Si la disección sa- cia arriba, lo que da la forma de un cuerno a cada
crifica las perforantes segmentarias en el margen lado, según indicación de Puchulu.
anterior del músculo dorsal ancho (p. ej., zona III), el
flujo en la línea media inferior de la zona I puede dis- Técnica quirúrgica
minuir con necrosis ocasional. También puede ha- Se inicia la operación realizando una incisión
ber complicaciones en la cicatrización de la herida en bisel a nivel inferior para dejar un buen
y necrosis del colgajo en la línea media, si el cruce colchón adiposo. Se realiza hemostasia pro-
en la línea media se interrumpe en la zona I (p. ej., lija a este nivel, donde se seccionarán y coa-
incisión vertical en la línea media o resección). gularán los vasos epigástricos superficiales y
La zona I central inferior y la zona II lateral, circunflejos ilíacos superficiales.
ahora vascularizadas por la zona III, presentan Mediante pinzas de Babcock, se acoplan en
menor sufrimiento si el aporte sanguíneo a través pareja en el borde craneal de la incisión, dos
de la línea media es preservado. en la línea media y un par a los lados, y se man-
Después de la abdominoplastia estándar, el tendrán hasta que la extirpación del colgajo
drenaje linfático y el aporte nervioso del colgajo dermograso se haya completado, sirviendo
son de la zona III, porque la I y la II son interrumpi- para manejar y realizar la tensión necesaria
das. Esto hay que tenerlo en cuenta para explicar para levantarlo. Haciendo tracción de las mis-
el edema e inflamación de los bordes del colgajo mas se va despegando el colgajo dermograso
en el postoperatorio. hacia craneal mediante electrobisturí a nivel

de la aponeurosis y respetándola, realizando Una vez expuesta la aponeurosis, y elevado el

hemostasia de las perforantes que van apare- colgajo dermograso en su totalidad, se realiza
ciendo (Figura38). el tratamiento de la pared si fuese necesario.
Previo a alcanzar el nivel del ombligo en el Luego, mediante las pinzas de Babcock centra-
despegamiento del colgajo dermograso, se les, se lleva el colgajo dermograso hacia cau-
aísla este mediante una incisión circular a dal y se corta el colgajo entre ellas, en sentido
nivel de la piel de su borde, ayudada median- craneal, prolongándose hasta alcanzar y ver el
te dos erinas que se colocan a nivel caudal y labio distal de la incisión suprapúbica, tras so-
craneal para realizar la tensión necesaria, y brepasar el orificio residual del ombligo, man-
se libera dejando un buen panículo de tejido teniéndose siempre en la línea media. Mediante
celuloadiposo vecino, hasta alcanzar la apo- un punto grueso se une el encuentro de la línea
neurosis (Figura 38). media y el labio cruento avistado, con el ángulo
Se continúa el despegamiento hasta los rebor- terminal del corte mediano vertical. Este proce-
des condrocostales y el xifoides, en la medida dimiento se repite entre cada pinza de Babcock
adecuada al grado de obesidad, ya que puede colocada en las partes laterales del colgajo der-
ser necesario sobrepasar estos límites. mograso a resecar (Figuras 39 y 40).
A B C D
Incisión
periumbilical
Incisión Incisión
sobre inferior
la marca Los colgajos parciales resecados
inferior
Cortes superior e inferior marcados
Figura 38. Técnica de Spadafora.
E F G H
Fijación
al labio Fijación al Fijación al Colgajo
distal labio distal labio distal del dermograso
del corte del colgajo Ombligo
colgajo inferior levantado reimplantado
central inferior
Corte Ombligo
central
del colgajo Labio distal
del corte
inferior
Sutura final
Superficie
abdominal
denudada
Secciones del Secciones del
Colgajo colgajo traccionado colgajo traccionado
traccionado
Figuras 39 y 40. Técnica de Spadafora.

Los segmentos colgantes y sobrantes del col- 9.5.2. Técnica de Pitanguy

gajo dermograso se extirpan a nivel del labio A través de una publicación hecha en 1967, pre-
inferior de la incisión horizontal inicialmente senta una técnica para dermolipectomía y remo-
efectuada (Figuras 39 y 40). delación abdominal, que algunos autores consi-
A 2 cm sobre la línea biilíaca, a nivel de la línea deran una variante del procedimiento de Adrián
media, se extirpa un óvalo de piel de eje mayor Spadafora.
transversal, de 3 cm de largo, y tras divulsionar Es cierto que el nivel de las cicatrices ha cam-
el tejido celuloadiposo , se extrae a su través biado de acuerdo al modelo de trajes de baño, y
el ombligo, ayudado por una sutura o pinzas en la actualidad la técnica se describe con una
de Allis y se exterioriza, para suturarlo a la piel incisión inmediatamente sobre el área púbica, con
circundante mediante puntos de Skoog con un eje horizontal y la extensión lateral curvada
monofilamento 4/0. En caso de haber eliminado hacia arriba. Puede haber cierta variabilidad, dic-
el ombligo por deformidad, se recurre a un arti- tada por las preferencias del paciente de acuerdo
ficio para simularlo y crear un neoombligo. al traje de baño. En esta técnica no se marca el
En caso de utilizar drenajes, estos deben ser borde superior del colgajo a resecar (Figura 41).
tubos multiperforados para aspiración, que
se sacarán por contraabertura y se fijarán a Técnica quirúrgica
la piel mediante sedas. La incisión comienza en el límite superior del
Se sutura el tejido celular subcutáneo con triángulo piloso pubiano y se dirige horizon-
material reabsorbible grueso 2/0 a nivel de la talmente hacia ambos lados, cruzando los
fascia de Scarpa y de afrontamiento con igual pliegues inguinales, hasta alcanzar las ver-
sutura 2/0 y 3/0. La piel se sutura mediante su- ticales paralelas a la línea media, a nivel de
tura intradérmica de monofilamento absorbi- ambas espinas ilíacas anterosuperiores. En
ble 3 o 4/0 o puntos simples de monofilamento los pacientes obesos se extiende 5-6 cm por
no absorbible 4/0. fuera de estas líneas, describiendo una suave
Vendaje relativamente compresivo. curva cóncava hacia abajo.
Tras la incisión inferior, la capa de grasa por
La técnica de Spadafora es una técnica sim- encima del pubis se diseca de manera bisela-
ple, bien concebida, que se ejecuta con rapidez, da, asegurando cierta cantidad de tejido adi-
por lo que se ha convertido en una de las técnicas poso para prevenir la desagradable depresión
más utilizadas en la práctica clínica, aunque con a nivel de la línea media que a veces ocurre.
algunos cambios y retoques de acuerdo a la evo- Se inicia el despegamiento supraaponeuróti-
lución natural de la cirugía. co hacia craneal del labio superior, hasta 2-3
cm del ombligo. El gran colgajo levantado se
secciona en la línea media hasta el ombligo,
donde mediante una incisión circular, se se-
para del colgajo abdominal. Se continúa el
despegamiento hasta alcanzar el xifoides y
rebordes condrocostales, aunque la disec-
ción se debe limitar lateralmente.
Una vez expuesta la aponeurosis, es posible
llevar a cabo la reparación de la pared abdo-
minal, de acuerdo a cada caso.
La diástasis del músculo recto abdominal es
reparada a través de la plicatura de la apo-
neurosis del músculo, sin abrir su fascia. Este
Figura 41. Marcaje de la técnica de Pitanguy. refuerzo de la pared abdominal, propuesto por
primera vez por Pitanguy, comienza en el pro-
ceso xifoides, para corregir la protrusión epi-
gástrica, y se extiende hasta el pubis. Esto se
logra mediante fuertes suturas no absorbibles
en X con el nudo invertido (Figura 42).
En caso de que el pedículo umbilical sea muy
largo, este se puede acortar mediante sutu-
ras, vinculándolo estrechamente a la pared
abdominal, lo que se debe realizar sin exage-
rar, especialmente en pacientes con panículo
adiposo de espesor importante, para no dejar
el ombligo a tensión excesiva tras su sutura.
Se eleva la mesa operatoria para incorporar
el paciente a un ángulo de 15º, colocando una
Figura 42. Plicatura de la vaina de los rectos propuesta por Pitanguy. sutura temporal en la línea media, para fijar el

Figura 43. Marcaje de los colgajos laterales. Figura 44. Resección de los colgajos laterales.
colgajo. El asistente tira de cada aleta del col- puntos separados de hilo reabsorbible 2/0,
gajo superior hacia abajo y hacia la línea me- puntos subdérmicos con sutura reabsorbible
dia para luego, utilizando el marcador de Pi- 3/0 y sutura intradérmica a la piel con sutura
tanguy alargado, marcar las zonas, estimando no absorbible 4/0. El cierre se lleva a cabo de
de forma exacta el exceso de tejido a resecar lateral a medial, para evitar las «orejas de pe-
(Figuras 43 y 44); realiza este procedimiento a rro» y acortar la cicatriz.
ambos lados, y comprueba posteriormente la Como parte de la rutina dentro de la técnica de
simetría, antes de la dermolipectomía final. Pitanguy, describe una cobertura con un escu-
Previo a la sutura final, se debe marcar, medo de yeso sobre un tejido fuerte y suave, como
diante el mismo marcador, la posición para una placa abdominal anterior de diseño perso-
exteriorizar el ombligo, a un nivel correspon- nalizado, que cubre los tejidos levantados, y se Figura 45. Fijación del neoombligo.
diente a su posición natural, sin tracción para mantiene durante los primeros días postope-
evitar desplazamientos. El método preferido ratorios, para de esta forma asegurar una pre-
por el autor para la creación del neoombligo sión uniforme y firme sobre el abdomen, lo que
es a través de una incisión transversal o se- garantiza la adherencia del colgajo disecado.
micircular, de aproximadamente 2 cm de lon- Con esto se disminuye el riesgo de hematomas
gitud a nivel del punto marcado previamente. y seromas, y se ha demostrado que disminuye
Por lo tanto, no realiza resección de piel a el malestar de paciente durante las primeras 48
este nivel, ya que al tensar el colgajo, esta horas postoperatorias (Figura 46).
línea transversal o semicircular se convierte Algunas variantes permiten que la técnica de
en un triangulo natural. Se realiza la resec- Pitanguy se ajuste a las circunstancias. En caso
ción del tejido subcutáneo en la periferia del de obesidad moderada, la ventana dejada por la
orificio del neoombligo para crear una depre- circuncisión del ombligo no llega al pubis, por lo
sión lisa periumbilical. Se exterioriza el om- que se sutura en sentido vertical, con lo que que-
bligo mediante la ayuda de puntos de sutura da una pequeña cicatriz en el abdomen inferior.
largos y se fija a la piel vecina con puntos de En caso de grandes depósitos adiposos, el labio
nylon 6/0, a puntos sueltos (Figura 45). superior del corte horizontal resulta, en muchas
Colocación de drenajes aspirativos, previo al ocasiones, más largo que el inferior, por lo que se
cierre. efectúa una resección cuneiforme en la línea me-
Posteriormente se lleva a cabo el cierre por dia, en la cantidad necesaria; existirá una cicatriz
planos, suturando el plano subcutáneo con visible pero que modela mejor la silueta. Figura 46. Cobertura de yeso descrita por Pitanguy.

