ACTUALIZACIÓN

Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo
I.A. Rodríguez-Gómez*,a, I. Bernabeub, C. Guillínb y F.F. Casanuevab,c
a
Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital HM Modelo. La Coruña. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. cCIBER de Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Instituto Salud Carlos III.
Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Aldosterona Introducción. La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que regula la homeostasis del sodio, el
- Renina volumen plasmático y la presión arterial.
- Hipo/hiperpotasemia Etiopatogenia. Los hipoaldosteronismos son un grupo de síndromes con disminución de aldosterona o
resistencia a ella. Los hiperaldosteronismos primarios tienen niveles elevados de aldosterona y disminui-
- Hipo/hipertensión arterial
dos de renina, debidos a hiperplasia adrenal primaria (60%) o a un aldosteronoma (30%) principalmente.
Manifestaciones clínicas. Los hipoaldosteronismos cursan con hiponatremia, natriuresis, hipovolemia,
hiperpotasemia y/o acidosis metabólica. Los hiperaldosteronismos producen hipertensión a veces con
hipocalemia y alcalosis metabólica.
Diagnóstico. Se descartará un déficit de glucocorticoides asociado y después se determinarán aldoste-
rona y renina (basal/tras estímulo) para orientar el diagnóstico del hipoaldosteronismo. El hiperaldoste-
ronismo precisa una prueba de cribado positiva y además una prueba de confirmación; para diagnóstico
diferencial se utilizará la TC y cateterismo de suprarrenales.
Tratamiento. En los hipoaldosteronismos se tratará la causa precipitante y se administrará fludrocortiso-
na. En los hiperaldosteronismos según el resultado de localización el paciente será remitido a cirugía o
se tratará con antagonistas de la acción de aldosterona.

Keywords: Abstract
- Aldosterone Hyperaldosteronism and hypoaldosteronism
- Renin
- Hypo/hiperkalemia Introduction. Aldosterone is a mineralocorticoid hormone which regulates the sodium homeostasis, the
plasma volume and the blood pressure.
- Hypo/hypertension
Etiopathogenia. Hypoaldosteronisms are a group of syndromes characterized by decreased levels of
aldosterone (or resistance to its action). Primary hyperaldosteronisms have elevated levels of aldosterone
and decreased of levels of renin, mainly due to primary adrenal hyperplasia (60%) or an aldosteronoma
(30%).
Clinical Manifestations. Hypoaldosteronisms present with hyponatremia, natriuresis, hypovolemia and
hyperkalemia/metabolic acidosis. Hyperaldosteronisms produce hypertension, sometimes with
hypokalemia and metabolic alkalosis.
Diagnosis. The association with a deficit of glucocorticoid should be discarded. The measurement of
aldosterone and renin (basal / after stimulus) is necessary to guide the hypoaldosteronism diagnosis. The
diagnosis of hyperaldosteronism requires a positive screening test and also a confirmation test; for
differential diagnosis we should use adrenal CT and catheterization.
Treatment. In hypoaldosteronisms it is necessary to treat the precipitating cause and to administrate
fludrocortisone. In hyperaldosteronisms the patient must be referred for surgery or treated with
aldosterone antagonists according to the localization exams.

*Correspondencia
Correo electrónico: iarodriguez@hmhospitales.com

Medicine. 2016;12(14):787-94 787

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

Introducción TABLA 1
Regulación de la secreción de aldosterona

Fisiología de la secreción de la aldosterona Aumentan niveles de aldosterona

B renina A B angiotensina I A B angiotensina II A B aldosterona
Depleción de volumen A disminución del flujo sanguíneo renal (hemorragia,
La aldosterona es la principal hormona mineralocorticoide. Se deshidratación, bipedestación, restricción de sal, estenosis de la arteria renal)
sintetiza en la zona glomerulosa de la corteza de la glándula Hipercalemia (de forma directa). Aporte de potasio en la dieta
suprarrenal a partir de una molécula de colesterol. La acción Vasopresina, ACTH y otros péptidos derivados POMC
consecutiva de las enzimas colesterol desmolasa (CYP11A1),
Disminuyen niveles de aldosterona
de la 3`-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3`-HSD), la 21 hi- ? renina A ? angiotensina I A ? angiotensina II A ? aldosterona
droxilasa (CYP21A2), la 11`-hidroxilasa (CYP11B1) y la al- Expansión de volumen A aumento del flujo sanguíneo renal (sobrecarga de volumen
dosterona sintasa (CYP11B2) va a dar lugar a la síntesis de y/o sal, posición supina, vasoconstrictores periféricos)
pregnenolona, progesterona, deoxicorticosterona y finalmente Hipocalemia (de forma directa). Restricción de potasio en la dieta
aldosterona (fig. 1, del protocolo sobre pruebas funcionales). Dopamina, péptido natriurético auricular
La aldosterona sintasa representa el paso limitante y el prin- ACTH: hormona adrenocorticotropa.

