medicas uis

revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander

Guía de manejo

Síndrome del túnel carpiano. Evaluación clínica

y ayudas diagnósticas

Jochen Gerstner B*

RESUMEN
El síndrome del túnel carpiano deriva de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. Los síntomas
más frecuentes son dolor y parestesias de predominio nocturno con compromiso del sueño, que pueden ceder
con elevación del brazo y agitación de la mano. El objetivo de este artículo es hacer una revisión actualizada
del tema aunando la experiencia del autor. Puede iniciarse el tratamiento recomendando reposo de la mano,
antinflamatorios no esteroideos y/o férula palmar nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. Si
persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración de corticoides, ya que existen evidencias que la
inyección local de metil-prednisolona mejora los síntomas.
Está indicada la cirugía si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, si el estudio electrofisiológico
es muy patológico o si existe déficit sensitivo o motor establecido. La cirugía es eficaz en la mejoría del dolor
con lenta o nula recuperación de déficit sensitivo y motor previos.
Palabras clave: Síndrome túnel carpiano. Nervio mediano. Neuropatía compresiva.

Introducción túnel carpiano es de 32 mmHg, pero puede

aumentarse hasta 13 veces su valor normal en
El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es la
neuropatía por atrapamiento más frecuente.
Deriva de la compresión del nervio mediano al
nivel de la muñeca, un espacio estrecho y
confinado que se encuentra en la base de la
palma.

El túnel del carpo está formado por huesos y

el ligamento transverso del carpo a través del
cual pasa el nervio mediano y nueve tendones Figura 1. Túnel carpiano. AAOS Online Service Fact Sheet
desde el antebrazo hacia la mano (Figura 1)1. Síndrome del Túnel Carpiano.

Es la neuropatía compresiva más frecuente, casos de compresión y en flexión máxima de la

con una prevalencia del 3% en la población. En muñeca la presión dentro del túnel llega a 90
estudios experimentales, la presión normal del mmHg.

*MD Ortopedista. Profesor titular de Ortopedia. Según los estudios de Razemon es más
Universidad del Valle. Cali. Colombia. frecuente en el sexo femenino con una relación
Correspondencia: Dr. Gerstner. e-mail: jochen@cable.net. 7:1, entre los 35 y 70 años con claro componente
co ocupacional en las amas de casa. Los síntomas
Artículo recibido el 15 de octubre de 2007 y aceptado para pueden ser bilaterales en el 50% de los
publicación el 5 de marzo de 2008. pacientes. El síndrome de túnel carpiano se
gerstner j méd. uis. 2008

carpiano, que también pueden ser lesionadas

en la apertura quirúrgica (Figura 3B).

Etiología

Labores manuales, torsiones forzadas,

extensión y flexión repetidas y vibración.

Clasificación del tunel carpiano

El túnel carpiano se clasifica en idiopático,

Figura 2. Estudios de población de túnel carpiano por intrínseco y extrínseco. El primero corresponde
Razemon. a una degeneración del tejido conectivo bajo
estrés mecánico repetitivo con edema sinovial
y fragmentación del colágeno. Los factores
intrínsecos hacen referencia a alteraciones del
balance hídrico como embarazo, hemodiálisis,
hipotiroidismo y uso de anticonceptivos;
inflamación e; incursión de músculos
lumbricales dentro del túnel. En tanto, los
factores extrínsecos son alteraciones del
tamaño del canal por traumas y microtraumas
como fracturas mal consolidadas, fracturas de
Colles y luxo-fracturas del carpo comunes en
obreros de máquinas neumáticas, amas de casa,
Figura 3A. Rama sensitiva tenar. entre otros; artritis inflamatorias como artritis
reumatoide, lupus, artritis por microcristales:
gota y; tumores como ganglión, lipoma,
hemangioma, etc. Otro grupo de factores
extrínsecos son enfermedades asociadas como
diabetes, hemofilia y mieloma.

