Historia Clínica Hematológica

HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA
ESTUDIO DEL PACIENTE
Como todo en la práctica médica, lo más importante es la Historia Clínica. Debe realizarse un
interrogatorio exhaustivo y bien orientado de los Síntomas o manifestaciones de una
alteración orgánica o funcional apreciada por el enfermo. Una buena exploración física para
buscar Signos clínicos, datos objetivos que produce una enfermedad
Agrupar el conjunto de Signos y Síntomas que existen a un tiempo y definen un estado

morboso determinado: “Síndrome clínico”. El resultado final al conjuntar los síndromes, es el
diagnostico de una o más enfermedades
Un apoyo notable es el estudio morfológico de la sangre periférica, de la medula ósea y los

exámenes de laboratorio. Esto hace a la Hematología un área médica altamente objetiva
Historia clínica hematológica
1. Ficha de identificación
Nombre y apellidos: Deficiencia de glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) en Judíos
Sexo: Hemofilia en hombres
Edad: Enfermedades hereditarias, leucemias (niños), síndromes linfoproliferativos o

mielodisplásicos; mieloma múltiple, linfomas en adultos y ancianos
Ocupación: Exposición a tóxicos, radiación
Lugar de residencia: Uncinariasis
Escolaridad: Nivel educativo
Estado civil: Anemia de embarazadas
Religión: Testigos de Jehová
Domicilio: Condiciones sanitarias
Teléfono
Informante
Fecha de Ingreso
Hora y Fecha de la Entrevista
2. Síntoma Principal: Pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal, etc.
3. Enfermedad actual
4. Relato cronológico
Formas de presentación de las hemopatías
Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básicamente, elementos celulares (hematíes,

leucocitos, plaquetas), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores de la coagulación), órganos
hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo). Debido a las
diversas funciones que tales elementos llevan a cabo (transporte de oxígeno, defensa frente a
infecciones, coagulación), sus trastornos darán lugar a una serie de manifestaciones que
pueden englobarse en diversos síndromes. En la actualidad, una forma nada infrecuente de
presentación de las enfermedades hematológicas es la práctica, por motivos diversos, de
análisis que de forma totalmente inesperada ponen de manifiesto una anomalía que conduce
al diagnóstico de una enfermedad todavía asintomática.
El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y el momento

en el que el enfermo busca atención médica es orientativo del proceso. Como norma general,
en todas las hemopatías agudas (leucemias agudas, aplasia medular, agranulocitosis, crisis
hemolíticas) este intervalo suele ser breve. Por el contrario, en las hemopatías crónicas
(anemias por déficit de los factores de maduración eritrocitaria, linfomas de bajo grado de
malignidad, leucemias crónicas) dicho intervalo puede ser largo, de meses o incluso años.
5. Funciones orgánicas generales
Apetito
Sed
Micción
Deposiciones
Sueño
6. Revisión de sistemas
Síntomas generales: astenia, pérdida de peso, fiebre, cefalea
Sistema Nervioso central: traumas, parálisis, temblores, cefalea, mareos, convulsiones,

paresias, parestesias, problemas de coordinación.
Piel y anexos: palidez, ictericia, diaforesis, cicatrices, erupciones, ulceraciones, prurito,

enfermedades de las uñas.
Cabeza: trauma, cefaleas, masas, alopecia, ectoparásitos.
Ojos: uso de lentes, ardor en los ojos, dolor, diplopía, lagrimeo, secreciones, fotofobia,
prurito.
Oídos: hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, dolor de mastoides, deformaciones,

operaciones, uso de dispositivos auxiliares.
Nariz y senos paranasales: rinorrea, epistaxis, prurito, trauma, obstrucción nasal, alteraciones
del olfato.
Boca y faringe: uso de prótesis dental, halitosis, xerostomía, queilitis, queilosis, gingivitis,
resequedad de los labios, gingivorragia, lesiones en la lengua, odinofagia, disfonía.
Cuello: dolor, rigidez, adenopatías o masas.
Aparato Respiratorio: disnea, tos, expectoración, cianosis, hemoptisis, sudoración, sibilancias.
Aparato cardiovascular: sincope, disnea, cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor
precordial, hipertensión arterial.
Aparato digestivo: hiporexia e ictericia, disfagia, odinofagia, estreñimiento, hematoquezia,

diarrea, acolia, esteatorrea, flatulencias excesivas, proctorragia, hemorroides, hematemesis,
nauseas, melena.
Aparato urinario: anuria, hematuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, nicturia, piuria, disuria,
tenesmo, incontinencia, dolor lumbar.
Genitales: secreciones, purito, úlceras, enfermedades de transmisión sexual.
Sistema músculo esquelético: artralgia, mialgia, rigidez, lumbalgia, dolor de espalda

deformidad articular y fracturas
7. Antecedentes Hereditarios
Ligados al cromosoma X: Anemia sideroblastica hereditaria, hemofilia A y B, deficiencia de

glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD)
Autosómico dominantes: Porfiria cutánea tardía, esferocitosis hereditaria, eliptocitosis

hereditaria, anemia drepanocitica congénita, talasemia
Autosómico recesivos: Deficiencia de factores de coagulación X, XI, V, von Willebrand, anemia

de células falciformes, agamaglobulinemia, anemia diseritropoyetica congénitos tipos I y II
8. Antecedentes personales no patológicos
Comidas: Anemias carenciales por deficiencias nutricionales (Hierro, ácido fólico, vitamina
B12)
Toxicomanías: Alcoholismo crónico (cirrosis), drogas intravenosas relacionadas con SIDA,

neutropenia, anemia.
9. Antecedentes personales patológicos
Gastritis erosiva, gastritis atrófica: Déficit de hierro o de Vitamina B12
Hepatitis por virus B y C: Aplasia medular
Infecciones faríngeas en niños: Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), púrpura de