cipal punto de regulación de la secreción de aldosterona. La

principal función fisiológica de la aldosterona es regular
la homeostasis del sodio, el volumen plasmático y la presión Defectos primarios en la secreción de aldosterona
arterial. Los mineralocorticoides disminuyen la excreción de (hipoaldosteronismo primario)
sodio (efecto antinatriurético) y agua, provocando expansión Pueden ser congénitos o adquiridos (por ejemplo, fármacos
de volumen y aumentando la excreción renal de potasio (efec- o infecciones) (tabla 2). Se caracterizan por la presencia de
to caliurético) y la excreción de hidrogeniones. una disminución de la concentración de aldosterona junto a
La secreción de aldosterona está regulada por el sistema un aumento de los niveles de renina. Puede cursar con déficit
renina-angiotensina. La renina se sintetiza en las células yux- exclusivamente de mineralocorticoides o presentar también
taglomerulares y se libera en respuesta a cambios en el volu- un déficit de glucocorticoides.
men plasmático, en la actividad del sistema simpático y en las
concentraciones de sodio, detectados en barorreceptores lo- Defectos secundarios en la secreción de aldosterona
calizados en la arteriola aferente glomerular, grandes arterias (hipoaldosteronismo hiporreninémico)
y corazón o en la mácula densa renal respectivamente. La Son debidos a la existencia de una disminución de la activi-
renina liberada en respuesta a la depleción de volumen actúa dad del eje renina/angiotensina (tabla 3).Cursan con dismi-
sobre su sustrato: el angiotensinógeno para producir angio- nución de la concentración de aldosterona y de renina.
tensina I inactiva. Esta última, bajo la acción de la enzima
convertidora (ECA) y fundamentalmente a nivel pulmonar,
Defectos en la acción de aldosterona (resistencia
se activa a angiotensina II. La angiotensina II produce vaso-
a la aldosterona y pseudohipoaldosteronismos)
constricción y promueve la transcripción de la aldosterona
Son un grupo de síndromes heterogéneos (tabla 4) que cur-
sintasa y la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza
san habitualmente con hipercalemia y acidosis metabólica
adrenal. El potasio estimula de forma directa la secreción de
además de hipotensión-pierde sal (tipo I y secundario) o hi-
aldosterona. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) solo
pertensión arterial-hipervolemia (tipo II).
tiene un efecto leve y transitorio sobre la secreción de mine-
ralocorticoides (tabla 1).
Manifestaciones clínicas y complicaciones
Hipoaldosteronismo
Como consecuencia de la hipovolemia, se producirá deshi-
dratación e hipotensión. Además, la hipercalemia e hipona-
Etiopatogenia tremia crónica puede dar lugar a parestesias, debilidad, aste-
nia y llegar a desencadenar arritmias cardiacas.
Los hipoaldosteronismos constituyen un grupo de síndro-
mes que cursan como característica común con niveles dis-
minuidos de aldosterona, dando lugar a hiponatremia asocia- Criterios de sospecha
da a hipercalemia y disminución de la volemia. En presencia
de hipoaldosteronismo hay una disminución de la reabsor- Debemos sospechar la existencia de un hipoaldosteronismo en
ción renal de agua y sodio con aumento de natriuresis y con- todas las situaciones de hipercalemia y acidosis metabólica,
tracción de volumen y una disminución de la secreción renal especialmente en presencia de hiponatremia acompañante.
de potasio y del ion hidrógeno produciendo una acidosis
metabólica hiperclorémica.
Los hipoaldosteronismos pueden ser de causa adquirida Diagnóstico
o bien congénita, y pueden asociarse a otros déficits hormo-
nales. Se clasifican de acuerdo a sus niveles de renina y aldos- El primer paso en el estudio diagnóstico debe ser descartar
terona y al cociente de ambas en 3 categorías. otras causas de hipercalemia (y pseudo-hipercalemia) como

788 Medicine. 2016;12(14):787-94

 HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO

fármacos (digoxina, bloqueadores beta, inhibidores de la ci- potasio, etc.) o como la presencia de rabdomiolisis, hemolisis
clooxigenasa, inhibidores de la enzima de conversión de la o síndrome de lisis tumoral. Tras ello, se debe descartar la
angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensi- presencia de una insuficiencia adrenal primaria con déficit
na II —IECA /ARA2—, heparina, diuréticos ahorradores de glucocorticoide y mineralocorticoide. Para ello deberá reali-

TABLA 2
Hipoaldosteronismos por defectos primarios de la secreción de la aldosterona