9.5.3. Técnica de Ramírez: Abdominoplastia U-M Este diseño geométrico cumple varios objetivos:
Las técnicas de abdominoplastia tradicional para La longitud de la incisión inferior coincide
las distintas deformidades incluyen los siguientes con la longitud de la superior. De esta forma
procedimientos: es menos probable la aparición de las «orejas
1. Dermolipectomía para eliminar el exceso de perro» al término de las incisiones.
de piel y grasa. En el cierre definitivo, tras respetar las unida-
2. Plicatura de la vaina de los rectos para la des estéticas de la pared abdominal, queda
diástasis de los mismos. una sutura que sigue una línea paralela a la
3. Transposición del ombligo a su nueva loca- línea del biquini «de corte francés».
lización en la piel de la pared abdominal. El concepto de alta tensión lateral se incor-
pora en el diseño, y se logra de esta forma
Nuevas técnicas se han desarrollado en los levantar la piel laxa de la zona anterolateral
últimos años que incluyen lipectomía asociada a del muslo.
liposucción, cierre de alta tensión lateral con sus- Debido a que la incisión a nivel del pubis es
pensión fascial, y avance de la fascia del oblicuo muy baja, en parte disminuye su tamaño y a
externo para crear una cintura más pequeña. su vez levanta el área púbica, con lo que su
Algunas de estas técnicas pueden tener in- forma triangular senescente cambia a una
convenientes, y las maniobras más recientes, en forma juvenil oval.
particular el avance del músculo oblicuo externo,
pueden ser técnicamente difíciles. Por lo tanto, Se realizan líneas de referencia para facilitar
Ramírez mediante su técnica ha querido modifi- la simetría y para apreciar mejor cualquier exce-
car los procedimientos tradicionales, agregando so de tejido en un lado con respecto a otro. Estas
nuevas técnicas para mejorar la estética y los re- líneas de referencia son (Figura 47):
sultados funcionales de la abdominoplastia. Con La línea media que une apéndice xifoides,
estas modificaciones postula que, combinándo- ombligo y comisura vulvar.
las, se proporciona un enfoque integral a la reha- Línea marcada a 10 cm a cada lado de la línea
bilitación de la pared abdominal superior. media.
Las líneas que marcan los límites de las vistas
Marcaje anteriores y posteriores de la silueta corporal
La abdominoplastia en U-M fue diseñada para in- anterior y posterior.
cluir las incisiones dentro de las unidades estéticas La línea que parte en la cresta inguinal y se
del abdomen. Conceptualmente esta incisión es extiende en una línea recta sobre las áreas
muy similar a las «manillas de una bicicleta» des- ilíacas.
Figura 47. Líneas de referencia para el marcaje de la crita por Baroudi y Ferreira, y se compone de una Una línea circunferencial en la parte más es-
técnica propuesta por Ramírez. incisión inferior abierta en U y una superior en M. trecha de la cintura.
Figura 48. Marcaje y posterior descenso del colgajo superior.

La incisión inferior del área de resección se casos de íleo postoperatorio o de distensión ab-
marca como una U. El pubis es levantado y se dominal. Los pacientes refieren menos dolor y
marca una línea horizontal a 7 cm de la comisura rara vez tienen trombosis venosa profunda.
vulvar. El término de la línea inferior se extiende Después de la cirugía, todos los pacientes
lateral a la cresta inguinal, donde la piel ante- presentan dificultad en la respiración profunda.
rolateral del muslo es elevada manualmente. La Esto es debido al dolor, a la tensión muscular y
incisión superior es marcada desde el término de a la presión sobre el diafragma por el contenido
la incisión en U. Se marca en forma de M, por lo abdominal.
que, su porción más central, queda usualmente Los pacientes que utilizan principalmente
justo sobre el ombligo y, los picos de la M, que- los músculos abdominales para respirar repre-
dan usualmente en la línea vertical paramediana sentan un reto especial. Necesitan fortalecer el
o a nivel de la línea semilunar. Las áreas de piel a diafragma, intercostales y músculos accesorios
resecar tienen que ser afrontadas para confirmar de la respiración, ya que sus músculos abdomi-
que los tejidos pueden ser cerrados sin tensión nales funcionan mal los primeros días postope-
excesiva. Toda hernia palpable y los grados de ratorios. Con el fin de capacitar al diafragma,
diástasis de recto tienen que ser marcados. El el paciente recibe ejercicios respiratorios que
marcaje se lleva a cabo con el paciente desnudo puede realizar bajo la dirección de un terapeuta
y en bipedestación frente al cirujano con los pies respiratorio; se les facilita una faja abdominal
separados 60 cm (Figura 48). para utilizar previo a la cirugía para practicar la
respiración diafragmática.
Consideraciones preoperatorias asociadas a la Fumar, como es sabido y como se ha explica-
técnica de Ramírez do anteriormente, compromete la circulación del
Como en cualquier abdominoplastia asociada colgajo abdominal y contribuye al desarrollo de
a una eventración, el objetivo es solucionar el necrosis cutánea, por lo que a todo paciente que
problema de pérdida de continuidad de la pared ha fumado previo a la cirugía, así como a aquellos
abdominal, asociado a obtener buenos resultados que han dejado de fumar, se les prescribe pen-
estéticos en cuanto a un abdomen más plano y toxifilina 400 mg durante seis semanas previo a
una cintura más pequeña y definida. Al tensar la la cirugía, para de esta forma aumentar la flexi-
pared abdominal para su reparación, se produ- bilidad de la membrana de los glóbulos rojos, y se
ce un importante aumento de la presión sobre el les aconseja tomar bupropión como complemento
contenido abdominal, que a la vez produce dolor, para dejar de fumar.
lo que posteriormente causa dificultad respirato-
ria e íleo. A veces esto es causa de cuadros de Técnica operatoria
vómitos, por lo que la maniobra de Valsalva au- Previo al inicio de la operación se realiza la
mentará aun más la tensión contra la pared abdo- infiltración de una solución salina con adre-
minal reparada y sobre la sutura final. El aumento nalina (1:1 000 000) a nivel entre la grasa y la
de la presión intraabdominal empuja el diafragma fascia, principalmente en las zonas de inci-
hacia arriba y disminuye la capacidad respiratoria sión, teniendo cuidado en las zonas cercanas
residual funcional (FRC), que predispone a atelec- a la eventración o hernias por posibles perfo-
tasias; también puede producir compresión de la raciones.
vena cava; se reduce así el retorno venoso con La cintura y las áreas ilíacas se tratan con la
el consiguiente aumento del estasis venoso, uno técnica estándar de liposucción con cánulas
de los mayores factores de riesgo de trombosis de 3, 7 y 6 mm de diámetro. Las aletas que
venosa profunda y embolia pulmonar. se avanzarán inferiormente se succionan en
Para tratar de disminuir estas complicacio- el nivel intermedio de la capa subcutánea,
nes, Ramírez en su publicación aconseja el uso con el fin de proteger la vascularización de
de una dieta líquida, antibióticos orales, enemas dicha zona. La aspiración se realiza siguien-
y laxantes durante tres días antes de la cirugía do la orientación del suministro de sangre
para disminuir la cantidad de flora bacteriana segmentario de las intercostales. La línea
intestinal, que disminuye así la producción de media nueva sobre el neoombligo es la úni-
gas intestinal. Para evitar la deshidratación, ca área donde se realizará una succión más
recomienda abundante aporte de líquidos y agresiva, con el resultado de un abdomen
electrolitos orales. Se recomienda clorpropa- más esculpido. El colgajo no se succiona por
mida (10 mg) por vía oral cada 6 horas durante debajo del nivel del nuevo ombligo, ya que
cinco días después de la cirugía para disminuir esto puede dañar el suministro de sangre a
la producción de líquido intestinal y estimular el dicho territorio. Tratándose este capítulo de
peristaltismo. Se deben evitar los opioides en lo abdominoplastia asociada a eventraciones, y
posible, por el enlentecimiento que producen en a excepción de que se trate de una diástasis
el peristaltismo. de rectos, nosotros contraindicamos la lipo-
Como consecuencia de la utilización de este succión asociada a la abdominoplastia en la
plan perioperatorio por el Dr. Ramírez, se ha con- zona comprendida por dicha eventración por
seguido recuperar antes la función intestinal, sin la posibilidad de perforaciones a ese nivel.

Se comienza por la incisión inferior, mar- bricación y profundizar el nivel del ombligo.
cando previamente con bisturí frío, para Los márgenes externos de la fascia dividida
luego continuar con electrobisturí a excep- se suturan en la línea media con puntos de
ción de los grandes vasos de la zona que se colchonero en figura ocho invertidos con su-
ligan. tura de material no absorbible (menor o igual
El colgajo se levanta dejando el fino tejido a 2/0). Para definir más la cintura, la fascia
areolar y sus vasos linfáticos sobre la fascia, del oblicuo externo se puede avanzar hacia
con el fin de disminuir la tasa de seroma. Las la línea media.
perforantes que van apareciendo se ligan Cerca de 100 cc de bupivacaina al 0,25 % con
previo a ser divididas con el fin de evitar la epinefrina (1:100 000) se inyectan justo de-
retracción en el músculo, ya que estos va- bajo de la fascia externa del músculo recto
sos podrían tender a sangrar después de la del abdomen y el músculo oblicuo externo,
operación, en particular tras una subida de mediante agujas romas o cánulas finas, para
tensión por dolor o producto de la tos o ma- anestesiar los nervios de los músculos abdo-
niobras de Valsalva. minales. La trayectoria de la aguja debe ser
El ombligo se extirpa de la piel y grasa circun- visualizada mediante transparencia a través
dante y se continúa levantando el colgajo. En de la fascia para evitar la inyección inadver-
Figura 49. Reparación de la diástasis de los rectos
caso de que haya una gran cantidad de piel tida en el peritoneo. Esta inyección de anes-
propuesta por Ramírez.
y grasa, especialmente en el área supraum- tésico local disminuye en gran medida la ne-
bilical, el colgajo se diseca sobre el margen cesidad de narcóticos para el primer día del
costal y el cartílago xifoides. Esto permite es- postoperatorio.
tirar mejor los tejidos del abdomen superior Al separar el ombligo de su antigua posición,
reduciendo al mínimo los pliegues. No hay se realiza una incisión en forma de corazón
perforantes importantes a nivel del abdomen alrededor del ombligo. Posteriormente se fija
superior central, por lo que es poco probable a la fascia del músculo recto mediante dos
que la disección y movilización de esta área suturas que van de la fascia del músculo a la
traiga como consecuencia la necrosis de los dermis, pasando por el tallo del ombligo. Se
tejidos. marca la nueva posición del ombligo en el
La incisión superior se realiza después de un colgajo superior, realizando una incisión en
proceso de avance del colgajo superior, reali- forma triangular que se convertirá en forma
zando los ajustes en este punto, según sea ne- de corazón cuando la piel del colgajo abdo-
cesario, del marcaje superior, para evitar una minal se estira. Se realiza un pequeño des-
1
tensión excesiva y la redundancia del tejido. La engrase en la nueva zona periumbilical para
incisión sobre la piel a este nivel se realiza en estar más a ras del ombligo (Figura 50).
ángulo recto con respecto a la superficie, para Se colocan dos sistemas de drenaje aspirati-
luego ir en bisel con un ángulo de 45º hacia el vo de forma entrecruzada para evitar torce-
colgajo superior, de manera que la porción del duras de los redones.
colgajo correspondiente a la fascia de Scarpa El ombligo se fija mediante doble sutura con
sea 1,5 cm más corta que la piel sobre ella, sin nylon 3/0. El colgajo abdominal se cierra en
embargo al descender el colgajo superior, la tres capas: la fascia de Scarpa con sutura ab-
fascia profunda tiende a retraerse. sorbible 2/0, la subdermis con absorbible 3/0 y
Una vez expuesta la aponeurosis, es el mo- la piel con sutura no absorbible 3 o 4/0 intra-
mento de reparar cualquier hernia o eventra- dermica. Previo al cierre se utilizan puntos de
ción. Ramírez propone que la reparación de alineación, el primero a la fascia de Scarpa
la diástasis de los rectos se realice mediante al centro y dos a nivel paramediano para em-
el fraccionamiento de la fascia del músculo pujar las puntas de la M a la línea media. La
2 recto (Figura 49). La diástasis del recto se incisión se cierra comenzando desde lateral,
marca, con un rotulador, como una elipse a de modo que toda redundancia sea compen-
nivel de la vaina anterior del recto desde el sada a nivel de la línea media; de esta forma
xifoides hasta el pubis, con la porción más hay una tensión mínima de la herida a nivel de
ancha situada a 3 cm por encima del ombli- la línea media.
go, para así asegurar que la parte superior Por último se aplica una faja abdominal
del abdomen sea más estrecha y plana que apretada.
la parte inferior. La ligera convexidad por
debajo del ombligo es una característica 9.5.4. Abdominoplastia fleur de lys
3 normal del abdomen de la mujer joven. Se La redundancia anterior del abdomen puede es-
realiza una incisión sobre las marcas en elip- tar compuesta por dos componentes, verticales
se hechas sobre la vaina anterior del recto, y horizontales, especialmente en la zona del epi-
realizando hemostasia a las perforantes gastrio. La corrección de esta región puede ser
musculocutáneas que van apareciendo. Los limitada con las técnicas tradicionales de la ab-
márgenes internos de la división de la fascia dominoplastia, y a menudo requiere un abordaje
Figura 50. Neoombligo propuesto por Ramírez. se suturan entre ellos para aumentar la im- quirúrgico diferente, con participación de una es-

