Bioquimica Del Colesterol Monografia

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INDICE
CAPITULO I 2
1.-IMPORTANCIA BIOMEDICA: 2
CAPITULO II 9
2.- EL COLESTEROL SE DERIVA CASI POR IGUAL DE LA DIETA Y DE BIOSINTESIS: 9
2.2.-EL FARNESIL DIFOSFATO DA LUGAR A DOLICOL Y UBIQUINONA 14
CAPITULO III 18
3.-LA REGULACIÓN DE LA HMG-COA REDUCTASA CONTROLA LA SÍNTESIS DE
COLESTEROL: 18
3.1.-EFECTO DE LA INHIBICIÓN DE LA HMG-COA REDUCTASA SOBRE LA PROTEÍNA
INDUCTORA DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN CONEJOS HIPERCOLESTEROLÉMICOS:
19
CAPITULO 4 21
4.-MUCHOS FACTORES INFLUYEN SOBRE EL EQUILIBRIO DE COLESTEROL EN LOS
TEJIDOS: 21
CAPITULO V 39
5.-El colesterol se transporta entre tejidos en lipoproteínas plasmáticas: 39
CAPITULO VI 58
CASO CLINICO 58
CUESTIONARIO: 60
ANEXOS: 70
BIBLIOGRAFIA 71
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SINTESIS TRANSPORTE Y EXCRECION DEL COLESTEROL
CAPITULO I
1.-IMPORTANCIA BIOMEDICA:
El colesterol (figura 1) es una molécula
abundante en el plasma y los
tejidos,tejidos, sea como fuera, se
encuentra en forma libre o en forma

FIGURA 1: ESTRUCTURA DEL COLESTEROL.Anillo
ciclopentanoperhidrofenatreno.
combinada con un acido graso de cadena Fuente:Ballantyne C. Ezetimibe: efficacy and safety in clinical trials.
Eur Heart J. 2002; 4(J):J5-15.
larga.“Nuestro organismo sintetiza su
propio colesterol, un porcentaje extra es obtenido de la dieta. El colesterol forma parte de
las membranas de nuestras células, sirve como precursor de todas las hormonas
esteroideas, ácidos biliares, y de la vitamina D. La ingesta excesiva de colesterol y las
mutaciones genéticas en el rLDL promueven el incremento de colesterol sérico por
encima de los niveles recomendables, lo que favorece la génesis de la ateroesclerosis, la
cual, es el principal factor riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
Estilos de vida saludables, tratamientos dietéticos y farmacológicos logran reducir las
concentraciones de colesterol plasmático, lo que disminuye la probabilidad de sufrir un
evento coronario.”1
En el plasma, ambas formas se transportan en lipoporoteinas .Los lipidos plasmáticos
(triglicéridos, ésteres del colesterol, fosfolipidos y colesterol libre), son insolubles en
medios acuosos como la sangre, de tal forma que deben ser empaquetados en particulas
de lipoproteina para su transporte. Cerca del 70% del colesterol se encuentra unido a
lipoproteinas plasmáticas en forma de ésteres de colesterol. Las lipoproteinas son
ensamblados macromoleculares de proteinas y lipidos.Estructuralmente consisten en un
núcleo de lipidos apolares (colesterol esterificado y triglicéridos) rodeado por una capa
exterior donde residen proteinas denominadas apolipoproteínas (apo), lipidos anfipáticos
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(con dos porciones, una polar y otra apolar) con su parte polar hacia la parte exterior de la
partícula. Cada lipoproteína contiene una o más apolipoproteinas, que proporcionan
estabilidad estructural, además de servir como ligandos para receptores celulares que
determinan el destino metabólico de partículas individuales o actúan como cofactores para
enzimas comprendidas en el metabolismo de las lipoproteinas.
Las lipoproteinas cuentan con distintas densidades, esto se debe a la proporción relativa
de lipidos y proteinas que posee cada particula.
Dentro de las lipoproteinas de mayor importancia clinica encontramos las de alta
densidad (HDL, del inglés, High-Density Lipoprotein), de baja densidad (LDL, del inglés,
Low-Density Lipoprotein), de muy baja densidad (VLDL, del inglés, Very Low-Density
Lipoprotein), de densidad intermedia (IDL, del inglés, Intermediate-Density Lipoprotein), la
lipoproteína (a) [Lp(a)] y los quilomicrones (QM).
Los quilomicrones son particulas lipoproteicas de gran tamaño que se sintetizan en los
enterocitos, están constituidos por ~90% triglicéridos, 7% de fosfolípidos, 1% colesterol, y
un 2% de proteinas especializadas, mayoritariamente apo B-48. Esta apoproteina
pertenece a la misma familia de la B-100, de hecho, la apo B-48 y la apo B-100 están
codificadas por el mismo gen, solo que la apo B-48 contiene el 48% de la longitud total de
la apo B-100 y se expresan en lugares diferentes. La apo B-48 se sintetiza en el intestino
delgado, le confiere soporte estructural a los quilomicrones y permite su secreción desde
el higado. La apo B-100 es sintetizada en el higado, y se encuentra en las VLDL, IDL y
HDL.Los lipidos (vía exógena) de la dieta son absorbidos en el intestino por los
quilomicrones, que son secretadas en la linfa y pasan a la sangre a través del conducto
torácico. Posteriormente los quilomicrones, se someten a la lipólisis rápida por parte de
la Lipoproteina Lipasa (LPL) en los lechos capilares extrahepáticos, un proceso que
elimina algunos de los TG y deja pequeños remanentes de quilomicrones que internalizan
el resto de los lipidos de la dieta al higado. En la via endógena, el hi gado utiliza los
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remanentes de quilomicrones, lípidos y colesterol endógeno para producir las particulas
de VLDL.Las VLDL son lipoproteinas ricas en triglicéridos de origen endógeno, se
sintetizan en el higado. Contienen entre 10-15% del colesterol plasmático, fosfolípidos y
un conjunto caracteristico de apolipoproteínas.
El C-HDL es conocido por ser protector contra las enfermedades cardiovasculares, extrae
colesterol de las lesiones ateroscleróticas y lo transporta hasta el higado para su posterior
metabolismo y eliminación intestinal junto con las heces. El C-HDL se produce en el
higado y en el intestino. La principal proteina de las HDL es la apo A-I (peso molecular 28
000 Da), encargada del destino de las HDL. La apo A-I constituye más del 70% del
contenido proteinico del total de particulas de HDL. La apoA-II (peso molecular 17 000
Da) es la segunda apolipoproteina más abundante en las HDL.
La lipoproteina (a) [Lp(a)], contiene una gran cantidad de ésteres de colesterol y
fosfolipidos, su composición es muy similar a la LDL, pero la diferencia esencial entre
ambas radica en que la Lp(a) presenta una apo que está unida a la apo B-100 por un
puente disulfuro, y es estructuralmente parecida al plasminógeno, esta similitud
estructural le confiere la capacidad de unirse con la fibrina y a las proteinas de las
membranas celulares.
El colesterol (3-hidroxi-5,6 colesteno) es una molécula indispensable para la vida,
desempeña funciones estructurales y metabólicas que son vitales para el ser humano. Se
encuentra anclado estratégicamente en las membranas de cada célula donde modula la
fluidez, permeabilidad y en consecuencia su función. 2
Esta regulación implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica la
actividad de las enzimas ancladas en ellas, asi como la de algunas proteinas
transportadoras y de receptores de membrana.2 El colesterol proviene de la dieta o es
sintetizado por nuestras células (principalmente en los hepatocitos); es precursor de otras
biomoléculas fisiológicamente importantes tales como, las hormonas esteroideas
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(andrógenos, estrógenos, progestágenos, gluco y mineralcorticoides), ácidos biliares y la
vitamina D.
El colesterol presente en nuestro organismo, se obtiene principalmente de dos fuentes:
De la dieta (colesterol exógeno) y la sintesis endógena (colesterol endógeno).
Prácticamente todos los tejidos que contienen células nucleadas son capaces de
sintetizar colesterol. La fracción microsómica (retículo endoplásmico) del citosol es
responsable de su sintesis.3
El colesterol es un lipido de gran importancia tanto para la morfologia como para la
fisiologia de la célula, asi como para el correcto desarrollo de los organismos, pues es
uno de los constituyentes principales de las membranas celulares y un importante
precursor de las hormonas esteroideas, de los esteroles fecales y de los ácidos biliares.2
Los organismos superiores tienen dos vias de adquisición del colesterol, ya sea mediante
la dieta, o bien, si la dieta no lo contiene tienen la capacidad de sintetizarlo a partir de
Acetil-CoA.4Se sintetiza en muchos tejidos a partir de la acetil-CoA, y es el precursor de
todos los otros esteroides en el organismo, incluso corticosteroides, hormonas sexuales,
ácidos biliares y vitamina D. Como un producto tipico del metabolismo en animales, el
colesterol se encuentra en alimentos de origen animal, como yema de huevo, carne,
higado y cerebro.
La lipoproteina de baja densidad (LDL) plasmática es el vehiculo que aporta colesterol y
colesteril éster hacia muchos tejidos.El colesterol libre se elimina de los tejidos por medio
de la lipoproteina de alta densidad (HDL) plasmática, y se transporta hacia el higado,
donde se elimina del cuerpo, sea sin cambios o después de conversión en ácidos biliares
en el proceso conocido como transporte inverso de colesterol.
Sin embargo, su principal participación en procesos patológicos es como un factor en la
génesis de aterosclerosis de arterias vitales, lo que da por resultado enfermedad
cerebrovascular, coronaria y vascular periférica.
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La acumulación excesiva de colesterol en nuestros tejidos y altas concentraciones en
sangre (hipercolesterolemia), pueden tener consecuencias patológicas altamente
prevalentes en la población Mexicana. Esto es particularmente cierto para las células
endoteliales que forman la pared arterial, donde la acumulación de colesterol inicia la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.5
El objetivo de esta revisión es la recopilación y el aporte de un compendio de información
amplia, relevante y actualizada que aborda el importante papel que juega el colesterol en
nuestro organismo, asi como la relación del curso patológico que se presenta
(hipercolesterolemia, ateroesclerosis e infarto) por la acumulación excesiva de colesterol
en la pared endotelial, producto de la ingesta de dietas ricas en grasa o por un carácter de
indole genético, conocido como Hipercolesterolemia Familiar.
-ATEROSCLEROSIS.-Acerca de la aterosclerosis podemos mencionar según estudios
realizados de que:
“
Existe una relación entre la respuesta o actividad inflamatoria, expresada a través de las
concentraciones del reactante de fase aguda SAA, y el metabolismo de las lipoproteinas.
La influencia del SAA en las alteraciones del metabolismo lipidico observadas en las
enfermedades inflamatorias o inmunoló- gicamente activas, como la sarcoidosis, puede
vehiculizarse bien por la interferencia con el proceso de esterificación del colesterol
mediado por la LCAT, o bien desplazando a la apoA-I de las HDL, lo cual ocasiona una
disminución en las concentraciones de colesterol-HDL.” 6
La relación entre los altos niveles de colesterol, la ateroesclerosis y la disfunción
endotelial ha sido ampliamente estudiada.Las concentraciones séricas elevadas de
Colesterol Total (CT), C-LDL y C-VLDL y concentraciones séricas bajas de C-HDL se
correlacionan con la extensión de estas lesiones ateroscleróticas. Las primeras lesiones
ateroscleróticas, son la estrias grasas, las cuales pueden ya manifestarse en la aorta y en
la arterias coronarias durante las primeras décadas de vida y consisten básicamente en
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una acumulación de grasas de tipo LDL en la intima vascular debido a la disfunción
endotelial.7
En condiciones fisiológicas, las lipoproteinas que penetran en el espacio subendotelial se
devuelven a la sangre circulante por el mecanismo TIC, en el cual participan las HDL.
Cuando se produce disfunción endotelial, el aumento de la permeabilidad de la pared de
los vasos origina un aumento en la penetración de las LDL en la pared vascular, que
excede la velocidad y la eficiencia del sistema de TIC para devolverlo al torrente
sanguineo. Unido a esto, algunos factores de riesgo como la diabetes y el hábito de fumar
reducen la cantidad de HDL y disminuyen aún más la eliminación de las LDL.Todos estos
hechos originan un aumento en el periodo en que permanecen las lipoproteinas dentro
del espacio subendotelial, donde se someten a una oxidación leve, principalmente por las
células endoteliales, lo que produce moléculas de LDL Minimamente Modificadas (MM-
LDL) que junto al estrés oxidante presente en el ambiente, la presencia de angiotensina II
y la reducción de la presión del flujo, llamada “rozamiento” en las zonas con propensión a
la ateroesclerosis, son capaces de activar el Factor Nuclear kappa-β (NF-κβ), factor de
transcripción que aumenta la expresión de moléculas que participan en los pasos de
captación de monocitos.
-HIPERCOLESTEROLEMIA.-La dislipidemia más frecuente e importante por su
trascendencia etiopatogénica en las enfermedades cardiovasculares, es la
hipercolesterolemia, esta condición se define como la presencia de niveles excesivamente
elevados de colesterol en sangre. La hipercolesterolemia se caracteriza clínicamente por
niveles séricos elevados de colesterol (>240 mg/dL) y elevación de LDL (>190 mg/dL).
Existen distintas clasificaciones para las hiperlipidemias con diversas variaciones y
aunque no existe ninguna completamente satisfactoria, hemos elegido para esta revisión
la más utilizada de acuerdo a criterios etiopatogénicos las hipercolesterolemias se
clasifican en:
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-La Hipercolesterolemia Autosómica Dominante (ADH del inglés: Autosomal
Dominant Hypercholesterolemia) que referimos comúnmente como
Hipercolesterolemia Familiar (HF), se caracteriza clinicamente por una elevación
constitutiva, de los niveles plasmáticos de C-LDL.La HF es un desorden genético
con un patrón de herencia autosómico dominante, con una alta prevalencia en la
población general, 1 en 500 son portadores heterocigotos y 1 en 1 millón son
homocigotos, aunque esta prevalencia puede variar en diferentes poblaciones.
-La Hipercolesterolemia Poligénica (HP) es la forma más común de
hipercolesterolemia primaria y se atribuye a la intervención de distintos genes, el
defecto de estos genes repercute en un aumento en las concentraciones de C-
LDL. Está condición estrechamente modulada por factores ambientales y los
rasgos hereditarios son menos evidentes. Con frecuencia, las personas con HP
tienen historia familiar de enfermedad coronaria prematura y antecedentes
familiares de hipercolesterolemia.
-La hipercolesterolemia tipo B (Apo B Defectuosa Familiar, FDB, del inglés,
Familiar Defective Apolipoprotein B) es otro defecto genético que altera el
transporte de colesterol, es una enfermedad autosómica codominante, debida a
mutaciones en el gen de la apo B-100.
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CAPITULO II
2.- EL COLESTEROL SE DERIVA CASI POR IGUAL DE LA DIETA Y DE BIOSINTESIS:
La mayoria de colesterol del cuerpo surge por sintesis de alrededor de 700 mg por dia, lo
restante de la dieta promedio.
Los principales organos de sintesis y absorción, higado e intestino respectivamente y, casi
todo tipo de célula posee la capacidad de sintesis, proceso que ocurre en el Reticulo
Endoplasmatico y en los Compartimentos Citosolicos.
La absorción de colesterol en el intestino delgado proximal representa la principal via de
entrada del colesterol hacia nuestro cuerpo. Los factores que influyen sobre la absorción
de colesterol son múltiples, entre los más importantes destacan, la edad, la cantidad y la
composición de los ácidos biliares, los factores dietéticos y genéticos, además de la
composición y densidad bacteriana que existe en la flora intestinal. El colesterol presente
en la luz intestinal deriva principalmente de la secreción biliar, la ingesta alimentaria y en
menor proporción de la descamación del epitelio intestinal. La absorción del colesterol
intestinal es un proceso complejo, que incluye por lo menos 3 fases:
A.-INTRALUMINAL.- (solubilización micelar).-El colesterol al igual que los
triglicéridos es poco soluble en sistemas acuosos. Lo anterior justifica la
dependencia absoluta de la absorción del colesterol en la capacidad emulsificante
de los ácidos biliares. Los ácidos biliares son moléculas anfipáticas derivadas del
colesterol, capaces de solubilizar lipidos cuando se agrupan en una cantidad
mayor a la concentración micelar critica (concentración minima de surfactante en
este caso ácidos biliares, a partir de la cual se forman micelas espontáneamente
en una disolución). La síntesis de ácidos biliares genera el flujo de bilis desde el
higado hasta el intestino.15 El transporte de los ácidos biliares entre el higado y el
intestino se conoce como la circulación enterohepática de la bilis. Los ácidos
biliares son detergentes biológicos que facilitan la excreción biliar de los
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metabolitos del colesterol endógeno y sustancias ajenas al organismo, asi también
facilitan la absorción intestinal de los principales lipidos de la dieta (grasas o
aceites, también llamados triglicéridos, fosfolípidos, ésteres de colesterol) y
nutrientes. El higado juega un papel central en el mantenimiento de la
homeostasis del colesterol mediante el equilibrio de múltiples vías, incluyendo la
sintesis de colesterol endógeno, así como la de los ácidos biliares, la absorción de
colesterol de la dieta, la excreción biliar de colesterol, la sintesis de las
lipoproteinas, y el transporte reverso del colesterol. 8
B.-MUCOSA.- (de transporte a través de la membrana apical para la absorción en
los enterocitos).-En esta fase el colesterol presente en el lumen pasa al citoplasma
de los enterocitos a través del borde en cepillo. Durante mucho tiempo el proceso
de absorción de colesterol se habia considerado el resultado de un balance entre
la difusión pasiva de entrada a través de la membrana del enterocito y la excreción
de vuelta a la luz intestinal.9
C.-INTRACELULAR.-(movilización de los quilomicrones y su secreción a la linfa y
sangre a través de la membrana basolateral de los enterocitos). 10
Aproximadamente la mitad del colesterol que ha sido captado por los enterocitos y
no ha sido devuelto al lumen intestinal por la via ABCG5/8 se difunde al reticulo
endoplasmático, donde es reesterificado por la enzima Acil-CoA: Colesterol
Aciltransferasa-2 (ACAT2), presente en el intestino y en el higado fetal,
cumpliendo la misma función de la ACAT1 presente en el higado, glándula
suprarrenal, los macrófagos y el riñón.7,26 Generalmente se esterifica con ácido
palmítico, aunque si la disponibilidad del ácido oleico dietario es alta, también se
utiliza este ácido.
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2.1.-LA ACETIL COA ES LA FUENTE DE TODOS LOS ÁTOMOS DE CARBONO EN EL
COLESTEROL:
El colesterol presente en nuestro organismo, se obtiene principalmente de dos fuentes:
De la dieta (colesterol exógeno) y la sintesis endógena (colesterol endógeno).
Prácticamente todos los tejidos que contienen células nucleadas son capaces de
sintetizar colesterol. La fracción microsómica (retículo endoplásmico) del citosol es
responsable de su sintesis.
La tasa de sintesis de colesterol es regulada por la HMG-CoAR, 11 cuya actividad es
controlada por el flujo de colesterol intestinal hacia el higado. La acetil-CoA proporciona
todos los átomos de carbono para la sintesis
del colesterol, la cual puede dividirse en cinco
etapas:
A.-SINTESIS DE MEVALONATO A
PARTIR DE ACETIL-COA.- 3-
metilglutaril-CoA) se forma por las
reacciones que se usan en las
mitocondrias para sintetizar cuerpos
cetónicos (figura 22-7). Empero, dado
que la sintesis de colesterol es
extramitocondrial, las dos vias son
diferentes. Al principio, dos moléculas
de acetil-CoA se condensan para

