Rev. Col. Anest. 18: 1 2 7 .

1 9 9 0

C I R C U L A C I Ó N EXTRACORPOREA

Fernando Guzmán, *
Roberto Murillo, •

Introducción animales, hizo posible que loscirujanos

y anestesiólogos podamos hoy en día
Uno de los inventos más espectacu- trabajar con cierto margen de seguridad
lares de la Cirugía moderna es la en pacientes antes considerados inope-
máquina de circulación extracorpórea, rables y por lo tanto incurables.
fruto de casi doscientos años de investi-
gación en fisiología y tecnología bioló- En esta revisión pretendemos dar
gica, la cual ha permitido efectuar una idea global de la fisiología de la cir-
operaciones que hasta hace cincuenta culación extracorpórea, sus efectos sobre
años eran consideradas imposibles por órganos y sistemas, la técnica quirúrgi-
cirujanos cardiovasculares de la talla de ca que permite colocar al paciente en
Lord Brock, quien consideraba que no máquina y el mantenimiento de la
se conseguirían ulteriores avances en función cardíaca por medio de drogas y
operaciones cardiovasculares debido a algunos aparatos de soporte ventricular.
la contradicción biofísica de tener que
detener el corazón para poder interve- Definición
nirlo.
La circulación extracorpórea es ur
Una serie de observaciones sobre estado de schock controlado que permi-
los efectos del frío en los tejidos, el flujo te un manejo de la función hemodiná-
sanguíneo a los órganos, el metabolis- mica de acuerdo a las necesidades
mo anaeróbico de las células, la anti- mínimas del paciente y el cirujano, por
coagulación, los resultados de la hemo- medio de un verdadero cortocircuitc
dilución sobre la perfusión tisular, el venoso-arterial que permite drenar la
uso de drogas i n o t r ó p i c a s sobre el sangre del extremo venoso hacia una
músculo cardíaco e incluso los efectos máquina oxigenadora que hace las
de la hipotermia profunda y el paro cir- veces de corazón-pulmón y que luegc
culatorio total en seres humanos y impulsa la sangre ya oxigenada hacia la

* Servicios de cirugía cardiovascular, anestesia enfermería y perfusión

Fundación Santa Fe de Bogotá, 1990.
F. Guzmán, R. Murillo

aorta ó el sistema arterial (cuando se través de la aorta o de la arteria femoral.

utiliza canulación femoral), sin pasar A su vez el drenaje del campo operatorio
por el sistema cardíopulmonar, permi- se recolecta en un reservorio {incluye
tiendo en esta forma colocar dicho un filtro) el que es pasado al oxigenador
sistema en reposo para poder manipular de acuerdo a las necesidades de volu-
quirúrgicamente. men del paciente.

Principios técnicos La máquina en sí se compone de

varios módulos formados por una cá-
Existen varias líneas que convergen mara de rodillo que puede ser activada
hacia la máquina de circulación extra- manual o automáticamente, a través de
corpórea: las cuales pasan las diferentes tuberías
de la circulación extracorporea. Estas
1.- Sangre del sistema venoso del son aseguradas con abrazadera y poseen
paciente que se deriva de las venas controles con los que se regula el gasto
cavas a través de cánulas en la aurícula cardíaco del paciente.
derecha.
Tanto el enfriamiento como el reca-
2.- Sangre del campo operatorio lentamiento del paciente se hace por
(intracardíaca, intrapericárdica) que lle- medio de un. intercambiador de calor.
ga por mediode las llamadas cánulas de
succión coronaria. Este nombre deriva Elementos de canulación.
de la antigua función que estas debían
cumplir, puesto que se ubicaban en el Cánula Aórtica
seno coronario para prevenir dístensión
miócárdica. Hoy en día se componen de Puede ser de punta recta o curva, de
tres succiones que en un momentode la flujo normal o alto. El punto de máximo
cirugía funcionan simultáneamente. flujo debe estar orientado hacia la aorta
ascendente antes de la salida de cual-
a.- Una en el drenaje de ventrículo
quiera de los vasos del arco aórtico para
(Vent), cuyas posibles ubicaciones se
evitar flujo preferencial.
discuten adelante.

b. Una de la aorta (generalmente en La selección de esta cánula debe

la aguja utilizada inicialmente para hacerse de acuerdo a la superficie
administrar la cardioplejía), para eva- corporal para evitar turbulencia y he-
cuar aire residual. molisis (cánula pequeña).

c- Otra en el pericardio para recu- Cánula de Cardioplejía.

perar sangre que escapa por una de las
numerosas incisiones en aorta, aurícu- Puede variar ampliamente desde un
las, ventrículos, arteria pulmonar o pequeño catéter hasta una aguja de
venas pulmonares. Cooley, pasando por toda una gama de
cánulas sofisticadas de múltiples líneas.
La sangre que se drena de las cavas
llega a un oxigenador pasando por un
filtro des-espumante que evita el paso Cuando se canulan las cavas por
de burbujas y detiene los posibles coá- separado se usan tubos de una sola
gulos formados a pesar de la anticoagu- salida de acuerdo al diámetro de los
lación. vasos.