Henoch-Schonlein
Septicemias o enfermedades graves: Anemias, púrpuras, Coagulación intravascular

diseminada (CID).
Tratamientos previos con Quimioterapia o Radioterapia: Aplasia medular, neutropenias
Yatrogenia o automedicación: Aplasia por cloranfenicol, agranulocitosis por metamizol
10. Quirúrgicos, traumáticos, transfusiones
Esplenectomía: Microesferocitosis hereditaria, Púrpura trombocitopénica inmunitaria,

hiperesplenismo
Gastrectomía: Anemia por déficit de hierro o de Vitamina B 12
Yeyunostomía: Deficiencia de acidofólico
Ileostomía: Deficiencia de vitamina B12
Fracturas patológicas: Mieloma múltiple
Transfusiones: Anemia hemolítica, hepatitis viral B o C, paludismo
11. Antecedentes ginecológicos
Hipermenorrea
Embarazos de alto riesgo
Eclampsia
Síndrome de HELLP
Anemia hemolítica
Púrpura trombocitopénica
Síndrome de hipercoagulabilidad
12. Signos vitales
Temperatura corporal
Pulso
Frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)
Presión arterial
13. Habitus Exterior
El habitus exterior se define como el grado de correlación entre el aspecto físico y el sexo del
paciente, así como la relación entre la longitud de las extremidades y la del tronco.
Tipo: pacientes emaciados por cáncer
Conformación: Pacientes con linfoma y masa voluminosa
Actitud: Forzada en pacientes con mieloma múltiple o en hemofílicos con hemartrosis
Anormalidades externas: Cráneo turricéfalo en pacientes con talasemia
Estado de funcionalidad
14. Exploración física
Cabeza: pelo seco, quebradizo, conjuntivas, petequias, equimosis bucales, hipertrofia gingival
Cuello: adenomegalias (linfomas, leucemias)
Tórax: Petequias, equimosis, teleangiectasias, derrames pleurales, dolor en columna lumbar,

tumores en región costal o clavículas, adenomegalias axilares
Abdomen: Esplenomegalia, hepatomegalia, tumoraciones

Genitales: Infiltración testicular
Extremidades: Cambios en la uñas, petequias, equimosis, sensibilidad deficiente, vasculitis
SÍNDROMES CLÍNICOS
Síndrome anémico: Disminución de la masa de eritrocitos
Síndrome infiltrativo: Hipertrofia, gingival, amígdalas, adenoides, adenomegalias,

esplenomegalia, hepatomegalia, hipertrofia testicular, tumor mediastinal
Síndrome hemorrágico o purpúrico: Alteraciones de la hemostasia
Síndrome febril: Actividad tumoral, hemolítica, neutropenia, fiebre de origen desconocido

(FOD), leucemias, linfomas
Síndrome hipercatabólico o consuntivo: Pérdida de peso, sudoración nocturna
Síndrome hemolítico: Anemia, ictericia, esplenomegalia
Trombosis
INTERRELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE LA MEDICINA
a) Enfermedades Endocrinológicas
Anemia de la insuficiencia hipofisiaria
Anemia de la enfermedad tiroidea
Anemia de la enfermedad suprarrenal
Anemia de la enfermedad gonadal
Anemia de la enfermedad paratiroidea
b) Enfermedades Reumatológicas
Activación del sistema inmunológico e inflamatorio
Mecanismos autoinmunes
Efectos secundarios del tratamiento de las enfermedades reumatológicas
Misceláneos
c) Enfermedades Gastroenterológicas
Enfermedad inflamatoria intestinal: Anemia secundaria a hemorragia crónica, baja ingesta de

hierro, mala absorción de VitB12
Enfermedades hepáticas: hiperesplenismo (leucopenia, trombocitopenia), deficiencia de

vitamina K y factores de coagulación
Alcoholismo: Leucocitosis, leucopenia, trombocitosis, trombocitopenia, anemia

d) Enfermedades infecciosas
Anemia: Hemolítica, hipoplásica, de la infección crónica.
Alteraciones de los leucocitos: Leucocitosis, leucopenia, neutrofilia (inmediata, aguda, crónica),

reacción leucemoide, cambios morfológicos de los neutrófilos (granulaciones tóxicas),
neutropenia, linfocitosis, linfocitopenia, eosinofilia, eosinopenia,monocitosis
Plaquetas y hemostasia: Trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (CID),