FIGURA 2: BIOSINTESIS DE MEVALONATO.
formar acetoacetil-CoA, lo cuales

fuente:Harper.Robert K. Murray,David A,Peter J,HARPER
BIOQUIMICA ILUSTRADA-29ª ed,2012
catalizado por la tiolasa citosólica. La
acetoacetil-CoA se condensa con otra molécula de acetil-CoA, paso catalizado por
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la HMG-CoA sintasa, para formar HMG-CoA, a la cual el NADPH reduce a
mevalonato, reacción catalizada por la HMGCoA reductasa. Éste es el principal
paso regulador en la via de la sintesis de colesterol, y es el sitio de acción de la
FIGURA 3:SINTESIS DE ESCUALENO,UBIQUINONA, DOLICOL Y DERIVADOS DEL POLIISOPRENO.
fuente:Harper.Robert K. Murray,David A,Peter J,HARPER BIOQUIMICA ILUSTRADA-29ª ed,2012
clase más eficaz de fármacos que disminuyen el colesterol, las es tatinas, que son
inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
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B.-FORMACION DE UNIDADES ISOPRENOIDES.-El ATP fosforila de modo
secuencial el mevalonato mediante tres cinasas y, luego de descarboxilación, se
forma la unidad isoprenoide activa, el isopentenil difosfato.
C.SEIS UNIDADES ISOPRENOIDES FORMAN ESCUALENO: El isopentenil
difosfato es isomerizado mediante un desplazamiento del doble enlace para formar
dimetilalil difosfato, que luego se condensa con otra molécula de isopentenil
difosfato para formar el intermediario de 10 carbonos geranil difosfato.Una
condensación adicional con isopentenil difosfato forma farnesil difosfato. Dos
moléculas de este último se condensan en el extremo difosfato para formar el
escualeno. En un inicio se elimina el pirofosfato inorgánico, lo cual forma
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prescualeno difosfato, que luego se reduce mediante NADPH con eliminación de
una molécula de pirofosfato inorgánico adicional.
D.-FORMACION DE LANOSTEROL.-El escualeno puede plegarse hacia una
estructura que semeja de manera estrecha el núcleo esteroide. Antes de que se
cierre el anillo, una oxidasa de función mixta en el reticulo endoplásmico, la
escualeno epoxidasa, convierte al escualeno en escualeno 2,3-epóxido. El grupo
metilo en el C14 se transfiere hacia C13 y el grupo metilo en C8 se transfiere a C14
conforme sucede ciclización, lo cual es catalizado por la oxidoescualeno:lanosterol
ciclasa.
E.-FORMACION DE COLESTEROL.-la formación de colesterol a partir de
lanosterol tiene lugar en las membranas del reticulo endoplásmico, e incluye
cambios en el núcleo y la cadena lateral esteroides. Los grupos metilo en C 14 y C4
se eliminan para formar 14-desmetil lanosterol y después zimosterol. El doble
enlace en C8-C9 luego se mueve hacia C5-C6 en dos pasos, lo que forma
desmosterol. Por último, el doble enlace de la cadena lateral se reduce, lo que
genera colesterol.
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FIGURA 4 :BIOSINTESIS DEL COLESTEROL,Las posiciones numeradas son las del núcleo esteroide, y los círculos
blancos y negros indican el destino de cada uno de los carbonos en la porción acetilo de la acetil CoA.
fuente:Harper.Robert K. Murray,David A,Peter J,HARPER BIOQUIMICA ILUSTRADA-29ª ed,2012
2.2.-EL FARNESIL DIFOSFATO DA LUGAR A DOLICOL Y UBIQUINONA
Los poliisoprenoides dolicol (figura 15-20 y cap. 47) y ubiquinona (figura 13-5) se forman a
partir del farnesil difosfato por medio de la adición de hasta 16 (dolicol) o 3 a 7
(ubiquinona) residuos isopentenil difosfato (figura 26-2). Algunas proteinas de unión a
GTP en la membrana celular están preniladas con residuos farnesil o geranilgeranil (20
carbonos). Se cree que la prenilación de proteina facilita la fijación de proteinas en

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membranas lipoides, y quizá también participe en interacciones entre una proteina y otra,
y en el tráfico de proteina relacionado con membrana.
Los lipidos (via exógena) de la dieta son absorbidos en el intestino por los quilomicrones,
que son secretadas en la linfa y pasan a la sangre a través del conducto torácico.
Posteriormente los quilomicrones, se someten a la lipólisis rápida por parte de la
Lipoproteina Lipasa (LPL) en los lechos capilares extrahepáticos, un proceso que elimina
algunos de los TG y deja pequeños remanentes de quilomicrones que internalizan el resto
de los lipidos de la dieta al higado. En la via endógena, el higado utiliza los remanentes
de quilomicrones, lipidos y colesterol endógeno para producir las particulas de VLDL.
Por otro lado, es importante mencionar, que erróneamente se habia creido durante
muchos años, que el tamaño de los remanentes de quilomicrones impedia su entrada a la
pared arterial y su posterior interacción con los macrófagos. Sin embargo, ahora está
claro que los remanentes de quilomicrones puede penetrar y quedar retenidos en el
espacio subendotelial tan eficientemente como las Lipoproteinas de Baja Densidad (LDL).
La presencia de apo B-48 aislada de las placas ateroscleróticas y de restos de
quilomicrones en macrófagos y células espumosas, evidencian la desconocida
aterogenicidad de esta lipoproteina.
Las VLDL son lipoproteinas ricas en triglicéridos de origen endógeno, se sintetizan en el
higado. Contienen entre 10-15% del colesterol plasmático, fosfolipidos y un conjunto
caracteristico de apolipoproteinas: Apo B-100, apo C-I, apo C-II, apo C-III y apo E. Estas
lipoproteinas son transportadas por la sangre desde el higado hasta el músculo y el tejido
adiposo, donde la LPL se activa gracias a la apo C-II, hidrolizando los triglicéridos de las
VLDL, liberando ácidos grasos libres que pueden ser almacenados por los adipositos. La
pérdida de triglicéridos y algunas de sus apolipoproteinas, convierte a las VLDL en
LDL.39 Las C-LDL son sintetizadas en el higado: Tienen una concentración alta de
colesterol y moderada de fosfolipidos, y no contienen triglicéridos. Su apolipoproteina

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asociada de mayor importancia es apo B-100, indispensable para unirse a su rLDL.
Nuestro organismo cuenta con receptores especificos para las LDL en casi todas las
membranas celulares, que identifica, capta e interioriza las LDL. Debido a su alta
aterogenicidad, es de gran interés clinico, tipicamente representa entre 60-70% del
colesterol sérico total y su función es transportar el colesterol desde el higado hacia los
tejidos periféricos.
El C-HDL es conocido por ser protector contra las enfermedades cardiovasculares, extrae
colesterol de las lesiones ateroscleróticas y lo transporta hasta el higado para su posterior
metabolismo y eliminación intestinal junto con las heces. El C-HDL se produce en el
higado y en el intestino. La principal proteina de las HDL es la apo A-I (peso molecular 28
000 Da), encargada del destino de las HDL. La apo A-I constituye más del 70% del
contenido proteinico del total de particulas de HDL. La apoA-II (peso molecular 17 000
Da) es la segunda apolipoproteina más abundante en las HDL, pero su papel no ha sido
bien definido. Otras proteinas que se encuentran en menores cantidades incluyen a las
apo C-I, apo C-II, apo C-III, y apo-E. En el plasma, el C-HDL se convierte en un éster de
colesterol por acción de la Éster de Colesterol Transferasa (LCAT). Mientras que circulan
en el torrente sanguineo, las particulas de C-HDL adquieren más colesterol del torrente
sanguineo. Además, las particulas de C-HDL van a eliminar el colesterol a través de un
proceso de Transporte Inverso de Colesterol (TIC) desde los tejidos periféricos y de
ateroma en las arterias hasta el higado, llevando aproximadamente el 30% del colesterol
sérico. Las IDL tienen altas concentraciones de colesterol y fosfolipidos, pues provienen
del proceso de degradación de las VLDL, la hidrólisis de los TG libera ácidos grasos y las
particulas resultantes de IDL contienen menor porcentaje de TG y fosfolipidos y la misma
magnitud de colesterol. Por lo tanto son particulas más heterogéneas, porque la LPL
continúa catalizando la degradación de TG y produciendo ácidos grasos libres y glicerol,
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en tanto esté ligada a la VLDL por la Apo C-II. El final de esta degradación se produce
cuando queda muy poca apoC-II y se inhibe por efecto de apo C-III.
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CAPITULO III
3.-LA REGULACIÓN DE LA HMG-COA REDUCTASA CONTROLA LA SÍNTESIS DE
COLESTEROL:
La sintesis de colesterol se regula cerca del principio de la via, en el paso de la HMG-CoA
reductasa. La sintesis reducida de colesterol en animales en inanición se acompaña de un
decremento de la actividad de la enzima. Sin embargo, el colesterol de la dieta sólo inhibe
la sintesis hepática. La HMG-CoA reductasa en el higado es inhibida por el mevalonato, el
producto intermedio de la reacción, y por el colesterol, el principal producto de la via. El
colesterol y los metabolitos reprimen la transcripción de la HMG-CoA reductasa mediante
activación de un factor de trans cripción proteina de unión a elemento regulador esterol
(SREBP). Las SREBP son una familia de proteinas que regulan la transcripción de una
gama de genes comprendidos en la captación y el metabolismo celulares de colesterol y
otros lipidos: ocurre una variación diurna de la sintesis de colesterol y la actividad de
reductasa. Además de estos mecanismos que regulan el indice de sintesis de proteina, la
modificación postraduccional también modula con mayor rapidez la actividad enzimática
La insulina o la hormona tiroidea aumenta la actividad de la HMG-CoA reductasa,
mientras que el glucagón o los glucocorticoides la aminoran. (Anexo 1) Mecanismos de
fosforilacióndesfosforilación modifican de modo reversible la actividad; algunos de estos
mecanismos pueden ser dependientes de cAMP y, en consecuencia, tienen capacidad de
respuesta inmediata al glucagón. Los intentos por disminuir el colesterol plasmático
en seres humanos al reducir la cantidad de colesterol en la dieta producen resultados
variables. En general, un decremento de 100 mg del colesterol de la dieta origina una
aminoración de alrededor de 0.13 mmol/L de suero.
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3.1.-EFECTO DE LA INHIBICIÓN DE LA HMG-COA REDUCTASA SOBRE LA
PROTEÍNA INDUCTORA DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN CONEJOS
HIPERCOLESTEROLÉMICOS:
El óxido nitrico es un gas generado en las células endoteliales mediante la actividad
enzimática de la óxido nitrico sintasa endotelial (NOSe). El NO generado por la actividad
de la NOSe es responsable de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio la
cual se ha demostrado que está reducida en modelos animales y en pacientes
hipercolesterolémicos
Aunque inicialmente la proteina NOSe fue definida como una enzima constitutiva, con
posterioridad se demostró que tanto las citocinas como las LDL oxidadas pueden reducir
la expresión de la NOSe mediante desestabilización de su ARNm. Existen evidencias in
vitro que demuestran que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa protegen la expresi ón
de la NOSe mediante la estabilización de su ARNm, incluso en condiciones en las que los
valores de colesterol no se modifican, aunque el mecanismo por el cual estos fármacos
protegen la expresión de NOSe no se ha descrito todavia.
Uno de los mecanismos de control de la estabilidad de los ARNm ocurre mediante su
interacción con proteinas citosólicas. Dentro de diferentes ARNm existen secuencias
especificas a las cuales pueden unirse estas proteinas. Algunas de estas secuencias se
han identificado dentro de la región 3' que no se traduce a proteina (3'-UTR) de los
ARNm. Nuestro laboratorio ha demostrado recientemente que células endoteliales
bovinas en cultivo y neutrófilos aislados contienen proteinas citosólicas que forman
complejos con la región 3'UTR del ARNm de la NOSe. La interacción de estas proteinas
con el ARNm de la NOSe se asocia con la desestabilización del ARNm de la enzima
NOSe. Por tanto, estas proteinas citosólicas podrian estar directamente involucradas en
la génesis de la disfunción endotelial. Sin embargo, no existen estudios sobre los valores
de estas proteinas citosólicas en una situación in vivo de disfunción endotelial.