cisión vertical de la piel, técnica que es conocida la elipse horizontal corre oblicuamente a un
como abdominoplastia en fleur de lys. nivel más bajo que el ombligo
La ventaja de este tipo de técnicas, descrita La anchura del triangulo vertical es fácil de
por primera vez por Regnault en 1975 y defendida establecer mediante pinch test transversal,
por algunos autores, se debe a que la cuña ver- con el paciente en decúbito supino.
tical elimina el exceso de tejido horizontal, crea Las caderas del paciente debe ser colocadas
una cintura más definida y disminuye el exceso a nivel de la bisagra de la mesa operatoria,
lateral. para la flexión durante la operación, para li-
Tradicionalmente este modelo no ha sido uti- berar la tensión al realizar las suturas.
lizado con frecuencia, ya que es difícil justificar
una incisión vertical sin una cicatriz preexistente, Técnica quirúrgica
pero en el último tiempo se ha aumentado su uso Se realiza la incisión sobre el dibujo preope-
producto de que muchos cirujanos bariátricos ratorio, realizando la resección en bloque de
usan incisiones abiertas a nivel de la línea me- piel y subcutáneo hasta la aponeurosis, de la
dia, lo que hace de esta técnica una de las más misma forma que las anteriores técnicas co-
utilizadas en el momento de realizar cirugía del mentadas.
contorno corporal en pérdidas masivas de peso. El ombligo se reseca de una forma triangular
Aunque esta técnica corrige con éxito la re- con base superior, aislándolo y preservando
dundancia en la región epigástrica, algunos ciru- su tallo.
janos plásticos siguen siendo reticentes a realizar Los colgajos laterales se elevan en un plano
Figura 51. Marcaje de la técnica en «fleur de lys».
la escisión vertical, debido a la creencia de que prefascial, para permitir su avance, evitan-
se asocia con mayores tasas de complicación. do dañar las perforantes musculocutáneas
Estos problemas de cicatrización de heridas son que van apareciendo, por la posibilidad de
más frecuentes a nivel de la confluencia de la in- comprometer el aporte vascular (zona III de
cisión vertical con la horizontal, con incidencias Huger).
que van de 3 a 35,5 % según la distinta literatura Posteriormente se lleva a cabo la plicatura
y publicaciones. de la vaina del recto, la mayoría de las veces
solo vertical, pero a veces se puede combi-
Marcaje (Figura 51) nar con plicatura horizontal. Esta plicatura se
Se traza una línea vertical en la línea media lleva a cabo mediante sutura no absorbible
que va desde el apéndice xifoides a la sínfisis gruesa con puntos en X con los nudos inverti-
del pubis, con el paciente en bipedestación. dos (Figura 52).
Con el paciente en decúbito supino, se marca En caso de presentar hernias, es posible so-
una elipse horizontal inferior más un trian- lucionarlo previamente a la plicatura de la
gulo medial vertical que incluya la cicatriz vaina, y reforzarla posteriormente mediante
supraumbilical. El componente superior de una malla.
Figura 52. Plicatura vertical y horizontal de la vaina de los rectos.

rización segmentaria lateral (zona III de Huger) del

abdomen se preserve, razón por la cual no lleva-
mos a cabo liposucción asociada a este procedi-
miento, para no dañarla (Figura 53).
Los mejores candidatos para llevar a cabo
este tipo de procedimientos son sin duda los pa-
cientes sometidos a cirugía bariátrica, debido a
las cicatrices en la región epigástrica y zona me-
dia supraumbilical, y al gran exceso de piel ab-
dominal. El componente superior de la operación
incluye una gran área de la pared abdominal, lo
que es particularmente útil en caso de abdóme-
nes péndulos.
Es muy importante remarcar que, mediante
este procedimiento, se tiene la ventaja de lograr
un fácil acceso a la cavidad abdominal en caso
de necesidad de cirugía abdominal o ginecológi-
ca concomitante, así como para reparar hernias y
eventraciones, y de esta manera dejamos al equi-
po de cirugía pared abdominal un cómodo campo
quirúrgico para enfrentar esa frecuente patología
en estos pacientes.
9.6. Complicaciones de la abdominoplastia

Figura 53. Posición final del ombligo y resultado final. Locales
Hematoma:
Es la complicación más frecuente tras la rea-
Antes de realizar el cierre es necesario incor- lización de una abdominoplastia (junto con los
porar al paciente en 30º mediante la flexión de seromas). A veces no pueden ser evitados,
la mesa de operaciones. incluso con hemostasia cuidadosa. Si las per-
Se avanzan los colgajos laterales a la línea forantes se retraen sangrando bajo la fascia,
media y hacia abajo, fijándolos mediante pun- hay que intentar la hemostasia con un punto
tos de referencia y afrontamiento. en 8. Si no se logra, se establecerá un hemato-
El ombligo se fija a la aponeurosis en caso de ma intramuscular que se manifiesta con dolor
presentar un tallo muy largo y posteriormente intenso, equimosis y aumento de la tensión y
se sutura a los colgajos laterales en posición del tamaño abdominal, generalmente en las
anatómica a nivel de la vertical. primeras 48 horas, y precisa drenaje quirúrgi-
Se colocan dos drenajes aspirativos, uno en co y hemostasia de manera temprana.
la región supraumbilical y el otro debajo del El tratamiento de las colecciones pequeñas
ombligo. se puede realizar mediante aspiración. Una
Cierre por planos realizando la aproximación extubación lenta es fundamental para preve-
del tejido celular subcutáneo con sutura nir el sangrado. Para evitarlo es importante
absorbible, a nivel de la fascia profunda y vigilar las alteraciones de la coagulación,
subdérmico, luego sutura de la piel mediante hacer una hemostasia cuidadosa y evitar
sutura no absorbible intradérmica. sustancias que aumenten el sangrado en el
Vendaje semicompresivo, el cual se manten- periodo preoperatorio.
drá las primeras 48 horas hasta realizar la
primera cura, momento en el cual se reem- Seroma:
plazará por una faja abdominal que utilizará El seroma generalmente se presenta en la pri-
durante un mes y medio. mera revisión postoperatoria con distensión y
protusión del abdomen inferior, fluctuación y,
Las cicatrices supraumbilicales medianas y a veces, drenaje por la herida. La incidencia
paramedianas siempre implican una preocupa- es mayor en las grandes pérdidas de peso
ción significativa al momento de planificar una preoperatorias, y el tratamiento consiste en
abdominoplastia. El cirujano tiene que afrontar el drenaje mediante aspiraciones repetidas y
problema de elevar el colgajo abdominal, el cual compresión mantenida.
puede presentar la vascularización alterada debi-
do a las cirugías previas. Infección:
La abdominoplastia en fleur de lys ofrece la La incidencia es variable. Los gérmenes más
oportunidad de superar estos problemas. A partir comúnmente implicados son: Staphylococ-
de nuestra experiencia podemos comentar que cus, Streptococcus, Pseudomonas y Escheri-
no existe riesgo de necrosis mientras la vascula- chia coli. Es una complicación rara, que ge-

neralmente se relaciona con hematomas no de Scarpa y evitar la tensión. La cicatriz hiper-

drenados. Se manifiesta con calor, eritema, trófica se manifiesta con dolor, picor y eritema.
dolor y colección purulenta. Tratamiento: compresión con esparadrapo o
La profilaxis se inicia tres días antes de la láminas de silicona si precisa, infiltración de
cirugía con lavados de la piel con jabón de corticoides, láser pulsado dye, 5-fluoracilo.
povidona iodada y tratamiento con antibió-
ticos profilácticos desde la noche anterior, Malposición umbilical:
que continuarán en el postoperatorio, hasta Hay que evitar la malposición con un marcaje
retirar la sutura. cuidadoso de la línea media, evitando despla-
El tratamiento consiste en la evacuación y zamientos laterales. La plicatura muscular si-
drenaje de acúmulos purulentos, cultivo de la métrica contribuirá a evitar el desplazamiento
herida y antibióticos. y malposición del ombligo.
También es posible la asimetría preopera-
Dehiscencia: toria, sobre todo tras múltiples embarazos y
Es un problema multifactorial. Está en relación cirugías previas. Se debe señalar bien este
directa con la tensión del cierre, la cantidad punto y realizar fotos.
del despegamiento y la extensión de la lipo- La corrección de esta asimetría preoperato-
succión. También influyen el tabaquismo, el ria debe ser realizada en quirófano con una
estado de hidratación, la posición de la cama, plicatura asimétrica de la pared y transposi-
la formación de seroma y las infecciones. ción umbilical.
La corrección de una malposición postopera-
Sufrimiento cutáneo y necrosis: toria puede variar. Si es pequeña, se practica
Es la complicación más preocupante, aunque una simple transposición tras elevar el ombligo
es rara. Ocurre cuando la circulación del col- cerrando el sitio anterior. Si es compleja, hay
gajo se ve comprometida por el procedimien- que elevar el colgajo abdominal y la esquele-
to. Es común la pérdida cutánea superficial tización y transposición puede ser necesaria.
en línea media suprapúbica. Sin embargo, si
es grande, puede alcanzar a todo el ombligo, Sistémicas
ser de grosor total y extenderse lateralmente Problemas pulmonares: posibles por la seda-
por todo el pubis. Se asocia a excesiva ten- ción postanestésica, la plicatura muscular, la
sión en el cierre, incisión previa en la línea posición de flexión en cama y/o la compre-
media abdominal vertical, historia de taba- sión por la faja.
quismo, liposucción en colgajo abdominal Problemas por transfusiones sanguíneas.
asociada y en zona III, y hematoma no reco- Alteraciones por la anestesia.
nocido. No se ve clínicamente hasta el tercer Síndrome de embolia grasa pulmonar.
o quinto día postoperatorio. Antes de esto los Muerte: 10-50 % de los casos son causados
bordes pueden aparecer equimóticos, azula- por embolias.
dos y más fríos que la zona adyacente. Con el Tromboembolismo pulmonar (TEP) o trom-
tiempo esta zona se va demarcando gradual- bosis venosa periférica (TVP): El tromboe-
mente hasta la necrosis franca. mbolismo pulmonar es la complicación más
El cirujano debe esperar a esta delimitación. temida. La abdominoplastia contribuye al
Si la necrosis es de grosor parcial, se trata TEP debido al aumento de presión en el ab-
con antibióticos tópicos y/o desbridantes domen por la plicatura y la disminución del
químicos, se deja epitelizar y granular. Si la retorno venoso en la extremidad inferior por
necrosis en total precisa desbridamiento y la posición en cama después de la cirugía. La
cobertura posterior. La revisión estética se incidencia es variable. Está en relación con
puede realizar más adelante. la obesidad (factor de riesgo para TEP según
Hester, 1988). Otros factores de riesgo son:
Lesión nerviosa: historia de TVP, edad superior a cuarenta
Descrita la lesión nerviosa del nervio femoro- años, tiempo quirúrgico superior a dos horas,
cutáneo, ilioinguinal e iliohipogástrico. sexo femenino, cirugía o trauma frecuente,
Signos: dolor, parestesias, disestesia, hipoes- inmovilización prolongada, anestesia general
tesia, hiperalgesia en la distribución del ner- superior a treinta minutos, obesidad, historia
vio afectado en ausencia de causa ginecoló- familiar. Hay mayor riesgo en cirugía abdomi-
gica o gastrointestinal. También se manifiesta nal que en otros procedimientos estéticos.
mediante dolor lacerante, quemazón, y per- Medidas para evitar esta complicación: medi-
cepción sensorial impar en atrapamientos. das posturales y mecánicas (compresión de
miembros inferiores, movilización), deambu-
Cicatrización anormal: lación precoz, monitorización intraoperatoria.
Hay que intentar favorecer la buena cicatri- No es necesario tratamiento farmacológico
zación con un diseño que evite las orejas de (heparina de bajo peso) si no hay factores de
perro, suturar por planos incluyendo la fascia riesgo.