Esta sangre, una vez oxigenada pasa Cuando se coloca cánula única de
por la bomba y reingresa al paciente a retorno la sangre drena directamente

128
de la aurícula derecha a través de plazo valvular mitral. En casos de ven-
orificio único o por medio de cánula de trículos distendidos o en ciertas cardió-
doble salida, una dirigida hacia la cava patas congénitas el drenaje del ven-
inferior y otra de múltiples orificios en la trículo se coloca antes de iniciar la cir-
misma aurícula, la cual recoge el flujo culación extracorporea, puesto que la
de la cava superior y del seno coronario. distensión ventricular súbita redistri-
buye el flujo coronario y puede ocasionar
El adecuado retorno venoso, duran- extensas lesiones subendocárdicas.
te perfusión depende en gran parte de
canulación venosa (diámetro, permea- Técnica de canulación
bilidad).
La aorta recibe una o dos jaretas en
bolsa de tabaco de forma romboidal en
Cánulas de Succión Coronaria.
su porción ascendente, las cuales se
colocan en sendos torniquetes de Ro-
Son las de esquemas más simple. La berts. Fig. 4.
fuerza de succión se regula en la
máquina para evitar trauma a los ele- Una vez despejada el área entre las
mentos sanguíneos. Detodasformas, la jaretas de adventicia aórtica, se marca
cantidad de desechos tisulares que con bisturí fino o se abre directamente
estas cánulas succionan es muy alta y con el mismo y se introduce la cánula,
perjudicial por lo cual debe pasar la apretando los torniquetes y posterior-
sangre por filtros antes de llevarla al mente ligándolos a la cánula misma
reservorio o hacer una succión lenta. para inmovilizar el sistema.

Cánulas de drenaje ventricular Una vez fija, se conecta al extremo

arterial del circuito previamente cali-
Son rectas o curvas, pueden inser- brado para evitar hemolisis en casos de
tarse a través de la masa ventricular, de excesiva oclusión de los rodillos ó para
la vena pulmonar superior derecha ó de prevenir bajo flujo si dicha oclusión es
la aurícula izquierda en casos de reem- muy débil.

129
 entrada para la cánula en cava superior
y una jareta adicional en el cuerpo de la
aurícula derecha marca el ingreso de la
cánula de cava inferior. Fig. 6.

Cuando existe patología de la aorta

ascendente, o cuando se deban inter-
venir aneurismas a este nivel, la canu-
lación se puede efectuar en los vasos
femorales.
Los drenajes de ventrículo, como ya
se indicó, pueden colocarse directa-
mente en la punta del ventrículo izquier-
do o a través de la aurícula izquierda o la
vena pulmonar superior derecha.

Monitorización intraoperatoria
(Durante By Pass)

1 . - Electrocardiograma:
Si la canulación venosa es con línea
simple se coloca jareta en la aurículilla Congelar el trazo preoperatorio para
derecha y se dirige la punta hacia la compararlo. Durante By-Pass debe ob-
vena cava inferior apretanto el torni- servarse atentamente que se mantenga
quete y fijándolo a la cánula misma. el corazón sin actividad eléctrica. La
Fig. 5. aparición de cualquier indicio de activi-
dad eléctrica es indicativo de inadecua-
En casos de doble canulación, cuan- da protección miocárdica y se debe
do se quiera efectuar una intervención corregir inmediatamente mediante la
que amerite la apertura de la aurícula administración de dosis adicionales de
derecha, la jareta de auriculilla sirve de cardioplejia.
130
 Circulación extracorpórea

2,- Hemodinámico: Temperatura de Perfusión.

a. Presión arterial: 4.- Monitoreo de la oxigenación:
En general, en circulación extracor-
a. PaO 2 - S a 0 2 :
pórea para pacientes normotensos, se
debe mantener rangos de PAM entre
50-60 rnmHg. En pacientes hipertensos Ya sea por tomas intermitentes o
continuamente con electrodos en la
se mantiene PAM entre 60-70 rnmHg.
linea arterial. Debido a que la FI0 2
durante el procedimiento es 0 . 9 5 - 1 , el
b. Presión venosa central:
P 0 2 siempre debe estar por encima de
Debe ser medida mediante la cánula 100 Torr.
puesta en ¡a Vena Cava Superior. De
esta manera su elevación nos indica B. PVO 2 :
drenaje venoso inadecuado. Sin embar-
go, debe recordarse que la PVC se mide Indicativo de adecuada perfusión
en la aurícula derecha y su elevación tisular. Normalmente está entre 35 y 40
nos indica más una distensión del VD Torr. Si este es menos de 35 Torr
que obstrucción del retorno venoso. (Bogotá) la perfusión tisular está com-
Debe permanecer en O. prometida. Debemos recordar aquí 3 ,
que durante la circulación extracorpó-
c. Presión de la arteria pulmonar: rea, donde el débito cardíaco es mante-
nido mecánicamente por el flujo admi-
La medición es un buen reflejo de la nistrado por la bomba de perfusión, y la
presión de llenado del ventrículo izquier- S a 0 2 es constante ya que depende de la
do y por supuesto, una elevación nos eficacia de Oxigenador, los cambios en
indica una distensión del mismo. Recor- S V 0 2 son secundarios a cambios en el
dar que este catéter se pone rígido con consumo metabólico del Oxígeno, el
la hipotermia y tiene tendencia a quedar cual varía durante este procedimiento
sobreacuñado durante este período, por por la hipotermia y los cambios en la
lo cual, es recomendable retirarlo 2-4 resistencia vascular sístémica. Cuando
cms. y al salir del By Pass volverlo a la S V 0 2 esta elevada puede reflejar la
recolocar. presencia de Shunt arterio-venoso se-
cundario a la hipotermia y por consi-
3.- Monitoreo de Temperatura:
guiente un bajo consumo de 0 2 tisular,
Miocárdica: Mantenerla entre 12 y deuda que nos puede llevar al paciente
1 5QC. Se coloca a nivel del Septum. a un estado de acidosis metabólica. Esto
se puede corregir con el uso de vasodi-
Nasal: Es una razonable medida de latadores.
la temperatura cerebral.
Si por el contrarío, la SVO z disminu-
Rectal: Nos refleja la temperatura ye, puede ser índice de una mejor
corporal. utilización celular del 0 2 o de un aporte
insuficiente lo cual indicaría la necesi-
Normotermia 37 S C dad de adaptar el flujo de la máquina de
Hipotermia Leve: 32-37°C acuerdo a los niveles deseados.
Hipotermia moderada: 24-32°C
Hipotermia profunda: 18°C Schmidt y Asociados 2 estudiaron un
grupo de pacientes y encontraron que
Piel: Dedo gordo del pie, como valores de S V 0 2 mayores de 65% repre-
indicativo de una adecuada perfusión sentaban reservas adecuadas de 0 2 ;
periférica. 50% - 65% reservas limitadas de 0 2 ;