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El objetivo de este estudio fue determinar la expresión de la NOSe y la presencia de las
proteinas citosólicas que se unen especificamente a la región 3' no codificante del ARN
de la NOSe en la pared arterial de conejos hipercolesterolémicos. Como ya hemos
comentado, las estatinas han demostrado que son eficaces para prevenir la disfunción
endotelial durante la hipercolesterolemia y protegen la expresión de la NOSe en células
endoteliales en cultivo9. Por tanto, en la segunda parte de este estudio se analiz ó el
efecto del tratamiento con simvastatina, un nuevo inhibidor de la actividad de la HMG-CoA
reductasa, sobre estos parámetros.
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CAPITULO 4
4.-MUCHOS FACTORES INFLUYEN SOBRE EL EQUILIBRIO DE COLESTEROL EN
LOS TEJIDOS:
En los tejidos, el equilibrio del colesterol se regula como sigue (Anexo 2): el incremento de
colesterol en las células se debe a la captación de lipoproteinas que contienen colesterol
por receptores, por ejemplo, el receptor de LDL o el receptor recolector, captación de
colesterol libre desde lipoproteinas con alto contenido de colesterol hacia la membrana
celular, la sintesis de colesterol, e hidrólisis de colesteril ésteres por la enzima colesteril
éster hidrolasa. La disminución se debe a flujo de salida de colesterol desde la membrana
hacia HDL por medio de ABCA1, ABCG1 o SR-B1 (figura 25-5). La esterificación de
colesterol por ACAT (acil-CoA:colesterol aciltransferasa), y utilización de colesterol para la
sintesis de otros esteroides, como hormonas, o ácidos biliares en el higado.
4.1.-EL RECEPTOR DE LDL ESTÁ MUY REGULADO
Los receptores de LDL (apo B-100, E) existen sobre la superficie celular en
hoyuelos que están cubiertos sobre el lado citosólico de la membrana celular con
una proteina denominada clatrina. El receptor de glucoproteina abarca la
membrana; la región de unión B-100 está en el extremo amino terminal expuesto.
Después de unión, la LDL es captada intacta mediante endocitosis. La apoproteina
y el colesteril éster a continuación se hidrolizan en los lisosomas, y el colesterol se
transloca hacia la célula. Los receptores se reciclan hacia la superficie celular.
Este flujo hacia adentro de colesterol inhibe la transcripción de los genes que
codifican para la HMG-CoA sintasa, la HMG-CoA reductasa y otras enzimas
involucradas en la sintesis de colesterol, asi como el receptor de LDL en si, por
medio de la via de la SREBP y, asi, de manera coordinada suprime la sintesis y
captación de colesterol. Además, la actividad de la ACAT se estimula, lo que
promueve la esterificación de colesterol. De este modo, la actividad del receptor de
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LDL sobre la superficie celular está regulada por el requerimiento de colesterol
para sintesis de membranas, hormonas esteroides o ácidos biliares.
4.2.-ATEROESCLEROSIS Y COLESTEROL SÉRICO: DISRUPCIÓN
ENDOTELIAL:
La relación entre los altos niveles de colesterol, la ateroesclerosis y la disfunci ón
endotelial ha sido ampliamente estudiada. Las concentraciones séricas elevadas
de Colesterol Total (CT), C-LDL y C-VLDL y concentraciones séricas bajas de C-
HDL se correlacionan con la extensión de estas lesiones ateroscleróticas. Las
primeras lesiones ateroscleróticas, son la estrias grasas, las cuales pueden ya
manifestarse en la aorta y en la arterias coronarias durante las primeras décadas
de vida y consisten básicamente en una acumulación de grasas de tipo LDL en la
intima vascular debido a la disfunción endotelial.
En condiciones fisiológicas, las lipoproteinas que penetran en el espacio
subendotelial se devuelven a la sangre circulante por el mecanismo TIC, en el cual
participan las HDL. Cuando se produce disfunción endotelial, el aumento de la
permeabilidad de la pared de los vasos origina un aumento en la penetración de
las LDL en la pared vascular, que excede la velocidad y la eficiencia del sistema de
TIC para devolverlo al torrente sanguineo. Unido a esto, algunos factores de
riesgo como la diabetes y el hábito de fumar reducen la cantidad de HDL y
disminuyen aún más la eliminación de las LDL. Todos estos hechos originan un
aumento en el periodo en que permanecen las lipoproteinas dentro del espacio
subendotelial, donde se someten a una oxidación leve, principalmente por las
células endoteliales, lo que produce moléculas de LDL Minimamente Modificadas
(MM-LDL) que junto al estrés oxidante presente en el ambiente, la presencia de
angiotensina II y la reducción de la presión del flujo, llamada "rozamiento" en las
zonas con propensión a la ateroesclerosis, son capaces de activar el Factor

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Nuclear kappa-β (NF-κβ), factor de transcripción que aumenta la expresión de
moléculas que participan en los pasos de captación de monocitos. Dichas
moléculas se pueden dividir en 2 grupos:
Una vez en el espacio subendotelial, los monocitos se transforman en macrófagos,
los cuales oxidan a las MM-LDL y producen las LDL oxidadas. Este proceso se ve
favorecido por la angiotensina II y por la glucosidación previa de las LDL. Los
macrófagos captarán a estas LDL oxidadas, proceso mediado por el factor
estimulante de colonias de macrófagos (MCSF) y estimulado por la angiotensina II.
Los macrófagos asi activados pueden estimular la expresión celular de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (ECA) y la sintesis de angiotensina II, lo que
conlleva a un ciclo de retroalimentación positiva. Además, debido a que no existe
ningún mecanismo de saturación en los macrófagos, seguirán captando lipidos y
se someterán a una sobrecarga que producirá una degeneración en ellos, hasta
convertirse en las denominadas células espumosas que finalmente morirán y
liberarán los lipidos que formarán el núcleo lipidico, junto con sustancias tóxicas,
como enzimas, radicales libres y aniones superóxido. Los productos tóxicos
lesionan el endotelio, que en algunas zonas puede ser incluso destruido y
desaparecer. Los macrófagos y algunas plaquetas activadas, segregan factores de
crecimiento, como el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF, del
inglés, Platelet-Derived Growth Factor), que estimulan la proliferación y migración
de las células musculares lisas de la túnica media. Esta fase proliferativa aumenta
con el descenso de la molécula antiproliferativa Óxido Nitrico (ON) y con el
incremento de la angiotensina II. Las células del músculo liso también secretan
factores de crecimiento y, además, cubren el núcleo ateromatoso y producen
proteinas de matriz (colágeno, elastina y proteoglicanos), que formarán la cubierta
fibrosa. Una vez formadas, las placas ateroscleróticas pueden crecer lentamente si
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se mantiene el proceso aterogénico o complicarse de forma repentina (ver Figura
3).
El buen funcionamiento endotelial depende de una gran variedad de factores, tales
como, la integridad anatómica de las células endoteliales, la correcta señalización
entre ellas y una adecuada producción de sustancias vasoactivas. Los factores de
riesgo tradicionales como hipercolesterolemia afectan la producción o acción de
sustancias vasoactivas claves, como son, el ON endotelial, lo cual, puede
desencadenar efectos proaterogénicos y protrombóticos.
Se ha observado que principalmente las LDL oxidadas, y en menor medida las
LDL no oxidadas, disminuyen la expresión de la Sintasa de Óxido Nitrico endotelial
(SONe) que coincide, además, con una menor actividad de la misma. Lo anterior
favorece el estrés oxidante y la presencia de un estado fuertemente pro-
inflamatorio, los cuales, pueden desembocar en alteraciones profundas a nivel
vascular.
Existe evidencia de que las arterias de animales ateroscleróticos y de pacientes
con hipercolesterolemia o ateroesclerosis producen menores cantidades de ON y
presentan una respuesta reducida al estimulo de vasodilatadores dependientes del
endotelio. Lo anterior sugiere que aún antes de que se presenten las alteraciones
morfológicas tipicas de la ateroesclerosis, existe ya una alteración funcional del
endotelio como consecuencia del estado pro-inflamatorio.
Se ha demostrado que elevadas concentraciones de colesterol interrumpen y
alteran la estructura y función vascular, ya que se adhiere al revestimiento de la
pared vascular, constituido por el endotelio, y puede interferir con la función
endotelial, lo cual, conduce a las lesiones, las placas, la oclusión, y la embolia,
junto con una reducción en la recuperación y manejo adecuado de la lesión.
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Es evidente que una inadecuada alimentación se encuentra intimamente ligada a
la prevalencia de los trastornos cardiovasculares. La principal fuente externa del
colesterol son los alimentos de origen animal como la carne, las grasas, el huevo y
la leche. El exceso en la ingesta de colesterol causa que su concentración
aumente en el suero de la sangre y que se acumule en el cuerpo favoreciendo la
ateroesclerosis. Aunado a este importante factor, la obesidad, hipertensión,
Diabetes mellitus (DM2), tabaquismo, una vida sedentaria e incluso factores socio-
económicos, incrementan el riesgo de padecer problemas cardiovasculares a
edades tempranas.
Por otro lado, no siempre el consumo de alimentos ricos en grasas e inadecuados
estilos de vida son los responsables de altos niveles séricos de colesterol, por lo
tanto, el tratamiento eficaz de intervención puede ser problemático cuando se
presentan condiciones genéticas, tal es el caso de la Hipercolesterolemia Familiar,
la cual, es un ejemplo paradigmático de ateroesclerosis precoz in vivo dependiente
del C-LDL.
4.3.-HIPERCOLESTEROLEMIA:
La dislipidemia más frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en
las enfermedades cardiovasculares, es la hipercolesterolemia, esta condición se
define como la presencia de niveles excesivamente elevados de colesterol en
sangre. La hipercolesterolemia se caracteriza clinicamente por niveles séricos
elevados de colesterol (>240 mg/dL) y elevación de LDL (>190 mg/dL).
Existen distintas clasificaciones para las hiperlipidemias con diversas variaciones y
aunque no existe ninguna completamente satisfactoria, hemos elegido para esta
revisión la más utilizada: De acuerdo a criterios etiopatogénicos las
hipercolesterolemias se clasifican en:
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− Primarias: Base genética o familiar causante de los trastornos lipoproteicos.
− Secundarias: La base de la alteración lipoproteica, esta asociada a una
enfermedad adyacente.
4.4.1.-HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS:
La Hipercolesterolemia Autosómica Dominante (ADH del inglés: Autosomal
Dominant Hypercholesterolemia) quereferimos comúnmente como
Hipercolesterolemia Familiar (HF), se caracteriza clinicamente por una elevación
constitutiva, de los niveles plasmáticos de C-LDL.
La HF es un desorden genético con un patrón de herencia autosómico dominante,
con una alta prevalencia en la población general, 1 en 500 son portadores
heterocigotos y 1 en 1 millón son homocigotos, aunque esta prevalencia puede
variar en diferentes poblaciones.
La HF es causada principalmente por mutaciones en el gen receptor de LDL
(rLDL), y menos frecuentemente por mutaciones en los genes para la apo B y la
de más reciente identificación PCSK9.70 Esta condición da lugar a un aumento en
los niveles plasmáticos de C-LDL. Hasta la fecha, más de 800 mutaciones
funcionales diferentes del gen del rLDL se han descrito en todo el mundo. La
esperanza de vida se acorta de 20 a 30 años en pacientes con HF y la muerte
súbita e infarto de miocardio son las principales causas de muerte.
La HF homocigota, tiene como génesis, mutaciones en ambos alelos del loci del
rLDL. Los pacientes con esta condición, presentan marcadamente niveles
elevados de colesterol sérico total (>500 mg/dL, 13 mmol/L) y niveles de colesterol
LDL(C-LDL >450 mg/dL, 11.7 mmol/L). El depósito de colesterol insoluble causa
xantomas en los tendones de las manos y los pies, y arco corneal en la vida
temprana. Aun más relevante, es la aparición de ateromas en la raiz aórtica y