Cuadro clínico

El paciente refiere habitualmente síntomas

Figura 3B. Variedades de la rama tenar. de larga evolución, es raro el cuadro agudo que
es una urgencia quirúrgica excepto al final del
produce por causas desconocidas y es la embarazo. El inicio de los síntomas suele ser
principal causa de acroparestesias de la nocturno e insidioso; los síntomas más
extremidad superior en diferentes grupos frecuentes son dolor, parestesias (hormigueos),
etarios, principalmente entre los 45 y los 55 hipoestesia (adormecimiento), en el territorio
años2 (Figura 2). de inervación del nervio mediano o una
combinación de los tres (Figura 4).
En la anatomía del túnel carpiano se destacan Ocasionalmente se irradian al antebrazo y al
dos aspectos: la presencia de la rama sensitiva codo por lo que debe diferenciarse de
del nervio mediano que se dirige a la eminencia radiculopatías cervicales.
tenar y que es fácilmente lesionada en el
abordaje quirúrgico de algunas incisiones. Este El dolor nocturno con afectación del sueño
neuroma es muy doloroso en el postoperatorio es un síntoma predictible, con una sensibilidad
(Figura 3A). Es importante conocer las distintas de 96%; puede ceder con elevación del brazo y
variedades de la rama tenar dentro del túnel agitación de la mano, pero las parestesias

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especial año 2008 Síndrome del túnel carpiano

también se presentan en actividades diurnas

como conducir o leer el periódico. La mano
puede estar seca y caliente por disminución
del sudor normal debido a desequilibrio
vasomotor. En los casos avanzados puede haber
atrofia de la eminencia tenar, debilidad y
dificultad para los movimientos de abducción
y oposición del pulgar (40%). En casos muy
severos, puede haber una pérdida permanente
de la sensibilidad en el territorio del nervio
mediano (Figura 4).
Figura 5. Atrofia tenar bilateral.
Diagnóstico
exacerbación con ejercicio repetitivo y
El diagnóstico clínico comprende ausencia de cervicalgia.
clásicamente el interrogatorio y el examen
físico3. El antecedente con mayor valor predictivo
es el de la agitación de la mano. Es positivo
Diagnóstico diferencial cuando al preguntarle al paciente qué hace
con su mano cuando los síntomas lo despiertan
Entre los diagnósticos diferenciales se responde agitando su mano de la misma
cuentan compromiso de varios nervios: manera que lo hace para agitar un termómetro.
descartar lesión del plexo braquial; compromiso También es útil y bastante segura la
bilateral: lesión de columna cervical; incapacidad para distinguir estímulos
compromiso bilateral y de miembros inferiores: dolorosos en la región palmar del dedo medio
neuropatía periférica; siringomielia, esclerosis en relación con el otro lado y el diagrama de la
lateral amiotrófica; síndrome del doble mano de Katz llenada por el paciente (patrón
aplastamiento y; síndrome del pronador: clásico o probable) (Figura 6). Cuando existe
pruebas de Phalen y Tinel negativas, historia de debilidad, caída de objetos y
disminución de la coordinación, atribuibles a
lesión del túnel carpiano se debe investigar
alguna disfunción del nervio ulnar, no del
mediano.

Examen físico

En el examen físico se realiza la inspección

y pruebas de provocación. En la primera se
Figura 4. Inervación nervio mediano. busca la presencia de atrofia de la eminencia
tenar en las lesiones crónicas, por lo cual
disminución de la conducción nerviosa en el siempre se debe hacer un examen muscular
antebrazo. de la oposición del pulgar (figura 5). Y las
pruebas de provocación de los síntomas del
Interrogatorio túnel carpiano son flexión de la muñeca,
percusión, compresión y torniquete8,9.
En el interrogatorio es necesaria una
detallada historia médica del paciente del uso Examen de los trastornos sensitivos
de sus manos y es importante investigar si ha
habido alguna lesión previa. Se debe buscar En el interrogatorio, la historia de anestesia
dolor y parestesias e hipoestesia, en guante deberá hacer pensar en una
empeoramiento nocturno del dolor, neuropatía periférica.

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Tabla 1. pruebas de provocación de los síntomas del túnel carpiano.

Prueba Descripción Sensibilidad/espe- Figura
cificidad

Maniobra de La flexión aguda pasiva de la 75%/95%

Phalen (1957) muñeca sostenida durante
un minuto reproduce
parestesias características

Prueba de Tinel O prueba de la parestesia 64%/99%

(1918) provocada por percusión del
nervio; consiste en percutir
suavemente el nervio
mediano a su entrada en el
túnel y provocar parestesias.
Es la prueba más específica

Compresión La prueba se considera 87%/90%

manual positiva si después de un
minuto de aplicación de
presión manual en el
antebrazo distal, antes del
túnel del carpo aparecen
parestesias

Prueba del Es positiva si aparecen 82%/98%

torniquete parestesias después de un
minuto de aplicación en el
brazo. Su explicación parece
deberse a la isquemia
provocada por el torniquete
que es similar a la producida
por la compresión en el
túnel carpiano.