Si los hechos no encajan en la
teoría, cambie los hechos
Albert Einstein (1879-1955)
Capítulo 42
Reparación laparoscópica
de la eventración de línea media
Alfredo Moreno Egea
1. Definición Moreno Egea ha ido publicando, de forma ininte-

rrumpida durante más de una década, cada uno
La eventroplastia laparoscópica (EL) es un nuevo de los aspectos clínicos vinculados con este abor-
abordaje para tratar las hernias de pared abdo- daje: su morbilidad intra, pre y postquirúrgica, su
minal, mediales y no mediales, en un intento por mortalidad, protocolización en cirugía mayor am-
mejorar los resultados del «abordaje tradicional o bulatoria, recidivas a largo plazo, y finalmente, los
abierto». El uso de esta tecnología ofrece de forma factores predictivos que deben ayudar a sustentar
general las siguientes ventajas: elimina la incisión, sus posibles indicaciones. En estos 17 años, la téc-
disminuye la perdida sanguínea, previene la reac- nica ha conseguido una relativa madurez y ha ido
ción a cuerpo extraño, disminuye los microtrauma- apropiándose de muchos principios cuyos ante-
tismos (disminuyendo el riesgo de contaminación), cedentes reales se encuentran en la experiencia
evita la cirugía sobre la zona reparada, permite histórica acumulada con la cirugía convencional.
una disección más precisa con magnificación, y
realiza una verdadera plastia sin tensión. Además 1. Abordaje intraabdominal
de estas ventajas teóricas, también se puede rea- La descripción del abordaje intraabdominal de-
lizar cirugía asociada en el mismo acto quirúrgico be ser atribuida a Bourgeon, en 1956. Este autor
y diagnósticos complementarios de otros procesos describe la técnica abierta sin realizar ninguna di-
intraabdominales. Como desventajas tiene dos sección de la pared abdominal y situando la malla
problemas básicos: 1) que depende siempre de la directamente en contacto con las vísceras abdo-
colocación de una malla intraabdominal en con- minales. Usher, en 1959, apoya este abordaje de
tacto directo con las vísceras; 2) que no reestable- forma experimental al comprobar que el implante
ce la continuidad de la pared abdominal desde un intraperitoneal estimula la formación de un tejido
punto de vista anatómico ni fisiológico. fibroso uniforme y espeso. Otros autores que han
defendido este abordaje han sido Burton (1959),
Knight (1968), Champetier (1978-90), Larson y Ha-
2. Antecedentes históricos rrower (1978), McCarthy y Twiest (1981), Arnaud
(1983-99), etc.
La primera reparación laparoscópica de una her-
nia ventral fue publicada por LeBlanc en 1993. En 2. Puentear el defecto para evitar la tensión
1994, Claveria Puig, Feliu Palà y cols. publican la El primer intento de puentear un defecto se debe
primera experiencia en España. En 1999, Carbajo atribuir a Gallie y LeMesurier, quienes en 1921
publica el primer estudio comparativo entre la introducen el principio de las «suturas vivas» em-
vía laparoscópica y la abierta y, desde entonces, pleando fascia lata. Hasta entonces, todas las
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Figura 1a. Disposición de los trocares en función de la localización del defecto.
técnicas descritas para reparar una hernia se 6. Exploración del resto de la cicatriz intraabdominal
basaban en el solapamiento de los planos de la En 1948, Lam describe como segundo punto de
pared y dependían para su resultado permanente su técnica: «el saco debe abrirse y por palpación
de la formación de una cicatriz adecuada. En 1948, desde dentro de la cavidad se debe determinar
Jefferson postula: «el secreto del uso de una malla claramente el estado de las cicatrices previas y
parece ser que permite una reparación sin tensión el defecto tisular (a menudo se advierten áreas
de cualquier estructura de apoyo, cuando se usa adicionales de atenuación)». En 1955, Cokkinis
como un parche para cubrir el defecto herniario». aconseja que «el borde del anillo es más fácil de
Usher, en 1959-69, introduce el concepto de «libre determinar por palpación desde dentro de la ca-
tensión» utilizando una malla profunda para puen- vidad peritoneal».
tear el defecto herniario, concepto que utiliza des-
pués en múltiples hernias de la pared abdominal.
Otros autores que no tratan el defecto son Ponce 3. Técnica quirúrgica
y Morgan (1971), Lewis (1984), Molloy (1991), etc.
Paso 1. Neumoperitoneo y colocación de trocares
3. Fijación mediante doble corona de puntos La reparación se realiza mediante anestesia ge-
Entre 1956 y 1968, Joseph E. Hamilton aconseja- neral. Aunque no se precisa profilaxis antibiótica
ba que la malla fuera fijada «con 2-3 coronas de de forma rutinaria, es buena norma dar a todos
puntos bajo moderada tensión». Van der Lei, en los pacientes una única dosis de cefalosporina de
1989, observa que las recidivas aparecen cuando primera generación. La colocación de sonda naso-
la malla es insertada con una simple hilera de su- gástrica o vesical tampoco se indica de forma ruti-
turas, sin solapamiento al margen fascial, por lo naria. En el caso de hernias gigantes, recurrentes
Figura 1b. Situación de los trocares para grandes que aconseja una «doble corona de suturas» para o parcialmente incarceradas, se aconseja realizar
defectos de línea media. prevenir dichas recurrencias. lavado intestinal. Es útil cubrir toda la piel del abdo-
men con un apósito adhesivo para evitar el contac-
4. Fijación con sutura metálica to de la flora de la piel con los guantes y la malla.
Fue introducida por Costalat en 1991, utilizando la El neumoperitoneo se realiza habitualmente con
técnica de Rives, y por Amid en 1994 en la ope- aguja de Veress en el margen subcostal izquierdo,
ración de Stoppa. Ambos empleaban una fijación y tras alcanzar una presión de 10-12 mm de Hg, se
metálica con staples, con lo que consiguen redu- coloca un trocar de 10 mm para la óptica. En casos
cir el tiempo quirúrgico y el dolor postoperatorio de múltiples cirugías o sospecha de incarceración,
sin modificar la tasa de recidivas. se elige una apertura con trocar de Hasson o con
trocar óptico. Usualmente se trabaja con ópticas
5. Solapamiento de la malla de 0º y 30º. El número y posición de los trocares
Goepel, entre 1900 y 1933, publica sus experien- debe ser individualizado en función del tamaño,
cias con una malla metálica y ya menciona co- localización y número de los defectos existentes.
mo puntos esenciales de su técnica la absoluta Usualmente, se sitúan tres trocares en línea a lo
asepsia, evitar la tensión de los tejidos y un «so- largo del flanco izquierdo (dos de 5 mm y un de 10
lapamiento de 5 cm» sobre el anillo. Koontz, en- mm), usando un trocar accesorio en caso de nece-
tre 1928 y 1955 describe en su técnica como «la sidad. Los trocares deben de situarse lo más late-
fascia debe ser limpiada unos 5 cm en cada di- ralmente posible para ganar movilidad (línea axilar
rección desde el anillo herniario». Posteriormente anterior). Todos los puntos de acceso deben de ser
Felländer, en 1946, también aconseja aumentar el infiltrados con anestésico local previamente a su
solapamiento al encontrar muchas recurrencias colocación, lo que retrasa y disminuye la aparición
cercanas al defecto y a las suturas. del dolor postoperatorio. En ocasiones un neumo-

Capítulo 42 Reparación laparoscópica de la eventración de línea media 523
peritoneo de 8-10 mm de Hg es suficiente para tra- cerca del defecto. Con una aguja atrapa suturas se
bajar con comodidad y se evita otro posible factor punciona la pared abdominal en las localizaciones
de dolor postoperatorio causado por la distensión y predeterminadas, se cogen los hilos y se extraen
reabsorción peritoneal del CO2 (Figura 1). de la pared, tensándolos. La maniobra es repeti-
da según se necesite hasta situar correctamente a
Paso 2. Defecto la malla. Finalmente, se fija con sutura helicoidal
Tras la inspección inicial de la cavidad abdominal se a 1 cm del extremo y a intervalos de entre 2-4 cm
liberan las adherencias parietales existentes para según el caso. El número de tackers debe ser el
poder acceder al defecto. La adhesiolisis es el paso suficiente para asegurar la malla mientras se inte-
más peligroso de la técnica. Se deben valorar las gra, pero evitando el sobregrapado para controlar
adherencias de epiplón y las viscerales. Las prime- el dolor y la cantidad de material intraabdominal.
ras pueden causar hemorragia, y las segundas una Algunos autores aconsejan añadir suturas, sobre
lesión intestinal que evoluciona a peritonitis secun- todo en defectos grandes y en pacientes muy obe-
daria y sepsis si no es advertida. La elección del ins- sos. El epiplón no es necesario movilizarlo ni for-
trumental en este punto es fundamental. Se puede zarlo por cubrir todas las asas intestinales. Se reti-
utilizar disección directa con pinzas atraumáticas y ran los trocares bajo visión directa para comprobar
tijeras, disección por ultrasonidos o hidrodisección. la hemostasia, se cortan los hilos-guía por debajo b
El harmónico es adecuado para las adherencias de la piel, se vacía el neumoperitoneo para evitar
densas de epiplón, porque realiza una lisis poco una masiva reabsorción de gas por el peritoneo
traumática y con gran control de la hemorragia. Los que podría contribuir al dolor referido en hombro
vasos del epiplón se desgarran y sangran fácilmen- y espalda, y se concluye la intervención (Figura 3).
te; además, se retraen y hacen difícil su posterior
control. La disección con tijeras puede ser aconse-
jable para adherencias intestinales. Si no existe un 4. Elección razonada de la malla
plano definido entre intestino y peritoneo, se inicia
la disección a 1 cm del peritoneo adyacente al asa En la EL, «la malla lo es todo»; es la verdadera
para evitar cualquier contacto del instrumental con reparación del defecto, por lo que adecuar su
la víscera. Si es posible, se debe evitar el uso de elección es fundamental. La malla ideal para uso
cualquier fuente de energía por la posibilidad de intraabdominal, según Simmermacher, debería
c
lesiones inadvertidas, escaras que se pueden des- ser aquella que estimulara el crecimiento de te-
prender y causar una hemorragia intraabdominal o jido fibroso sobre la pared abdominal posterior y
peritonitis intestinal en el postoperatorio inmediato. evitara por el otro lado el contacto con las vísce-
La lesión visceral puede ocurrir entre un 2-4 % y ras. Esta dualidad solo se puede obtener con una
es más común durante el periodo de aprendizaje; malla compuesta o bilaminar. Además, es impor-
si no es advertida, el desenlace puede ser mortal. tante su composición para minimizar el riesgo de
Se deben evitar maniobras innecesarias, la explo- infecciones, seromas, adherencias, contracción
ración intestinal con pinzas traumáticas que puede de la malla y el dolor excesivo. Las mallas con las
dejar zonas denudadas de peritoneo o lesionadas que el autor tiene mayor experiencia son:
por microtraumatismos que inician la formación de • Parietex composite®. Es una malla constitui-
adherencias y pueden favorecer el íleo y aumentar da por una doble capa: por un lado, un polies-
Figura 2a, b y c. Preparacion e insercion de la malla a
el disconfort postoperatorio. El defecto y el saco no ter multifibra tridimensional con estructura la cavidad abdominal.
deben ser suturados ni aproximados para evitar le- hexagonal de 1,5 mm de espesor y tamaño
siones cutáneas y sangrado. del poro superior a 700 m; y por otro lado, una
Se debe adecuar el método al paciente: unas membrana antiadherente hidrofílica y reab-
veces con pinzas, tijeras y clip se pueden liberar sorbible de colágeno. Este film transparente
muchas adherencias; otras veces, el bisturí ultra- contiene una mezcla de atelocolágeno oxida-
sónico es fundamental para evitar sangrados del do tipo I, polietilenglicol y glicerol, y tiene la
epiplón; y en caso de tener la más pequeña duda, función de proteger las vísceras del contacto
reconvertir. Con ello se evitarán muchas complica- directo con la malla durante su proceso de in-
ciones mayores innecesarias. Cuando se tiene se- tegración. La composición bilaminar, por tan-
guridad sobre el tamaño total del defecto y los lími- to, debe favorecer una integración total y pre-
tes adecuados de pared sana, se dibuja el defecto coz por el lado parietal e impedir la adhesión
en la pared anterior presionando con unas pinzas y erosión visceral por la cara intraabdominal.
desde dentro, reduciendo el neumoperitoneo y bajo • Proceed®. Está formada por tres elementos:
visión directa. Se calculan siempre 5 cm de sola- una malla de polipropileno con una densidad
pamiento en todo el margen del defecto (Figura 2). de 45 g/cm2 y un tamaño de poro superior a 700
m encapsulada en polidioxanona (PDS); una
Paso 3. Malla capa de celulosa oxidada y regenerada absor-
La malla bilaminar elegida se prepara según el bible, y una lámina de polímero de PDS reab-
diseño previo. Se referencia en sus extremos con sorbible; que une ambos elementos. La capa de
un punto, dejando un cabo largo, se dobla y se polipropileno es la que permite la colonización
introduce por el trocar de 10 mm extendiéndola tisular, y la capa de celulosa es la que crea una

