UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

CURSO : FARMACOLOGÍA CLÍNICA

TEMA : ARTRITIS REUMATOIDE (PARTE II)

DOCENTE : DRA. ZAVALETA AVALOS, ROSA

ALUMNOS :
1. ARRIAGA NEGREIROS, CAROLINE
2. BRITO TORRES, ALEXANDER
3. GARCÍA ESTRADA, ANNIE
4. GONZÁLEZ GONZÁLEZ, DAVID
5. IDROGO CÓRDOVA, GIANELLA
6. INOSTROZA VERASTERGUI, STEPHANIE
7. LEÓN YAIPÉN, RAÚL
8. PADILLA ZUÑE, NICOLE
9. PALACIOS RUIZ, YOSI
10. RENGIFO CHOTA, JHONATAN
11. RODAS PLASENCIA, CRISTINA
12. RODRÍGUEZ TAPIA, BRANDON
13. VALLEJO VARGAS, ALITHU
14. VÁSQUEZ PAIMA, KAREN
15. ZAPATA NAVARRETE, GÉNESIS
16. ZUTA MURRIETA, ALICIA

TURNO : MARTES 7:50 PM

TRUJILLO – PERÚ
2019
1. EVALUACIÓN
• En primer lugar, se debe hacer inspección general: la postura,
movimiento, lesiones cutáneas, deformidades, actitud, estado de
nutrición, forma de caminar, posición del cuerpo…
• Luego se procede a efectuar el examen articular, región por región,
comparando simétricamente.
• Signos Físicos más importantes en la evaluación del paciente con
enfermedad reumática
-Anormalidades en el color, la consistencia y la temperatura de las
articulaciones
-Hinchazón
-Dolor difuso o localizado
-Limitación del movimiento
-Deformidad
-Crepitación
-Nódulos subcutáneos
 Inspección:
-Deformaciones.
-Aumentos de volumen.
-Cambios de coloración.
- Atrofia muscular
 Palpación:
-Puntos dolorosos.
-Derrame articular.
- Aumento de la temperatura.
- Crepitaciones.
- Engrosamiento sinovial
- Nódulos subcutáneos
 Movilidad articular.
-Activa.
- Pasiva.
 2. PRONÓSTICO
Actualmente, al realizar el diagnóstico de la enfermedad, los reumatólogos
también pueden prever, hasta cierto punto, si el trastorno tenderá a evolucionar
de forma más o menos grave en base a la valoración de los llamados «factores
pronósticos» de la AR.

Estos factores pronósticos incluyen una serie de variables o circunstancias tan

diferentes como la edad del paciente al inicio de la enfermedad, los marcadores
de predisposición genética, la intensidad y características de las manifestaciones
propias de la AR, la detección y cuantificación de los llamados marcadores
sanguíneos de la artritis reumatoide, la evaluación de las lesiones mediante
exploraciones radiológicas o el inicio del tratamiento en las fases tempranas del
trastorno.

Los reumatólogos suelen analizar y valorar estos factores en las primeras visitas
con el objeto de confirmar el diagnóstico de AR y perfilar un pronóstico
individualizado. No obstante, también analizan algunas de estas variables en las
visitas periódicas de control, en este caso también con la finalidad de evaluar la
eficacia del tratamiento.

3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de la Artritis Reumatoide se basa en los signos y síntomas
de la artritis inflamatoria crónica y los resultados de análisis de laboratorio y
estudios radiográficos aportan información complementaria importante.
Un grupo de expertos europeos y americanos establecieron de forma conjunta
en el año 2010 los nuevos criterios de clasificación los cuales se basan en cuatro
dominios: número y localización de las articulaciones afectas, presencia del
factor reumatoide o de los anticuerpos antipéptidos citrulinados, reactantes de
fase aguda y duración de los síntomas. Es necesario alcanzar una puntuación ≥
6 para clasificar un paciente como artritis reumatoide definida. (Ver Anexo 01:
Tabla de clasificación)

1. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
a) Exámenes de laboratorio:
El factor reumatoide: Aunque no existe ninguna prueba diagnóstica
específica, en dos de cada tres pacientes se detecta el factor
reumatoide. Se trata de un anticuerpo, generalmente una
inmunoglobulina de tipo IgM, se considera positivo un título
superior a 40 UI/ml. Puede aparecer años antes del inicio de la
artritis y persistir durante el curso de la enfermedad, aunque en
ocasiones desaparece como respuesta al tratamiento.
Según la presencia o ausencia del factor reumatoide se distingue
en artritis reumatoide seropositiva o seronegativa. Los pacientes
seropositivos tienen un peor pronóstico, ya que se asocia a la
presencia de erosiones, nódulos, serositis y otras complicaciones
 extraarticulares. Los pacientes con títulos elevados de factor
reumatoide tienen mayor riesgo de enfermedad diseminada y
grave como vasculitis o síndrome de Felty.