Hacer que el paciente haga un diagrama de

la sensibilidad (Katz) que tiene una sensibilidad
de 76% y una especificidad de 98%.

Examen de la sensibilidad superficial

DISCRIMINACIÓN ESTÁTICA DE DOS PUNTOS (WEBER)

Es la incapacidad para discriminar dos

puntos con una separación mayor de 6 mm del
compás en los dedos de la mano. Mide la
densidad de inervación de las fibras de
adaptación lenta.
Figura 7. Prueba de Weber. Discriminación estática de dos
DISCRIMINACIÓN DINÁMICA DE DOS PUNTOS puntos.

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especial año 2008 Síndrome del túnel carpiano

Valores normales: Latencia sensitiva mayor

de 3,5 milisegundos. Diferencia de 0,4
milisegundos o más entre el mediano y el radial
o el ulnar. Latencia motora mayor de 4
milisegundos.

Su positividad alcanza 80 a 90% y es la única

prueba objetiva del estado del nervio mediano
(prolongación de las latencias sensitivas,
Learmont 1950) y de un probable síndrome del
Figura 8. Discriminación dinámica de dos puntos. túnel carpiano.

Mide la densidad de inervación de las fibras Este examen no aumenta el valor diagnóstico
de adaptación rápida en una regla diseñada para de la valoración clínica (con prueba de Phalen,
tal efecto y que tiene una elevación Tinel, Semmes-Weinstein) que es subjetiva y
progresiva. requiere una respuesta honesta del paciente.

FILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN La electromiografía sirve para revisar otros

sitios de compresión neurológica, si se duda
Se considera la prueba más importante. Si se del diagnóstico.
hace con la mano en reposo tiene una
sensibilidad de 65% y una especificidad de Indicaciones para solicitar la electro-
88%. conducción sensitiva y motora del nervio
mediano:
Si se realiza la prueba de los filamentos
después de maniobra de Phalen durante cinco -Compromiso de más nervios.
minutos su sensibilidad aumenta a 83%
y la especificidad a 86% -Neuropatía periférica.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS: ESTUDIOS -Dolor cervical.

ELECTROFISIOLÓGICOS
-Síntomas atípicos.
Las pruebas electrofisiológicas de conducción
del nervio mediano detectan la disminución -Problemas laborales.
temprana de la velocidad de conducción
sensitiva y luego de la motora. Son útiles para Formas Asociadas
confirmar el diagnóstico y valorar la severidad
de la compresión. Si son normales, no descartan Las formas asociadas al STC son: el dedo en
el síndrome del túnel carpiano. gatillo (10%),el canal de Guyon (7,5%), la
contractura de Dupuytren (6%), enfermedad
de Raynaud (1%) y la cervicoartrosis (12%).

Presentaciones del síndrome del túnel

carpiano

Aguda: embarazo con una incidencia de

56%, se maneja con piridoxina e infiltración
anestésica con corticoesteroide de depósito y
férula de muñeca. El 94% de las pacientes
mejoran con tratamiento conservador y sólo
Figura 9. Filamentos de Semmes-Weinstein. 6% hacen síndrome del túnel carpiano

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posteriormente que requiere liberación del parto iniciando un tratamiento conservador,