Defectos primarios en la secreción de aldosterona

Existe una disminución de la concentración de aldosterona junto a un aumento de los niveles de renina
Aislado Combinado
Déficit aislado de aldosterona (insuficiencia suprarrenal primaria)
Secreción de glucocorticoides normal Déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides
Congénito Adquirido Congénito Adquirido
Por déficit de aldosteronasintasa Fármacos que reducen la síntesis de Hipoplasia adrenal congénita Causa infecciosa (tuberculosis, micosis,
aldosterona (heparina-clorobutanol) parasitosis, VIH, sepsis meningocócica, etc.)
Tras la resección quirúrgica de un Adrenoleucodistrofia y Adrenalitis autoinmune (enfermedad de
a) Déficit de aldosteronasintasa tipo 1 (CMO I) aldosteronoma adrenomieloneuropatía Addison)
Interrupción de sustancias con acción Hiperplasia adrenal congénita por déficit de: Por enfermedades de depósito (sarcoidosis,
18OH-C/A < 10 mineralocorticoide colesterol desmolasa, 3`-hidroxiesteroide- amiloidosis, hemocromatosis, etc.)
deshidrogenasa, 21-hidroxilasa,
Enfermos críticos con hipotensión/ 11`-hidroxilasa Metastásica
hipovolemia (sepsis, colangitis, neumonía,
b) Déficit de aldosterona sintasa tipo 2 (CMO fallo hepático, renal, cardíaco, etc.) Tras adrenalectomía bilateral
II) Tras hemorragia suprarrenal bilateral
Fármacos (quetoconazol, mitotane,
18OH-C/A>100 aminoglutetimida, etc.)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARP: actividad renina plasmática; 18OH-C/A: ratio 18 hidroxicorticosterona/aldosterona; DM-2: diabetes mellitus tipo 2; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina; POEMS: síndrome de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos.
Modificada del artículo: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO editor. Aldosterone
Deficiency and Resistance. Arai K, Chrousos G.
Authors. South Dartmouth (MA): MDText.com.: Endotext [Internet].; 2000-2013

TABLA 3
Hipoaldosteronismos por defectos secundarios en la secreción de aldosterona

Defectos secundarios (ausencia de estímulo) en la secreción de aldosterona

Existe una disminución de la concentración de aldosterona junto a una disminución de la actividad del eje renina/angiotensina
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Fármacos que interfieren en el paso de angiotensina I a II
Disminución de la secreción de renina y de aldosterona Están disminuidos los niveles de angiotensina II y de aldosterona
con un aumento de la secreción de renina (ARP)
Congénito Adquirido
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Enfermedad renal
DM2
VIH
POEMS
Insuficiencia autonómica
Cirrosis hepática
Anemia de células falciformes
Envenenamiento por plomo
Fármacos que interfieren con la síntesis o liberación de renina
(bloqueadores beta, calcioantagonistas, AINE, mitocina, cosintropina)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DM2: diabetes mellitus 2; POEMS: síndrome polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
Modificada del artículo: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO editor. Aldosterone
Deficiency and Resistance. Arai K, Chrousos G.
Authors. South Dartmouth (MA): MDText.com.: Endotext [Internet].; 2000-2013

TABLA 4
Pseudohipoaldosteronismos

Por defectos en la acción de aldosterona: resistencia a la aldosterona Pseudohipoaldosteronismo tipo II o hipertensión

Pseudohipoaldosteronismo tipo I Pseudohipoaldosteronismo secundario o adquirido hipercaliémica familiar

Elevación de renina y aldosterona con filtrado glomerular Elevación de renina y aldosterona Disminución de renina, aldosterona en adultos
normal y en la infancia con filtrado glomerular normal
Renal: por mutación en el receptor de aldosterona Debido a fármacos: diuréticos ahorradores de potasio, Producido por alteración de una quinasa que regula el
(autosómica dominante) inhibidores de la calcineurina, trimetropin, pentamidina cotransportador NaCl sensible a tiazidas, provocando una
disminución de la kaliuresis y un aumento de la reabsorción
Multiorgánico (riñón, glándulas salivares, colon): por mutación Debido a pielonefritis, nefropatías o malformaciones de sodio (autosómico dominante o recesivo)
de una subunidad de ENaC (autosómica recesiva) urinarias obstructivas en neonatos/lactantes
ENaC: canal de sodio sensible a amilorida.

Medicine. 2016;12(14):787-94 789

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

zarse una determinación de cortisol y de ACTH basal y/o un Hipoaldosteronismo hiperreninémico en enfermos críticos
estímulo con ACTH si fuera preciso. Por último, deben de- Cursa con hipotensión/hipovolemia: sepsis, colangitis, neu-
terminarse los niveles basales de aldosterona y la actividad monía, fallo hepático, renal o cardiaco y no requiere trata-
renina plasmática (ARP) basal y tras estímulo (bipedestación miento específico, sino únicamente el tratamiento de la cau-
o depleción de volumen como con furosemida, tal como se sa precipitante.
describe en el tema de pruebas funcionales adrenales). Según
el resultado existirán 3 categorías diferentes tal y como ya se Hipoaldosteronismo transitorio tras resección
ha comentado (tablas 2, 3 y 4): hipoaldosteronismo primario, de un aldosteronoma
hipoaldosteronismo hiporreninémico y pseudohipoaldoste- El tratamiento dependerá de su gravedad, pudiendo tratarse
ronismos. con fludrocortisona hasta que la capa glomerular recupere su
función (ver tratamiento de hiperaldosteronismo primario).

