ARTICULO CLINICO

Neurofibromatosis Tipo 1: Una entidad fascinante.

Reporte de 4 casos y revisión de la literatura.
Pablo Santana B.1, Rodrigo Candia Ch.1, Freddy Paredes C.1, Frank Quezada S.1, Dr. Joaquín García G.2
(1) Estudiantes de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco.
(2) Médico en Etapa de Destinación y Formación, Hospital de Palena, X Región.

INTRODUCCION

La Neurofibromatosis es una alteración neurocutánea común que FIGURA 1. Genograma.

incluye diferentes formas. La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1),
también conocida como enfermedad de Von Recklinghausen en
honor al patólogo alemán Friedrich von Recklinghausen (1833-
1910) quién la describió por primera vez, afecta aproximadamen-
te a una de cada 2600 a 3000 personas (1), siendo responsable de
aproximadamente el 85% de todos los casos de neurofibromato-
sis. Es heredada con un patrón autosómico dominante con una
tasa de mutaciones espontáneas de hasta 50%.

La expresión clínica de la NF1 es variable. Desde pequeños neu-

rofibromas dérmicos y pigmentación anormal, hasta grotescos
neurofibromas plexiformes y displasias óseas que interfieren con
la función de órganos o alteran la apariencia del individuo (2).

Los neurofibromas son tumores benignos de la vaina de los

nervios periféricos con patrones de crecimientos impredecibles
y composición celular variable que incluye células de Schwann
neoplásicas, células perineurales y fibroblastos en una matriz de
fibras colágenas y glicosaminoglicanos. Clasificados según la Or-
ganización Mundial de la Salud como tumores grado 1 (3), estas
lesiones pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse en
cualquier momento de la vida. Clínicamente pueden presentar- CASO 1: Mujer de 54 años con antecedente de NF1, histerec-
se como discretos tumores (neurofibromas dérmicos) o tumores tomía por miomatosis uterina y un episodio de hemorragia
difusos (neurofibromas plexiformes), siendo su crecimiento ini- digestiva alta. No hay antecedentes de personas en su familia
cialmente a lo largo del curso de las fibras nerviosas. Si el tumor con NF1. Al examen físico destaca un neurofibroma en hemicara
se origina de un nervio relativamente grande, puede quedar en- izquierda, blando, bien delimitado con deformidad del ala nasal
cerrado por el epineuro y permanecer confinado al nervio (una ipsilateral, y escasos neurofibromas de distintos tamaños distri-
lesión pequeña). En cambio los tumores que se originan en ner- buidos irregularmente por toda la superficie corporal, blandos,
vios pequeños pueden esparcirse difusamente en la dermis y los sésiles de color violáceo. Manchas café con leche también en es-
tejidos blandos. Además al inspeccionar a estos pacientes carac- casa cantidad. Máculas cafés en la región submamaria, axila e in-
terísticamente presentan en la piel máculas pardo blanquecinas gle. Sin alteración del campo visual, ni columna. No se observan
(manchas café con leche), nódulos de Lisch en la superficie del nódulos de Lisch.
iris y efélides en axila e ingle.
CASO 2: Hombre de 26 años, con antecedentes de NF1 desde los
Nuestro objetivo es describir las manifestaciones clínicas prin- 6 años y escoliosis severa. Operado en 3 oportunidades por neu-
cipales de una serie de pacientes pertenecientes a la comuna de rofibroma plexiforme de la región facial, linfangioma del labio
Palena, portadores de NF1, y compararlas con lo descrito en la superior y tumor palatino no especificado. Corresponde al más
literatura. afectado por la enfermedad, con la cara desfigurada por una gran
lesión nodular a izquierda de alrededor de 8 x 8 cm. que compro-
PALABRAS CLAVE: Neurofibromatosis Tipo 1, Reporte de casos, mete labio superior izquierdo, mejilla, nariz y párpado inferior
Sindromes neoplásicos hereditarios. con desviación de la comisura labial a izquierda y desviación del
puente nasal a derecha, de consistencia firme, poca movilidad,
no dolorosa y asimetría de los huesos faciales. Además existen
en la cabeza y cuello lesiones nodulares fibrosas móviles de me-
nor tamaño, sin evidencias de compromiso oftalmológico, dis-
fagia ni de compresión de la vía aérea, pero altamente desfigu-
rantes. Estas lesiones se extienden por todo el cuerpo en forma

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abundante, en dermis y epidermis concentrándose en el tronco, TABLA 1. Criterios diagnósticos para NF 1.