quirúrgica. controlar y tratar el problema específico:
diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide,
Otra forma aguda es la que se presenta en gota, etc.
pacientes con fractura de radio distal cuyo
fragmento distal se incrusta en el túnel carpiano y TRATAMIENTO CONSERVADOR
que requiere reducción abierta y fijación interna.
En caso de síntomas leves, con ausencia de
Crónica: la presentación más frecuente y atrofia de la región tenar, en caso de embarazo
dinámica: sólo en ciertas situaciones que requieren e historia de sobreuso, puede iniciarse
fuerza y posturas especiales. recomendando reposo de la mano, AINES y
férula dorsal nocturna en extensión que
En la práctica se debe tener mucho cuidado con abarque mano y antebrazo. Si persisten los
operar pacientes que presenten cualquiera de los síntomas, puede realizarse una infiltración de
siguientes seis síntomas: dolor en toda la corticoides. Existen evidencias de que la
extremidad sin localización específica; dolor inyección local de anestesia local y metil-
proximal al túnel; pacientes que magnifican su prednisolona mejora los síntomas en pocas
dolor; pacientes con antecedentes de incapacidades semanas. También podría considerarse el uso
prolongadas; pacientes con diátesis para de hidroclorotiazidas en pacientes embarazadas
complicaciones de tipo simpático, nerviosos, o suplementos de vitamina B6 si existe
aprehensivos, con signo del glúteo positivo deficiencia.
(cuando se les examina la mano mueven la nalga)
y; sindrome SHAFT (del inglés sad, hostile, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
anxious, frustrating and tenacious), es decir
pacientes manipulan al médico para que les realice Se debe realizar en casos de persistencia de
procedimientos quirúrgicos invasivos múltiples. síntomas a pesar del tratamiento médico o en
Estos pacientes son trampas para los especialistas presencia de un estudio electrofisiológico muy
de las E.P.S. que muchas veces encuentran médicos
cómplices que les realizan las cirugías4.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía, preferible en casos postraumáticos.

Anteroposterior de carpo para valorar deformidades,
lateral para valorar luxaciones y axial para observar
estrechez de canal o existencia de prominencias.
Radiografía cervical si existe sospecha de
radiculopatía cervical.

Exámenes de laboratorio. En ocasiones, si se

sospecha una condición médica asociada al síndrome
del túnel carpiano, se solicitan exámenes de sangre:
hemograma, VSG, proteinograma, glicemia,
creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

Tratamiento

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Figura 10. El objetivo de la cirugía es liberar el ligamento
Valorar la retirada de los anticonceptivos anular del carpo para dejar más espacio al nervio mediano
orales y en gestantes esperar y evaluar después comprimido en el túnel carpiano.

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patológico; en casos de déficit sensitivo o motor

(atrofia eminencia tenar) establecidos, lesiones
que ocupan espacio y que requieran extirpación,
síntomas severos o progresivos de más de 12
meses y el túnel carpiano agudo postraumático
que es la indicación más apremiante.

Cuando los síntomas son severos o no

mejoran, se requiere la cirugía para generar
más espacio para el nervio. La presión en el
nervio se disminuye cortando el ligamento
anular del carpo que forma el techo (arriba) del
túnel en el lado palmar de la mano (Figura 3). F gura 11. Apertura del túnel carpiano con una sonda
i
La incisión para esta cirugía puede variar, pero acanalada. Debe caber un dedo del cirujano a través del túnel
el objetivo es el mismo: agrandar la capacidad hasta llegar al antebrazo distal para considerar completa la
del túnel y disminuir la presión sobre el liberación. Técnica de Indiana (James W. Strickland)3.
nervio.
-Hemostasia al liberar el torniquete para
-Anestesia: cualquier tipo de anestesia es evitar hematomas y adherencia de tendones
efectiva: anestesia general para los pacientes flexores. Cierre en dos planos: el profundo
“nerviosos”, conductiva axilar, endovenosa una plastia en Z que aproxima un borde del
localizada y local con bupivacaína 0,5% ligamento o de la fascia a la grasa subcutánea
previa sedación. del lado opuesto con Vycril 3-0 y piel con
-Torniquete: se recomienda utilizar torniquete Ethilon 5-0 en forma contínua.
proximal 100 mm por encima de la presión -Se sugiere utilizar férula de muñeca en el
arterial máxima para permitir una disección postoperatorio durante dos semanas.
precisa de las estructura anatómicas que -Retiro de puntos a las dos semanas.
evite complicaciones.
-Mini-incisión palmar de 2,5 a 3 cm paralela En el postoperatorio, las molestias alrededor
al pliegue de oposición y a 0,5 cm ulnarmente de la herida pueden durar varias semanas o
de él, que siga el eje del anular con disección meses. La fuerza en la mano y muñeca puede
de distal a proximal y con retículotomo (o demorarse varios meses en volver a la
una sonda acanalada) protegiendo al nervio, normalidad.
se secciona el ligamento anular del carpo y
algo de la fascia antebraquial. La cirugía es eficaz en la mejoría del dolor
con lenta o nula recuperación de déficits
Una vez liberado el ligamento anular del sensitivos y motores dependiendo del grado de
carpo se realiza la inspección del nervio: compromiso en el momento de la intervención.
cuando la compresión es marcada se aprecia la En los casos con daño axonal irreparable previo
“compresión en reloj de arena” (Figura 10). es necesario advertir al paciente y/o a sus
familiares. Existe una baja probabilidad de
Las indicaciones para realizar una neurolisis recidiva a largo plazo.
interna del nervio mediano en la liberación del
túnel carpiano son: atrofia tenar, aplastamiento -Rehabilitación: normalmente no se requiere,
y adelgazamiento del nervio, cirugía previa y pero pueden ser precisos métodos de
disminución marcada de la sensibilidad. rehabilitación especiales para una correcta
recuperación de las actividades de la vida
Se recomienda distensión con aguja 27 del diaria en pacientes sensibles al dolor y que
epineuro con solución salina fisiológica pero realizan poco ejercicio postoperatorio o se
en casos muy graves se reseca el epineuro para complican con una distrofia simpática
liberar los fascículos. refleja.