131
F. Guzmán, R. Murillo

35% - 50% reservas inadecuadas de 0 2 tejidos corporales.

y valores < 35% reflejan oxigenación
tísular deficiente. En circulación extracorpórea hace
referencia al flujo que la máquina envía
a través de la cánula arterial aórtica con
5- Monitoreo metabóüco: el objeto de mantener un adecuado
aporte sanguíneo a los órganos y sis-
a. PaC0 2 : temas.

Ya sea corregido o no a la tempera- Ei sujeto normal tiene un flujo

tura de perfusión. Usarnos la "No cor/e- aproximado de 2.5 l i t r o s / m i n / m 2 , el
gida" de tal forma que las mediciones cual corresponde a su índice cardíaco y
que obtenemos de PaC0 2 son mucho del cual se extrae un 23% del oxígeno.
más bajas que las que se obtendrían a
37 e . Esto tiene la ventaja de mantener Con el objeto de mantener una rata
la neutralidad electroquímica, donde, metabólica c o n s t a n t e , el o r g a n i s m o
PH = POH que es el nivel ideal para la mantiene una temperatura de 37 grados
función enzimátíca. Teóricamente, ya centígrados y un pH constante alrededor
que no hay datos que confirmen signifi- de 7.4, con lo cual los nutrientes son
cancia clínica, tendría la desventaja de metabolizados en forma adecuada, se
disminuir el flujo sanguíneo cerebral y sostienen los sistemas enzímáticos y la
de desviar la curva de la Hb a la producción energética celular.
izquierda con la consiguiente dificultad
de entrega de 0 2 a los tejidos, Por lo tanto, en norrnotermia, el flujo
de la máquina se ubica alrededor de2.5
Este método permite no usar C 0 2 l i t r o s / m i n / m 2 . Velocidades mayores
suplementario en la máquina decírcula- pueden causar trauma sanguíneo, he-
lación extracorpórea. molisis y microémbolos.

A temperaturas de 28 grados centí-

b. Gases sanguíneos seriados: grados los requerimientos de oxígeno
disminuyen en un 50% y por lo tanto
Ph, Bicarbonato, etc.
son suficientes velocidades de flujo de
1.8 litros por minuto por metro cuadra-
c. Electrolitos: do de superficie corporal.
Na - K. y ocasionaImente Ca ionizado
y Mg. Se han encontrado flujos mínimos
de acuerdo a la temperatura y el tiempo
de seguridad máximo así:
d. Gasto Urinario:
Es un reflejo de la perfusión renal.
T Flujo Tiempo
e. A.C.T. (It/min/m 2 ) (min)
(Tiempo activado de coagulación)
mantenimiento por encima de 420 Seg.
Con la hipotermia se prolonga. 28°C 1.8 120
28°C 0.5 20
Perfusión 26°C 0.5 30
22°C 0.5 45
Es el estado de circulación sanguí-
nea a través del sistema arterial y los
132
 Circulación extracorpórea

H e m o d m a m i a de la circulación El f l u j o q u e sale de la b o m b a de
extracorpórea p e r f u s i ó n hacia la c á n u l a a ó r t i c a está
l i m i t a d a a d e m á s por e l r e t o r n o v e n o s o
q u e llega del s i s t e m a v a s c u l a r hacia la
Flujo
máquina.

Por d e f i n i c i ó n es el m o v i m i e n t o de Un f o r m a de b a l a n c e a r la e n t r a d a y
un fluido en un lapso de t i e m p o entre salida del f l u i d o e s m e d i a n t e e l m a n t e -
dos p u n t o s d e b i d o a un g r a d i e n t e de n i m i e n t o de una PVC a d e c u a d a y c o n s -
presión. Dicha velocidad depende de la t a n t e . El a u m e n t o en la m i s m a p u e d e
f u e r z a de i m p u l s o , la l o n g i t u d del t u b o , indicar problema de retorno insuficien-
su d i á m e t r o i n t e r n o y la v i s c o s i d a d del te a la m á q u i n a o s o b r e c a r g a de v o l u -
líquido. m e n e n e l p a c i e n t e . E n este c a s o s e
a u m e n t a el drenaje s a n g u í n e o hacia la
De a c u e r d o a la Ley de P o u s e u i l l e , a m á q u i n a , a u m e n t a n d o e l v o l u m e n del
m a y o r g r o s o r del t u b o , m a y o r el f l u j o . A o x i g e n a d o r , c o r r i g i e n d o así los v a l o r e s
mayor longitud, menor flujo. A mayor de PVC.
v i s c o s i d a d del f l u i d o , m e n o r e l f l u j o .
A su vez, la d i s m i n u c i ó n del r e t o r n o
En circulación extracorpórea, algu- venoso puede obedecer a hipovolemia o
nos f a c t o r e s q u e i n f l u y e n a la r e s i s t e n - exceso de v a s o d i l a t a d o r e s .
cia al f l u j o s o n : L o n g i t u d de la t u b e r í a ,
tipo de m a t e r i a l de la m i s m a , t i p o de En el s i g u i e n t e e s q u e m a se o r i e n t a
cánula aórtica, viscosidad sanguínea, el d i a g n ó s t i c o y m a n e j o d e e s t o s p r o b l e -
r e a c t i v i d a d del l e c h o v a s c u l a r . mas en perfusión.