Tratamiento Hiperaldosteronismo
Los hipoaldosteronismos producidos por un factor desenca- El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por la pre-
denante (fármacos, enfermedad renal o infecciones) requeri- sencia de una hipersecreción de aldosterona independiente
rán también tratamiento específico de dicho factor (retirada del sistema renina-angiotensina. Da lugar a un cuadro clíni-
de fármaco, tratamiento antibiótico, etc.) A continuación, se co caracterizado por hipertensión, hipocalemia y alcalosis
explica el tratamiento de los hipoaldosteronismos específicos metabólica. Se estima que su prevalencia de en torno a un
en pacientes adultos. 10% de los pacientes con hipertensión arterial, y es posible
que existan formas leves o subclínicas de mayor prevalencia.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico adquirido
Debe monitorizarse el nivel sérico de potasio, suspendiendo
los fármacos que aumenten los niveles de potasio y disminu- Etiopatogenia
yendo su aporte en la dieta. En ocasiones puede ser necesario
añadir diuréticos de asa o tiazídicos para controlar la hiper- El hiperaldosteronismo primario puede ser debido a diversos
tensión y el fallo cardiaco si están presentes. Fludrocortisona, procesos patológicos: adenoma suprarrenal o aldosteronoma o
en dosis entre 0,1 y 1 mg/día, se administra en pocas ocasio- síndrome de Conn (representa el 30-40% de los casos); hiper-
nes, ya que solo está indicada en presencia de hipercalemia plasia suprarrenal primaria (60-65% de los casos) ya sea bila-
grave y siempre en ausencia de hipertensión, insuficiencia teral o unilateral; carcinoma suprarrenal (unilateral) y el hipe-
cardiaca o edemas. raldosteronismo familiar remediable con glucocorticoides.

Hipoaldosteronismo hiperreninémico en insuficiencia Manifestaciones clínicas

suprarrenal primaria
Es imprescindible el tratamiento previo del déficit de glu- Las manifestaciones clínicas son variables y con frecuencia
cocorticoide (con hidrocortisona o prednisona). De forma inespecíficas. Es frecuente la presencia de hipertensión arte-
aguda el déficit mineralocorticoide es corregido por el uso rial, hipervolemia sin edemas junto a hipocalemia, pérdida
de dosis altas de hidrocortisona. Tras el episodio agudo renal de potasio e hidrogeniones y alcalosis metabólica leve.
(48-72 horas), ya de forma crónica y con dosis fisiológicas Aunque algunos casos pueden presentar normotensión o hi-
de sustitución glucocorticoide, es necesario añadir minera- pertensión leve, lo más habitual es la presencia de hiperten-
locorticoides como fludrocortisona (Astonin®) en dosis sión grave, de predominio diastólico, a veces refractaria a los
0,05-0,2 mg/día. El objetivo del tratamiento es corregir la tratamientos más habituales. Pueden estar presentes sínto-
hipercalemia y la hipotensión ortostática con la dosis míni- mas derivados del aumento de la presión sanguínea como
ma eficaz de fludrocortisona. Deberá asegurarse el aporte cefalea o flushing facial; o en casos graves debilidad, afecta-
de sal, principalmente en niños (1-2 g/día), y si se realiza ción visual o disminución de consciencia. La hipocalemia
ejercicio. En el seguimiento es importante evaluar la pre- puede cursar con clínica neuromuscular con debilidad o pa-
sencia de hipotensión, ortostatismo y la concentración de restesias; cardiológica con arritmias (intervalo QT largo y
potasio. La dosis de fludrocorticona debe reducirse en pre- ondas U); endocrinológica con diabetes insípida nefrogénica;
sencia de hipertensión arterial, edemas o hipocalemia. Los metabólica con intolerancia a la glucosa debida a reducción
niveles plasmáticos de renina deben mantenerse en el rango de la secreción de insulina por la hipocalemia.
alto de la normalidad. Si la renina está disminuida podría La expresividad clínica dependerá del grado de hiperal-
orientar a un exceso de mineralocorticoides y, si la clínica dosteronismo, en general más intenso en los adenomas que
es compatible, hacer recomendable una reducción de la do- en las hiperplasias, y de las comorbilidades de cada paciente.
sis de mineralocorticoides. A diferencia de lo que ocurre En ocasiones la única manifestación será la existencia de una
con el déficit de glucocorticoides, no es necesario aumentar hipertensión arterial resistente al tratamiento. En algunos
casos pueden presentar también hipomagnesemia y/o hiper-
la dosis de mineralocorticoides en situaciones de estrés
natremia.
agudo.
790 Medicine. 2016;12(14):787-94
 HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO

Complicaciones de la extracción. Los niveles de potasio deben ser normales y

para ello se recogerán previamente mediante la administra-
ción de suplementos orales de potasio (50 mEq de ClK al
Por la propia acción de la aldosterona sobre el sistema car-
día) si fuera preciso. Los 4 días anteriores a los análisis el
diovascular a largo plazo se puede producir hipertrofia car-
paciente no debe estar sometido a restricción de sal, de he-
diaca con fibrosis, hipertrofia en el músculo liso vascular y
cho, si es necesario, se añadirá un suplemento de NaCl. Por
aceleración de la aterogénesis. La hipocalemia puede provo-
último, deben haberse sustituido de forma progresiva y bajo
car el desarrollo de arritmias cardiacas. Como consecuencia
estricta supervisión médica todos los fármacos con efecto po-
del hiperaldosteronismo y de la hipertensión hay un mayor
tencial sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona. Así los
riesgo de afectación ocular con isquemia retiniana o edema
diuréticos deben suspenderse 3 semanas antes; los anticon-
de papila; afectación renal con deterioro de la función renal
ceptivos orales, IECA-ARA2, 2-4 semanas antes; espirono-
y nefroesclerosis; afectación neurológica con aumento del lactona, amiloride, triamterene o epleronona 6 semanas an-
riesgo de accidente isquémico transitorio, ictus o hemorra- tes y los bloqueadores beta 1-2 semanas antes de los análisis.
gias, así como de enfermedad arterial periférica y cardiovas- Como tratamiento antihipertensivo se podrán utilizar blo-
cular con infarto de miocardio o síndrome coronario agudo. quedores alfa (como doxazosina en dosis de entre 2-16 mg/
día o también prazosin o terazosina, calcioantagonistas no
hidropiridínicos (verapamilo 240 mg/día) e hidralazina (des-
Criterios de sospecha de 12,5 mg cada 12 horas hasta 50 mg cada 6 horas para
evitar la taquicardia refleja).
Se deberá realizar una detección de hiperaldosteronismo en Se considera que el cribado es positivo cuando la concen-
las siguientes circunstancias: tración de aldosterona es superior a 15 ng/dl junto con un
1. Pacientes con hipertensión arterial estadio 2 cociente aldosterona (ng/dl)/ ARP(ng/ml/h) superior a 30.
(TAS 160-179/TAD 100-109 mm Hg), estadio 3 (TAS supe- Se pueden producir falsos positivos en la insuficiencia renal
rior a 180/TAD mayor de 110 mm Hg) o refractaria al trata- y falsos negativos durante el embarazo o la hipertensión re-
miento habitual (TAS mayor de 140/TAD superior a 90 a novascular.
pesar de 3 o más antihipertensivos). Tras obtener una prueba de cribado positiva, debe reali-
2. Hipertensión arterial asociada con hipocalemia (es- zarse un estudio de confirmación en las mismas condiciones
pontánea o inducida por tratamiento diurético). indicadas previamente. Las pruebas de confirmación valoran
3. Hipertensión arterial con un adenoma suprarrenal la capacidad o no de la expansión de volumen, conseguida
descubierto incidentalmente. mediante diferentes procedimientos, para suprimir la secre-
4. Hipertensión arterial con antecedentes familiares de ción de aldosterona, siendo lo característico del hiperaldos-
hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular teronismo primario la ausencia de supresión de la aldostero-
precoz o hemorragia cerebral (menores de 40 años). na. Las pruebas principales son las que enumeramos a
5. Todos aquellos familiares de primer grado de pacientes continuación.
con hiperaldosteronismo primario que tengan hipertensión
arterial. Prueba de supresión con cloruro sódico oral (ambulatoria)
6. Aquellos pacientes con hipertensión de inicio tempra- Se asegura la ingesta de una dieta rica en sal (NaCl 6 g/día)
no (menores de 30 años). durante 3 días, y se recoge la orina de 24 horas del tercer día
para medir la aldosterona, creatinina, sodio y potasio urina-
rios. Se deben administrar siempre suplementos orales de
Exploración física potasio para evitar la hipocalemia. Se monitorizará estos días
la tensión arterial y los niveles de potasio. Se considera con-
En todos los pacientes con hipertensión arterial, se deberá firmatorio de hiperaldosteronismo la presencia de una aldos-
proceder a la toma de tensión arterial en varias veces y en teronuria superior a 12-14 ug/24 horas, siempre que simul-
ambos miembros superiores. El exceso de aldosterona por sí táneamente se asegure una adecuada repleción de los niveles
mismo no produce ningún síntoma/signo específico, más allá de sodio y de potasio que se expresa por una excreción uri-
de la hipertensión. naria de sodio superior a 200 mEq/24 horas, y de potasio
superior a 30 mEq/24 horas. Por el contrario, y si en esta
situación la aldosteronuria es inferior a 10 ug/24 horas, el
Diagnóstico diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es muy impro-
bable.
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario se basa en
un estudio con determinaciones de aldosterona plasmática, Prueba de supresión con fludrocortisona
ARP y cálculo de la ratio de aldosterona (ng/dl)/ARP Requiere ingreso. Se extraerá una muestra basal para la deter-
(ng/ml/hora), seguido de diversas pruebas funcionales de minación de aldosterona, potasio, sodio y ARP. Durante 4 días
confirmación. Los estudios bioquímicos de aldosterona y se administrará fludrocortisona 0,1 mg por vía oral cada 6 ho-
ARP deben realizarse con las siguientes condiciones previas: ras, dieta con 2 g de sal 3 veces al día y suplementos de potasio.
la extracción debe hacerse por la mañana, después de 2 horas Requiere monitorización cada 6 horas de los niveles de potasio
levantado y tras 5-15 minutos sentado inmediatamente antes y sodio, tensión arterial, diuresis, función renal y vigilancia