algunas hiperpigmentadas, dolorosas, en su mayoría sésiles o
pedunculadas, de 1 a 8 cm. de diámetro mayor. La coloración EL PACIENTE DEBE TENER 2 O MAS DE LOS SIGUIENTES:
negra del iris no permitió distinguir la existencia de nódulos de 1. 6 o más manchas café con leche
Lisch a simple vista. Asimismo se observó abundantes manchas > 1.5 cm en postpuberales.
café con leche en toda el cuerpo, de contornos nítidos, bordes
> 0.5 cm en prepuberales.
redondeados y suaves, salvo las más grandes que presentaban
bordes irregulares, en tamaños que iban desde los pocos milí- 2. 2 o más neurofibromas de cualquier tipo o
metros hasta 12 cm. en las regiones inguinal, axilar y se eviden- 1 o más neurofibromas plexiformes.
ciaron innumerables máculas de 1-2 milímetros de diámetro 3. Pecas en la axila o ingle.
color pardo oscuro. Presentó además una deformación toráxica 4. Gliomas ópticos.
con asimetría en la altura de los hombros, línea de los procesos 5. 2 o más nódulos de Lish.
espinosos vertebrales formando curvas toráxico lumbares, giba
6. Lesión ósea distintiva:
costal a derecha, escápulas a diferente altura y triangulo del talle
asimétrico con mayor tamaño a izquierda. Moviliza las cuatro Displasia del hueso esfenoides.
extremidades, presentando parestesias en las piernas y zonas de Displasia o adelgazamiento de la corteza de huesos largos.
hipoestesia táctil y termoalgésica en muslos, piernas y pies. 7. 7. Pariente en 1er grado con NF1.

CASO 3: Mujer de 35 años con antecedentes de NF1 desde los Las máculas café con leche son una de las manifestaciones más
12 años, escoliosis dorsolumbar grave (operada en 3 oportuni- precoces de la NF1 y pueden estar presentes al nacimiento. Son
dades) con deformidad toráxica secundaria e insuficiencia respi- máculas cutáneas pigmentadas generalmente de forma ovalada
ratoria, reflujo gastroesofágico, sindrome ulceroso y displasia de (Figura 2). La intensidad de color varía dependiendo de la pig-
caderas. La paciente se presenta en regulares condiciones debido mentación de la piel de fondo y la edad, siendo generalmente
a su insuficiencia respiratoria y la falta de tratamiento. Destaca muy pálidas en los niños. Se ha reportado disminución de su nú-
en su historia el importante crecimiento de los neurofibromas mero con la edad (5).
durante la pubertad y las inumerables consultas por dolor abdo-
minal tipo cólico. Presenta toda las características de la neurofi- FIGURA 2. Mácula café con leche en región interna del brazo.
bromatosis con neurofibromas cutáneos distribuidos por todo el
cuerpo de pequeño tamano (1 - 3 cm), manchas cafe con leche,
nódulos de Lisch y pecas en la axila , ingle y región submamaria.
Campos visuales por confrontación normales, examen neuroló-
gico sin mayores alteraciones.

CASO 4: Hombre de 29 años con antecedentes de NF1, desde los

10 años. Clínicamente es el menos afectado por la enfermedad,
no presentando complicaciones. Presenta pocos neurofibromas
de pequeño tamaño, consistencia firme, bien delimitados, adhe-
ridos a la dermis, levemente móviles, indoloros pero prurigino-
sos. A la inspección se notan claramente los nódulos de Lish de
color café claro. Existen efélides en la axila e ingle y las manchas
café con leche están presentes también en brazo, abdomen y dor-
so. No hay déficit neurológicos, campos visuales por confronta- Las efélides en la NF1 se ubican en áreas intertriginosas, son
ción normales. Columna normal. de tamaño menor a 5 mm. y permiten hacer el diagnóstico de
NF1 en un niño pequeño cuya única otra manifestación son las
DISCUSION máculas café con leche. En general, aparecen entre los 3 y 5 años
El diagnóstico de la NF1 se basa en criterios clínicos (Tabla 1) de edad.
(4). Las manifestaciónes clínicas más comúnes son las máculas
café con leche, nódulos de Lisch, efélides inguinales o axilares y FIGURA 3. Se observan innumerables efélides en la región axilar
los neurofibromas. y un pequeño neurofibroma en el brazo derecho.