PVC PAM P 0 2 VENOSA FLUJO Dx y MANEJO

(0-5) 80-120 mmHg 40 mmHg 75 ml/kg o Dx: normal

2.4 L/min.
baja Normal Normal Normal o bajo Dx: Hipovolemia
T t o : Aumento de f l u j o
y volumen,

Baja Alta Baja Alta Dx: Vasoconstricción

T t o : Aumentar flujo
máquina y vasodilata-
dores,

Alta Normal Normal Normal o alto Dx: Sobreperfusión

T t o : Disminuir flujo
máquina

Alta Baja Normal Alta Dx: Obstrucción venosa

T t o : Vasoconstricción,
revisar tubería

Normal Baja Normal o Alta Dx: Exceso de vasodila-

o baja baja tación
Tto: Alfa adrenérgicos
Suspender vasodilata-
dores

133
F. Guzmán, R. Murillo

Los factores mecánicos de tubería mátíca así: Cerebro 16%; Corazón 6%;
pueden ser controlados en la misma Ríñones 24%; Aparato digestivo e híga-
perfusión: La longitud debe ser lo más do 26%; Músculos y piel 28%.
corta posible para disminuir la resisten-
cia. El diámetro debe adecuarse para Cuando hay vasoconstricción y se-
cada lado de la circulación: En el lado cuestro líquido, el porcentaje cambia
arterial se prefieren tubería de 1/4 de desviándose el flujo así: Cerebro 30%;
pulgada en niños y de 3 / 8 de pulgada Corazón 15%; Otros 55%.
en adultos. En el lado venoso, 3 / 8 en
niños y 1/2 en adultos. Lo anterior no significa que se
mantengan flujos normales a cada ór-
En el sistema venoso, en donde se gano. Simplemente se trata de mante-
requieren altos flujos de baja presión, ner un mínimo requerido en los órganos
se necesitan tuberías de 1/2 a 5 / 8 de más importantes en estado de emer-
pulgada. gencia.

Efectos fisiológicos En algunas áreas el flujo disminuye

de la circulación: en forma casi crítica, como en los ríñones
y la piel. Desde este punto de vista, el
Un fenómeno importante en circula- gasto urinario es uno de los mejores
ción extracorpórea es el secuestro líqui- indicadores de un adecuado flujo sisté-
do a nivel de la microcirculación. Este es mico, debido a que uno de los órganos
favorecido por la vasoconstricción sisté- más sensible a la perfusión es el riñon.
mica ocasionada por el trauma quirúr-
gico, la hipotermia, la activación pla- La presencia de un flujo decuado se
quetaria, y activación del complemento. determina mediante la medición del
gasto cardíaco. En términos de volumen,
El flujo tisular se reduce y se acumu- este flujo debe ser de 50-75 m l / K g / m i n
lan metabolitos tóxicos que estimu- en adultos y de 75-120 m l / K g / m i n en
lan la esfínteres precapilares con escasa niños.
respuesta en el lado venoso, lo cual
lleva a una apertura del lecho vascular Con base a requerimientos de Oxí-
capilar y transudación de líquido al in- geno, el flujo debe ser de 3 0 m l / m i n / m 2
tersticio. lo cual se logra en el adulto promedio
con 2.4 I t / m i n .
La vasoconstricción comienza en el
momento de iniciar la circulación extra- Oxigenación
corpórea, pues el drenaje súbito de
sangre hacia la máquina sin reemplazo La respiración es el intercambio de
equivalente a través de la cánula arterial gases entre las células y el medio
equivale a una hemorragia masiva y ambiente.
súbita, con la consiguiente respuesta
sistémica. Al usar vasodilatadores el La sangre absorbe normalmente
retorno venoso se aumenta, la tensión 1.34 ml de oxígeno por cada gramo de
arterial se disminuye y se incrementan Hb. La PaC0 2 se refiere al oxígeno en
los flujos arteriales para mar ner el disolución. La saturación de oxígeno
equilibrio hemodinámico y controlar el indica el porcentaje de hemoglobina
estado de Schok a que se ha llevado al oxigenada y es la medida real de la
paciente. oxigenación sanguínea.

En condiciones normales el gasto 100 ml de sangre arterial contiene

cardíaco se distribuye en forma esque- 15 gramos de Hb, la cual se encuentra

134
 Circulación extracorpórea

saturada en 98% a un Pa0 2 de 100 II. Oxigenadores de membrana:

mmHg, Esta a su vez contiene 19.7 ml
de oxígeno, comparados con 0.3 ml de En los cuales hay poros entre el flujo
oxígeno en solución. Cada molécula de circulante y el gas.
Hb posee cuatro moléculas de oxígeno.
Una PaC0 2 mayor de 100 mmHg tiene El oxigenador ideal debe ser capaz
escaso efecto sobre la saturación de la de oxigenar por lo menos seis litros de
Hb con Oxígeno de acuerdo a la curva de sangre por minuto, cambiando una
disociación de la Hb. Todos los anterio- saturación venosa de 40-70%, a una
res datos deben tenerse en cuenta en arterial de 100%.
forma permanente en pacientes que
van a circulación extracorpórea. En Hay varios factores que modifican el
presencia de hipotermia la curva de intercambio gaseoso a través de un
disociación se mueve hacia la izquierda, oxigenador, entre otros: grosor de la
lo cual hace que la unión entre la Hb y el película sanguínea, tipo de oxigenador,
oxígeno sea más fuerte, con la consi- tiempo de exposición de la sangre al
guiente dificultad de entrega de oxígeno oxígeno y presión del oxígeno.
a los tejidos.
Comparada con el pulmón, la película
De la misma manera, la alcalemia sanguínea de un oxigenador es c i n -
tiene efectos similares sobre dicha cuenta veces más gruesa. Por lo tanto,
entrega. En casos de acidosis la entrega la turbulencia controlada es indispen-
de oxígeno a los tejidos se aumenta. sable para lograr una buena oxigena-
Estos cambios en relación con el pH se ción.
conocen como efecto Bohr. La cantidad
de oxígeno que se entrega a los tejidos Oxigenadores de burbuja.
depende de varios factores : Oxígeno
inspirado, función pulmonar, concen- Datan de 1950. Los principalescom-
tración de Hemoglobina, gasto cardíaco ponentes de estos oxigenadores son: la
y estado del sistema vascular. columna de oxigenación, el comparti-
miento extractor de burbujas y el reser-
En circulación extracorpórea todos vorio arterial.
estos factores son susceptibles de mo-
dificación. En presencia de un oxigena- El principio básico es el paso de
dor artificial, aunque los gradientes de sangre venosa a un compartimiento en
oxígeno y C 0 2 son diferentes, la bioquí- el cual el oxígeno es dispersado a través
mica de las reacciones es la misma. de orificios pequeños en una placa o
tubo, para luego retirar en una segunda
Oxigenadores. cámara las burbujas que se forman y
por último enviar la sangre oxigenada al
Son dispositivos que reemplazan la paciente a través de la cánula aórtica.
función pulmonar del paciente en el
aspecto del intercambio gaseoso. Pueden presentarse microembolos
de acuerdo al tamaño de las burbujas, el
Existen dos tipos básicos: tiempo de contacto con el gas y la
presión del mismo.
I. Oxigenadores de interfase
gaseosa directa: En principio son poco fisiológicos
debido a su efecto de alterar la estructu-
En estos hay contacto directo entre ra proteica, comprometiendo la especi-
el fluido circulante y el gas. Son de dos ficidad de las mismas y ocasionando
clases: de burbuja y de película. aumento de la adhesividad plaquetaria.
135
F. Guzmán, R. Murillo

Además activa el complemento en La velocidad de flujo, por ejemplo, es

forma importante y lleva a la liberación inversamente proporcional a la oxige-
de quininas a la circulación. Su eficien- nación sanguínea. El grosor de la pelí-
cia máxima es en operaciones de tiem- cula de sangre es también inversamen-
po limitado. El área de oxigenación es la te proporcional a la oxigenación.
superficie combinada de todas las bur-
bujas. El tamaño de las mismas es rele- Algunos factores pueden bloquear
vante: las de gran tamaño oxigenan el intercambio gaseoso, entre otros,
menos eficientemente y remueven de- coágulos, agregados p l a q u e t a r i o s y
masiado C 0 2 , en tanto que las de vapor de agua.
tamaño muy pequeño oxigenan bien
pero remueven escasa cantidad de C0 2 . Ventajas específicas sobre los oxi-
genadores de burbuja son: La cantidad
En base a lo anterío el tamaño de las pequeña y constante del líquido de
burbujas puede ser alterado. Al doblar purga y la disminución en el trauma
el diámetro de las burbujas su volumen sanguíneo.
aumenta en casi cuatro veces. Por otro
lado, las burbujas grandes son f á c i l - Aspectos metabólicos
mente destruidas en la cámara de
burbujeante. Hipoxia es el estado en el cual el
metabolismo aeróbíco se altera por una
Son varios los factores que alteran el caída en la cantidad de oxígeno que se
tamaño de dichas burbujas: El flujo de entrega a los tejidos. La producción de
gas elevado en presencia de flujo san- ATP se encuentra disminuida por blo-
guíneo bajo produce burbujas muy queo en la transformación de lactato a
grandes. A este respecto, el flujo de gas piruvato, que no puede entrar entonces
debe igualar el flujo sanguíneo, puesto en el ciclo de Krebs.
que un gas de exceso barre el C0 2 ,
añade turbulencia y traumatiza la san- La producción excesiva de ácido
gre. Un flujo gaseoso muy bajo, en láctico, tanto por falta de transforma-
cambio, lleva a hipoxia e hipercapnia. ción como por excesiva concentración,
lleva además a acidosis metabólica,
Oxigenadores de membrana frente a lo cual las reservas de glucosa
se agotan, entrando en juego cascadas
En estos oxigenadores la sangre se
metabólicas alternas cuyos metabolitos
expone a una pequeña película de
contribuyen a bloquear el trabajo celular.
material permeable, con gas que difun-
de hacia la sangre a través de dicha
Cuando un paciente en perfusión se
membrana.
encuentra hipóxico, las causas deben
Debido a su estructura más delicada, buscarse a tres niveles:
se evita la destrucción excesiva de
elementos formes de la sangre, se a. Oxigenación inadecuada;
conserva la integridad de las proteínas y
se previene el embolismo gaseoso. Se ha encontrado que un buen nivel
de P 0 2 e s "lOOmmHg. Cuando este nivel
Los factores que intervienen en el disminuye se puede incrementar el
intercambio gaseoso en un oxigenador flujo en el oxigenador.
de membrana son, entre otros: Área de
la membrana, capacidad de difusión de b. Flujo sanguíneo inadecuado:
la misma, flujo del gas, grosor de la
película sanguínea y, obviamente, flujo La mejor forma de controlar la
sanguíneo. eficacia del flujo es la medición del
136
 Circulación extracorpórea

oxígeno venoso, que cuando se encuen- cos, la sangre a transfundir se hepari-

tra bajo indica flujo sanguíneo dismi- niza a razón de 25 mg. de heparina por
nuido o actividad metabólica elevada, cada unidad de sangre.