• Timesh®. Es una prótesis bilaminar totalmen-

te recubierta de titanio que asegura una inte-
gración al plano parietal posterior de una for-
ma controlada (reduce la reacción a cuerpo
extraño, la reacción inflamatoria y la cantidad
final de tejido cicatricial formado con un au-
mento del crecimiento celular y del implante),
impide las adherencias intestinales y dismi-
nuye el fenómeno de la retracción aportando
una carga hidrofílica al implante. La base de
la malla es un polipropileno de bajo peso mo-
lecular, 16-36 g/cm2 (de gran poro), por lo que
disminuye la fricción, la sensación de cuerpo
extraño y el dolor. Estudios experimentales y
clínicos han demostrado estas propiedades.
• Physiomesh®. Es una malla compuesta, de bajo
peso y parcialmente absorbible, formada por
una malla macroporosa no absorbible de Prole-
ne® (polipropileno), laminada entre dos capas
de Monocryl® (poliglecaprona-25), con una pe-
lícula de PDS (polidioxanona) no teñida que pro-
porciona la unión entre la capa de Monocryl® y
el Prolene® y un marcador de PDS (polidioxano-
na) teñido para facilitar la orientación. La capa
de Monocryl® que recubre ambos lados separa
la malla central del tejido subyacente durante el
proceso de regeneración del peritoneo, evitan-
do posibles adherencias. Al estar presente en
ambos lados del implante, éste puede colocarse
por cualquiera de los dos lados contra el perito-
neo. Una vez cumplida su función, el Monocryl®
y el PDS se reabsorben, quedando sólo la malla
Figura 3. Orientación y extensión correcta de la malla, centrada al defecto, con una aguja atrapa suturas. de Prolene® integrada. La malla es fácil de en-
rollar para pasar a través del trocar, tiene me-
moria para un despliegue sencillo y se adhiere
fácilmente a la pared abdominal. La resistencia
de rotura es dos veces superior a la de la presión
barrera física entre el polipropileno y las vísce- máxima intraabdominal (24,8 N/cm); la elastici-
ras, mientras se forma el neoperitoneo, con el dad, similar a la de la pared abdominal; la rigidez
propósito de disminuir la formación de las ad- de flexión, de 321 mg-cm; el tamaño del poro, de
herencias intestinales postoperatorias. 3 x 3 mm; la densidad, de 30 g/m2; el grosor, de 20
• Dynamesh IPOM®. Es un implante especial- mm; y la retracción, del 5 %.
mente desarrollado para uso intraabdominal.
Formado por 2 estructuras –el fluoruro de
polivinilideno (PVDF) y el polipropileno (PP)–, 5. Complicaciones de la EL
tiene las siguientes propiedades: densidad, 60
g/m2; espesor, 0,7 mm; poro, mayor de 1 mm; y 1. Lesión intestinal. Esta vía de abordaje ha mo-
resistencia, 36 N. El PVDF se coloca en con- dificado las complicaciones esperables des-
tacto con las vísceras, y reduce la formación pués de la cirugía de pared abdominal. Con la
de adherencias entre ellas y la malla duran- reparación abierta la morbilidad depende casi
te la neoperitonización. Esta malla presenta exclusivamente de la herida, rara vez se preci-
tres ventajas: (1) una gran comodidad por su sa entrar en cavidad abdominal y, cuando es
biocompatibilidad y propiedades dinamomé- preciso, el control de las vísceras es directo y
tricas; (2) una gran seguridad por su durabili- cualquier lesión puede ser reparada fácilmen-
dad, y (3) una óptima manipulación con buena te. El riesgo de lesión intestinal inadvertida os-
transparencia, poca tendencia a enrollarse, y cila entre un 2-4 % y es más común durante el
posibilidad de corte y de superposición. Este periodo de aprendizaje, con una mortalidad del
implante favorece un adecuado postoperato- 0,2 %, pero podría ser más elevado de lo que
rio, al tener una buena permeabilidad (baja se estima. Se han descrito tres mecanismos de
formación de seromas, 41 % de porosidad), producción: (1) por un trauma directo durante
mínima retracción y por la ausencia de puen- la adhesiolisis, con tijeras o bisturí, pero sin
tes cicatriciales (menor granuloma y fibrosis). manifestación intraoperatoria; (2) por una le-

sión indirecta durante la disección con alguna

fuente de energía y formación de una escara o
tejido isquémico que posteriormente se necro-
sa y desprende causando la perforación, y (3)
por las maniobras de tracción que causan una
reducción en bloque del contenido visceral
localizado en el subcutáneo dentro del saco
ventral y provocando algún desgarro intesti-
nal. En muchos casos, puede existir un periodo
ventana donde el paciente permanece asinto-
mático y con exploración abdominal normal. La
instauración de la sepsis no siempre es florida
y a veces tan solo existe algún vómito como
pródromo aislado (no fiebre, dolor abdominal,
defensa, etc.) y la sospecha clínica se basa
en los signos de hipoperfusión periférica. El
riesgo de lesión intestinal no es predecible, ni
exclusivo de grandes defectos o de pacientes
Figura 4. Seroma.
considerados de alto riesgo. En la EL cualquier
paciente es susceptible de padecer una lesión
visceral, por lo que siempre debe garantizarse
un seguimiento postoperatorio adecuado.
2. Hemorragia. Son poco frecuentes y se origi-
nan por la lesión de un órgano sólido (bazo e
hígado, habitualmente) o por lesión vascular.
Son controlables con las medidas habituales
en cualquier procedimiento laparoscópico. La
hemorragia parietal es importante, y debe ser
prevenida si es posible (trocares atraumáti-
Figura 5. Granuloma.
cos, buena elección del sitio de entrada, etc.)
o bien controlada. La disección del ligamento
redondo o triangular vesical deben realizarse de las mallas. Por ello aconsejamos, siempre
con bisturí armónico para evitar posteriores que sea posible, realizar la reparación con
complicaciones inadvertidas. una única malla gigante y verificar su fijación
3. Seromas. Es la complicación más frecuente, mediante algunas tracciones instrumentales
oscilando en la literatura entre un 1 % y un antes de retirar el neumoperitoneo (Figura 7).
16 %, aunque puede variar en función de la 7. Tolerancia a la malla. Los estudios experimen-
malla utilizada. Para el politetrafluoroetileno tales de Martijne y clínicos de Balique, como
alcanza una incidencia clínica del 35 % y eco- el del autor, parecen confirmar la buena tole-
gráfica del 100 %. Para la malla bilaminar, más rancia de la malla bilaminar con una formación
porosa y fibroplásica, suele ser inferior al 10 %. de adherencias subclínicas inferior al 10 %,
Suelen desaparecer en el transcurso de varias manteniendo a los 5 años una pared abdominal
semanas o meses de forma espontánea, y no simétrica y tensa en el 96 % de los pacientes.
tienen repercusión clínica (Figura 4). Pero algunos pacientes con defectos grandes
4. Hematomas. Son una complicación durante
el seguimiento, ya que pueden persistir más
de un año y precisar una pequeña interven-
ción local. Se relacionan con la persistencia
de restos de epiplón atrapados en el saco
herniario en la interfase malla-piel (Figura 5).
5. Necrosis grasa. En ocasiones, el epiplón pue-
de reaccionar con la malla y formar una masa
inflamatoria compacta. Esta complicación no
tiene repercusión clínica, y tan solo puede
ser un hallazgo de imagen durante el segui-
miento inicial (Figura 6).
6. Recidivas. Oscilan entre el 0-11 %. El autor
tiene una tasa de recidivas global del 6 % con
un seguimiento medio de 10 años. Las reci-
divas pueden explicarse por defectos de la
propia técnica: mallas pequeñas, fijación in-
adecuada, efectos inadvertidos y retracción Figura 6. Necrosis grasa.