Los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados: Constituyen un

marcador diagnóstico y pronóstico de la enfermedad.
Aunque la sensibilidad de este marcador es similar a la del factor
reumatoide, posee una mayor especificidad (95%) y es
especialmente útil para predecir la evolución de las artritis de inicio.

b) Análisis del líquido sinovial: El líquido sinovial es de tipo

inflamatorio, translúcido y poco viscoso, estéril y sin microcristales;
los recuentos celulares oscilan entre 5000 a 50 000 células/ml. El
tipo celular predominante es el neutrófilo, el porcentaje de
polimorfonucleares es superior al 50%.

c) Pruebas de imagen: en la radiología el signo radiográfico inicial

es la osteopenia periarticular. Otros datos incluyen edema de
partes blandas, disminución simétrica del espacio articular y
erosiones subcondrales, más a menudo en el carpo y las manos
(metacarpofalángicas, interfalángica proximal) y los pies
(metatarsofalángica). Las erosiones son mucho más evidentes en
las pequeñas articulaciones de manos y pies y se detectan hasta
en un 70% de los enfermos al cabo de los primeros 2 o 3 años.
La ecografía detecta sinovitis y erosiones de forma temprana. La
RM tiene mayor sensibilidad para identificar de forma precoz
sinovitis, tenosinovitis, edema óseo y erosiones.

4. TRATAMIENTO
La inflamación articular es el elemento inductor del daño articular y la causa más
importante de discapacidad funcional en las fases incipientes de la enfermedad,
por lo que es la variable que más influye en las decisiones terapéuticas.
El panorama terapéutico en la AR ha cambiado en los últimos 20 años, incluye:
1) El empleo del metotrexato como fármaco antirreumático modificador de la
enfermedad (DMARD) y de primera elección para tratar AR incipiente.
2) La obtención de productos biológicos nuevos muy eficaces que se pueden
utilizar solos o en combinación con el metotrexato.
3) La superioridad probada de los regímenes combinados con DMARD en
comparación con el metotrexato.

Los fármacos utilizados para tratar AR se dividen en: AINE, glucocorticoides,

DMARD y DMARD biológicos. En algunos pacientes, el tratamiento adecuado es
con un solo DMARD (como el metotrexato), pero en muchos casos es necesario
utilizar un régimen combinado con DMARD que pueden variar en sus
componentes durante el transcurso del tratamiento, según fluctuaciones en la
actividad de la enfermedad y la aparición de efectos tóxicos y trastornos
concomitantes.

 Antiinflamatorios no esteroideos
Se les considera complementos para tratar los síntomas que no pueden controlar
otras medidas; estos tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias, estas
últimas por su capacidad de inhibir de forma no selectiva la COX 1 y la COX 2.
Los AINE tienen una eficacia similar entre ellos, pero la experiencia sugiere que
las personas reaccionan de manera preferente a un fármaco en particular. El
empleo a largo plazo debe llevarse al mínimo ante la posibilidad de efectos
adversos (gastritis, úlcera péptica, deterioro de la función renal).

 Glucocorticoides
Controlan la actividad patológica por diversos mecanismos. Primero, su dosis de
administración puede ser baja o moderada para obtener un control rápido de la
enfermedad antes de comenzar el tratamiento a base de DMARD, que suele
durar semanas o meses para mostrar efectos. Segundo, a veces se emprende
un ciclo de una a dos semanas con glucocorticoides para tratar exacerbaciones
agudas y la dosis y la duración dependen de la intensidad de la exacerbación.
Puede estar justificada la administración de prednisona en dosis pequeñas (5 a
10 mg/día) por largo tiempo en los pacientes con inadecuada respuesta a
DMARD.