c. Hipermetabolismo: En lo posible, toda sangre a trans-

fundirse por la máquina de circulación
Manejo hematológico extracorpórea debe ser revertida con
bicarbonato, calcio, adicionando hepa-
La sangre es uno de los tejidos más rina para evitar su coagulación.
críticos en el curso de circulación extra-
corpórea. Por un lado, debe mantenerse Hemodilución
un volumen adecuado previo al período
de perfusión. Luego debe ser fluidificada Al utilizar sangre en cantidades
durante el tiempo de bomba mediante apreciables en circulación extracorpórea
hemodilución y anticoagulación. Poste- se aumentan las posibilidades de hemo-
riormente, debe ser " b a r r i d a " del tejido lisis. Por otro lado, la sangre aumenta
miocárdico por medio de soluciones su fragilidad y disminuye la resistencia
cardioplejicas y luego ser reintroducida a la agresión que implica extraerla de
en forma adecuada para evitar daño por las suaves superficies endoteliales a la
reperfusión. Por último, la anticoagula- burda tubería plástica.
ción debe ser revertida y cualquier
escape sellado por medio de suturas, La Hemodilución ayuda a proteger la
presión local o electrocoagulación. integridad de las células sanguíneas,
disminuyendo la agregación de sus ele-
La anticoagulación se logra con mentos formes y mejorando la microcir-
heparina, que es esencialmente un culación.
agente antitrómbico y antiagregante
plaquetario. La formación de fibrina se La caída controlada del hematocrito
inhibe con dosis de una unidad por mili- aumenta la capacidad efectiva de trans-
litro. La adhesividad plaquetaria con porte de oxígeno por la hemoglobina y,
dosis de dos unidades por m i l i l i t r o . La debido a la delgada capa que atraviesa
dosis en perfusión son: 3 m g / K g o 200 la superficie del oxigenador, la exposi-
a 400 U./Kg inicialmente y de acuerdo a ción al oxígeno es más efectiva.
la curva de dosis-respuesta del ACT se
corrige la anticoagulación. En niños, 1- Para una óptima dilución el hemato-
5mg. por Kg. cada hora. crito debe bajarse a 25%. A su vez, los
datos mínimos que deben tenerse en
La forma más efectiva, sencilla y cuenta en forma permanente para estu-
popular de controlar la anticoagulación diar y mantener el equilibrio osmótico
en circulación extracorpórea es median- son el Sodio {140 mEq/lt), la concentra-
te el ACT o tiempo activado de coagula- ción de proteínas {5-7 g%), el potasio (4-
ción (Hemocron), mediante la cual la 5 mEq/lt) y la glicemia.
sangre de muestra va a un tubo con
fibra de vidrio y partículas de asbesto, Las soluciones de hemodilución pue-
dentro del cual la sangre previamente den ser de dos tipos: Cristaloides y co-
agitada inicia el proceso de formación loides.
del coágulo, normalmente a los 80-90
segundos. Entre las soluciones cristaloides no
se cuenta la dextrosa debido a su baja
El ACT en perfusión se mantiene concentración electrolítica, y a sus
entre 4 5 0 y 600 segudos y se controla efectos osmóticos transcelulares. La
cda 30-60 minutos. En casos pediátri- solución salina tampoco es aceptable

137
F. Guzmán, R. Murillo

debido a la hipernatremia resultante ya Existen varias causas para dicha

la dilución del potasio. Hemolisis:
Turbulencia, debida a cambios súbi-
Soluciones balanceadas como el tos del diámetro de la tubería, flujo alto
lactato de ringer son más aceptables. a través del sistema, efecto Venturi
En niños, el pH de la solución de perfu- sobre las células en movimiento hacia
sión se corrige con 8ml de Bicarbonato la circulación.
al 8.4% por cada unidad de Hartmann o
sangre del líquido de " p u r g a " . Superficies irregulares, succión de
cardiotomia, la presión que hace el
rodillo sobre la tubería en la máquina de
Las soluciones coloides pueden tam-
circulación extracorpórea.
bién variar entre albúmina y dextranos
de bajo peso molecular. Estos últimos Si a lo anterior se suma la infusión
mejoran el flujo mediante lubricación de soluciones hipotónicas la adminis-
de plaquetas y hematíes, pero pueden tración de sangre con subequipos y la
alterar la coagulación al alterar la desnaturalización proteica ocasionada
función plaquetaria y precipitar factores por la hipotermina y una inadecuada
I y VIII. hemodilución la pérdida celular aumen-
ta considerablemente.
Se prefieren las soluciones electrolí- Por otro lado existe la posibilidad de
ticas balanceadas para " p u r g a r " la una coagulación intravascular disemi-
máquina de circulación extracorpórea y nada. Esta situación de verdadero de-
hemodiluir el paciente. sastre puede evitarse si se manejan
correctamente el flujo, el pH y la oxige-
El volumen se calcula en 15-25 nación adecuada en presencia de una
m l / k g de acuerdo al hematocrito ideal heparización completa. Cuando se pre-
en perfusión. senta, se acompaña de microinfartos
tubulares, aceleración del sistema fibri-
nolítico y depleción de factores de
coagulación.
Hemolisis
Es necesario detenernos un poco
El paso de sangre por superficies no sobre la desnaturalización proteica. El
fisiológicas lesioa los elementos formes impulso de la sangre a través de la
de la sangre en varios grados. Los tubería y el burdo contacto de las
detritus formados por la destrucción de células con la interfase gaseosa cam-
hematíes tienen efecto tromboplástico bian la naturaleza y forma específica de
y desencadenan la formación de micro- las proteínas, estructurales y funciona-
coágulos. les de las mismas. Eso tiene efecto
deletéreo sobre las enzimas, los anti-
cuerpos y las hormonas.
La Hb libre en el plasma por encima
de su valor normal de 2-4 mg% puede Dichas proteínas desnaturalizadas
lesionar el riñón mediante bloqueo forman agregados insolubles que con-
tubular. Normalmente el organismo es tribuyen además a aumentar la viscosi-
capaz de remover alrededor de 5 mg de dad sanguínea,
Hb por 100 ml de sangre por hora.
Hipotermia
Además, la salida de potasio íntrace- La hipotermia sistémica se utiliza
lular lleva a hiperkalemia para disminuir los requerimientos de
138
 Circulación extracorpórea