Medicine. 2016;12(14):787-94 791

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

clínica (edemas). El objetivo es conseguir una natriuria supe- Tomografía computadorizada de glándulas suprarrenales
rior a 200 mmol/24 horas. Al quinto día se realiza un control Para el resto de pacientes, primero se realizará una tomogra-
analítico de cortisol en sangre a las 7:00 horas y de cortisol, fía computadorizada (TC) suprarrenal (con cortes menores
ARP y aldosterona a las 10:00 horas sentado. Es positiva cuan- de 3 mm). En la TC pueden presentarse diferentes resulta-
do, en presencia de normocalemia y con una concentración de dos: un engrosamiento bilateral, glándulas suprarrenales
cortisol de las 7:00 horas superior a la concentración de cor- normales y/o una o varias masas adrenales uni o bilaterales.
tisol a las 10:00, la concentración de aldosterona es superior a La presencia de una masa suprarrenal única bien definida,
6 ng/dl y la ARP es inferior a 1 ng/ml/hora. menor de 2 cm y radiológicamente hipodensa con menos de
10 UH (rico en lípidos) y con lavado de contraste superior a
Prueba de infusión de suero salino fisiológico un 60% después de 10-15 minutos sugiere el diagnóstico de
En régimen semiambulatorio. Los días previos realizar la mis- aldosteronoma unilateral (benigno). Por el contrario, una
ma preparación que para la prueba de cribado (repleción de masa adrenal irregular, de más de 4 cm, heterogénea con
sodio y potasio). Realizar a primera hora de la mañana: tras una densidad en UH mayor de 30 y un porcentaje de lavado
1 hora de reposo en posición de decúbito supino y mantenien- del contraste inferior a un 60% es sugestiva de carcinoma
do la misma posición se administrarán en 4 horas 2 litros de adrenal. Sin embargo, la TC suprarrenal solo tiene un 75%
suero salino fisiológico (0,9%) monitorizando la tensión ar- de sensibilidad y especificidad para detectar lesiones unilate-
terial y frecuencia cardiaca. La concentración de aldosterona rales productoras de aldosterona. Existen diversas limitacio-
plasmática se reducirá a valores inferiores a 5 ng/dl en suje- nes: a) la hiperplasia suprarrenal bilateral puede presentar
tos sanos. Valores de aldosterona por encima de 10 ng/dl son engrosamiento en la TC o aparecer como glándulas de as-
diagnósticos de hiperaldosteronismo primario y valores en- pecto normal; b) los adenomas de menos de 1 cm frecuente-
tre 5-10 ng/dl son indeterminados. mente no son identificados en la TC, pudiéndose diagnosti-
Estas tres pruebas no se deben realizar en los pacientes car falsamente de hiperplasia suprarrenal bilateral; c) es
frecuente (sobre todo en mayores de 40 años) la presencia de
que presenten insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial
adenomas suprarrenales no funcionantes que son indistin-
grave, hipocalemia intensa, arritmias, insuficiencia renal, in-
guibles radiográficamente de los productores de aldosterona;
farto de miocardio, ictus o retinopatía avanzada.
d) en pacientes con hiperplasia bilateral (con TC normal)
puede coexistir un nódulo adrenal no funcionante, dando la
Prueba de captopril
impresión de tratarse de un aldosteronoma y e) la presencia
Prueba ambulatoria de especial interés en pacientes en riesgo
de nódulos bilaterales en la TC pueden corresponderse con
de sobrecarga de volumen (insuficiencia renal o cardiaca), si
una afectación bilateral o bien con un aldosteronoma junto a
bien no es una prueba absolutamente estandarizada. Tras al
un adenoma no funcionante contralateral. Estas dificultades
menos 30-60 minutos en decúbito supino (o sentado), se ex-
en la interpretación de la TC de suprarrenales podrían llevar
traerá muestra analítica basal (aldosterona, ARP, potasio) y
a una indicación quirúrgica inadecuada y, por ello, y a excep-
posteriormente se administrará 25-50 mg de captopril por
ción del caso de un paciente menor de 40 años con un único
vía oral; monitorizando la tensión arterial y frecuencia car- adenoma unilateral de más de 1 cm y con glándulas adrenales
diaca durante todo el proceso y manteniéndose en decúbito normales en la TC, será necesario completar el estudio con
supino (o sentado). La prueba es positiva si 1-2 horas después cateterismo de las venas suprarrenales.
de la administración de captopril la aldosterona es superior a
8,5-15 ng/dl o si el cociente aldosterona/ARP se mantiene Cateterismo de venas suprarrenales
superior a 30-50 ng/ml/hora. Los sujetos sanos suprimen Debe realizarse en todos los pacientes potencialmente candi-
más del 30% la aldosterona. datos a tratamiento quirúrgico, ya que permite la diferencia-
Si uno de estos estudios confirmatorios es positivo, se ción entre enfermedad unilateral y bilateral con una sensibi-
establecerá el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. lidad del 95% y una especificidad del 100%, siendo
considerada el patrón oro de las técnicas de localización. El
cateterismo de venas suprarrenales no debe realizarse en au-
Diagnóstico diferencial sencia de indicación quirúrgica o cuando el paciente rechaza
esta posibilidad, al tratarse de un procedimiento costoso e
Tras haber confirmado el diagnóstico bioquímico, se conti- invasivo. Es una técnica complicada, en manos de radiólogos
nuará con el diagnóstico diferencial para conocer y localizar intervencionistas expertos tiene entre un 5 y un 10% de fa-
la causa. llos en la canalización de vena suprarrenal derecha (de me-
nor tamaño y que se origina de la vena cava inferior) y menos
Estudio genético de un 2,5% de complicaciones: fundamentalmente trombo-
En el caso de sospechar un hiperaldosteronismo remedia- sis venosa, hemorragia suprarrenal, ruptura de la vena supra-
ble con glucocorticoides (o hiperaldosteronismo familiar rrenal o insuficiencia suprarrenal. Utilizando ACTH sintéti-
tipo I, prevalencia menor de 1%) se realizará un estudio ca para estimular la secreción hormonal de las glándulas
genético. Se debe sospechar en aquellos pacientes menores adrenales, el criterio para determinar la lateralización es la
de 20 años y/o con antecedentes familiares (herencia auto- existencia de un gradiente de aldosterona (corregido con su
sómica dominante) de hiperaldosteronismo primario o ic- respectivo nivel de cortisol) entre ambos lados (derecha/iz-
tus precoz. quierda) superior a 4:1. En aquellos casos con una lesión uni-