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válvula, lo que puede conducir a Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y muerte súbita
antes de la edad de 30 años. La Enfermedad Arterial Coronaria (CAD, del inglés,
Coronary Artery Disease) es la más común y más amplia en los pacientes con
receptores negativos (mutaciones que eliminan por completo las funciones del
receptor) que en aquellos con el tipo de receptor defectuoso(mutaciones que
inactivan parcialmente la función del receptor), donde hay receptores residuales
activos. Como se mencionó anteriormente, la prevalencia de HF homocigota es
relativamente baja, sin embargo, algunos grupos étnicos tienen altas prevalencias
debido a fenómenos migratorios que resultan en poblaciones genéticamente
aisladas. Ejemplos son los francocanadienses residentes en Quebec, los
libaneses, los judios Ashkenazi y algunas comunidades de Sudáfrica. En ellos, la
mayor prevalencia es debida a un efector fundador, es decir, los primeros
habitantes que colonizaron estas regiones tenian la enfermedad y la transmitieron
a las siguientes generaciones. El aislamiento relativo de las poblaciones resulta en
un número mayor de casos con formas homocigotas de la enfermedad.
La HF heterocigota, se presenta en pacientes con una única mutación en el alelo
del locis del rLDL, suelen tener un menornivel de colesterol sérico (250-450 mg/dL
o 6.5 a 11.6 mmol/L) y C-LDL (200-400 mg/dL o 5.2 a 10.4 mmol/L). Se desarrollan
las caracteristicas clinicas de la HF homocigota, con una tasa menos acelerada,
de no existir un tratamiento oportuno, los pacientes pueden sufrir un infarto de
miocardio grave y la muerte súbita o con frecuencia otros eventos
cardiovasculares en la cuarta o quinta década de la vida. Debido a varios factores
hormonales, aproximadamente el 80% de los hombres heterocigotos afectados por
esta enfermedad, sufren de enfermedad arterial coronaria, mientras que sólo del
20% al 30% de las mujeres son moderadamente afectadas.72

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La HF recesiva tiene caracteristicas similares al fenotipo clinico de la HF
homocigota, pero presentaban un patrón de herencia poco usual (autosómico
recesivo). Asimismo la función de los fibroblastos de individuos afectados era casi
normal y el fenotipo no correspondia con los locus del rLDL ni de Apo B-100.
Este nuevo padecimiento se designó Hipercolesterolemia Autosómica Recesiva
(ARH, por sus siglas en inglés, Autosomal Recessive Hypercholesterolemia). Esta
condición es generalmente menos severa (afecta 1 de cada 5 000 individuos) y
responde de mejor manera a las terapias convencionales que la HF homocigota.
El defecto fisiológico en la HF recesiva es la imposibilidad de algunos tipos de
células de mediar la internalización de LDL dependiente del rLDL. Este hallazgo
sugeria que alteraciones en el tráfico del rLDL (externalización o internalización)
pueden causar hipercolesterolemia.74 La disbetalipoproteinemia familiar, es un
tipo de hiperlipidemia mixta de carácter autosómico recesivo, en más del 90% una
variación en la apo E podria causar la hiperlipidemia. Esta condición se caracteriza
por los niveles elevados de colesterol total y triglicéridos (se puede observar
ascensos de colesterol de 600 mg/dL y de triglicéridos de 400 a 800 mg/dL,
aunque a veces suelen ser mayores), debido a altos niveles plasmáticos de
quilomicrones y remanentes de VLDL enriquecidos de ésteres de colesterol y apo
E. La apo E, es un componente importante de los quilomicrones y VLDL
remanentes, sirve como un ligando para la captación mediada por los receptores
de estas particulas por el higado. Las mutaciones apo E conducen a una
alteración en la depuración de los remanentes de las lipoproteinas, por los
receptores de lipoproteinas hepáticas. Hay tres variantes genéticas comunes de la
apo E: Apo E-2 (Arg158→Cis), apo E-3 (Cis112, Arg158) y apo E-4 (Cis112→Arg).
Estas isoformas están codificadas por tres alelos codominantes que están situados
en un locus del gen del cromosoma 19. La manifestación clinica es la formación
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prematura de placa de ateroma e infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
o enfermedad arterial periférica.
La Hipercolesterolemia Poligénica (HP) es la forma más común de
hipercolesterolemia primaria y se atribuye a la intervención de distintos genes, el
defecto de estos genes repercute en un aumento en las concentraciones de C-
LDL. Está condición estrechamente modulada por factores ambientales y los
rasgos hereditarios son menos evidentes. Con frecuencia, las personas con HP
tienen historia familiar de enfermedad coronaria prematura y antecedentes
familiares de hipercolesterolemia. Las personas jóvenes con HP pueden tener las
concentraciones de colesterol normales o ligeramente elevadas y la
hipercolesterolemia se puede expresar más tardiamente. El diagnóstico debe
sospecharse en cualquier persona con cifras de colesterolemia de 280 a 320
mg/dL y con concentraciones de triglicéridos normales.
La Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC) es una dislipidemia común que
conlleva un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. La prevalencia de HLFC en
la población general se ha informado aproximadamente de hasta 6%, mientras que
en las familias con tasas prematuras de enfermedades cardiacas coronarias tienen
una prevalencia de 15 a 20%. De hecho, se estima que aproximadamente una de
cada cinco pacientes que sobrevivieron un infarto de miocardio prematuro es un
portador HLFC. Aunque la transmisión sigue un patrón hereditario autosómico
dominante, un único gen o conjunto de genes no ha sido identificada para la
HLFC.
Los estudios metabólicos indican que el defecto principal en HLFC es el aumento
en la tasa de producción de lipoproteinas ricas en triglicéridos, principalmente las
VLDL derivadas del higado, con la consiguiente hiperlipidemia caracterizada por
incrementos plasmáticos de triglicéridos y colesterol. La HLFC comparte algunas

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caracteristicas con el sindrome metabólico, ambas entidades pueden tener niveles
elevados de triglicéridos, con LDL pequeñas y densas, sin embargo, tipicamente
en la HLFC se encuentran concentraciones altas de apo B. Se ha reportado que el
patrón cambiante de esta dislipidemia (hipertriacilgliceridemia con hipoalfalipopro-
teinemia o aumento de C-LDL guarda una estrecha relación con la cantidad total
de grasa visceral y de resistencia a la insulina. Para establecer el diagn óstico con
certidumbre se requiere el estudio del mayor número posible de miembros de la
familia. La ausencia de xantomas es un requisito indispensable para considerar un
caso como afectado, pero deben tomarse otras consideraciones para el
diagnóstico, por ejemplo, la concentración de la apo B-100 generalmente se
encuentra por encima del percentil 90 para el grupo étnico correspondiente. La
elevación de C-LDL y/o de los triglicéridos es moderada (pocas veces supera 300
mg/dL), sin embargo, al combinarse con otras causas de dislipidemia pueden
observarse niveles extremadamente altos de colesterol y/o triglicéridos. La
estrategia farmacológica sigue las siguientes condiciones: Si predomina la
elevación del CT sobre los TG, el tratamiento de elección son las estatinas. Si
predominan los TG (cifras >500 mg/dL) sobre el CT el tratamiento son los fibratos.
En ocasiones es necesario el tratamiento combinado, dependiendo del riesgo
cardiovascular del paciente.
La hipercolesterolemia tipo B (Apo B Defectuosa Familiar, FDB, del inglés, Familiar
Defective Apolipoprotein B) es otro defecto genético que altera el transporte de
colesterol, es una enfermedad autosómica codominante, debida a mutaciones en
el gen de la apo B-100.
La mayoria de las mutaciones en apo B-100, se localizan en una región del exón
26 que flanquea con el codón 3 500 del gen. Debido a que esta región codifica
para el dominio de unión de Apo B-100 al receptor de LDL, las mutaciones afectan
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el transporte de LDL al interior de la célula, conduciendo al incremento de la
concentración de LDL circulante. La primera mutación descrita en el gen apo B-
100 y la más frecuente en la mayoria de poblaciones estudiadas es una transición
G→A que resulta en una sustitución Arg3 500→Gln en el dominio de unión de apo
B-100 al receptor de C-LDL. Otras mutaciones descritas para hipercolesterolemia
tipo B son sustituciones Arg3 500→Trp (CGG→TGG), el mismo codón señalado
anteriormente 21-23 y Arg3 531→Cis, ambas afectando el dominio de unión de
apo B-100 al rLDL. Las mutaciones en apoB-100 también se asocian a elevado
riesgo de enfermedad cerebro vascular y los niveles de colesterol están en el
mismo rango de lo encontrado en la HF, aunque pueden ser ligeramente menores.
Los pacientes presentan cuadros clinicos menos severos con una aterogenicidad
menor que los observados en pacientes con mutaciones en rLDL. La prevalencia
de la FDB es bastante más baja que la debida a defectos en rLDL, aunque varia
mucho (2-12%) de acuerdo a la población estudiada. La prevalencia más alta se
encuentra en Europa Central y Suiza (1:200 adultos), mientras que en otros paises
como Finlandia, no ha sido detectada.
La proteina convertasa PCSK9 juega un papel clave en lahomeostasis del
colesterol mediante la unión al rLDL. El gen PCSK9 fue identificado en el
cromosoma 1-proproteina subtilisina convertasa /Kexin tipo IX. Este gen codifica
para una proteina de 694 aminoácidos que pertenecen a una familia de
proproteina subtilisina convertasa. La PCSK9 es secretada por los hepatocitos y
parece regular la degradación intracelular del rLDL. Las mutaciones con ganancia
de función son capaces de disminuir su densidad en la superficie celular,
afectando la depuración plasmática de C-LDL y generando un fenotipo semejante
a la HF. Actualmente la estrategia experimentar para contrarestar el efecto
deletéreo de esta mutación, radica en las mutaciones con pérdida de función para
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PCSK9 ya que se reduciria constitutivamente el nivel de C-LDL plasmático y el
riesgo de enfermedad coronaria por lo que ha generado gran interés la posibilidad
de regular farmacológicamente su función.
El término "dislipemias secundarias" se utiliza para describir las alteraciones
cuantitativas y/o cualitativas en el metabolismo de las lipoproteinas asociadas a
una enfermedad adyacente. Constituyen la mayoria de los casos de dislipidemia
en adultos. La causa más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta
elevada de grasas saturadas y colesterol; otras causas son la DM2, el consumo
excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis
hepática primaria y algunos fármacos como las tiacidas, retinoides,
antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides.84 Al igual que las
dislipidemias primarias, las dislipidemias secundarias involucran cambios en el
metabolismo lipidico, lo que significativamente aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares, asi como para otras complicaciones especificas de la
enfermedad. Por ejemplo, la dislipidemia asociada a enfermedades renales
crónicas puede acelerar el deterioro de la función renal en pacientes con
insuficiencia renal, mientras que la dislipidemia diabética puede aumentar el riesgo
de pancreatitis aguda en individuos genéticamente predispuestos.
Por otra parte, puesto que la mejora de la enfermedad subyacente (si es posible)
da lugar generalmente a la corrección (al menos en parte) de anormalidades en
los lipidos, la correcta identificación de una causa secundaria de la dislipidemia
puede ayudar a evitar el tratamiento hipolipemiante innecesario.
4.5.-MODIFICACIÓN DE ESTILO DE VIDA:
En los pacientes con HF, deben implementarse modificaciones en los estilo de vida
para reducir el C-LDL y factores de riesgo de enfermedad cerebro vascular, a
pesar de que el grado de reducción de C-LDL es modesto y variable siendo

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aproximadamente de 10%. Una dieta que contiene menos de 7% de grasa
saturada y menos de 200 mg de colesterol debe ser aconsejado. Aunque existen
distintos puntos de vista, hay consenso en que deben consumirse preferentemente
frutas y vegetales frescos, que son ricos en nutrientes como vitaminas y minerales,
y abundantes en fibra dietética que comprende la parte de los carbohidratos que
no se absorben y, por tanto, aportan pocas calorias.
Los pacientes deberian ser alentados a lograr y mantener un peso saludable a
través de la actividad fisica y una adecuada ingesta de calorias. El consumo de
alcohol y el tabaquismo debe ser restringido ya que se asocian con las
enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipercolesterolemia.
4.6.-FITOESTEROLES:
Los fitoesteroles y sus formas reducidas, los fitoestanoles, son esteroles de origen
vegetal ampliamente distribuidos en la naturaleza y cuya estructura es muy similar
a la del colesterol.
Desde hace años se conoce que estos esteroles producen efectos
hipocolesterolémicos cuando son ingeridos en el rango de 1-3 g/dia, por lo cual se
les considera como importantes aliados en la prevención de las enfermedades
cardiovasculares, siendo su consumo indicado para individuos con
hipercolesterolemias leves o moderadas. El efecto hipocolesterolémico de los
fitoesteroles y de los fitoestanoles es atribuido a tres acciones metabólicas: a)
Inhibición de la absorción intestinal de colesterol por competencia en la
incorporación del colesterol a las micelas mixtas, b) disminución de la
esterificación del colesterol en los enterocitos al inhibir la actividad de la enzima
ACAT2 y, c) estimulación del eflujo de colesterol desde los enterocitos hacia el
lumen intestinal al aumentar la actividad y la expresión de un transportador de tipo
ABC. La acción conjunta de los esteroles y/o estanoles sobre estos mecanismos
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produce una disminución del colesterol total plasmático y del C-LDL, sin modificar
los niveles del C-HDL. Por su efecto reductor del colesterol, estos compuestos se
han incorporado a margarinas y productos lácteos y se han introducido en la
cadena alimentaria como alimentos funcionales para el tratamiento de la
hipercolesterolemia moderada.
4.7.-PROBIÓTICOS:
La flora intestinal está directamente relacionada con la salud del hospedero.
Actualmente es posible manipular la flora intestinal para asegurar efectos
benéficos sobre la salud humana. Esta manipulación se logra gracias a los
probióticos, cuyas bacterias vivas incorporadas a ciertos alimentos, son capaces
de alcanzar el intestino delgado y colon. De esta manera se incrementa tanto la
densidad bacteriana y la actividad metabólica de la flora intestinal. Dentro de los
efectos benéficos, se ha logrado disminuir la intolerancia a la lactosa, prevenir o
disminuir diarreas infecciosas, prevenir el desarrollo de cáncer de colon y
desarrollar un efecto inmunoprotector. En el mismo sentido, se sabe que diversas
bacterias de la flora intestinal (Lactobacillus acidophilus ATCC 43121,
Lactobacillus plantarum 9-41-A, Lactobacillus fermentum M1-16, Lactobacillus
casei ASCC 292) poseen un efecto hipocolesterolemiante.
Desde que Mann y Spoerry93 descubrieron los efectos hipocolesterolémicos de la
leche fermentada por nativos de la tribu Massai, la relación entre las bacterias
ácido lácticas y el colesterol sérico se ha convertido en un foco de gran interés. El
mecanismo de acción hipocolesterolemiante no está totalmente establecido, sin
embargo, se han propuesto varias hipótesis para explicar estos resultados: (1) Las
bacterias intestinales metabolizan colesterol por lo que reduce la cantidad de
colesterol disponible para la absorción, (2) parte del colesterol puede ligarse a la
superficie bacteriana celular o incorporarse en las membranas celulares