oxígeno y la producción de C 0 2 por disminuye, lo cual conserva la reserva

parte del paciente. La temperatura se energética de los órganos por un deter-
controla pasando la sangre por un minado período de tiempo, lo cual
dispositivo intercambiador de calor que permite la recuperación de los mismos
tiene rangos entre 0 y 40 grados centí- en el período de recalentamíento.
grados.
Esta disminución en el consumo de
Al reducir la temperatura del pacien- oxígeno se debe a reorganización de la
te a 27 grados, la necesidad de oxígeno microcirculación y a la aparición de
se disminuye en un 50%. cortocircuitos arteriovenosos, lo cual es
consecuencia de una disminución en el
Esta hipotermia tiene efectos secun- gasto cardíaco tisular, vasoconstricción
darios: Vasoconstricción, aumento de la sistémica, alteraciones de la viscosidad
viscosidad sanguínea, disminución de sanquínea y modificación en la forma
la capacidad de entrega de oxígeno y de los glóbulos rojos y otros elementos
disminución en la producción de C 0 2 . sanguíneos.

La temperatura nasofaríngea usual Aunque la actividad metabólica con-

en perfusión es de 28°C, con lo cual el tinúa, su gasto de energía es cosidera-
gradiente de temperatura al corazón blemente menor.
disminuye. Al mismo tiempo la veloci-
dad de flujo puede ser disminuida. El tiempo de tolerancia isquémico
normal de los tejidos (5 minutos para el
Por último, en caso de presentarse cerebro, horas para la grasa), se dobla
alguna emergencia durante el tiempo por cada 5 grados de enfriamiento.
de clampeo o perfusión, el corazón
soporta un tiempo de paro hasta de 10 La temperatura sistémica para la
minutos. mayoría de los procedimientos de circu-
lación extracorpórea se ubica entre 24 y
Paro circulatorio total 28°C.
e hipotermia profunda
En paro circulatorio total e hipoter-
mia profunda, el cerebro se protege de
El fenómeno de la hipotermia tisular
la isquemia relativa en la siguiente
ha sido estudiado desde hace mucho
proporción:
tiempo por los seres humanos. Se
conocen reportes antiguos de supervi-
6 a 9 minutos a 32 grados
vencia de personas perdidas en la nieve
40 minutos a 23 grados
a temperaturas que ocasionaban medi-
ciones corporales de 20 a 25 grados 100 minutos a 1 2 grados
centígrados. Cuando la hipotermia se
El fenómeno de no reflujo que se
produce mediante enfriamiento de su-
produce en el cerebro durante períodos
perficie, las diferencias de temperatura
prolongados de isquemia severa se
entre los órganos internos son peque-
evita durante 90 minutos si se mantie-
ñas, siendo más frios los tegumentos
ne una perfusión de oxígeno constante
externos.
de 10 mmHg. Sin embargo, esto no es
gratuito. A los 30 minutos de paro circu-
Cuando dicha hipotermia e s e n e s t a - latorio y con temperatura cortical de 1 3
do de circulación extracorpórea las grados, el ATP cerebral cae en por lo
diferencias térmicas entre los órganos menos un 30%.
son significativas. La hipotermia prote-
ge contra el daño isquémico. Durante la A su vez, la hipotermia tiene efectos
hipotermia la actividad metabólica se secundarios cuando se intervienen pa-

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F. Guzmán, R. Murillo

cientes con paro circulatoria total: Em- vuelve a circulación extracorpórea, se

bolismo aéreo, daño tisular por cristali- reperfunde por 15 a 30 minutos y se
zación, acidosis severa y disfunción vuelve a paro total por un máximo
cerebral de grado variable. adicional de 30 minutos. El miocardio
es protegido además con cardioplejia e
A nivel renal se sabe que los ríñones hipotermia local.
de animales de experimentación no
resisten más de 20 minutos en normo- En algunos casos se ha empleado
termia y paro circulatorio sin presentar fibrilación ventricular inducida sin hipo-
necrosis tubular aguda distal. En cam- termia cuando se presenta sangrado
bio, a 18-20 grados, dichas células incontrolable que amenace la vida del
toleran hasta 90 minutos de paro sin paciente en cuestión de segundos,
evidenciar lesiones histológicas visibles. como en casos de desgarro auricular,
ventricular, de grandes vasos y de
Similares cambios ocurren en el ductus arterioso.
hígado por espacio de 60 minutos.