no recuperaran con esta técnica una pared es- Anestesiología (ASA), los grados I, II y III
téticamente aceptable, precisando llevar una compensados.
faja abdominal. Cuando la malla no queda bien - La obesidad mórbida (IMC >35), alcoholismo
extendida, es más frecuente la formación de crónico, el ser fumador de consideración,
adherencias entre los pliegues (Figura 8). adicción a drogas, alteraciones de la vía aé-
rea que presupongan intubación difícil, sus-
El cirujano que se inicia en la EL debe co- ceptibilidad a hipertermia maligna y epilepsia,
nocer todas sus posibles complicaciones y es- etc. no excluyen de forma absoluta al pacien-
tar en condiciones de poder tratarlas de forma te y debe individualizarse cada caso.
adecuada, tanto por vía laparoscópica como por - Retraso mental. Pueden ser aceptados siempre
vía abierta, si es necesario. Es una buena norma que tengan familiares que los tutelen, ya que
seleccionar a los enfermos durante el periodo de aceptan mal separarse de su entorno habitual.
aprendizaje: en los primeros 30 casos, varones
menores de 65 años, con defectos inferiores a 2. Requisitos en relación con el entorno
8-10 cm y de localización medial no infraumbilical. - Cercanía del domicilio al centro; habitual-
mente, que se encuentre a menos de 1 h de la
Figura 7. Recidiva de la laparoscopia valorada
mediante tomografía. unidad que pueda atenderle correctamente.
6. Protocolo de tratamiento en una unidad - Debe tener un familiar responsable, que ten-
ga disponibilidad de vehículo para ser trasla-
La EL debe estar indicada dentro de una Unidad de dado al domicilio tras el alta o a la unidad en
Cirugía de Pared Abdominal por cirujanos de pared caso de aparición de complicaciones.
abdominal, y realizada también por un cirujano de - Disponer de un domicilio con unas mínimas
pared abdominal con formación adecuada en el condiciones de higiene y un teléfono de fácil
abordaje laparoscópico. La EL es solo una forma contacto.
más de abordar una hernia, y no puede ser con-
a siderada como una cirugía aislada de su propio 3. Requisitos en relación con el procedimiento
campo de formación. Si se quiere hacer bien las quirúrgico
cosas, no es posible realizar una técnica sin ase- En principio, pueden ser intervenidas todas las
gurar un adecuado estudio preoperatorio, un con- eventraciones tras una detallada valoración prea-
trol pre y postquirúrgico, y un seguimiento a largo nestésica, siempre en función de la experiencia
plazo riguroso, lo que solo se puede conseguir con del cirujano. Pero es aconsejable valorar:
eficiencia trabajando en un equipo multidisciplinar. - Tamaño del defecto. Evitar defectos grandes
A continuación, vamos a describir el protocolo de (mayores de 10 cm).
actuación o «vía clínica» para este proceso. - Riesgo de adherencias intraabdominales.
Cuidado con los pacientes con antecedentes
de cirugía previa por procesos peritoníticos,
7. Criterios para la selección de pacientes cirugía pélvica o infraumbilical compleja, ci-
rugía oncológica o con radioterapia asociada.
La selección de pacientes es el aspecto clínico Estos pacientes pueden tener mayor riesgo de
más importante para obtener el máximo rendi- sangrado y de lesiones viscerales. Puede ser
miento de una técnica. Los criterios pueden variar conveniente realizar una ecografía dinámica o
con los avances en la propia técnica quirúrgica tomografía y, en caso de dudas, hablar con el
y anestésica. Los criterios que debe reunir todo paciente para indicar un abordaje abierto.
b
paciente son de tres tipos: - Eventraciones multirrecidivadas o muy late-
ralizadas suelen precisar movilizaciones del
1. Requisitos en relación con el paciente colon para poder visualizar completamente
Es fundamental una evaluación preoperatoria de el anillo herniario, lo que supone utilizar tro-
la patología asociada del paciente, independiente- cares auxiliares para retracción visceral y un
mente del proceso quirúrgico al que va a ser some- mayor tiempo operatorio.
tido. El paciente ideal debe carecer de problemas
médicos agudos o no estabilizados o no adecuada-
mente estudiados, comprender el proceso al que 8. Evaluación preoperatoria
va a ser sometido, aceptar su realización y ser ca-
paz de cumplir las instrucciones postoperatorias. Una vez que el cirujano ha decidido que puede rea-
Los requisitos dependientes del paciente son: lizar el procedimiento quirúrgico, debe determinar
- Edad menor de 65 años. Realmente lo impor- si el paciente cumple el resto de criterios de se-
tante es la edad biológica más que la crono- lección. La evaluación preoperatoria se realiza a
lógica, por lo que este límite no es estricto. través de las consultas de anestesia y cirugía.
Figura 8. a. Adherencias de intestino a la malla, tras Tras la consulta anestésica se pueden incluir
una técnica laparoscopica. b. Malla no bien extendida
pacientes entre 65-80 años. Consulta quirúrgica
(con pliegues), donde se forman adherencias de asas
intestinales y pueden aumentar el riesgo de lesiones - Patologías asociadas: se aceptan, según la Se debe realizar de forma personalizada y obliga
viscerales. clasificación de la Sociedad Americana de al cirujano a asumir también la valoración de la

patología asociada del paciente durante el pe- 9. Indicaciones de la eventroplastia

riodo preoperatorio. La exploración física del pa- laparoscópica (consensuadas por ambos
ciente es el punto de partida en cualquier estudio editores)
preoperatorio ante un defecto de pared abdomi-
nal, y es aconsejable incluir: Como norma, se podría decir que toda eventra-
1. Una clasificación preoperatoria de la ción en un paciente sano y estable podría ser re-
eventración. parada por laparoscopia si se tiene experiencia
2. Una valoración cutánea de la pared abdomi- en la técnica, excepto en los casos donde exista
nal. La cirugía laparoscópica no realiza extir- alguna contraindicación. Se deben excluir, de en-
paciones de piel, por lo que si existen lesiones trada, todos los casos que precisen cirugía de ur-
previas como infecciones, necrosis por atrofia gencias, los pacientes neoplásicos, con infección
o debilidad extrema en grandes defectos o aguda o riesgo de sepsis, mentalmente incompe-
cicatrices patológicas se debe de informar al tentes o sin el consentimiento informado.
paciente y proponer una técnica abierta. Contraindicaciones formales son (a) las deriva-
3. Una evaluación del contenido herniario. El de- das de la anestesia; (b) los pacientes pediátricos o
fecto debe ser valorado en diferentes posicio- adolescentes (menores de 30 años); (c) las mujeres
nes. Si la reducción tras maniobra de Valsalva embarazadas; (d) antecedentes o riesgo de sepsis
es dolorosa, suelen encontrarse adherencias intraabdominal; (e) tratamiento anticoagulante no
al anillo que dificultaran la disección parietal. revertido; (f) cirróticos con hipertensión portal evolu-
4. Ecografía y tomografía. Se indican en pacien- cionada; (g) pacientes ancianos o debilitados; (h) con
tes obesos, diagnósticos dudosos, hernias poca expectativa de vida; (i) con múltiples enferme-
de localización inusual, asociación con otras dades crónicas asociadas (enfermedad pulmonar), y
patologías (p. ej., colelitiasis) o con episodios (j) las eventraciones de gran tamaño y/o «con pérdi-
Características de los pacientes n = 500
de incarceración o dolores previos, cirugías da del derecho a domicilio».
previas y hernias recidivantes. Se aconseja Contraindicaciones relativas o indicaciones Edad 56,1 ± 12,5
una tomografía en toda eventración mayor inadecuadas son: (a) los pacientes con lesiones Sexo
de 5 cm, porque permite calcular el volumen cutáneas asociadas; (b) pacientes con múltiples
del defecto, y valora la cavidad, contenido Hombres 214 (42,8 %)
cirugías intraabdominales por procesos inflama-
y fijaciones a la pared. Además, nos ofrece torios; (c) eventraciones infraumbilicales com- Mujeres 286 (57,2 %)
una visión global de toda la pared, dándonos plejas; (d) los que precisen una dermolipectomia Obesidad 228 (45,6 %)
información importante para la reparación para reducir volumen abdominal; (e) los defectos Índice de masa corporal 30 ± 7
laparoscópica (retracciones musculares, de tamaño superior a 10 cm por su alto riesgo de EPOC 61 (12,2 %)
defectos múltiples, etc). Durante el postope- recurrencia, y (f) cuando no se pueda garantizar
Diabetes 28 (5,6 %)
ratorio, la ecografía es fundamental para el un seguimiento adecuado del paciente.
control de seromas, hematomas y abscesos. La mejor indicación para la técnica lapa- Cirugía previa 259 (51,8 %)
5. Obtener el consentimiento informado quirúrgico. roscópica es un paciente sano de edad media, Clasificación de Chevrel
moderadamente obeso, sin lesiones de piel, con I. Sitio:
Consulta anestésica defectos periumbilicales o supraumbilicales de Supraumbilical 146
La valoración preanestésica se realiza después de tamaño inferior a 10 cm. Juxtaumbilical 84
la quirúrgica, y considera al paciente de una forma
más global. Los objetivos de esta evaluación son: Infraumbilical 184
1. Realizar una anamnesis, exploración física 10. Protocolo y técnica anestésica Xifopubica 30
completa y las exploraciones complementa- Subcostal 16
rias necesarias para evaluar el estado físico A los pacientes se les permite la ingesta de líquidos Transversa 6
del paciente y situarlo en un grado funcional (agua, zumo o té hasta 4 horas antes de la interven- Ilíaca 16
estable antes de la intervención. ción), pues se ha demostrado que esta pauta au-
Lumbotomía 18
2. Realizar una historia clínica anestésica para menta la motilidad y el vaciado gástrico, dejando al
evaluar los antecedentes quirúrgico-anesté- paciente en un estado de mayor tranquilidad y gra- II. Tamaño (cm)
sicos, valorar la vía aérea y estimar su riesgo do de colaboración sin aumentar el riesgo de regur- 5-10 203 (40,6 %)
(ASA). gitación o de aspiración, si bien hay que respetar la 10-15 265 (53 %)
3. Planificar la necesidad de cuidados periope- ingesta de sólidos de 6-8 horas. La premedicación >15 32 (6,4 %)
ratorios especiales. se realiza de forma personalizada; así, en pacientes III. Recurrencia
4. Valorar la idoneidad de un abordaje laparos- seleccionados (obesos, diabéticos, clínica de reflu-
cópica de forma personalizada. R1 259 (51,8 %)
jo, etc.) se realiza profilaxis de la broncoaspiración
5. Establecer la adecuada relación médico-paciente. con ranitidina 50 mg iv y metoclopramida 10 mg iv R2 194 (38,8 %)
6. Informar al paciente de los procedimientos en gotero de medicación (100 ml de suero fisiológi- R3 47 (9,4 %)
que se van a realizar, riesgos y evolución post- co). A la llegada del paciente al área quirúrgica, se Defecto (cm) 11 ± 6,2
operatoria esperada. administra midazolam 0,5-1,5 mg iv La técnica lapa- Área (cm ) 2
64 ± 55
7. Proporcionar las instrucciones preoperato- roscópica se realiza habitualmente bajo anestesia
Tiempo quirúrgico (min) 61 ± 38
rias convenientes. general total intravenosa (TIVA) por sus mejores re-
8. Cumplimentar la documentación clínica y ob- sultados, basando la anestesia en su componente Estancia hospitalaria (d) 1,8 ± 1,8
tener el consentimiento informada anestésico. analgésico. Los fármacos utilizados para la induc- Tabla 1. Características de los pacientes.