disminución en la síntesis de factores de coagulación
e) Manifestaciones dermatológicas de las enfermedades hematológicas
Anemias: piel seca, descamación, perdida de pelo, quebradizo, uñas con coiloniquia,
ulceraciones bucales, lengua con atrofia de papilas y sensación de quemadura, ictericia.
Púrpuras: Petequias, equimosis, vibices
Porfirias: Fotosensibilidad, fragilidad de la piel, ampollas, hiperpigmentacion en sitios

expuestos
Policitemia vera: Facie rubicunda, eritema asociado con teleangiectasias, eritema, cianosis,
síndrome de los dedos azules
Leucemia o Linfoma: Infiltrados cutáneos, nódulos, pápulas, púrpura
f) Enfermedades Hematológicas en la mujer embarazada
Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, linfomas malignos
Leucemias
Alteraciones hemostáticas: Trombocitopenia, Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria, púrpura

gestacional, Preeclampsia, eclampsia, Síndrome de HELLP
Trombosis durante el embarazo
Trombosis de vena ovárica, síndrome de anticuerpos antifosfolipidos, deficiencia de

antitrombina III, proteína C y proteína S
Bibliografía
https://www.faseh.edu.br/biblioteca_/arquivos/acervo_digital/Hematologia.pdf
https://es.scribd.com/doc/8743768/Semiologia-en-Hematologia#logout
https://es.scribd.com/document/271527638/Historia-Clinica-Hematologia#logout

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HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA

ESTUDIO DEL PACIENTE

Agrupar el conjunto de Signos y Síntomas que existen a un tiempo y definen un estado

Un apoyo notable es el estudio morfológico de la sangre periférica, de la medula ósea y los

Historia clínica hematológica

Nombre y apellidos: Deficiencia de glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) en Judíos

Sexo: Hemofilia en hombres

Edad: Enfermedades hereditarias, leucemias (niños), síndromes linfoproliferativos o

Ocupación: Exposición a tóxicos, radiación

Lugar de residencia: Uncinariasis

Escolaridad: Nivel educativo

Estado civil: Anemia de embarazadas

Religión: Testigos de Jehová

Domicilio: Condiciones sanitarias

Hora y Fecha de la Entrevista

2. Síntoma Principal: Pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal, etc.

Formas de presentación de las hemopatías

Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básicamente, elementos celulares (hematíes,

El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y el momento

5. Funciones orgánicas generales

Síntomas generales: astenia, pérdida de peso, fiebre, cefalea

Sistema Nervioso central: traumas, parálisis, temblores, cefalea, mareos, convulsiones,

Piel y anexos: palidez, ictericia, diaforesis, cicatrices, erupciones, ulceraciones, prurito,

Cabeza: trauma, cefaleas, masas, alopecia, ectoparásitos.

Oídos: hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, dolor de mastoides, deformaciones,

Aparato Respiratorio: disnea, tos, expectoración, cianosis, hemoptisis, sudoración, sibilancias.

Aparato digestivo: hiporexia e ictericia, disfagia, odinofagia, estreñimiento, hematoquezia,

Genitales: secreciones, purito, úlceras, enfermedades de transmisión sexual.

Sistema músculo esquelético: artralgia, mialgia, rigidez, lumbalgia, dolor de espalda

Ligados al cromosoma X: Anemia sideroblastica hereditaria, hemofilia A y B, deficiencia de

Autosómico dominantes: Porfiria cutánea tardía, esferocitosis hereditaria, eliptocitosis

Autosómico recesivos: Deficiencia de factores de coagulación X, XI, V, von Willebrand, anemia

8. Antecedentes personales no patológicos

Toxicomanías: Alcoholismo crónico (cirrosis), drogas intravenosas relacionadas con SIDA,

9. Antecedentes personales patológicos

Gastritis erosiva, gastritis atrófica: Déficit de hierro o de Vitamina B12

Hepatitis por virus B y C: Aplasia medular

Infecciones faríngeas en niños: Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), púrpura de

Septicemias o enfermedades graves: Anemias, púrpuras, Coagulación intravascular

Tratamientos previos con Quimioterapia o Radioterapia: Aplasia medular, neutropenias

Yatrogenia o automedicación: Aplasia por cloranfenicol, agranulocitosis por metamizol

10. Quirúrgicos, traumáticos, transfusiones

Esplenectomía: Microesferocitosis hereditaria, Púrpura trombocitopénica inmunitaria,

Yeyunostomía: Deficiencia de acidofólico

Ileostomía: Deficiencia de vitamina B12

Fracturas patológicas: Mieloma múltiple

Transfusiones: Anemia hemolítica, hepatitis viral B o C, paludismo

11. Antecedentes ginecológicos

Embarazos de alto riesgo

12. Signos vitales

Frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)

13. Habitus Exterior

Tipo: pacientes emaciados por cáncer

Conformación: Pacientes con linfoma y masa voluminosa

Actitud: Forzada en pacientes con mieloma múltiple o en hemofílicos con hemartrosis

Anormalidades externas: Cráneo turricéfalo en pacientes con talasemia

14. Exploración física

Cuello: adenomegalias (linfomas, leucemias)