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Los nódulos de Lisch corresponden a hamartomas melanocíticos de los pacientes , ubicándose la mayoría de ellos en el estómago
del iris, son elevaciones nodulares que se proyectan de la superfi- y yeyuno (9) . Los síntomas más frecuentes son el dolor abdo-
cie del iris, variando su tamaño desde apenas visibles hasta los 2 minal, masa palpable, constipación, hemorragia, úlcera péptica,
mm. de diámetro. La mayoría son de color café amarillento, pero nauseas y vómitos. En los casos 1 y 3 no se encontró una masa
a veces, particularmente en los niños, son muy pálidos incluso palpable abdominal, pero debido a los constantes dolores de una
blancos. En algunos pacientes pueden ser visibles a ojo desnudo y el antecedente de hemorragia digestiva en otra, una explora-
(5). Múltiples nódulos de Lisch son específicos para NF1 y se en- ción más detallada que incluyera una endoscopía digestiva cree-
cuentran en casi todos los pacientes mayores de 20 años de edad mos debería realizarse como mínimo.
con tendencia a aumentar con la edad (6).
Las lesiones esqueléticas afectan principalmente el ala del es-
Los neurofibromas son palpables como nódulos firmes a lo largo fenoides, vértebras y la tibia. Son de severidad variable, gene-
de los nervios periféricos, apareciendo generalmente durante la ralmente progresivas y resistentes a los tratamientos, siendo
adolescencia en pacientes con NF1 (Figura 4). Los neurofibro- frecuente que existan neurofibromas paravertebrales y una den-
mas dérmicos generalmente se ubican en el tronco, siendo blan- sidad mineral ósea disminuida (10) que causarán mayores difi-
dos y fáciles de comprimir al ser tocados. cultades. Generalmente, el tratamiento de la escoliosis severa en
la NF1 se mantiene insatisfactorio, y la morbilidad y complica-
FIGURA 4. Neurofibroma en la región inframaleolar izquierda. ciones post-tratamiento son aún muy frecuentes.

La enfermedad debería ser sospechada en cualquier paciente que

se presente con un tumor dérmico bien delimitado o un glioma
del sistema nervioso central en presencia de múltiples manchas
café con leche y/o historia familiar de neoplasias neurales peri-
féricas o centrales. Se debe examinar la piel detalladamente en
busca de manchas café con leche, pecas axilares e inguinales y
neurofibromas; buscar nódulos de Lish en el iris con una lámpa-
ra de hendidura y un examen físico y neurológico completo. Mu-
chas de las manifestaciones clínicas y neoplásicas de la NF1 son
dependientes de la edad, y pueden variar dentro de los miem-
bros afectados de una misma familia, recalcando la necesidad de
los médicos de estar familiarizados con todo el espectro de esta
enfermedad.

El tratamiento de la NF1 históricamente ha sido empírico, sien-

do la cirugía la primera opción para aquellos neurofibromas que
Los neurofibromas plexiformes son variantes de neurofibromas sean molestos desde el punto de vista estético o aumenten su
que involucran un plexo nervioso o múltiples fascículos dentro tamaño, sugiriendo un cambio maligno. Los beneficios de la ra-
de un nervio grande. Tienden a crecer bastante causando defor- dioterapia son insignificantes por lo que los riesgos no justifican
midades estéticas. Pueden tener asociado hiperpigmentación de una exposición a ella. Los neurofibromas en la cara debieran re-
la piel y deforman los tejidos adyacentes o huesos. Se piensa que currir a cirugía plástica, pero los resultados son insatisfactorios
son congénitos y se manifiestan tempranamente en la vida (7). debido al compromiso de nervios craneales (y mayor parálisis
Son exclusivos de la NF1 y pueden sufrir transformación malig- después de la cirugía) además de la deformación del hueso sub-
na (3). yacente y la frecuente recidiva.

Debido a la naturaleza infiltrativa de estos tumores, los resulta- Actualmente, se desarrollan ensayos clínicos con agentes bio-
dos post cirugía a menudo no son buenos, con una alta inciden- lógicos que interfieren con las citoquinas promotoras del creci-
cia de progresión de las lesiones (8). Factores asociados incluyen miento. Los fármacos en estudio incluyen el agente antifibrótico
edades jóvenes al momento de diagnóstico, resección subtotal y Pirfenidona (11), además de Tipifarnib (12), un inhibidor de la
ubicación axial (8). Los tumores de la cara son particularmente farnesil transferasa relacionada a los genes ras, con lo que se
difíciles de extirpar debido a la preocupación por los resultados espera que a futuro se pueda cambiar el rumbo tradicional del
estéticos postquirúrgicos. tratamiento ofrecido a los afectados por esta polifacética enfer-
medad.
El patrón de crecimiento de los neurofibromas es impredecible,
con períodos de crecimiento sostenido seguidos de crecimientos
precipitados. La influencia hormonal puede modular su creci-
miento ya que habitualmente muestran aumento de su tamaño
durante la adolescencia y embarazo. Varían considerablemente
en número entre las familias y dentro de la misma familia. El
síntoma más significativo que se les asocia es el prurito, siendo
raramente dolorosos.

Los neurofibromas son la neoplasia más común del tracto gas-

trointestinal en pacientes con NF1, presentándose en el 10- 25%

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