En estudios prospectivos se ha demostrado que la administración de prednisona

en dosis pequeñas retrasa la evolución radiográfica de las artropatías, sin
embargo, es importante tener en cuenta la relación riesgo-beneficio. Las mejores
prácticas llevan al mínimo el empleo de dosis pequeñas de prednisona a largo
plazo, debido al peligro de osteoporosis y otras complicaciones; en muchos
casos es inevitable utilizar la prednisona por periodos largos. A veces es
necesario utilizar grandes dosis para tratar las manifestaciones extra-articulares
intensas (enfermedad intersticial pulmonar).
Si el paciente tiene una o pocas articulaciones con inflamación activa se
considera la inyección intra-articular de glucocorticoide de acción intermedia
(acetónido de triamcinolona) que permite el control rápido. El uso de prednisona
a largo plazo puede generar osteoporosis, se recomienda su prevención con la
administración de un bifosfonato en todo sujeto que reciba desde 5 mg/día de
prednisona por más de tres meses.

 Antirreumáticos modificadores de la enfermedad

Los DMARD reciben su nombre por su capacidad de lentificar o evitar la
progresión estructural de la AR. Los corrientes incluyen hidrocloroquina,
sulfasalazina, metotrexato y leflunomida, su acción inicia casi después de seis a
doce semanas. El más indicado para tratar AR es el metotrexato y es el fármaco
base en la mayoría de combinaciones terapéuticas.

a. El metotrexato estimula la liberación de adenosina de las células y

produce un efecto antiinflamatorio.
b. La leflunomida es un inhibidor de la síntesis de pirimidina, y su eficacia
clínica es similar a la del metotrexato, se ha demostrado que puede
trabajar como fármaco único o con otros DMARD.
c. La hidroxicloroquina no se considera un verdadero DMARD porque no se
ha demostrado que retrase la progresión radiográfica de la enfermedad,
es similar en cuanto a que su acción comienza lentamente; se utiliza en
combinación con otros DMARD o para tratar la enfermedad benigna
incipiente.
d. La sulfasalazina se usa de forma similar como la hidroxicloroquina.
e. La minociclina, las sales de oro, la penicilamina, la azatioprina y la
ciclosporina se han utilizado en el tratamiento de la RA con grados
diversos en los resultados; sin embargo, hoy en día se utilizan poco, por
su eficacia inconstante o por características desfavorables en cuanto a los
efectos tóxicos.

 Productos biológicos
Son productos proteínicos diseñados para actuar en citosinas y moléculas de
superficie celular. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral fueron los
primeros productos de esta categoría aprobados para tratar la AR. Luego la
anakinra (antagonista de IL-1). Ahora ya se dispone de medicamentos más
eficaces (abatacept, rituximab y tocilizumab).