792 Medicine. 2016;12(14):787-94

 HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO

lateral en la TC abdominal en los que no se consigue la ca- ción a la cirugía o bien como tratamiento crónico si existe
teterización de ambas venas suprarrenales puede ser de contraindicación quirúrgica, si el paciente rechaza la inter-
interés la prueba de ortostatismo. Tras permanecer toda la vención o si la cirugía no es curativa. El tratamiento médico
noche en decúbito supino, el paciente estará levantado du- está también indicado en todos los pacientes con hiperaldos-
rante 2-4 horas. Se extraen muestras basales y al finalizar el teronismo idiopático y/o enfermedad bilateral (hiperplasia o
ortostatismo para determinar cortisol, ARP y aldosterona. aldosteronomas bilaterales), ya que en ellos la cirugía es poco
Tras el ortostatismo, el cortisol debe disminuir; la concentra- eficaz. Los pacientes adultos con hiperaldosteronismo reme-
ción de aldosterona suele aumentar en las hiperplasias y diable con glucocorticoides deben tratarse con dexametasona
acostumbra mantenerse o reducirse con los pacientes con (una sola dosis al acostarse: se comenzará con 0,125-0,25 mg)
aldosteronomas. La gammagrafía con yodo-colesterol o como primera línea, utilizando la dosis mínima necesaria
131-yodometil-19-norcolesterol, tras supresión previa con para el control de la hipocalemia y de los niveles de tensión
dexametasona y protegiendo la glándula tiroidea con yodo arterial.
oral, puede identificar hasta el 80% de los adenomas funcio-
nantes mayores de 1,5 cm. La TC por emisión de fotón sim- Fármacos y posología. En los hiperaldosteronismos prima-
ple (SPECT) permite la identificación de adenomas más rios en general se utilizarán antagonistas de la acción de al-
pequeños (desde 0,8 cm). dosterona (mediante el bloqueo del receptor de mineralo-
corticoides).