11 (2,2 %) estímulo traumático o nocivo, su desarrollo pone

Intraoperatoria Lesiones intestinales advertidas
en marcha la cadena del dolor. El dolor postope-
(n = 500) Minilaparotomia 5
ratorio es de tipo agudo, primariamente vinculado
Conversión (reparación abierta) 2
a la nocicepción, por lo tanto es causado por la
Reparación laparoscópica 4
estimulación nociva que produce la lesión de los
tejidos durante la técnica quirúrgica, y está aso-
Inmediata Lesión intestinal no advertida 2 (0,4 %)
ciado al estrés neuroendocrino, que es proporcio-
(n = 480) Peritonitis (sepsis/éxitus) 1 (0,2 %)* nal a la intensidad del dolor. Teniendo en cuenta
Dolor persistente y TAC+ 1 (0,2 %)# los conocimientos de la fisiología del desarrollo
Dolor parietal - de la cadena dolorosa, la mayor eficacia en el tra-
Íleo prolongado 2 (0,4 %) tamiento del dolor postoperatorio se obtiene ac-
tuando sobre los tres tiempos de dicho proceso:
16 (3,5 %) preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
Temprana (<30 días) Hematoma
(I) En el preoperatorio es necesario realizar
(n = 450) Seroma 15 (3,3 %)
una valoración de la actitud del paciente ante la
Obstrucción intestinal 1 (0,2 %)* cirugía y el dolor. Lo primero es informar al pa-
Infección de la herida - ciente de las características del proceso anesté-
Celulitis (subcutánea) 2 (0,4 %)* sico-quirúrgico al que se va a someter, motivación
Tardía (>30 días) Hematoma crónico 4 (0,8 %)* para afrontar la situación y administración de an-
(n = 450) Recidiva 16 (3,5 %)* siolíticos la noche anterior de la intervención en
los casos necesarios (lorazepam 1 mg).
Tabla 2. Morbilidad postoperatoria tras la eventroplastia laparoscópica. Los datos se (II) En el intraoperatorio, el objetivo es apli-
expresan en valor absoluto (porcentaje) (*= reoperaciones; #= diagnóstico mediante
car una técnica anestésica con la mayor efi-
tomografía con contraste de una posible fuga intestinal).
cacia analgésica, ya que esta influye sobre la
respuesta neuroendocrina a la cirugía y al dolor.
ción y el mantenimiento anestésico son el propofol Para conseguir este objetivo se utiliza remifen-
y el remifentanilo. Ambos fármacos se administran tanilo 0,25-1 ф/kg/min, por sus características
en infusión continua: el propofol, por medio de una farmacocinéticas y su potencia analgésica. La
bomba de TCI (diprifusor), seleccionando para la analgesia profiláctica se puede practicar con
inducción una concentración plasmática de 2-3 ф/ bloqueos nerviosos o con la administración de
ml; y el remifentanilo, con una bomba de jeringa a analgésicos previos a la producción del daño ti-
un ritmo de 0,5-1 ф/kg/min A los 2,5 min del comien- sular quirúrgico. El objetivo de la analgesia pro-
zo de la infusión de ambos fármacos se administra filáctica es la interrupción del desarrollo de la
una dosis de 0,15 mg/Kg de cisatracurio o de 0,6 cadena dolorosa; evitando la sensibilización del
mg./kg. de roncuronio para conseguir una parálisis SNC se consigue disminuir la intensidad del do-
adecuada en la intubación orotraqueal. Tras la intu- lor postoperatorio. El sinergismo y la adición de
bación se disminuye el ritmo de infusión de propofol los efectos entre diversos fármacos es la base
(1,5-2,5 ф/ml) y de remifentanilo (0,25-0,5 ф/kg/min), de nuestro enfoque para tratar el dolor. Nuestro
en función de si se presentan signos clínicos de ac- protocolo es el siguiente: infiltración local con
tivación simpática asociada a la estimulación qui- bupivacaina 0,25 % de los puntos de entrada,
rúrgica. La combinación de propofol y remifentanilo tras la inducción anestésica administramos pro-
puede producir en algunos pacientes con reserva paracetamol (2 g iv) y ketorolaco (60 mg iv) o pro-
cardiovascular disminuida, hipotensión y bradicar- paracetamol (2 g iv) y metamizol (2 g iv).
dia en la inducción, lo que se previene con atropi- (III) En el postoperatorio, combinamos pa-
nización previa y disminuyendo el ritmo de infusión racetamol (1 gr vía oral) o metamizol (50 mg vía
prolongando ligeramente la inducción. Al cierre de oral 2 cápsulas) cada ocho horas con un antiin-
piel se suspenden las perfusiones. Siempre se debe flamatorio no esteroideo (ibuprofeno 600 mg/8 h
realizar profilaxis de naúseas y vómitos postopera- vía oral) las primeras 48-72 horas. En pacientes
torios con droperidol 0,625 mg y ondansetrón 4 mg tratados con corticoides o antecedentes de lesión
iv antes de finalizar la operación. gastroduodenal administramos bloqueantes H2.
Otras recomendaciones: reposo en cama 24
horas, dieta blanda, rica en frutas y verduras para
11. Evaluación postoperatoria evitar el estreñimiento, inicio de la deambulación
al segundo día y al tercero, paseos cortos. Se re-
Analgesia comienda llevar faja tubular durante dos meses
El dolor es la complicación más frecuente tras la (hasta alcanzar la herida el 80 % de su resistencia
EL. La analgesia postoperatoria es en la actuali- final), lo que mejora la respiración y alivia el dolor
dad un gran reto para anestesiólogos y cirujanos. al toser o andar. A la semana de la intervención
La ausencia de una analgesia efectiva puede se cita en consulta externa-sala de curas de en-
ocasionar un ingreso más prolongado aumen- fermería para revisión de la herida y retirada de
tando la morbilidad y el coste económico del puntos. Durante 10 días se deben evitar ejercicios
proceso. La nocicepción es la respuesta neural al violentos o cargar pesos.

12. Seguimiento de la eventroplastia <10 10-12 >12 P

laparoscópica Criterio
(n = 251) (n = 25) (n = 34)
Requiere del diseño de un circuito de atención al Sexo 0,557

paciente una vez que este haya abandonado el Hombre 96 (38,2 %) 7 (28 %) 16 (47,1 %)
hospital y que sea capaz de asegurar una detec-
Mujer 155 (61,8 %) 18 (72 %) 18 (52,9 %)
ción precoz de cualquier problema que pudiera
aparecer. Se diferencian dos situaciones: la asis- Edad 55,7 ± 12,2 57,1 ± 14,1 58,8 ± 13,8 0,358
tencia convencional y la de urgencia. Ambas po-
EPOC 20 (8 %) 3 (12 %) 8 (23,5 %) 0,005
sibilidades deben ser bien explicadas al paciente
antes de su alta hospitalaria. Obesidad (IMC >30) 88 (35,1 %) 15 (60 %) 25 (73,5 %) <0,001
Cirugía previa 117 (46,6 %) 17 (68 %) 25 (73,5 %) 0,001

1. Asistencia convencional
Se aconsejan dos entrevistas telefónicas tras el Tamaño (cm) 7,1 ±1,7 12 ± 0 15,7 ± 1,9 <0,001
alta. Las preguntas se realizan por un enfermero, Area (cm2) 32,7±17,9 81,5 ± 22,5 126,4 ± 54,4 <0,001
utilizando un cuestionario que el equipo o unidad
ha diseñado para este fin. Esto aumenta la tranqui- Localización <0,001
lidad y confianza del paciente, al detectar precoz- Lateral 34 (13,5 %) 8 (32 %) 14 (41,2 %)
mente posibles problemas de la cirugía (sangrado
de trocares, hematomas y seromas locales, infec- Medial 217 (86,5 %) 17 (68 %) 20 (58,8 %)
ción de la herida, vómitos e íleos prolongados, in- Estancia hospitalaria 0,6 ± 1,2 1,6 ± 1,5 2,1 ± 1,9 <0,001
fección de la herida, etc.). Ayuda a resolver dudas
Tiempo qco (min) 58,5 ± 24,8 63,2 ± 25,8 74,7 ± 37,6 0,009
personales y aumenta la satisfacción y bienestar
del paciente, contribuyendo a reducir la tasa de Morbilidad
reingresos. Posteriormente, se valora en consultas
Local 5 (2 %) 5 (20 %) 12 (35,3 %) <0,001
externas al mes, a los seis meses y cada año un
control hasta cumplir un mínimo de 5 años. General 0 2 (8 %) 1 (2,9 %) 0,006
Analgesia (d) 5,3 ±6,2 7,7 ± 5,1 8,5 ± 7,9 0,007

2. Asistencia en situaciones de urgencia
Para aquellas situaciones que requieran una so- Recurrencia 1 (0,4 %) 5 (20 %) 14 (41,2 %) <0,001
lución rápida, el paciente tiene a su disposición
una línea telefónica específica, a través de la cual Tabla 3. Análisis univariante en función del tamaño del defecto herniario.
puede contactar de forma directa con la unidad
(en nuestro caso, el responsable es un aneste-
siólogo). Si se precisa contactar físicamente con
un cirujano, se realiza a través de los servicios de
urgencias, que remiten al paciente al hospital. Las
complicaciones con peligro vital tras EL son excep- Pacientes Recurrencia No recurrencia P
cionales, pero muy graves (hemorragia intraabdo- (n = 20) (n = 290 )
minal por lesión parietal o visceral, abdomen agu- Edad 57,5 ± 11,9 56 ± 12,6 0,602
do por lesión intestinal inadvertida, etc). El Servicio
Sexo 0,747
de Urgencias debe conocer la técnica que se reali-
Hombre 7 (35 %) 112 (39 %)
za en el hospital y sus posibles complicaciones. Es
importante que el paciente conozca estos riesgos Mujer 13 (65 %) 178 (61 %)
para no demorar la asistencia en caso de duda. Obesidad 18 (90 %) 110 (37,9 %) <0,001
Diabetes 3 (15 %) 15 (5,2 %) 0,1
EPOC 4 (20 %) 27 (9,3 %) 0,126
13. Experiencia y factores predictivos de
Cirugía previa 12 (60 %) 147 (50,7 %) 0,420
recurrencia
Tamaño (cm) 14,4 ± 2,9 7,9 ± 2,9 <0,001
La experiencia del autor se describe en las tablas 1-4. Localización 0,223
La tabla 5 representa la matriz temporal del proceso. Mediales 14 (70 %) 240 (83 %)
La morbilidad de la técnica laparoscópica se puede No mediales 6 (30 %) 50 (17 %)
explicar por: (a) la colocación de los trocares (hemo-
Estancia hospitalaria (d) 2,3 ± 2,2 1 ± 1,2 0,006
rragia local); (b) la reducción del contenido herniario
Tiempo quirúrgico (min) 58,9 ± 24,9 74,7 ± 37,6 0,022
(hemorragia del epiplón); (c) la persistencia del saco
peritoneal y/o restos de epiplón (granulomas) y pro- Complicaciones intraoperatorias 3(15 %) 16 (5,5 %) 0,114
piedades de la malla que determinan la creación de Morbilidad local 8(40 %) 14 (4,8 %) <0,001
una interfase (piel-malla) donde solo se sitúa el saco Morbidilidad general 2 (10 %) 1 (0,3 %) 0,011
abandonado (seromas). Las recidivas son explica- Analgesia (d) 9 ± 7,9 5,6 ± 6,2 0,023
bles por: 1) mal calculo del tamaño real del defecto;
2) fijación inadecuada en pacientes muy obesos. Tabla 4. Tasa de recurrencia: análisis univariante.

