CUADRO PÓLIZA - RECIBO

PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO

Capital Suscrito Bs. 6.146,42 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 6.146,42
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2115011 Vigencia Póliza Desde: 07/05/2019 Hasta: 07/05/2020 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 07/05/2019 10:46 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razón Social del Tomador: GABRIELA KELLER CRUZ Cédula / RIF : V-10330856- Zona Postal:
Dirección : Ciudad : Teléfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: GABRIELA KELLER CRUZ Cédula / RIF : V-10330856- Profesión y Ocupación : COMERCIANTES (EN OF
Teléfono :
Dirección de Hab.: Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: CHEVROLET Modelo: LUV Placa: A86BD8A Clase Plan:
Serial Carrocería: 8ZCPSSCZ0CG403905 Serial Motor: 6CIL Año: 2012
Tipo De Vehículo: PICK UP D/ CABINA Uso: CARGA Color: AZUL Plan: DRC - 006
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: D-MAX Dob. Cab. V6 - Autom Clase de Modelo: CAMIONETA
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO

RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAÑOS A COSAS 3,75 0,00 2.4 .09

VEHICULOS INDIVIDUAL DAÑOS A PERSONAS 5,00 0,00 .00
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 5.000.000,00 0,00 .53 26.500.00
EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 10.000.000,00 0,00 .018466 1.846.61
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 5.000.000,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 5.000.000,00 0,00 .00067 16.750.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 1.000.000,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 1.000.000,00 0,00 .00293 14.650.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 5.000.000,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 5.000.000,00 0,00 .0004 10.000.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 1.000.000,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 1.000.000,00 0,00 .00175 8.750.00
D: Descuento / R: Recargo
TOTAL PRIMA A PAGAR: 78.496.70
Intermediario: 041683 GUILLERMO EUGENIO LANDAETA GOMEZ Beneficiario Preferencial : Control: 000000000012865

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:

DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 5196747 11966970 Vigencia Recibo Desde: 07/05/2019 Hasta: 07/05/2020
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 07/05/2019 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 78,496.70

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
ORIGINAL

CUADRVEH.RDF VR 7.6 09/05/2019 04:19 PM

 CUADRO PÓLIZA - RECIBO
PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
Capital Suscrito Bs. 6.146,42 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 6.146,42
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2115011 Vigencia Póliza Desde: 07/05/2019 Hasta: 07/05/2020 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 07/05/2019 10:46 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razón Social del Tomador: GABRIELA KELLER CRUZ Cédula / RIF : V-10330856- Zona Postal: SUCRE
Dirección : PRADO DEL ESTE CALLE SAN FRANCISCO QTA TEREPAIMA Teléfono : 4122321446
Estado : MIRANDA Ciudad : CARACAS Municipio : SUCRE
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: GABRIELA KELLER CRUZ Cédula / RIF : V-10330856- Profesión y Ocupación : COMERCIANTES (EN OF
Teléfono : 4122321446
Dirección de Hab.: PRADO DEL ESTE CALLE SAN FRANCISCO QTA TEREPAIMA Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: CHEVROLET Modelo: LUV Placa: A86BD8A Clase Plan:
Serial Carrocería: 8ZCPSSCZ0CG403905 Serial Motor: 6CIL Año: 2012
Tipo De Vehículo: PICK UP D/ CABINA Uso: CARGA Color: AZUL Plan: DRC - 006
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: D-MAX Dob. Cab. V6 - Autom Clase de Modelo: CAMIONETA
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO

RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAÑOS A COSAS 3,75 0,00 2.4 .09

VEHICULOS INDIVIDUAL DAÑOS A PERSONAS 5,00 0,00 .00
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 5.000.000,00 0,00 .53 26.500.00
EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 10.000.000,00 0,00 .018466 1.846.61
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 5.000.000,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 5.000.000,00 0,00 .00067 16.750.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 1.000.000,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 1.000.000,00 0,00 .00293 14.650.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 5.000.000,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 5.000.000,00 0,00 .0004 10.000.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 1.000.000,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 1.000.000,00 0,00 .00175 8.750.00
D: Descuento / R: Recargo
TOTAL PRIMA A PAGAR: 78.496.70
Intermediario: 041683 GUILLERMO EUGENIO LANDAETA GOMEZ Beneficiario Preferencial : Control: 000000000012865

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar: CARACAS

DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 5196747 11966970 Vigencia Recibo Desde: 07/05/2019 Hasta: 07/05/2020
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 07/05/2019 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 78,496.70

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
COPIA

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