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bacterianas o convertido en coprostanol por la colesterol reductasa, que es
producida por cepas de lactobacilos, (3) la inhibición de la formación de micelas
por ciertas cepas probióticas, (4) los ácidos grasos de cadena corta producidos
durante la fermentación selectiva de los alimentos por la microflora bacteriana
intestinal, puede disminuir los niveles de colesterol en plasma por la competici ón
de micelas, y (5) algunas especies de bacterias tienen la capacidad de
desconjugar las sales biliares, obligando al organismo a producir más sales
biliares y por ende, se incrementa el consumo de colesterol endógeno, el cual es
la materia prima de las sales biliares. Estas alternativas se consideran para
pacientes con reacciones alérgicas a los compuestos de medicamentos
hipolipemiantes, aunado a que evitan los efectos adversos que estos pudieran
tener.
4.8.-ACTUALMENTE LOS FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES EN QUE PREDOMINA EL INCREMENTO
PLASMÁTICO DE COLESTEROL SON LAS ESTATINAS:
Las estatinas son inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa
(HMG-CoAR), mejor conocidos como estatinas que actúan mediante la
interferencia de la sintesis del ácido mevalónico a partir de la HMG-CoAR, lo que
limita la sintesis de colesterol.
Las estatinas son poderosos fármaco hipolipemiantes, que a la vez son
generalmente bien toleradas. Actúan inhibiendo parcial y temporalmente a la
reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A y con ello disminuyen la
sintesis de novo del colesterol en el hepatocito. De las estatinas disponibles en
México, la de mayor uso y efectividad es la pravastatina, ampliamente estudiada,
que en grandes ensayos clinicoscontrolados ha demostrado su efectividad para
disminuir los niveles séricos de colesterol, asi como la disminución de nuevos