Estudio n.º IC Total R NR Mortalidad
Salameh (2002) 29 1 (3,4 %) 2 (6,8 %) 1 con. 1 1 (3,4)/10 h
Ben-Haim (2002) 100 7 (7 %) 6 (6 %) 4 con. 2 0
Kirshtein (2002) 103 3 (2,9 %) 2 (1,9 %) 1 lapar./1 minilap. 0 0
Eitan (2002) 62 7 (11,3 %) 3 (4,8 %) 3 minilap. 0 0
Parker (2002) 50 2 (4 %) 2 (4 %) 1 minilap./1 lapar. 0 0
Berger (2002) 150 0 3 (2 %)* 1 lapar./1 con. 2** 1 (0,6)/60 h
Bageacu (2002) 159 21 (13,8 %) 3 (1,9 %) 3 con. 0 0
Wright (2002) 90 4 (4,4 %) 5 (5,5 %) 3 con. 2 1 (1,1)/72 h
Robbins (2001) 36 5 (13,9 %) 1 (2,8 %) 1 con. 0 0
Heniford (2000) 100 8 (1,9 %) 2 (2 %) 1 lapar. 1 0
Chari (2000) 14 0 2 (14,3 %) 0 2 0
Leblanc (2000) 100 4 (4 %) 1 (1 %) 1 con. 0 0
Szymanski (2000) 44 4 (9 %) 1 (2,3 %) 1 con. 0 0
Koehler (1999) 32 2 (6 %) 2 (6 %) 2 con. 0 1 (3,1)/29 d
Kyzer (1999) 53 2 (3,7 %) 2 (3,7 %) 2 con. 0 0
Ramshaw (1999) 79 1 (1,3 %) 3 (3,8 %) 1 lapar./1 con. 1 0
Holzman (1997) 21 0 1 (4,7 %) 1 con. 0 0
Bencini (2003) 50 0 2 (4 %) 2 minilap. 0 0
Carbajo (2003) 270 1 (0,3 %) 9 (3,3 %) 8 lapar./1 con. 0 0
Moreno Egea (2003) 90 4 (4,4 %) 4 (4,4 %) 1 con/2 minilap. 1 1 (1,1)/48 h
Total 1632 76 (4,6 %) 56 (3,4 %) 45 (2,7 %) 12 (0,7 %) 5 (0,3 %)

(Publicado en Hernia, 2004; 8[3]:208-12)
Tabla 5. Revisión de la literatura: lesión intestinal y mortalidad asociada a la reparación laparoscópica de la eventración (n = número de casos; IC = índice de
conversión; R = reconocida; NR = no reconocida; con. = conversión; minilap. = minilaparotomia asistida; lapar. = laparoscopia). * = 3 lesiones intestinales
en 2 pacientes; ** = shock séptico fulminante al 2.º día por perforation y absceso intraabdominal al 5.º día.
Series Núm. Total R NR Mortalidad
Grupo 1: <50 casos 6 176 9 (5,1 %) 6 (3,4 %) 3 (1,7 %) 2 (1,1 %)
Grupo 2: 50-100 casos 7 474 21 (4,4 %) 17 (3,6 %) 4 (0,8 %) 2 (0,4 %)
Grupo 3: ≥100 casos 7 982 26 (2,6 %) 22 (2,2 %) 5 (0,5 %) 1 (0,1 %)
Análisis estadístico
Chi-square p = 0,06 p = 0,06
Lineal T Test p = 0,02* p = 0,02*
(Publicado en Hernia, 2004; 8[3]:208-12)
Tabla 6. Lesiones intestinales y mortalidad asociada a la técnica laparoscopica según la experiencia de cada autor (Grupo 1 = <50 casos; Grupo 2 = 50-100
casos; Grupo 3 = más de 100 casos) (Núm. = número de casos; R = reconocida; NR = no reconocida; * = p <0,05).

ACTIVIDADES DÍA 1.º INGRESO DÍA 2.º INTERVENCIÓN DÍA 3.º ALTA
FECHA: PLANTA QUIRÓFANO/REA/PLANTA 1.º POSTOPERATORIO PLANTA
Cuidados Ingreso en planta (17-19 h) Plan de cuidados de enfermería Enfermera:

de enfermería Acogida, valoración y Plan Enfermería planta: Retirar apósitos
de cuidados Rasurado de área quirúrgica Cura de las heridas
Tensión arterial y T.ª Ducha y aseo del área a intervenir Tensión arterial, tempera-
Verificación de: Vía intravenosa tura y diuresis.
Estudio preoperatorio TA / T.ª/ por turno Retirar vía periférica
Consentimiento informado Enfermería quirúrgica:
Medicación previa Valoración de preparación Qx
Protocolo de preparación Preparar protocolo
quirúrgica
Reanimación:
FC/TA / 15 m
Diuresis y drenaje / horaria
Evaluación de analgesia
Tratamiento Anestesiólogo: Cirujano:

y actuaciones Anestesia Exploración y tratamiento
Médicas Evaluación post-anestésica Valorar criterios de alta
Cirujano: Informe de alta
Intervención quirúrgica
Protocolo quirúrgico
Medicación Administrar la medicación Medicación preQx.: Nolotil 1 cap./6 h v. o.

prescrita en la hoja de anes- Profilaxis ATB. Y T.E. Si alergia, efferalgan 1
tesia. Medicación postquirúrgica: gr/6 h
Orfidal un comprimido a las Nolotil 1amp./6h iv
23 h Si alergia, proefferalgan 2g/6h
Primperan 1 amp./8 h iv
Actividad Habitual Reposo en cama incorporada Deambulación

Movilización progresiva (levan- Aseo personal
tar al sillón aprox. 6 h. tras la
intervención)
Dieta Dieta habitual Tolerancia oral a las 6 h de la Dieta semiblanda

Ayuno (8 h antes de inter- intervención
vención) En caso de tolerancia: cena
líquida
Información Aplicar protocolo de acogida Información a la salida del qui- Información a paciente y/o
y apoyo Información del servicio y rófano familiar
del tránsito Aviso de posible alta al día Entregar y recoger encuesta
Gráficos de la vía siguiente de satisfacción
Entregar informe de alta y
cuidados de enfemería
Criterios CRITERIOS DE ALTA: Heridas

quirúrgicas adecuadas. Dolor
controlado. Tolerancia oral.
Tabla 7. Matriz de la vía clínica de la EL.
El estudio de los factores predictivos de recu- obesos (IMC <32) y con un tamaño moderado de
rrencia ha demostrado, de forma estadísticamen- su eventración (<10 cm) (Am. J. Surg., 2011).
te significativa, que la obesidad y el tamaño son
los dos factores que se asocian de forma positiva
con las recurrencias, siendo el más determinante 14. Mortalidad
«el tamaño del defecto mayor de 10 cm» (<10 cm
= 0,4 % de recidivas; >10 cm = 32,2 % de recidi- Ocultarlo sería un error; negarlo, una negligencia:
vas). Por tanto, la tasa de recidivas se relaciona «la cirugía laparoscópica de la eventración tiene
directamente con el aumento de la obesidad y el una tasa de mortalidad entre 1-3 %». Ciertamente,
tamaño del defecto. Para poder conseguir unos este dato puede ser igual o menor que la mortali-
resultados aceptables que hagan que la vía lapa- dad asociada al abordaje abierto de las eventra-
roscópica sea más competitiva, debemos limitar ciones, pero las especiales características que
la indicación de este abordaje a pacientes no muy acompañan a este proceso lo convierten en un

hecho especialmente grave, tanto desde un punto estar alerta a cualquier dato que no se corres-
de vista social como legal. Habitualmente, ni los ponda con una correcta evolución postoperato-
pacientes ni familiares están preparados para la ria del paciente, y garantizarle en todo momento
aparición de un evento negativo en el transcurso una adecuada atención, tanto hospitalaria como
de una laparoscopia. Con mayor frecuencia se ambulatoria.
les ha dicho que su enfermedad es un «proceso
leve, que se trata con láser, sin apenas ingreso,
sin dolor y que se van en uno o dos días sin pro- 15. Consejos del autor
blema alguno». Estos hechos hacen que cuando
aparece una lesión inesperada, esta no pueda ser 1. Seleccionar bien a los pacientes. Deben re-
comprendida ni asimilada con rapidez. chazarse defectos mayores de10 cm, por su
La morbilidad de la cirugía abierta es bas- alta tasa de recurrencia.
tante predecible, y depende sobre todo de la he- 2. Utilizar siempre una única malla gigante con
rida quirúrgica. Las lesiones viscerales suelen el mayor solapamiento posible.
ser bien visibles y reparadas en el mismo acto. 3. Elegir la técnica adecuada al paciente: malla,
En la vía laparoscópica las lesiones pueden ser fijación y solapamiento*.
inesperadas, y se dan en pacientes sin ningún 4. La fijación debe comprobarse siempre al ter-
riesgo asociado. Hasta un 18 % de lesiones in- minar su anclaje mediante tracciones enérgi-
testinales son inadvertidas, y pueden causar cas en sus cuatro vértices.
una sepsis intraabdominal. Es cierto que la 5. Las complicaciones esperables son habitual-
mortalidad muestra una tendencia a descender mente menores, pero siempre se debe man-
con la experiencia del cirujano (hecho que se tener un estado de alerta ante la posibilidad
demuestra en la tabla 6), pero también es cier- de lesiones intestinales, en el intraoperatorio
to que esta lesión puede aparecer en cualquier y durante el postoperatorio inmediato.
tipo de pacientes, sin ser predecible. A pesar 6. Es necesario un periodo de formación bajo la
de todo, es necesario conocer este hecho para tutela de algún cirujano experto.
* Teoría de la Individualización de la técnica

16g/cm2 En la actualidad, es posible y deseable modificar la técnica (personalizarla) en
36g/cm2 base al problema del paciente. Esto se hace jugando con cuatro variables: tipo
de defecto, tipo de malla, fijación y solapamiento. Ejemplos prácticos extremos
64g/cm2
(o supuestos):
Paciente joven, delgado, con defecto único pequeño: malla ultraligera recu-
bierta (16g/cm2 PP), fijación con pegamento o helicosutura reabsorbibles y
Malla solapamiento normal (3 cm).
Paciente obeso con defecto grande: malla densa bilaminar (64g/cm2 PP), fija-
ción mixta (suturas transmurales y helicosuturas metálicas) y máximo solapa-
miento (>5 cm).
Paciente delgado con defecto en queso suizo: malla ultraligera con normal
solapamiento.
Paciente
Defecto Tamaño
cantidad, tamaño, etc.
<10 cm >10 cm
Fijación Solapamiento
Laparoscopia Cirugía abierta

Pegamento <3 cm
Sutura reabsorbible 3-5 cm
Sutura no reabsorbible 5-8 cm
Corona simple Separación de Doble repara- Rives-Stoppa
Corona doble componentes ción protésica

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Capítulo 30

Eventraciones de línea media.

1. Introducción de las de mayor tamaño, cuando se reparan sin

030_Eventraciones linea.indd 403 19/09/12 17:42

traciones de los trocares. La calidad de la técnica Problemas vasculares. En la eventración se

030_Eventraciones linea.indd 404 19/09/12 17:42

030_Eventraciones linea.indd 405 19/09/12 17:42

030_Eventraciones linea.indd 406 19/09/12 17:42

Eventraciones pequeñas. Reconstitución

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se inyecta dentro de la vaina de los rectos en un

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comprobamos en el 28 % de los pacientes nauseas hospitales de Suecia con un seguimiento de 2

TIPO ANCHO OBJETIVACIÓN TRATAMIENTO

Muy pequeña <1,5 cm Dedo índice Local Sutura simple, DSII.

Pequeña <4 cm Dos dedos Local, espinal, Mayo longitudinal, DSII,

Mediana 5-10 cm Másdedos

Grande >11 cm Peridural continua Plastías múculoapo-

Complicada variable Periduaral Variable según las

Tabla 4. Clasificación de las eventraciones crónicas de la línea media.

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1. Definición das cierran a tensión, con lapsos biológicos bien

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la herida a suturar, evitando entrar en la cavidad 3. Factores biológicos

a. Caso 1. Restitución estética-anatomo-funcio-

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Sutura de hojas Oblicuo

Músculo Sutura de cara posterior de oblicuo

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Mano Sutura de láminas posteriores de

Sutura de láminas Rectos en contacto Sutura de láminas

Figura 5. Dibujo esquematizado de los 6 pasos que comprenden la técnica.

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Esta técnica es llamada «separación de componen-

Alrededor de 1979, durante mis primeros años de

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Sutura del recto

Figura 3. SAC Tipo III

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3. Anatomía aplicada a la técnica 1. Convertir o transformar la capa muscular de

Figura 5. SAC Tipo III

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Figura 6. SAC Tipo III Figura 7. SAC Tipo IV

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6. Experiencia del autor Por último, dos consejos importantes:

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Los datos hospitalarios son importantes (refle-

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Técnicas de reparación anatómica: autoplastias

Alfredo Moreno Egea

1. Introducción técnicas anatómicas sigue siendo un pilar básico

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