a. Fármacos anti-TNF: El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico

(en parte murino y en parte humano) en tanto que el adalimumab y el
golimumab son anticuerpos monoclonales humanizados. El certolizumab
pegol es un fragmento Fc libre pegilado de un anticuerpo monoclonal
humanizado que muestra especificidad en su unión por TNF-α. Por último,
el etanercept es una proteína soluble de fusión que comprende el receptor
2 de TNF en una unión covalente con la fracción Fc de IgG1. Todos los
inhibidores del TNF, en estudios comparativos con asignación al azar, han
demostrado disminución de signos y síntomas de RA, alentamiento de la
evolución radiográfica del daño articular y mejoría de la función física y la
calidad de vida. De forma típica, los fármacos contra TNF se utilizan en
combinación con metotrexato como fármaco base; esta combinación
farmacológica con la cual se obtiene beneficio máximo en muchos casos,
suele ser la etapa siguiente para tratar sujetos con respuesta inadecuada
a la administración de metotrexato. Para utilizar como fármacos únicos,
se han aprobado etanercept, adalimumab, certolizumab pegol y
 golimumab. Están contraindicados en pacientes con VHB crónica,
insuficiencia cardíaca congestiva III/IV y tuberculosis.
b. Anakinra: Es la forma artificial del antagonista de receptor IL-1 natural, ha
tenido uso limitado en el tratamiento de AR, pero se ha reavivado el
interés por este como recurso eficaz en algunos síndromes hereditarios
raros que dependen de la producción de IL-1, que comprenden
enfermedad inflamatoria de comienzo neonatal, síndrome de Muckle-
Wells y criourticaria familiar, así como artritis inflamatoria sistémica de
inicio juvenil y enfermedad de Still de la vida adulta. Es importante no
combinar la anakinra con cualquier fármaco contra TNF, ante la gran tasa
de infecciones graves observadas con dicho régimen en un estudio en
seres humanos.
c. Abatacept: Es una proteína de fusión soluble que consiste en el dominio
extracelular del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos humanos unido a la
fracción modificada de IgG humana. Este fármaco inhibe la
coestimulación de linfocitos T al bloquear las interacciones de CD28-
CD80/86 y también puede inhibir la función de células que presentan
antígeno, por señales inversas a través de CD80 y CD86. En estudios en
seres humanos, el abatacept disminuye la actividad de la enfermedad,
lentifica la evolución radiográfica de daño y mejora la discapacidad
funcional. Muchos enfermos reciben el fármaco en combinación con
metotrexato u otros DMARD, como la leflunomida. La administración de
abatacept se ha vinculado con mayor riesgo de infección.
d. Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, molécula
de superficie celular expresada por muchos linfocitos B maduros. Actúa al
agotar el número de linfocitos B, que a su vez hace que disminuya la
respuesta inflamatoria, por algún mecanismo desconocido. Los
mecanismos mencionados pueden incluir disminución de los
autoanticuerpos, inhibición de la activación de linfocitos T y alteración de
la producción de citocinas. La administración de rituximab se ha vinculado
con reacciones leves o moderadas a la solución en venoclisis y también
por un mayor riesgo de infección. Como aspecto notable, han surgido
señalamientos aislados de un trastorno cerebral que puede ser letal, que
es la leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML), con la
administración del fármaco, aunque al parecer en enfermos con AR el
riesgo absoluto de tal complicación es muy bajo. La mayor parte de los
casos surgió contra un “fondo” de exposición previa o actual de otros
inmunodepresores potentes. En Estados Unidos, se ha aprobado el uso
del rituximab para tratar AR resistente, en combinación con el metotrexato
y se ha demostrado que es más eficaz en sujetos con enfermedad
seropositiva que en aquellos con la modalidad seronegativa.
e. Tocilizumab: Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la
membrana y las formas solubles del factor de IL-6. La citocina
proinflamatoria IL-6 interviene en la patogenia de AR, con efectos nocivos
 en la inflamación y el daño articulares. Datos de investigaciones en seres
humanos han corroborado la eficacia clínica del tocilizumab contra AR,
como fármaco único y en combinación con metotrexato y otros DMARD.
La administración de dicho anticuerpo monoclonal se ha acompañado de
mayor riesgo de infección, neutropenia y trombocitopenia; sin embargo,
las anomalías hematológicas al parecer son reversibles cuando se
interrumpe el consumo del mismo. Además, se ha demostrado que
incrementa la concentración de colesterol de LDL; sin embargo, no se
sabe si tal efecto en los valores de lípidos agrava el peligro de que surja
y evolucione enfermedad aterosclerótica.

 Inhibidores micromoleculares
Algunos pacientes no responden adecuadamente a los DMARDS corrientes o a
los productos biológicos, y por esa razón, se han estudiado otras moléculas
terapéuticas para cubrir tal deficiencia. En fecha reciente, el desarrollo galénico
en AR orientó la atención hacia las vías de señalización intracelulares que
transducen las señales positivas de las citocinas y otros mediadores
inflamatorios que crean asas de retroalimentación positiva en la respuesta
inmunitaria. Se pretende que con tales DMARD sintéticos se obtenga la misma
eficacia que los productos biológicos en una presentación ingerible.
a. Tofacitinib: Es un inhibidor micromolecular que inhibe de manera
predominante JAK1 y JAK3 que median las señales de los receptores que
vienen de las citocinas vinculadas con la cadena-γ común, IL-2, -4, -7, -9,
-15 y -21 y también IFN-γ e IL-6. Todas las citosinas mencionadas
intervienen en la inducción de la activación de linfocitos T y B y también
en la inflamación. Se demostró en estudios clínicos con asignación al azar
donde los testigos recibieron placebo, que el tofacitinib VO, mejoró los
signos y los síntomas de AR en grado significativo, en comparación con
el placebo. Las principales acciones adversas incluyen incremento de los
niveles séricos de transaminasas que denotan daños del hígado,
neutropenia, hipercolesterolemia e incremento de la creatinina sérica. Su
uso se ha vinculado también con un mayor riesgo de infecciones. El
tofacitinib se utiliza como fármaco único o en combinación con el
metotrexato.
ANEXO 01:
BIBLIOGRAFÍA

1. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry

Jameson, Joseph Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e,
McGraw-Hill Interamericana. 2016

2. Rozman, C. Farreras: Medicina Interna.16ava Edición. Doyma, Madrid,

́ Editorial, S. L.
2012. Gea Consultoria

3. BENNETT, J. CLAUDE ; CECIL, RUSSELL L. ; PLUM, FRED CECIL

TRATADO DE MEDICINA INTERNA Ed.24.Editorial Elsevier. 2013