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LIBERACIÓN POR ARTROSCOPIA la compresión del nervio mediano al nivel de la

muñeca. Los síntomas más frecuentes son dolor y
No se justifica en nuestro concepto porque parestesias de predominio nocturno con
implica mayores costos, es un procedimiento a compromiso del sueño, estos síntomas pueden
ciegas, que requiere una larga curva de aprendizaje ceder inicialmente con elevación del brazo y
y estadísticamente presenta más lesiones agitación de la mano.
iatrogénicas. “Es difícil concebir que un cirujano
con buena visión realice un procedimiento Debe iniciarse el tratamiento recomendando
quirúrgico a ciegas” (Paul Brown). reposo de la mano, AINE y férula dorsal nocturna
de muñeca en extensión.
La única ventaja inicial que tiene la liberación
artroscópica es menor dolor en el postoperatorio Está indicada la cirugía si persisten los síntomas
inmediato y una rehabilitación inicial más rápida, a pesar del tratamiento médico durante un año, si
en pacientes jóvenes sin atrofia ni diabetes. Los el estudio electrofisiológico es muy patológico o si
resultados finales en función son iguales a los de existe déficit sensitivo o motor establecido. La
la liberación abierta. cirugía es muy eficaz en la mejoría del dolor con
lenta o escasa recuperación del déficit sensitivo y
Complicaciones motor existente previamente. Estos son los
pacientes que “quedan mal operados”, cuando en
Los síntomas persistentes se deben a liberación realidad la lesión axonal era muy marcada en el
inadecuada, atrapamiento proximal (síndrome del momento de la descompresión del nervio.
pronador) y diagnóstico equivocado. Los síntomas
recurrentes obedecen a problemas de cicatrización Por eso deben operarse estos pacientes cuando
y atrapamiento proximal (doble aplastamiento). Y inicien el cuadro clínico con hipoestesia
los nuevos síntomas son distrofia simpática refleja, permanente de uno o varios dedos, antes de que el
cicatriz dolorosa (neuroma), dolor del pilar, daño axonal avance.
síndrome del pisiforme e infección/hematoma7.
Summary
El síndrome del túnel carpiano tiene mal
pronóstico en mayores de 50 años, más de 10 Tunel carpal syndrome: clinical evaluation and diagnosis
meses de duración, dedos en gatillo asociados, tools
parestesias permanentes y Phalen en menos de 30 The Carpal tunnel syndrome is a compression of the median nerve at the
segundos. level of the wrist. Symptoms include pain and paresthesia, especially at
night, and improves with arm elevation and movement of the hand.
Discusión y conclusiones Treatment begins with rest of the hand, anti inflammatory drugs and
nocturnal splint in extension of the wrist. If there is not improvement, a
El STC es la neuropatía compresiva más corticoid injection with local anesthesia into the wrist can be used with
frecuente del miembro superior. Éste deriva de improvement of symptoms.
Surgery is indicated in failed orthopaedic treatment, when nerve
conduction studies show pathologic changes or if a sensitive o motor
deficit is demonstrated. Surgery relieves pain but does not improve
previous sensitive and motor deficits.
KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome. Median nerve. Compression
neuropaty.

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especial año 2008 Síndrome del túnel carpiano

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