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eventos de sindrome coronario agudo y muerte secundaria debida a cardiopatia
isquémica. Además, reduce la placa ateromatosa, disminuye hasta 16% el
colesterol total y 22% las LDL después de ocho semanas de tratamiento con 10
mg/dia.
La pravastatina es segura y efectiva, absorbiéndose rápidamente y alcanzando
niveles plasmáticos máximos a las 1 a 1.5 horas posterior a su ingestión, se
metaboliza en higado y se excreta por orina (20%) y heces (70%). Está
contraindicada en falla hepática y reacciones adversas, asi como en embarazo y
lactancia. La dosis usual es de 10 o 20 mg al dia.
Las resinas, la niacina, fibratos, entre otros, han sido los fármacos que
clásicamente se han asociado con las estatinas para incrementar su eficacia sobre
los valores del colesterol. No obstante, suelen presentar efectos secundarios con
frecuencia, lo que dificulta que se alcancen las dosis necesarias para la obtención
de los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo coronario. En la Tabla 2
se presenta el mecanismo de acción, efectos sobre los lipidos y efectos adversos,
de las terapias actualmente utilizadas para la disminución de los niveles de
colesterol plasmático.
HDL lipoproteinas de alta densidad, HMG-CoA 3-hidroxi-3metilglutaril coenzima A,
LDL lipoproteinas de baja densidad; LDLR receptor de lipoproteina de baja
densidad, PPAR-α peroxisoma proliferador activado del receptor-α, TG
triglicéridos.
La ezetimiba es un fármaco que se indica generalmente en la hipercolesterolemia
primaria. A través de su prescripción y su consumo se reducen los niveles de CT y
de LDL. La ezetimiba es un potente inhibidor de la absorción del colesterol,
destacable por su eficacia, seguridad y grado de desarrollo clinico. Los inhibidores
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de la absorción del colesterol a diferencia de los fitoesteroles, que deben ingerirse
en dosis altas (gramos), la ezetimiba es activa (y más eficaz) en dosis muy
pequeñas (miligramos). También difiere de otros agentes hipolipemiantes que
actúan en el intestino, como las resinas de intercambio aniónico, que estimulan el
catabolismo del colesterol al fijar ácidos biliares, esto por interacción fisica, lo que
requiere dosis de gramos (hasta 24 g al dia en el caso del Questran: Resina de
colestiramina) para impedir su reabsorción.
La ezetimiba actúa inhibiendo el transporte activo del colesterol mediado por el
receptor Niemann-Pick C1. Este mecanismo disminuye el aporte de colesterol al
higado, aumentando la sobreexpresión de receptores hepáticos de LDL y conduce
a una reducción del C-LDL de aproximadamente 18-20%, con minimos cambios
sobre C-HDL (aumento 1–3%), una reducción de los TG menor del 10% y sin
ningún efecto secundario grave.
Como se mencionó anteriormente, la ezetimiba reduce la llegada de colesterol al
higado determinando un aumento compensatorio de la sintesis y las estatinas
inhiben marcadamente la sintesis, oponiéndose al marcado efecto
contrarregulador hepático.
Por lo tanto, la administración conjunta de ambos fármacos tiene efectos
sinérgicos en la reducción de la colesterolemia. La coadministración de la
ezetimiba y estatinas es una nueva modalidad de tratamiento
hipocolesterolemiante altamente eficaz y seguro, que permite alcanzar los
objetivos de C-LDL en una proporción mucho mayor de pacientes de alto riesgo
coronarios.
Los resultados de cuatro estudios en fase III en los que se compararon los efectos
del tratamiento con una estatina administrada a dosis crecientes hasta la máxima
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recomendada (lovastatina y pravastatina: 10, 20 o 40 mg; simvastatina y
atorvastatina: 10, 20, 40 y 80 mg) y los de la administración conjunta de ezetimiba,
10 mg/dia (añadida a cada una de las dosis de cada estatina) durante 12 semanas
han precisado claramente que la eficacia de la coadministración de ezetimiba con
cualquier dosis de estatina es superior a la de la estatina de manera individual. En
estos cuatro estudios se incluyeron a un total de 2 382 pacientes con
hipercolesterolemia primaria (C-LDL entre 145 y 250 mg/dL), y en todos ellos la
mayor eficacia de la coadministración se observó con todas las dosis de estatina.
Además, la administración concomitante de 10 mg de ezetimiba al dia con la dosis
más baja de cada estatina seria tan eficaz o más en la reducción del C-LDL que la
monoterapia con estatinas a la dosis más alta.
Finalmente, es importante recalcar que, todas las estrategias para mantener los
niveles de colesterol en valores recomendables, tanto las no farmacológicas que
incluyen cambios en los hábitos alimenticios y en el estilo de vida, y las
farmacológicas, mejorarian la calidad de vida de los pacientes con problemas de
colesterol; los fármacos no curan la hipercolesterolemia, sólo contribuyen a
mejorar los resultados dentro de un tratamiento integral, disminuyendo la sintesis
endógena o bloqueando la absorción de grasa, la farmacoterapia bajo ninguna
circunstancia sustituirá al tratamiento integral con modificación de la dieta y el
estilo de vida.
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CAPITULO V
5.-EL COLESTEROL SE TRANSPORTA ENTRE TEJIDOS EN LIPOPROTEÍNAS
PLASMÁTICAS:
5.1.-TRANSPORTE DE COLESTEROL El colesterol, como cualquier grasa, no se disuelve en el agua y
por lo tanto tampoco en el suero de la sangre. Necesitan unirse a proteínas para facilitar su
transporte. A las grasas se les conoce también con el nombre de lípidos y al unirse a las proteínas
el compuesto formado se llama lipoproteína Hay algunas lipoproteínas de baja densidad que se les
conoce como LDL y otras de alta densidad o HDL. La función de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL) es la de transportar colesterol a las distintas células las y tejidos del organismo, es por así
decirlo el colesterol “entrante”.
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) participan en el transporte en sentido inverso del
colesterol desde los tejidos hacia los órganos de eliminación. Recogen el colesterol sobrante y no
utilizado y lo llevan al hígado para su almacenamiento o eliminación al exterior por la bilis y por
eso podríamos llamarlo colesterol saliente: Al mismo tiempo también actúan en la destrucción o
catabolismo de las LDL. Es el mismo colesterol, el que va hacia las células y al que popularmente se
le ha llamado el "malo" y el que está siendo eliminado o el "bueno". El colesterol unido al LDL, o
malo, es el que puede depositarse en el interior de las arterias y producir arteriosclerosis. El unido
al HDL está siendo eliminado. La suma de los dos da el colesterol total.
Alrededor de las dos terceras partes del colesterol en sangre se transporta como LDL. El 25% en
forma de HDL.
El transporte de los lipidos, colesterol y vitaminas liposolubles es mucho más complejo ya
que al no ser solubles no pueden ser enviados a la vena porta porque alli producirian
rápidamente depósitos de grasa, y deben ser enviados por otro camino. Esta otra via es
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el sistema linfático. Entre las funciones del sistema linfático hay que destacar dos: su
papel central en el sistema inmune, y su papel en el transporte de los lipidos y del
colesterol de la dieta.
Al ser muy insoluble, el colesterol se transporta por la sangre ligado a lipoproteinas
plasmáticas, proteinas intracelulares, y para la excreción biliar y la absorción intestinal o
en disoluciones micelares.
La mayor parte del colesterol viaja esterificado en su grupo hidroxilo por un ácido graso
(principalmente oleico o linoleico) o como colesterol-sulfato. Las células captan el
colesterol de las lipoproteinas rompiendo el enlace éster, y lo reesterifican para integrarlo
en sus membranas, pues el colesterol libre no cumple debidamente su función estructural.
5.2.-LA CANTIDAD: La cantidad recomendable (no la normal) de colesterol es dificil
determinar, aunque oficialmente se aconseja mantenerla por debajo de 200 miligramos
por decilitro (dl) o por cien centimetros cúbicos (c.c.). Si hablamos de un limite más sano
podriamos situarlo por debajo de los 180. En los niños se aconseja mantenerla por debajo
de los 140.
El colesterol presenta constantes cambios, variando con la hora del dia, la estación del
año, o incluso con la postura. Según las investigaciones de Oksman, el nivel medio de
colesterol aumenta un 15% a un 18% en otoño e invierno, con un máximo en enero-
febrero, y la tasa minima en julio-agosto. Cambia también cuando estamos enfermos o en
situación de estrés.
El famoso estudio de Framinghan, citado en el articulo sobre la Hipertensión (en la revista
n° 5) mostró que ninguna de las personas de Framinghan tuvieron ataques cardiacos, en
un intervalo de casi 40 años, mientras los niveles de colesterol se mantenian por debajo
de los 150 mgrs y que por cada 1% de elevación del colesterol sanguineo por encima de
los 150 mgr por dl. se eleva un 2% la posibilidad de desarrollar una enfermedad coronaria,
es decir el doble. O lo que es lo mismo cuando más colesterol se tiene más posibilidades
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de acabar "arruinado".
Más importante que el hecho de tener alto el nivel de colesterol "bueno" o HDL es el de
tener bajo el nivel de colesterol total.
El 80% del colesterol es convertido en sales biliares en el higado y éstas son segregadas
en la bilis. Hay algunos casos de cáncer de higado (hepatoma) en los que esta conversión
puede alterarse notablemente y ocurre un aumento de colesterol en sangre. Las células
cancerosas pierden la capacidad normal de la célula y no pueden transformar el colesterol
en sales biliares.
Las sales biliares formadas a partir del colesterol llegan por la bilis al duodeno, primera
porción del intestino delgado, donde disuelven las grasas (efecto jabón) para que puedan
ser digeridas por los jugos digestivos del páncreas y del intestino. Si no se forman en
cantidad suficiente disminuye la capacidad de digerir las grasas.
Los niveles de colesterol total pueden verse aumentados por los trastornos del higado y
por su ingesta excesiva con los alimentos, siempre de origen animal; o a causa de otros
factores externos como el tabaco, la obesidad, la diabetes, la vida sedentaria, o algunos
medicamentos.
5.3.-FACTORES QUE AUMENTAN EL COLESTEROL:
5.3.1.-ALTERACIONES EN EL HÍGADO QUE AUMENTAN LOS NIVELES DE
COLESTEROL:
La regulación de la cantidad de colesterol en el cuerpo se centra en el higado.
La gente no sabe que la mayor parte del colesterol que se encuentra en el cuerpo
se produce en el mismo higado. Asi cuando hablamos de colesterol lo primero que
hay que considerar es la función del higado, como se encuentra éste.
Las personas con niveles altos de colesterol pueden reducir o eliminar de la dieta
todos los alimentos que contienen colesterol, sin embargo, encontramos personas
en las que, aun habiendo eliminado el colesterol de la dieta, la tasa de colesterol
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en sangre se mantenga alta durante un tiempo. Esto es debido a que el h igado
puede estar afectado por otras sustancias tóxicas que lo irritan y hacen disminuir
su capacidad de funcionamiento.
Con la, misma dieta rica en colesterol hay personas que responden elevando el
nivel de colesterol mucho más que otras. Se ha sugerido que las que sufren una
gran elevación de colesterol pueden tener una pobre capacidad de convertir el
colesterol en ácidos biliares por el higado, lo que causa una elevación del LDL
colesterol (malo) en sangre, por no poder ser eliminado en forma de sales biliares.
Una alimentación sana a base de frutas y verduras hace que el higado afectado se
recupere poco a poco y pueda transformar sin problemas el colesterol en sales
biliares, las cuales son eliminadas hacia el intestino, bajando asi la tasa de
colesterol.
5.3.2.-EXCESO DE COLESTEROL EN EL ORGANISMO Y POSIBLES
COMPLICACIONES.
Una dieta rica en grasas saturadas y colesterol suministra el material necesario
para provocar una arteriosclerosis coronaria (de las arterias coronarias o del
corazón). Los alimentos ricos en grasas también aportan mucho colesterol.
Ya hemos dicho antes que el Colesterol es una forma de grasa que sólo se
encuentra en los alimentos de origen animal, y nunca en los de origen vegetal:
Carnes, huevos, leche, mantequilla... son los alimentos más ricos en colesterol.
Una parte del colesterol en el organismo proviene de ingerir alimentos ricos en
colesterol o también de comer un exceso de grasas saturadas que estimulan al
higado a producir colesterol. Diversos experimentos demuestran que una dieta rica
en colesterol eleva la tasa de colesterol en sangre, sobre todo debido al aumento
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del LDL colesterol con una moderada elevación del HDL colesterol. (F. Grande
Covián, W.E. Connor; A. Keys, J.M.R. Beveridse).
Si cambiamos a una alimentación que básicamente elimine el componente de
grasa saturada, evitando también la proteina animal concentrada, en cierto sentido
aligeramos la sobrecarga del higado. Pero hay que recordar que otros elementos,
como los carbohidratos refinados (almidones y azúcares refinados), pueden elevar
también los niveles de triglicéridos y grasa, contribuyendo asi a elevar los niveles
de colesterol (Frank Sabatino, higienista).
Muchos de los alimentos que se dicen "sin colesterol" tienen una gran cantidad de
grasas saturadas y el nivel de colesterol en sangre se eleva con ellos, incluso en
una mayor proporción que si comemos colesterol directamente (Dr. Ornish). En la
misma linea sabemos que los ácidos grasos saturados actúan disminuyendo la
captación del LDL colesterol ("el malo") por el higado. La presencia en la dieta de
los ácidos grasos saturados en cantidades importantes se asocia a niveles
elevados de colesterol sanguineo (Cervera, Clapes, Rigolfls).
La presencia de grasas en la dieta favorece además la absorción del colesterol por
el intestino. (R. Goodhart, M.E. Shills).
La dieta libre en ácidos grasos saturados, que permite que los pacientes los
ingieran en cualquier proporción según sus apetencias provoca un aumento de
colesterol. Ello se ha confirmado por estudios epidemiológicos y en condiciones
experimentales. Cada vez que se aportan ácidos grasos saturados en una
proporción aumentada de 1%, también Sube el colesterol 2,7 mg/dl. No parece
mucho; psrD US)mtv r1 hSUht3 dC iXC~Rmt » rar de la alimentación un 10% fJC
calorias en forma de grasas saturadas es fácil con carnes, quesos y mantequilla,
ello implica un aumento de 27 mg/dl más de colesterol. Todo este aumento del
colesterol ''malo'' en sangre ocurre a expensas de las LDL y es debido a que estas
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grasas saturadas provocan una respuesta negativa menor actividad de los
receptores LDL. El higado no los recoge, transforma y elimina en forma de sales
biliares.
Nuestro cuerpo "fabrica" el suficiente colesterol para nuestras necesidades y
según el Dr. Neal Barnard no necesitamos añadir más. Y cuando lo añadimos el
colesterol se deposita donde no le corresponde, en las arterias en forma de
placas.Este es el verdadero colesterol malo.
Simplemente el hecho de comer alimentos con colesterol eleva el colesterol en el
organismo. Y recordar que el colesterol se encuentra en los alimentos de origen
animal.
Por cada 100 mgs. de colesterol que comemos aumentamos en promedio en 5
puntos el nivel de colesterol en sangre. Un poco más de 100 grs. de carne de vaca
o de pollo, o tres vasos de leche son 100 miligramos de colesterol. Un huevo
contiene 300 mgrs.
Los consumos de grasas saturadas incrementan el colesterol y las insaturadas
(especialmente ricas en grasas insaturadas son los aceites de semillas) dan otros
problemas incluyendo la tendencia a aumentar la producción de radicales libres,
sustancias que provocan el envejecimiento de las células, y trastornos del sistema
inmunitario.
5.3.3.-ALIMENTOS:
Una dieta con exceso de glúcidos o hidratos de carbono puede hacer descender el
colesterol HDL, es decir disminuye el colesterol de eliminación, siendo perjudicial.
Algunas clases de proteina animal (ej: caseina de la leche y proteinas de la carne)
pueden aumentar el colesterol en sangre.
Incluso en una edad tan temprana como la niñez puede haber ya a1teraciones de
las arterias. En 1960, en Australia, el doctor Osborne estudió las arterias del
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corazón (las coronarias) de 1.600 bebés muertos accidentalmente en
circunstancias que no tenia nada que ver con el estado de sus vasos sanguineos.
Descubrió que las coronarias de algunos bebés ya estaban dañadas, más o
menos esclerosadas (endurecidas), como si ya hubiera comenzado su proceso de
envejecimiento. La única conclusión que pudo sacar de su estudio es que un bebe
alimentado con biberón tenia siete veces más posibilidades de tener las arterias
dañadas que un bebé amamantado.
Todos los pescados contienen tanto colesterol como grasas saturadas. En el
salmón por ejemplo el 15% de la grasa es saturada.0020Además, hay un serio
problema pues la grasa del pescado es quimicamente inestable, favoreciendo la
producción de oxidantes o radicales libres, la verdadera chispa que comienza el
proceso de formación de placas (de ateroma) en el interior de las arterias como
veremos más adelante. Aunque los aceites de pescado puedan bajar el nivel de
triglicéridos, no bajan el nivel de colesterol, como alguna gente piensa. Y muchos
estudios cientificos muestran que los suplementos a base de aceites de pescado
pueden dañar las respuestas inmunológicas del cuerpo (Dr. Neal Barnard).
El riesgo de arteriosclerosis puede descender cuando los niveles de triglicéridos o
grasas son reducidos en la dieta.
3.3.4.-PSICOSOMATICA:
El estrés psicológico provoca un aumento de noradrenalina (una hormona formada
en las glándulas suprarrenales) acompañada de movilización de lipidos o grasas
en el organismo, hecho que con el tiempo, conduce a la formación de placas de
arteriosclerosis (ateroma) y del coágulo o trombo dentro de las arterias, dando
inicio a la arteriosclerosis. (Federico Navarro, Rof Carballo).
El estrés aumenta la liberación de colesterol proveniente de los tejidos grasos. El
estrés constante en las personas se puede asociar con un aumento crónico del
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colesterol en el organismo, causando alteraciones en el funcionamiento.
En el libro "Cuida tu Corazón" de la Sociedad Española de Cardiologia, se dice
que los niveles de colesterol varian cuando pasamos por situaciones de estrés.
J. Cottraux, profesor de psiquiatria y psicologia médica en la Universidad de Lyon,
Francia, dice en su libro "Psychosomatique et medicine comportamentale" que el
estrés tiene por efecto elevar el colesterol.
Para el Dr. Calo el estrés crea la placa de ateroma en la arteriosclerosis, no
solamente por vasoconstricción, sino sobre todo provocando un trastorno del
metabolismo de las grasas o lipidos en el organismo. Diversos estudios han
mostrado una elevación de la tensión arterial y del colesterol cuando las personas
son sometidas a estrés. (Yves Ranty, en su libro "Les Somatisations").
Recogemos aqui unas palabras del higienista y médico Ronald G. Cridland,
pronunciadas en la reunión internacional de la Asociación Americana de Higiene
Natural del año 1990: "Es un hecho también evidente que el estrés aumenta la
liberación de colesterol que proviene de los tejidos grasos. La adrenalina (hormona
liberada a partir de la tensión nerviosa, libera los ácidos grasos del tejido graso y
con ellos va algo de colesterol. De esta forma el estrés constante en las personas
se puede asociar con un aumento crónico del colesterol".
El Dr. Passebecq, higienista, recoge la experiencia de un médico americano,
Gordon, quien realizó una experiencia sobre los enfermos hospitalizados en el
Instituto de Investigaciones de Bethesda, cerca de Washington. Gordon hizo cada
dia a sus enfermos una toma de colesterol, pero, en lugar de presentarse ante
ellos con una jeringuilla de las usadas habitualmente para ello, entraba en la
habitación de los enfermos con una jeringa voluminosa, que, por lo demás, no
utilizaba para la toma de sangre en cuestión. Repitió la experiencia en numerosas
ocasiones, con personas distintas y con jeringas de diversos tamaños. Vino a
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constatar que la tasa de colesterol resultaba tanto más elevada cuanto mayor era
la jeringa con la que habia abordado al cliente.
Distintas mediciones llevadas a cabo sobre estudiantes han mostrado la
coincidencia de un aumento de colesterol con los exámenes.
5.4.-SALUD:
Uno de los principales órganos dañados por el colesterol es el corazón. El corazón está
formado por cuatro cavidades: dos auriculas y dos ventriculos. Los ventriculos, que
poseen una gran fuerza muscular, se encargan de expulsar la sangre a través de unas
válvulas que se abren y cierran ritmicamente, siguiendo los movimientos de contracción y
relajación de las cavidades. Los latidos del corazón pueden ser percibidos en el pulso,
que habitualmente se toma en la muñeca.
El corazón entre otras funciones, posiblemente importantes pero desconocidas, tiene la
misión de impulsar la sangre a través de las arterias y las pequeñas arterias a todas las
células y órganos del cuerpo. Para poder hacerlo tiene que alimentar a sus propias
células musculares para que se contraigan y se dilaten. La sangre llega a las células del
corazón, cargada de oxigeno y sustancias nutritivas, a través de unas arterias que por
rodearla en forma de corona se conocen como coronarias.
Desgraciadamente con mucha frecuencia las arterias coronarias pueden estar
endurecidas y obstruidas por sufrir arteriosclerosis.
En consecuencia, la sangre no pasa bien y el músculo del corazón no recibe el oxigeno y
los nutrientes adecuados para que pueda seguir cumpliendo su papel (isquemia). Los
trastornos coronarios son de dos clases: la angina de pecho y el infarto de miocardio.
5.4.1.-INFARTO AL MIOCARDIO:
Normalmente el infarto se produce al formarse un coágulo o trombo por
coagulación de la sangre en la zona donde previamente estaba obstruida la arteria
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por arteriosclerosis. A las cuatro horas de iniciados los sintomas del infarto agudo,
el 90% de los pacientes observados tienen oclusión completa de la arteria
coronaria; esto no resulta tan evidente en las autopsias, porque el trombo tiende a
disolverse.
El miocardio es el músculo del corazón (mio=músculo, cardio=corazón).
Cuando la falta de riego sanguineo se prolonga, las células del músculo cardiaco a
las que no les llega alimentos ni oxigeno por la sangre, mueren, se necrosan.
Tras el infarto, si el corazón sigue latiendo y la persona sigue viva, esa zona se va
poco a poco cicatrizando, pero las nuevas células cicatriciales no tienen capacidad
de contracción. La zona afectada deja de actuar con el resto del músculo del
corazón, con lo que la fuerza de éste disminuye. Si el infarto es pequeño, el resto
del corazón es capaz de compensar el fallo de la zona infartada, la persona se
restablece y no hay tanto trastorno del corazón, pero cuando el infarto es grande o
son varios infartos repetidos, llega un momento en que el corazón falla totalmente
y no puede impulsar la sangre, apareciendo el fallo cardiaco o insuficiencia
cardiaca y con ello la muerte.
Otra complicación relativamente frecuente añadida al infarto es la aparición de
arritmias o alteraciones en el ritmo normal del corazón. La mayor parte de arritmias
que se producen en los primeros momentos del infarto no tienen demasiada
importancia, pero hay un pequeño porcentaje que pueden ser graves o mortales y
la persona puede morir de repente.
Normalmente el infarto duele, aunque no obstante hay casos en los que se
produce sin dolor o sin que el dolor sea el primer sintoma. El dolor es muy intenso,
como una opresión en el pecho y que se extiende con frecuencia hacia el brazo
izquierdo o a ambos brazos y al cuello. Cuando el dolor no es debido al infarto y es
muscular o de tipo nervioso es más semejante a un pinchazo, su localización es
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diversa y cambiante, y suele ser de menor intensidad. A veces un dolorimiento y
una sensación de angustia nerviosa o incluso problemas de opresión en la zona
por acumulo de gases intestinales, pueden ser confundidos con un infarto.
La aparición de una angina no indica siempre la presencia de una enfermedad
coronaria en estado avanzado, pero es un aviso o mensaje de parte de nuestro
organismo y ocurre con más frecuencia a primeras horas de la mañana cuando el
cuerpo se está preparando para la actividad del dia o durante el trabajo, cuando el
cuerpo está más excitado debido a la tensión y al estrés, y afecta más al hombre,
aunque después de la menopausia de la mujer esta diferencia tiende a
desaparecer.
En las mujeres, la primera manifestación del trastorno suele ser la angina de
pecho, a diferencia de lo que sucede en los hombres, en quienes el infarto es más
frecuente.
Aproximadamente el 40% de las personas que mueren de un ataque al corazón no
sabian con antelación que tenian el corazón afectado.
5.4.2.-TRATAMIENTO MEDICO:
La angina se trata médicamente con vasodilatadores y el infarto con oxigeno
aunque no se ha demostrado beneficio en los no afectados de pulmón o de
insuficiencia cardiaca, analgésicos para el dolor y anticoagulantes para prevenir la
formación de más trombos aunque también es un tema discutido; se añaden
sustancias para destruir el trombo o coágulo (fibrinoliticos), aspirina y heparina;
pero con este tratamiento el riesgo de hemorragia es importante, y
betabloqueantes aunque no está aceptado unánimemente. (Farreras Rozman). Es
decir que no está muy claro el mejor tratamiento más aconsejable.
Lo que si está muy claro es que las operaciones para desobstruir las arterias
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"taponadas" no han demostrado que alarguen la vida del paciente. Hecho
reconocido incluso por la Sociedad Española de Cardiologia en su libro "Cuida tu
Corazón" (pág. 34). Las famosas operaciones de "bypass" que consisten en
realizar un puente que salvo el lugar donde la arteria se encuentra obstruida o la
de inflar un pequeño globo para dilatar la zona obstruida (angioplastia) no
prolongan la vida de la persona además del peligro añadido de la operación.
Incluso la revista JAMA de la Asociación Médica Americana expresa que más de
125.000 de estas operaciones son realizadas por razones inapropiadas al año. Las
arterias operadas vuelven a sufrir con relativa facilidad otra nueva obstrucción.
Aproximadamente un tercio de las arterias dilatadas por angioplastia vuelven a
obstruirse de nuevo en 4 a 6 meses. (Meier B, King SB, Gruentzig AR). Se cree
además que entre un 15% y un 44% de los que sobreviven al sufrimiento de la
operación sufren permanente daño cerebral, detectable como grados menores de
desarreglo intelectual, pérdida de memoria, trastornos del sueño y cambios de
personalidad. Todo ello puede no ser más que un indicativo de que al tocar el
cuerpo se resiente el alma.
La persona operada necesita apoyo psicológico hasta conseguir de nuevo que el
organismo "cuerpomente" se reorganice de nuevo. Además a esta ciencia tan
mecanicista se le ha escapado el hecho de que el corazón es una zona importante
a nivel energético y animico, pensamiento totalmente aceptado en otras épocas.
Desde el enfoque de salud de la Antroposofia siendo una ciencia del ser humano
como indica la palabra (antropos-ser humano, sofia-conocimiento o sabiduria), el
corazón al igual que los pulmones son órganos de ritmo y ello se refleja en su
contracción-expansión.
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5.4.3.-FACTORES DE RIESGO EN LA ARTERIOESCLEROSIS, Y EL INFARTO
AL MIOCARDIO.
Los factores de riesgo más importantes para la obstrucción de las coronarias son:
el tabaco, la hipertensión arterial, el aumento de lipidos o grasas en la sangre y el
estrés. Las coronarias son dañadas por: colesterol alto en sangre, exceso de
colesterol y grasas saturadas en la dieta (independientemente de los niveles de
colesterol sanguineo). La hipertensión y el tabaco.
-HIPERTENSIÓN.
El aumento de la presión arterial a cualquier edad eleva de 3 a 7 veces el riesgo de
enfermedad coronaria, cerebral y de circulación periférica, según el Estudio Framingham.
Es tan importante la hipertensión sistólica como la diastólica (la alta como la baja). Los
hipertensos tienen cinco veces más accidentes circulatorios cerebrales, y tres veces más
infartos de miocardio. La hipertensión parece agravar el proceso de arteriosclerosis,
posiblemente por debilitamiento de las paredes arteriales en los lugares de máxima
presión, favoreciendo el daño e invasión de colesterol y otros componentes. Muchos
estudios indican claramente que la hipertensión incrementa el riesgo de enfermedad
coronaria. En 43.000 personas con moderada hipertensión que fueron seguidos durante 5
años y medio se vio que el hecho de reducir la tensión con medicamentos no reduce
significativamente la mortalidad por enfermedad cardiaca. En aproximadamente la mitad
de estos estudios el grupo sin medicación tuvo menos ataques cardíacos y menos
mortalidad que el grupo medicado. Estos medicamentos únicamente producían efecto en
los mínimos casos de hipertensión muy elevada. Como hemos podido comprobar muchas
veces, los cambios en la alimentación, en el ritmo de vida, favoreciendo además la
expresión de las emociones, reduce la tensión sanguínea sin los riesgos de los efectos
secundarios de los medicamentos.
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-TABACO.
Como dice Dean Ornish, la mayoría de las personas saben que el tabaco es la mayor causa
de cáncer de pulmón, pero es menos conocido el hecho que el tabaco causa muchas más
muertes por ataque cardíaco que por cáncer de pulmón, tanto en hombres como en
mujeres.
El tabaco aumenta el riesgo de infarto de miocardio. Cualquier exposición al tabaco,
incluido el fumador pasivo, incrementa el riesgo de problemas cardíacos. Si respiras el
humo que fuman otros, tienes más riesgo.
Dicho riesgo guarda relación con el número de cigarrillos, la precocidad del hábito y el tipo
de tabaco.
En los grupos más jóvenes hay hasta tres veces más infartos de miocardio por obstrucción
de las coronarias y muerte entre los fumadores. Si se deja de fumar disminuye el riesgo de
afección coronaria, en 10 años de abstinencia el riesgo es el mismo que para los no
fumadores.
La nicotina estimula la liberación de adrenalina (catecolaminas) aumentando la
hipertensión, vasoconstricción (disminución del calibre de los vasos sanguíneos), y mayor
agregación plaquetaria (las plaquetas tienden a reunirse y formar coágulos). Además la
nicotina y otras sustancias tóxicas del tabaco dañan el interior de las arterias coronarias y
eso da lugar a su constricción o cierre y a la formación de coágulos que se alojan en su
interior. Hay en cambio buenas noticias para los que dejan de fumar ya que los últimos
estudios de muestran que ese peligro cede al cabo de un tiempo de dejar de fumar. Según
Judith Ockene al cabo de tres años de dejar de fumar el riesgo de ataque cardíaco se
reduce en un 64%. Lynn Rosenberg encontró aún mejores resultados, cuando la mujer deja
de fumar el riesgo de ataque cardíaco vuelve a la normalidad, a la par de los no
fumadores, tras transcurrir al menos 3 años.
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Cuando se abandona el hábito de tabaco, el riesgo de enfermedad coronaria decrece en
un 50% durante el primer año y se aproxima al de los no fumadores al cabo de 2-10 años.
Según otros autores al de 10 años sin fumar el riesgo es el mismo que para los no
fumadores.
-ENFERMEDADES:
En los diabéticos hay mayor enfermedad y mortalidad cardiovascular (cardio-corazón y
vascular de vaso sanguíneo) y más enfermedades de las coronarias. Ello ocurre tanto en la
diabetes tipo I, en la que se necesita insulina como en la tipo II que se relaciona con
obesidad.
En las mujeres la diabetes es más importante como riesgo que el tabaquismo.
-OBESIDAD:
Cuando la obesidad es severa: empeora la angina de pecho, la hipertensión, el colesterol,
la diabetes y disminuye el tiempo de vida. Es un factor de riesgo importante en los
menores de 50 años dando lugar a más hipertensión, más insuficiencia cardiaca y más
alteraciones cardiovasculares.
La obesidad moderada influye también por su asociación con otros factores de riesgo para
el corazón y los vasos sanguíneos: la diabetes, la hipertensión, y el aumento de lípidos en
sangre. Son obesos el 65% de los hipertensos, el 85% de los diabéticos.
El riesgo de arterioesclerosis puede descender cuando los niveles de grasas o triglicéridos
son reducidos en la dieta y el 80% de los que tienen altas las lipoproteínas.Además en la
obesidad coexisten otros factores de riesgo como son: la diabetes, la hipertensión, y el
aumento de lípidos en sangre. Todos los obesos tienen mayor riesgo cardiovascular,
especialmente cuando son hipertensos.
Los jóvenes no diabéticos que son obesos muestran mayor nivel de glucosa y más lípidos
en sangre.
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-INACTIVIDAD:
El ejercicio disminuye el colesterol y la presión arterial. También mejora el estilo de vida y
disminuye las recaídas y la mortalidad tras un infarto. En un estudio realizado en 12.138
personas de media edad, se vio que la mitad de ellas haciendo un ejercicio moderado
sufrían una tasa de mortalidad general (incluyendo el ataque al corazón) que era una
tercera parte más baja que las personas con una forma de vida sedentaria. Los que hacían
un ejercicio intenso no tenían diferencias significativas en relación a los que hacían un
ejercicio moderado.
-ESTRÉS:
Es clásico relacionar el infarto con un tipo de personalidad, aunque claramente puede
afectar a otras personas. El comportamiento tipo A de Rosenman y Friedman,
característico de las personas que se encuentran en permanente tensión psíquica,
ansiedad, gran ambición, alta competitividad e impaciencia en un intento de hacer cada
vez más cosas en menos tiempo (lucha contra el tiempo y los demás), irritabilidad,
hostilidad, se asocia con un aumento del colesterol y de las otras grasas (triglicéridos), de
la angina de pecho y el infarto. Para Dunbar, hay en ellos autocontrol, meticulosidad y
personas que subordinan a su deseo de perfección todas sus necesidades y sentimientos.
Podríamos decir algo así como "antes el trabajo y el deber que el placer, la familia y los
sentimientos".
Son personas a las que les cuesta mucho expresar sus afectos. La necesidad de autocontrol
da un papel secundario a la sexualidad y sufren explosiones de cólera incontrolada y
destructiva ante la persona amada (Federico Navarro). Según la escuela francesa (Marty,
Muzan, David) estas personas tienen poca capacidad de fantasía anclándose en lo real y
poca capacidad de expresar emociones con la palabra. Para Dreyfus y col. el infarto es con
frecuencia precedido de una época depresiva.Es característica del tipo A de personalidad
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según J. Cottraux, con el que estamos de acuerdo, tener la mandíbula contraída la tensión
muscular y la hostilidad frente a los demás que se manifiesta en la mirada y en la postura.
Calo ha mostrado que el infarto afecta más al que trabaja más con su cerebro que con sus
músculos. Parece ser que el infarto que ocurre hacia los 60 años afecta más a las personas
con alteraciones físicas y por el contrario cuando afecta a las personas menores de 50
predominan los factores psíquicos. (A. Haynal, W. Pasini).
Al mismo tiempo, el hecho de haber sufrido una angina de pecho o un infarto puede hacer
aumentar la ansiedad y el miedo por una recaída o llevar a una depresión y empeorar el
cuadro. El estrés por sí mismo produce la vasoconstricción o disminución del calibre de los
vasos sanguíneos y aumenta la posibilidad de formación de coágulos en las arterias del
corazón. Tan sólo el leve estrés que surge de resolver mentalmente una operación
matemática es suficiente para causar una reducción del flujo de sangre en el corazón (Dr.
Adrew Selwyn y John Dearficld). Un estrés crónico puede obstruir las arterias coronarias.
Cuando el estrés se une a una dieta rica en grasas se potencia mucho el efecto negativo del
estrés.
-DIETA:
Es imposible producir arteriosclerosis en experimentos sin usar dieta rica en colesterol y
grasas saturadas. La dieta rica en grasa y colesterol está unidad a la arteriosclerosis, a la
angina de pecho y al infarto. En las dos guerras mundiales disminuyeron la obesidad, el
colesterol, la arteriosclerosis y la diabetes. Los países desarrollados de Occidente
consumen más calorías, más hidratos de carbono refinados, más grasas saturadas y más
colesterol y tienen más lípidos en sangre y mucha mayor incidencia de infarto que los
países del mal llamado tercer mundo.
También hay que tener en cuenta que el exceso dc azúcares puede estar relacionado con
un aumento de triglicéridos o grasas en sangre, y esto favorece, como hemos visto la
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arteriosclerosis.
En estudios en animales se ha visto que incluso una dieta desequilibrada con pocas grasas
y exceso de proteínas (es una de las típicas dietas de adelgazamiento) puede favorecer la
aparición de una obstrucción de las arterias coronarias. En el conocido estudio de China se
vio que cuando más proteína animal se consuma, mayor es el riesgo cardiovascular. Los
chinos que comían más proteínas, incluido el pescado, tenían las más altas tasas de
enfermedad del corazón, cáncer y diabetes.
-MEDICAMENTOS:
La píldora anticonceptiva aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Tiende a elevar la
presión arterial y los lípidos en la sangre. Los estrógenos (hormonas femeninas) de los
anticonceptivos orales (tomados por boca) aumentan la coagulación de la sangre. Sus
efectos se potencian al unirse con el tabaco.
La aspirina se usa como antiagregante plaquetario, pero en dosis altas inhibe la producción
de prostaciclina (protaglandina o sustancia reguladora) y puede provocar angina.El
antihipertensivo propranolol y los diuréticos de la familia de las tiazidas aumentan los
triglicéridos o grasas en la sangre y disminuyen el HDL colesterol.
-ESTIMULANTES:
La cocaína (especialmente el "crack") y las anfetaminas son quizás las más potentes drogas
y estimulantes que producen una constricción arterial y la formación de coágulos y placas
de hemorragia. Varios atletas de alta competición han perecido debido a estos efectos. El
ejercicio excesivo en personas con una dieta rica en grasas, fumadoras y con estrés, que
además usan estimulantes puede favorecer la crisis cardiaca. Por el contrario el ejercicio
moderado acompañado de cambios en la alimentación y en la forma de vida es lo más
recomendable para recuperar o mejorar las lesiones cardiacas.
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CAPITULO VI
CASO CLINICO
MOTIVO DE CONSULTA:
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María es una mujer de 41 año que acude solicitando un análisis de colesterol. Hace varios años le
detectaron cifras elevadas de colesterol en una revisión ginecológica, y siguió tratamiento de
forma irregular hasta hace dos años.
HISTORIA CLÍNICA:
· Antecedentes personales
1. No tabaquismo
2. Menarquia 14 años
3. No alergias medicamentosas
4. No tratamiento farmacológico actualmente
5. No HTA
6. No diabetes
7. No intervenciones quirúrgicas
· Exploración Fisica
1. Peso: 67.5 Kg
2. Talla: 1.70
3. IMC 23.2
4. Perimetro abdominal 79,8 cm
5. Pa 122/71 mmhg
6. Pulso 68 lpm
· Analitica
1. CT 375 mg/dl
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2. cHDL 50 mg/dl
3. cLDL 311mg/dl
4. TG 70 mg/dl
CUESTIONARIO:
1. ¿Que es la dislipemia secundaria?
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La dislipidemia o hiperlipidemia es un término que empleamos para definir el aumento de la
concentración plasmática de colesterol y lípidos en la sangre, y es una condición que se
encuentra asociado al desarrollo de una gran cantidad de padecimientos crónico degenerativos
como obesidad, hipertensión, diabetes mellitus, infarto agudo al miocardio, eventos vasculares
cerebrales y otros, los cuales están implicados en una diminución en el tiempo y calidad de
vida de los pacientes que lo padecen.
-Transporte de lípidos en sangre:
Los lípidos son insolubles en el plasma sanguíneo, por lo que circulan en la sangre unidos a
proteínas en forma de lipoproteínas. La albúmina, una proteína plasmática, transporta los
ácidos grasos (AG). La superficie de las lipoproteínas contiene las proteínas denominadas
apoproteínas y lípidos antipáticos (con dos porciones, una polar y otra apolar) con su parte
polar hacia la parte exterior de la partícula. En el núcleo de la lipoproteína se encuentran los
lípidos apolares, como el colesterol esterificado (CE) y los TG. La densidad de las lipoproteínas
se debe a la proporción relativa de lípidos y proteínas. Las lipoproteínas más ricas en lípidos
son los quilomicrones y las abundantes en proteínas son las lipoproteínas de alta densidad
(HDL). La composición de las lipoproteínas varía por el intercambio de lípidos y lipoproteínas
que sufren.
Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporción el colesterol y otros, son
digeridos en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como las lipasas, con la ayuda de
las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino delgado. En el duodeno, primera
porción del intestino delgado, se originan los quilomicrones que pasan a la circulación linfática
y son las lipoproteínas responsables de transportar en la sangre los TG de origen exó geno o
dietético.
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Otra lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, transporta los TG sintetizados
en el hígado, es decir, de origen endógeno. El aumento en sangre de estas dos lipoproteínas,
los quilomicrones y las VLDL, elevan las concentraciones circulantes de TG después de las
comidas grasas (hipertrigliceridemia posprandial) o en ayunas.
Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hígado e intestino delgado y
presentan un metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde las células es mediado
por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1) que se combina con la apoproteína A-I
para producir las HDL nacientes. El colesterol de las HDL se esterifica con los AG por la enzima
lecitina colesterol acil transferasa (LCAT) y se convierte en un compuesto apolar que se sitúa
hacia el núcleo de la lipoproteína, y produce las HDL maduras.
-Metabolismo de lipoproteínas:
Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados en los tejidos por una enzima que se
encuentra adosada a la superficie interna de los vasos sanguíneos o endotelio: la lipasa de
lipoproteína (LLP), una enzima dependiente de la insulina que convierte estas partículas en
remanentes o partículas residuales. La apoproteína C-II de las VLDL y los quilomicrones activan
a la LLP. El glicerol y los AG liberados por la acción de la LLP son captados por tejidos como el
tejido adiposo y muscular que los almacenan o utilizan para obtener energía. Los remanentes
de los quilomicrones son adquiridos por el hígado y reciclados en otras lipoproteínas y los
remanentes de VLDL o partículas de densidad intermedia (IDL) y pueden seguir dos destinos: se
convierten en lipoproteínas de baja densidad (LDL) por acción de la lipasa hepática (LH) o son
captados por el hígado. Las LDL, ricas en colesterol, se encargan de transportar el colesterol
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hacia los diferentes tejidos, que lo emplean en la síntesis de hormonas esteroides, vitamina D y
sales biliares. El aumento de las LDL en sangre provoca un aumento del colesterol y eleva
considerablemente el riesgo de aterosclerosis.
A diferencia de las LDL, las HDL intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los
tejidos y las paredes arteriales hasta el hígado, donde se excreta por la bilis al intestino, que
constituye una vía de eliminación del exceso del colesterol en el organismo. Esto explica parte
del efecto beneficioso de estas lipoproteínas; por eso el colesterol, unido a las HDL, se le llama
"colesterol bueno" y el unido a las LDL "colesterol malo".
La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) facilita la remoción del CE desde
las HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. 7 Esto contribuye al transporte de lípidos a sus
lugares de destino cuando el metabolismo lipídico es normal. Cuando hay un retraso del
aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas partículas en el plasma favorece
el intercambio, lo que tiene varias consecuencias adversas: las LDL se enriquecen en TG, lo que
las convierte en un buen sustrato para la LH, que hidroliza los TG, y forma LDL densas y
pequeñas; estas LDL penetran fácilmente en la pared arterial y son muy susceptibles a la
oxidación; las HDL pierden colesterol y adquieren TG, que son hidrolizados por la LH, y las VLDL
enriquecidas en colesterol por este aumento del intercambio lipídico también son
aterogénicas, ya que no se captan por los receptores hepáticos y sí por los macrófagos de la
pared arterial. Estas alteraciones justifican la aterogenicidad de la hipertrigliceridemia (es decir,
su influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que debe tratarse como la hipercolesterolemia
para reducir el riesgo cardiovascular.
Las VLDL se forman en el hígado y participan en la exportación del exceso de TG derivados de
los AG plasmáticos y de los residuos de quilomicrones. La síntesis de estas partículas se
incrementa cuando aumentan los AG en el hígado, como resultado de una dieta rica en grasas,
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o en situaciones como la obesidad o la DM-2 en que se liberan grandes cantidades de AG a la
circulación. La LLP también degrada los TG de las VLDL hasta glicerol y AG.
2. Explique la clasificación de las dislipidemias:
La clásica clasificación de Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos según los
patrones de aumento de lípidos y de lipoproteínas: I, IIa, IIb, III, IV y V. Una clasificación má s
práctica distribuye las dislipidemias en dos grupos, primarias o secundarias. Las dislipidemias
primarias responden a mutaciones genéticas (cambios en la secuencia de bases nitrogenadas
del ADN) y se sospechan cuando se producen signos de dislipidemia en niños, en
enfermedades ateroscleróticas prematuras (en menores de 60 años) y con niveles de colesterol
en sangre por encima de 6,2 mmol/L.
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Las dislipidemias secundarias constituyen la mayoria de los casos de dislipidemia en
adultos. La causa más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de
grasas saturadas (como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y
colesterol; otras causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia
renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y algunos fármacos como las
tiacidas, los â bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y
glucocorticoides.
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Como se expresó antes, la hipercolesterolemia es el aumento de colesterol en sangre
asociado frecuentemente con un incremento de las LDL en la circulación. La
hipercolesterolemia esencial familiar es un trastorno genético frecuente de carácter
dominante, relacionado con una deficiencia de receptores de LDL o de apo C-II que
provoca un incremento de los niveles en circulación de las LDL, lipoproteinas ricas en
colesterol, lo que produce hipercolesterolemia. El incremento de estas particulas en
sangre favorece el depósito de placas de ateromas en el interior de las arterias y explica
gran parte del riesgo cardiovascular (CV) que presentan estos pacientes.
El aumento de los TG en sangre, unido a bajos valores de colesterol de HDL, es la
dislipidemia de presentación más frecuente en la práctica médica. 4 La hipertrigliceridemia
se produce por un aumento de la formación hepática de las VLDL, sobre todo por exceso
de grasa visceral o un déficit de eliminación de estas particulas por una actividad reducida
de LLP. El aumento de TG se asocia también con la sintesis de particulas de LDL
pequeñas densas, que son muy aterogénicas. Actualmente, se recomiendan como valores
deseables de TG niveles por debajo de 1,70 mmol/L.
3. ¿ Cuáles son las principales causas de dislipemia secundaria?
Hipercolesterole Hipertrigliceridemia Descenso cHDL