Tratamiento Espironolactona. El más conocido, y se utilizará como pri-

mera elección (Aldactone® comprimidos de 25 y 100 mg) en
Cirugía dosis habituales 25-50 mg diarios (divididos en 2 tomas,
Todos los pacientes con hiperaldosteronismo unilateral (ade- máximo 400 mg/día).
noma o hiperplasia unilateral) son candidatos a una adrena-
lectomía unilateral laparoscópica o robótica realizada por un Epleronona. De segunda línea, si se produjesen efectos se-
cirujano experto. La cirugía en estos pacientes mejora la hi- cundarios (Elecor®, Inspra® comprimidos de 25 y 50 mg) en
pertensión arterial de forma importante y resulta curativa una dosis habitual de 25-100 mg/día (repartido en 1 o 2 to-
hasta en un 60% de los casos. En pacientes con enfermedad mas, máximo 200 mg/día). Tiene una menor afinidad por el
unilateral, la cirugía es más coste-efectiva que el tratamiento receptor de andrógenos y progestágenos.
médico crónico. El pronóstico en cuanto a resultado de la Tanto espironolactona como epleronona resultan muy
cirugía es peor en pacientes de mayor edad, en aquellos con efectivos en la reducción de los niveles de tensión arterial
mayor duración de la hipertensión, peor respuesta a espiro- (a diferencia de los pacientes con hipertensión esencial don-
nolactona, mayor número de antihipertensivos para control de estos fármacos tienen un efecto escaso). Deben iniciarse
de la tensión arterial precirugía, con antecedentes familiares de en dosis pequeñas (dosis de inicio 12,5-25/día) e ir titulando
hipertensión arterial esencial o en aquellos con alteración la dosis lentamente.
de la función renal. En casos de mala tolerancia o desarrollo de efectos ad-
En los pacientes intervenidos debe suspenderse el trata- versos se pueden utilizar diuréticos ahorradores de potasio
miento médico con antagonistas del receptor de mineralo- como triamtereno (Salidur® comprimidos; furosemida 25/
corticoides y los suplementos de potasio, aumentar el aporte triamtereno 77,6 mg: 1 cápsula cada 24-48 horas) o amilori-
de sal en la dieta y monitorizar la tensión arterial, los iones y da (Diuzine® o Ameride® comprimidos amilorida 5/hidro-
los niveles de aldosterona y ARP. La mejora máxima en los clorotizida 50 mg: 1 comprimido cada 12/24 horas). Si no se
niveles de tensión arterial se suele ver entre 1 y 6 meses (in- consiguen los objetivos de tensión arterial o bien se produ-
cluso hasta 1 año) tras la cirugía. La curación se define como cen efectos secundarios que impiden dosis mayores, se po-
la presencia de una tensión arterial sistólica inferior a 140, y drán añadir otros antihipertensivos: IECA (monitorizando
diastólica inferior a 90 sin medicación antihipertensiva. La potasio), calcioa antagonistas (nifedipino) o tiazidas. Además
supresión precoz de los niveles de aldosterona plasmática es de estos fármacos, debe realizarse una restricción de sal en la
indicativa de respuesta, aunque a veces la normalización pue- ingesta.
de tardar varias semanas o incluso meses. Es posible el desa-
rrollo de un hipoaldosteronismo transitorio secundario a la Efectos secundarios. Espironolactona se asocia a efectos
supresión prolongada de la secreción de renina por el hi- secundarios como ginecomastia (21%), disfunción eréctil en
peraldosteronismo previo. Este hipoaldosteronismo transi- varones y mastodinia y alteraciones en el ciclo menstrual
torio puede tener expresividad clínica (pérdida de sal, hiper- en mujeres, en estos casos se valoraría cambiar el tratamien-
calemia, hipotensión ortostática) y en ocasiones requerir to a epleronona. Otros efectos secundarios de este grupo de
tratamiento con fludrocortisona durante varios meses. fármacos son los calambres musculares (que pueden mejorar
al cambiar de antagonista), alteraciones gastrointestinales,
Tratamiento médico alteraciones neuropsiquiátricas inespecíficas casi siempre
temporales (como desorientación, confusión, astenia o hi-
Indicaciones. El tratamiento médico con antagonistas del poestesia; más frecuentes con epleronona). Un efecto secun-
receptor de mineralocorticoides está indicado en pacientes dario habitual de los antagonistas de aldosterona y de los
con hiperaldosteronismo de causa unilateral como prepara- diuréticos ahorradores de potasio como es la hipercalemia

Medicine. 2016;12(14):787-94 793

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)

es poco frecuente en los pacientes con hiperaldosteronismo Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
primario. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Seguimiento. En los pacientes en tratamiento médico se
monitorizará el potasio durante el seguimiento y, en caso ne-
cesario, se disminuirá la dosis o se añadirán diuréticos (de asa Bibliografía recomendada
o tiazidas). Se deben monitorizar también los niveles de ten-
sión arterial e ir ajustando la medicación antihipertensiva. t Importante tt Muy importante
Los cambios en la dosis de los antagonistas de aldosterona se ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
realizarán lentamente (mínimo mensualmente), ya que el
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
efecto sobre los niveles de tensión arterial es retardado.
✔ Epidemiología
Conflicto de intereses Amar L, PlouinPF, Steichen O. Aldosterone-producing adenoma and
othersurgicallycorrectableforms of primaryaldosteronism. Orphanet J
RareDis. 2010;5:9.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔ Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gómez-Sánchez CE, Mantero F,
Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of pa-
tientswithprimary aldosteronism: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-8.
Responsabilidades éticas ✔ tt Harvey AM. Hyperaldosteronism: diagnosis, lateralization,
and treat-ment. Surg Clin North Am. 2014;94(3):643-56.
Monticone S, Viola A, Tizzani D, Crudo V, Burrello J, Galmozzi M, et al.
Primary aldosteronism: who should be screened? Horm Metab Res.
Protección de personas y animales. Los autores declaran 2012;44(03):163-9.
que para esta investigación no se han realizado experimentos Young WF. Endocrine hypertension. En: Williams textbook of endocri-
nology. 12th ed. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM.
en seres humanos ni en animales. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011.
✔t Young WF. Primaryaldosteronism: renaissance of a syndrome.
Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(5):607-18.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.

794 Medicine. 2016;12(14):787-94