Los primeros pasos de la cirugía Prevención de embolismo sistémico

cardíaca se intentaron mediante el uso
de hipotermia y paro circulatorio (1953). Las burbujas de gas pueden provenir
del circuito de tubería, o del miocardio
abierto quirúrgicamente. El circuito debe
Hoy en día hay indicaciones claras
ser "purgado" adecuadamente antes
tanto en adultos como en niños para
de su conexión al paciente. El gas depo-
esta técnica.
sitado en las cámaras cardíacas se extrae
por medio de los drenajes de ventrículo
En adultos las principales indicacio-
(vents) y el llenado progresivo y lento del
nes son: Cierre de algunos tipos de fís-
órgano para ir de salojando el aire
tulas paliativas (Potts Waterston), aneu-
atrapado. Antes de retirar el Clamp se
rismas saculares de aorta ascendente,
debe bajar la cabeza del nivel del
disección aórtica. En niños, malforma-
corazón para prevenir embolismo aéreo.
ciones cardíacas complejas cuya técni-
De la misma manera, el drenaje de la
ca quirúrgica sea imposible sin la ex-
aorta al retirar el clamp sirve para
sanguinación del paciente o niños
desalojar dicho aire.
muy pequeños con lesiones suscepti-
bles de corrección quirúrgica, en quie-
nes la simple circulación extracorpórea Manejo anestésico
no garantice un buen resultado.
I. Antes de entrar en circulación
Para esto se comienza canulando el extracorpórea
paciente y llevándolo a circulación ex-
tracorpórea con enfriamiento progresi- 1.- Nivel de anticoagulación: debe
vo hasta 25 grados antes de comenzar estar con un ACT (tiempo de coagula-
la perfusión. Una vez comenzada se ción: debe estar con un ACT (tiempo de
enfría progresivamente hasta 18 gra- coagulación activado) por encima de
dos, cuando se detiene el enfriamiento, 400 segundos.
la aorta se clampea, los pulmones se
detienen y el paciente es exsanguínado 2.- Estado de la máquina de circula-
hacia la máquina a través de la cánula ción extracorpórea
venosa.
a. Línea arterial sin burbujas
El período de seguridad es de 30 b. Remover todos los ctamps de las
minutos. Si se necesita más tiempo, se líneas tanto arterial como venosa.

140
 Circulación extracorpórea

3.- Anestésicos: causas pueden ser múltiples: mecáni-

cas, mala calibración del monitor o del
a Relajantes musculares y anestési-
transductor de presión, flujos de la
cos suplementarios de acuerdo a su
bomba muy altos, vasoconstricción y
última dosis.
nivel inadecuado de anestesia.
b. Cerrar todos los goteos con excep-
ción para el goteo de la PVC el cual Recalentamiento
deberá permanecer abierto,
No es recomendable salir de perfu-
c. Chequear el diámetro y tamaño pu-
sión si se aprecia un gradiente entre las
pílar.
temperaturas nasofaríngeas y rectal de
más de 4°C. Lo ideal es una temperatura
II. Comienza la circulación rectal por encima de 33°C y nasal por
extracorpórea: encima de 35°C. El gradiente de la T°C
entre el H 2 0 y la T°N no debe ser mayor
1 . - Flujo hacia las cánulas venosas de 10°C.
sin presencia de aire,
Durante el recalentamiento los pa-
2.- Flujo inicial adecuado a través cientes con facilidad se despiertan. En
de la cánula arterial. este momento no se deben utilizar
agentes volátiles y únicamente se deben
3.- Observar la cara del paciente. Si acondicionar dosis suplementarias de
se aprecia un lado pálido es indicativo narcóticos y benzodiazepinas que no
de que se ha canulado la arteria inno- depriman el músculo cardíaco.
minada. La plétora sugiere que se está
presentando una dificultad para el re- Se puede adicionar vasodilatadores
torno venoso. durante el recalentamíento.

4,- Observar el músculo cardíaco. Retiro del paciente de la bomba

Si se distiende debe pensarse en un de circulación extracorpórea
inadecuado drenaje y se debe entonces
elevar más la cama del paciente a fin de El momento indicado para el retiro
mejorar el retorno hacia la bomba. del paciente es dado por la contractili-
dad, el ritmo y la eficacia del bombeo por
5.- Continuar la ventilación hasta parte del músculo cardíaco. Se efectúa
tanto no se haya practicado el campleo entonces un clampeo progresivo a la
de la aorta. Existe controversia respecto línea venosa disminuyendo los flujos de
a si se usa o no el PEEP. perfusión en la línea arterial. El llenado
que así se va presentando es lento y
Sil. Al comenzar la perfusión progresivo e impide que se presenten
es costumbre que se vea distensiones anormales del músculo.
una leve hipotensión Se chequean las cifras de llenado
mediante un control de las presiones en
Esta es debida a una disminución en cuña y venosa central y concomitante,
la viscosidad sanguínea al mezclarse la se verifican cifras adecuadas de satura-
sangre con la purga de la bomba. Si se ción de 0 2 periférico (empleando los
obtuvieran cifras por debajo de 20 pulsómetros de oximetría). Se decide
mmHg deben chequearse los transduc- entonces sobre soporte inotrópico, se
tores de presión y la línea arterial. Otra decanúla el paciente y se revierte la
posibilidad rara es la de disección de la heparina con sulfato de protamina,
aorta, y si se presenta hipertensión en procediendo al cierre quirúrgico del
el momento del recalentamiento, las enfermo.

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F. Guzmán, R. Murillo

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