mia
Hipotiroidismo Obesidad Obesidad
Diabetes mellitus Diabetes mellitus/SM
Alcohol
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4. ¿Cuando hay que sospechar una dislipemia primaria?
· Hipercolesterolemia severa (colesterol total > 300 mg/dl)
· Triglicéridos > 400 mg/dl (descartar antes causa secundaria.
· Elevación conjunta del colesterol y de los triglicéridos.
· Antecedentes familiares de cardiopatia isquémica precoz.
· Antecedentes familiares de dislipemias.
· Arco corneal y/o xantomas tendinosos
5. ¿Qué exámenes de laboratorio le pediría?
· Bioquimica completa (renal y hepática)
· Fracciones de lipoproteinas por UC
· TSH
· Sistemático de orina
· Perfil lipidico en ayunas
6. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico?
El tratamiento farmacológico comprende el uso de estatinas, fibratos, secuestradores de
ácidos biliares, ecetimiba, ácido nicotínico, entre otros. Las estatinas representan un
conjunto de medicamentos muy efectivos en el tratamiento de las dislipidemias, que
inhiben la enzima HMG CoA reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las
células. Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que
transportan las LDL, lo que disminuye la concentración de estas partículas en sangre, y
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como estas lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una
disminución de la colesterolemia.
Las estatinas comprenden el tratamiento de elección para reducir las LDL y la mortalidad CV
y producen pequeños aumentos de las HDL con disminución modesta de los TG. Los efectos
adversos son poco frecuentes y se producen principalmente en ancianos y en personas con
varias enfermedades, comprenden aumento de enzimas hepáticas (TGP) e inflamación del
músculo o miositis.
Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL hasta 20 %.
Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor abdominal. 5 Sus efectos
sobre los lípidos sanguíneos se producen por la activación del receptor alfa activado por el
proliferador del peroxisoma (PPAR-a). Esto promueve la oxidación de los AG y estimula la
actividad LLP, lo cual reduce los TG y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que
incrementa las cifras de colesterol de HDL.
Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen la reabsorción intestinal de ácidos biliares,
por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las LDL para la síntesis de
ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en sangre; además disminuyen la
mortalidad CV. En general se asocian con las estatinas y el ácido nicotínico en pacientes
refractarios (que no responden al tratamiento). Son los fármacos de elección en niños y
mujeres que desean tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos:
meteorismo (gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay
hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.
La ecetimiba disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-20 % y
ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en monoterapia o con
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estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a dosis máximas de estatinas. No
están bien establecidos sus efectos adversos.
El ácido nicotínico es el fármaco más eficaz para aumentar las HDL en las dosis
recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL y los TG, aunque no se
conoce bien su mecanismo de acción. Produce rubor (enrojecimiento), prurito o picazón y
náuseas; efectos que se previenen con bajas dosis de ácido acetilsalicílico. Otros efectos
adversos menos frecuentes son aumento de las enzimas hepáticas, aumento del ácido
úrico y gota. Su uso en individuos diabéticos es seguro.
Otros medicamentos son los ácidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis altas, los ácidos
grasos de origen marino son tan eficaces como los fibratos en la reducción de TG y carecen
de efectos secundarios. Los AG omega 3 también son ligandos de PPAR-a pero reducen la
síntesis de AG por mecanismos independientes, lo cual justifica que su efecto en la
reducción de los TG sea complementario de los fibratos. Se ha demostrado la eficacia de
estos ácidos grasos en la disminución de TG y en la prevención de las enfermedades
cardiovasculares.
4. Valores y clasificación del colesterol total:
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5. ¿Que es el HDL y el LDL?:
HDL provienen de la abreviatura en inglés de las palabras lipoproteínas de alta densidad (high
density lipoproteins). Las HDL son unas partículas de muy pequeño tamaño compuestas por grasas
(sobre todo colesterol y fosfolípidos) y una proporción alta de proteínas (sobre todo una proteína
que se llama apolipoproteína A-1). Precisamente, es esta proporción alta de proteínas la que hace
que tengan una densidad alta.
Las HDL se producen en el hígado e intestino desde donde pasan a la sangre. Al entrar en la sangre,
las HDL tienen forma de disco y empiezan a recoger el colesterol que sobra en las arterias o en
otros tejidos. A medida que lo recogen, las HDL se van hinchando hasta que tienen un forma
esférica, como un balón lleno de colesterol. Estas HDL llenas de colesterol se dirigen al hígado y lo
entregan allí para que se recicle o sea eliminado fuera del organismo (véase figura). Las HDL
también pueden entregar colesterol a los tejidos más necesitados en esta sustancia, por ejemplo
las glándulas endocrinas. Por tanto, las HDL evitan el acúmulo de colesterol en las arterias al
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recoger el colesterol de ellas y llevarlo hacia el hígado para su eliminación o a otros tejidos donde
es más necesario.
La mayor parte del colesterol se transporta en la sangre unido a proteinas, formando unas
particulas conocidas como lipoproteínas de baja densidad o LDL (del inglés low density
lipoproteins).
Cuando la célula necesita colesterol para la sintesis de membrana, produce proteinas
receptoras de LDL y las inserta en su membrana plasmática. Cuando el colesterol es
captado pasa a los lisosomas donde se hidrolizan los ésteres de colesterol dando lugar a
colesterol libre, que de esta forma queda a disposición de la célula para la biosintesis de
las membranas. Si se acumula demasiado colesterol libre en la célula, ésta detiene tanto
la sintesis de colesterol como la sintesis de proteinas receptoras de LDL, con lo que la
célula produce y absorbe menos colesterol.
Esta via regulada para la absorción del colesterol está perturbada en algunos individuos
que heredan unos genes defectuosos para la producción de proteinas receptoras de LDL
y, por consiguiente, sus células no pueden captar colesterol de la sangre. Los niveles
elevados de colesterol en sangre resultantes predisponen a estos individuos a
una aterosclerosis prematura, y la mayoria de ellos mueren a una edad temprana de
un infarto de miocardio como consecuencia de alteraciones de las arterias coronarias. La
anomalia se puede atribuir al receptor de LDL el cual puede estar ausente o ser
defectuoso.
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ANEXOS:
BIBLIOGRAFIA
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11. Jonas A. Lecithin cholesterol acyltransferase. Biochem Biophys Acta. 2000; 1529: 245-
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El colesterol (figura 1) es una molécula

abundante en el plasma y los

tejidos,tejidos, sea como fuera, se

encuentra en forma libre o en forma

larga.“Nuestro organismo sintetiza su

propio colesterol, un porcentaje extra es obtenido de la dieta. El colesterol forma parte de

esteroideas, ácidos biliares, y de la vitamina D. La ingesta excesiva de colesterol y las

mutaciones genéticas en el rLDL promueven el incremento de colesterol sérico por

encima de los niveles recomendables, lo que favorece la génesis de la ateroesclerosis, la

cual, es el principal factor riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Estilos de vida saludables, tratamientos dietéticos y farmacológicos logran reducir las

concentraciones de colesterol plasmático, lo que disminuye la probabilidad de sufrir un

En el plasma, ambas formas se transportan en lipoporoteinas .Los lipidos plasmáticos

(triglicéridos, ésteres del colesterol, fosfolipidos y colesterol libre), son insolubles en

lipoproteinas plasmáticas en forma de ésteres de colesterol. Las lipoproteinas son

ensamblados macromoleculares de proteinas y lipidos.Estructuralmente consisten en un

exterior donde residen proteinas denominadas apolipoproteínas (apo), lipidos anfipáticos

partícula. Cada lipoproteína contiene una o más apolipoproteinas, que proporcionan

determinan el destino metabólico de partículas individuales o actúan como cofactores para

enzimas comprendidas en el metabolismo de las lipoproteinas.

de lipidos y proteinas que posee cada particula.

Dentro de las lipoproteinas de mayor importancia clinica encontramos las de alta

Lipoprotein), de densidad intermedia (IDL, del inglés, Intermediate-Density Lipoprotein), la

lipoproteína (a) [Lp(a)] y los quilomicrones (QM).

enterocitos, están constituidos por ~90% triglicéridos, 7% de fosfolípidos, 1% colesterol, y

un 2% de proteinas especializadas, mayoritariamente apo B-48. Esta apoproteina

la apo B-100 y se expresan en lugares diferentes. La apo B-48 se sintetiza en el intestino

delgado, le confiere soporte estructural a los quilomicrones y permite su secreción desde

el higado. La apo B-100 es sintetizada en el higado, y se encuentra en las VLDL, IDL y

torácico. Posteriormente los quilomicrones, se someten a la lipólisis rápida por parte de

la Lipoproteina Lipasa (LPL) en los lechos capilares extrahepáticos, un proceso que

elimina algunos de los TG y deja pequeños remanentes de quilomicrones que internalizan

de VLDL.Las VLDL son lipoproteinas ricas en triglicéridos de origen endógeno, se

sintetizan en el higado. Contienen entre 10-15% del colesterol plasmático, fosfolípidos y

un conjunto caracteristico de apolipoproteínas.

colesterol de las lesiones ateroscleróticas y lo transporta hasta el higado para su posterior

metabolismo y eliminación intestinal junto con las heces. El C-HDL se produce en el

Da) es la segunda apolipoproteina más abundante en las HDL.

La lipoproteina (a) [Lp(a)], contiene una gran cantidad de ésteres de colesterol y

fosfolipidos, su composición es muy similar a la LDL, pero la diferencia esencial entre

puente disulfuro, y es estructuralmente parecida al plasminógeno, esta similitud

estructural le confiere la capacidad de unirse con la fibrina y a las proteinas de las

El colesterol (3-hidroxi-5,6 colesteno) es una molécula indispensable para la vida,

encuentra anclado estratégicamente en las membranas de cada célula donde modula la

fluidez, permeabilidad y en consecuencia su función. 2

Esta regulación implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica la

actividad de las enzimas ancladas en ellas, asi como la de algunas proteinas

transportadoras y de receptores de membrana.2 El colesterol proviene de la dieta o es

sintetizado por nuestras células (principalmente en los hepatocitos); es precursor de otras

biomoléculas fisiológicamente importantes tales como, las hormonas esteroideas

El colesterol presente en nuestro organismo, se obtiene principalmente de dos fuentes:

De la dieta (colesterol exógeno) y la sintesis endógena (colesterol endógeno).

sintetizar colesterol. La fracción microsómica (retículo endoplásmico) del citosol es

El colesterol es un lipido de gran importancia tanto para la morfologia como para la

uno de los constituyentes principales de las membranas celulares y un importante

la dieta, o bien, si la dieta no lo contiene tienen la capacidad de sintetizarlo a partir de

Acetil-CoA.4Se sintetiza en muchos tejidos a partir de la acetil-CoA, y es el precursor de

todos los otros esteroides en el organismo, incluso corticosteroides, hormonas sexuales,